Microbiology of Common Infectious Syndromes by Site

Sammanfattning

Vanliga infektionssyndrom känns igen genom klinisk bild och sannolikt fokus, men mikrobiologiskt spektrum och provtagning måste anpassas efter immunstatus, främmande material, vårdrelaterade riskfaktorer och epidemiologisk exponering. Diagnosen bekräftas främst med odling från infektionsfokuset, helst före antibiotikastart, kompletterad med blododling, direktmikroskopi, antigenanalys eller PCR beroende på lokalisation och misstänkt agens. Vid djupa hud-, mjukdels-, skelett- och implantatinfektioner krävs representativa aspirat, vävnadsprover eller flera separata djupa odlingar, eftersom ytliga fynd ofta speglar kolonisation. Vid sepsis, bakteriell meningit eller annan allvarlig infektion ska antibiotika och understödjande behandling inledas skyndsamt utan att invänta fullständig diagnostik, samtidigt som obstruktion, abscess, infekterat främmande material eller annat kvarstående fokus åtgärdas. Växt av Staphylococcus aureus eller Candida i blod kräver upprepade blododlingar tills växten upphört, och S. aureus-bakteriemi ska föranleda endokarditutredning med TTE eller TEE. Antibiotika är däremot sällan indicerat vid okomplicerad gastroenterit och bör undvikas vid EHEC.

Mikrobiologisk diagnostik utifrån infektionsfokus

Grundprinciper för provtagning

Mikrobiologisk diagnostik baseras i första hand på odling, kompletterad med direktmikroskopi, antigenanalys och PCR. Ta prov från det misstänkta infektionsfokuset, helst före insättning av antibiotika. Var frikostig med odling av var, aspirat, steril kroppsvätska eller vävnadsbiopsi, särskilt vid djupa infektioner och misstänkt terapisvikt.

Blododling ska tas vid feber över 39 °C och när intravenös antibiotikabehandling inleds, oavsett temperatur. Vid klinisk sepsis tas två blododlingsomgångar med aeroba och anaeroba flaskor. Tillräcklig blodvolym är viktig för känsligheten.

Blodbanan och misstänkt endovaskulär infektion

Vid växt av Staphylococcus aureus ska förnyade blododlingar tas var 48:e timme tills växten upphört. Fyndet motiverar också endokarditutredning med TTE eller TEE. Kvarstående bakterieväxt i minst 48 timmar eller fokala symtom talar för ett sekundärt infektionsfokus och bör föranleda riktad utredning, exempelvis av hjärta, lungor, skelett, leder eller septisk trombos.

Vid misstänkt systemisk pneumokockinfektion och negativa odlingar kan pneumokockantigen i urin ge diagnostiskt stöd.

CNS-infektion

Likvor bör fördelas mellan mikrobiologiska och kemiska analyser. Valet av tilläggsanalys styrs av den kliniska misstanken.

Vid misstänkt tuberkulos beställs tuberkulosodling och direktmikroskopi. Bakteriespecifik PCR eller generell 16S rRNA-PCR kan användas vid relevant klinisk frågeställning.

Sår, abscesser, mjukdelar och skelett

Vävnadsvätska och abscessmaterial ska aspireras genom punktion eller under operation och skickas i försluten spruta. En del av aspiratet kan inokuleras i blododlingsflaska. Vävnadsbitar skickas i sterilt rör utan tillsats. Ytliga prov ersätter inte djupa odlingar vid misstänkt skelett-, implantat- eller mjukdelsinfektion.

Vid den första kirurgiska revisionen kan generell bakterie-PCR med 16S rRNA utföras på material från sår, abscess eller mjukdel, särskilt om antibiotika redan har påbörjats. Vid misstänkt frakturrelaterad infektion bör 5–10 separata djupa odlingar tas beroende på fokusets storlek och lokalisation. Samma mikroorganism i två separata djupa odlingar utgör ett säkert mikrobiologiskt tecken, medan fynd i endast en djup odling är vägledande.

Snabbtest för grupp A-streptokocker kan användas från sårområdet vid misstänkt nekrotiserande mjukdelsinfektion.

Misstänkt invasiv svampinfektion

Candida kan påvisas i blododling, och känsligheten ökar med större blodvolym. Vid misstänkt invasiv candidiasis tas blododlingar dagligen. Vid bekräftad candidemi följs odlingar minst var 48:e timme tills växten upphört. Aspergillus växer inte i blododling, varför prov måste tas direkt från infektionsfokuset.

Särskilda laboratorierisker

Vid misstanke om brucellos måste Brucella-misstanke tydligt anges på samtliga remisser. Blododling och material som inokulerats i blododlingsflaska kan analyseras, medan flera vanliga odlingar som kräver utodling på agar inte kan genomföras enligt ordinarie rutin. Kontakta klinisk mikrobiologi vid behov av alternativa metoder.

Nedre luftvägsinfektioner och pneumoni

Mikrobiologiskt spektrum

Nedre luftvägar är normalt bakteriefria. Skyddet utgörs av anatomiska barriärer, hostreflex, slem, cilietransport samt lokala makrofager, leukocyter, cytokiner och immunglobuliner. När dessa försvarsmekanismer är nedsatta förändras både infektionsrisken och det mikrobiologiska spektrumet.

Bakteriella pneumonier kan bland annat orsakas av Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila, Klebsiella och Staphylococcus aureus. Vid särskild klinisk eller epidemiologisk misstanke ska även Bordetella pertussis, tuberkulos och atypiska mykobakterier övervägas.

Virus som kan orsaka pneumoni omfattar:

• RSV
• influensavirus A och B
• parainfluensavirus
• humant metapneumovirus
• adenovirus
• coronavirus
• rinovirus
• enterovirus
• bocavirus

Hos stamcellstransplanterade och andra immunsupprimerade patienter tillkommer särskild risk för CMV, HSV, Pneumocystis jirovecii och mögelsvamp, framför allt Aspergillus. Även disseminerad candidiasis kan ge septiska nedslag i lungan.

Val av mikrobiologiska analyser

Provtagningen ska styras av klinisk bild, immunstatus, radiologiska fynd och misstänkt smittväg. Vid bronkoskopi kan bronkoalveolärt lavage, BAL, användas för bred diagnostik av bakteriella, virala, mykobakteriella och opportunistiska infektioner.

Luftvägsblocket kan omfatta adenovirus, metapneumovirus, bocavirus, parainfluensavirus, RSV, influensavirus A och B, rinovirus, enterovirus och coronavirus samt M. pneumoniae och C. pneumoniae. Analysens sammansättning kan variera lokalt.

Skicka även ofixerad BAL-vätska på is för cytologisk bedömning när malignitet eller annan icke-infektiös differentialdiagnos behöver värderas. Cytologi kan särskilt begäras avseende maligna celler och syrafasta stavar.

Stamcellstransplanterade och neutropena patienter

Tidpunkten i förhållande till transplantationen är central: före anslag, <30 dagar**, tidigt, **30–100 dagar**, eller sent, **>100 dagar efter anslag. Under neutropenifasen dominerar bakteriella pneumonier. Vid långvarig neutropeni ökar betydelsen av svampinfektioner.

CMV, HSV, adenovirus, RSV och influensavirus A och B kan uppträda tidigt och orsaka snabbt progredierande respiratorisk svikt. Luftvägsvirus kan ge relativt lindriga symtom under neutropenin men mer uttalad sjukdom i samband med anslag. Vid nedsatt T-cellsfunktion kan infektionerna bli långdragna. P. jirovecii ska övervägas trots att risken är lägre vid profylax med trimetoprim-sulfametoxazol.

Ventilatorassocierad pneumoni

Hos intuberade patienter är luftvägarnas normala försvar nedsatt. Endotrakealtuben kan skada slemhinnan och fungera som främmande yta där biofilm bildas. Möjliga smittvägar är:

• aspiration av sekret från munhåla och svalg
• aspiration av regurgiterat maginnehåll
• inhalation av kontaminerad luft eller aerosol
• hematogen spridning, exempelvis från CVK
• smittöverföring via vårdpersonal
• kontaminerade bronkoskop eller andra luftvägshjälpmedel

Vid misstänkt ventilatorassocierad pneumoni måste mikrobiologiska fynd därför värderas tillsammans med provets kvalitet, klinisk försämring och radiologiska fynd.

Urinvägsinfektioner

Mikrobiologiskt spektrum

Escherichia coli är den vanligaste orsaken till urosepsis, både hos patienter utan kända predisponerande faktorer och hos sjukhusvårdade patienter. Vid bakomliggande urologisk sjukdom eller vårdrelaterade riskfaktorer breddas det mikrobiologiska spektrumet. Detta gäller särskilt vid:

• urinvägssten
• cancer
• pågående kateterbehandling
• tidigare sjukhusvård
• obstruktion i urinvägarna

Hos dessa patienter förekommer även Klebsiella, Enterobacter, Proteus och Enterococcus. Mikrobiologiska fynd måste därför bedömas tillsammans med uppgifter om kateter, sten, urinavflöde, tidigare vård och genomgångna urologiska ingrepp. Infektion efter prostatabiopsi har blivit vanligare och bör särskilt efterfrågas vid feber eller sepsis efter ingreppet.

Morganella och Providencia är framför allt urinvägspatogener och förknippas särskilt med långvarig kateterisering, definierad som mer än 30 dagar. Även Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, E. coli och Pseudomonas aeruginosa kan förekomma i denna miljö.

Kateterassocierad infektion

Urinvägsinfektion är den vanligaste vårdrelaterade infektionen och förekommer oftast i samband med KAD. Risken för vårdrelaterad urinvägsinfektion ökar med cirka 10 procent för varje dygn som patienten har KAD. Bakterier når urinvägarna längs kateterns utsida i cirka 64 procent av fallen och via dess insida i cirka 36 procent. Täta byten av urinuppsamlingspåse och bristande handhygien hos patient eller vårdpersonal ökar risken för bakterieinvasion.

Vid långvarig kateterisering kan Morganella och Providencia bilda biofilm och orsaka beläggningar på katetern. Detta kan leda till kateterobstruktion. Ureasproducerande urinvägspatogener kan också bidra till struvitstenar i urinblåsa eller njure. Sådana stenar kan orsaka avflödeshinder, abscess och spridning utanför njuren samt fungera som kvarstående infektionsfokus med återfall.

Lila missfärgning av urinen eller urinuppsamlingspåsen, så kallat lila urinpåsesyndrom, kan förekomma vid infektion eller kolonisation med Morganella, Providencia, P. mirabilis, K. pneumoniae, E. coli eller P. aeruginosa. Fyndet anger inte ensamt vilken mikroorganism som föreligger.

Provtagning och tolkning

Urinprov kan tas som blåspunktionsprov, kateterprov, mittstråleprov eller påsprov. Provtagningssättet ska framgå vid mikrobiologisk bedömning. Urinodling eller dipslide kan användas för mikrobiologisk diagnostik.

Urin ingår även som möjlig provlokal vid riktad screening för multiresistenta mikroorganismer när patienten har eller nyligen har haft KAD, kateteriseras intermittent eller har symtom på urinvägsinfektion. Detta kan omfatta MRSA, VRE, ESBL-producerande eller karbapenemresistenta gramnegativa bakterier samt Candida auris, beroende på aktuell frågeställning.

Febril urinvägsinfektion och urosepsis

Urosepsis är sepsis med fokus någonstans i urinvägarna. En vanlig bakomliggande orsak är avstängd pyelit på grund av sten. Vid misstanke om urosepsis är det därför otillräckligt att enbart identifiera mikroorganismen. Eventuell obstruktion måste också uppmärksammas, eftersom avstängt urinavflöde innebär ett kvarstående fokus.

Nedsatt allmäntillstånd, feber och frossa är centrala symtom. Hypotension, hypoperfusion eller organdysfunktion talar för en allvarlig sepsisbild. Tidigt insatt antibiotika och vätskebehandling är avgörande, och tidig kontakt med intensivvårdsjour eller infektionsjour rekommenderas vid cirkulationssvikt.

Urinmikrobiota och långvariga blåssymtom

Vid interstitiell cystit eller smärtsamt blåssyndrom har bakteriell infektion inte visats vara en entydig orsak. Patienterna kan ha fått upprepade antibiotikakurer trots negativa urinodlingar och endast kortvarig symtomlindring. Odlingsoberoende metoder har visat subtila skillnader i urinmikrobiotan jämfört med friska kontroller, men den kliniska betydelsen är ännu oklar. Någon enskild orsakande mikroorganism har inte kunnat fastställas.

Meningit och andra infektioner i centrala nervsystemet

Kliniska syndrom och sannolik mikrobiologi

Akut bakteriell meningit debuterar vanligen inom timmar till enstaka dygn med huvudvärk, hög feber, kräkningar och medvetandepåverkan. Nackstyvhet är vanligt men kan saknas, särskilt hos äldre. Konfusion, motorisk oro, epileptiska anfall och fokalneurologi kan förekomma. Petekier eller purpura talar för meningokockinfektion.

Hos vuxna orsakas flertalet fall av Streptococcus pneumoniae eller Neisseria meningitidis. Pneumokocker svarar för cirka 30 till 60 % och meningokocker för 10 till 35 %. Listeria monocytogenes ska särskilt beaktas vid nedsatt cellmedierad immunitet, transplantation, diabetes, hög ålder och vissa cancerbehandlingar. Bakteriemi förekommer hos 50 till 70 % av patienterna med bakteriell meningit.

Likvorundersökning

Vid misstänkt meningit eller encefalit bör lumbalpunktion omfatta:

• likvorodling, vanligen minst 0,5 ml
• cellräkning, laktat, glukos och albumin, inklusive samtidig bedömning av glukos- och albuminkvot
• snabb-PCR för CNS-infektioner, vanligen 0,8 ml
• bakteriespecifik PCR eller 16S-rRNA-analys vid behov
• borreliaserologi i likvor och blod när neuroborrelios övervägs
• tuberkulosodling och direktmikroskopi vid klinisk misstanke om tuberkulos
• sparat extrarör för kompletterande analyser.

Snabb-PCR kan omfatta HSV-1, HSV-2, VZV, enterovirus, HHV-6, humant parechovirus och CMV samt E. coli K1, H. influenzae, L. monocytogenes, N. meningitidis, grupp B-streptokocker och S. pneumoniae. Även Cryptococcus neoformans/gattii kan ingå. Testets tillförlitlighet är ofullständigt känd för vissa agens, och både falskt negativa och falskt positiva resultat förekommer. Ett negativt snabbtest utesluter därför inte CNS-infektion när den kliniska bilden eller övriga likvorfynd talar för diagnosen.

Akut diagnostisk handläggning

Adekvat behandling ska inledas inom 1 timme. Om lumbalpunktion inte kan genomföras inom 10 till 15 minuter ges antimikrobiell behandling utan ytterligare dröjsmål. DT av hjärnan får inte rutinmässigt försena lumbalpunktion eller behandling. Vid misstanke om förhöjt intrakraniellt tryck på grund av expansiv process, hjärnsvullnad eller obstruktiv hydrocefalus ska bilddiagnostik göras före lumbalpunktion, eftersom ingreppet då kan medföra risk för inklämning. Behandlingen inleds före bilddiagnostik om lumbalpunktion bedöms vara kontraindicerad.

Hjärnabscess kan sakna systemiska infektionstecken och nästan hälften av patienterna är afebrila. Huvudvärk, medvetandeförändring, fokalneurologi eller papillödem bör därför föranleda bilddiagnostik. Kontrastförstärkt MR eller DT kan påvisa meningeal kontrastuppladdning, hjärnabscess, parameningeal infektion och epidural eller subdural varansamling. Verifierat eller misstänkt empyem i CNS kräver långvarig, individualiserad behandling och ofta kirurgisk dränering.

Hud- och mjukdelsinfektioner

Kliniskt syndrom och mikrobiologisk tolkning

Hudskada, vätskande eller svårläkta sår, omläggningskrävande sår, hudsjukdom och fjällande hud medför ökad risk både för att bära och sprida mikroorganismer. Även insticksställen, CVK, PVK, dränage och trakeostomi är möjliga lokaler för kolonisation eller infektion. Mikrobiologiska fynd måste därför alltid värderas mot lesionens djup, utseende och inflammationsgrad. Växt från en ytlig lesion kan representera kolonisation snarare än den process som orsakar djup infektion.

Hidradenitis suppurativa är ett viktigt exempel. Tillståndet är en kronisk inflammatorisk sjukdom i hårfolliklar, framför allt i axiller, ljumskar, perineum och crena ani, och ska inte betraktas som en klassisk infektionssjukdom. Bakterier kan ändå bidra till sjukdomsförloppet. Staphylococcus aureus påvisas främst i ytliga lesioner och kan där representera kolonisation. Från djupare lesioner har bland annat Streptococcus milleri, Staphylococcus lugdunensis, alfahemolytiska streptokocker, corynebakterier och Actinomyces odlats. Provlokal och provdjup är därför avgörande för hur odlingssvaret ska tolkas.

Misstanke om miljömykobakterier

Överväg miljömykobakterier vid långdragna noduli, papler, bölder eller svårläkta sår, särskilt efter vattenkontakt, akvariehantering eller exponering i ett tropiskt område.

Vid misstanke om miljömykobakteriell hudinfektion tas stansbiopsi för mykobakterieodling, som är den känsligaste metoden. Lägg vävnaden i sterilt rör utan tillsats. Om djup svampinfektion också är en differentialdiagnos kan vävnadsbiten delas på det mikrobiologiska laboratoriet. Ange då uttryckligen på remissen att även svampodling önskas. För M. ulcerans kan odling kräva minst 2 till 4 månader. I endemiska områden kan PCR bidra till diagnostiken.

Svampinfektion och immunsuppression

Hos stamcellstransplanterade patienter orsakas invasiva svampinfektioner oftast av olika Candida-arter. Vid akut disseminerad candidiasis kan septiska mikroabscesser uppträda i bland annat huden. Feber som inte svarar på antibiotika och hudförändringar hos en sådan patient ska därför väcka misstanke om systemisk infektion. Diagnostiken baseras i första hand på upprepade blododlingar samt odling och direktmikroskopi av biopsimaterial eller steril kroppsvätska. Immunsupprimerade patienter handläggs individuellt i samråd med patientansvarig läkare och infektionskonsult.

Screening för multiresistenta mikroorganismer

Screening ska skiljas från diagnostisk provtagning av en klinisk infektion. Vid riktad screening tas prov från sår eller hudlesioner om sådana finns, lämpligen i samband med planerad omläggning. Detta gäller bland annat MRSA, VRE, ESBL-karba, karbapenemresistent Acinetobacter, multiresistent Pseudomonas och andra multiresistenta gramnegativa bakterier. Vid screening för Candida auris provtas främre näsöppningen samt axiller och ljumskar med samma pinne, kompletterat med prov från befintliga sår eller hudlesioner. Ange analys, smittspårning och initierande vårdenhet på remissen.

Akut infektiös diarré och gastroenterit

Klinisk avgränsning och sannolika agens

Diarré definieras som tre eller fler lösa avföringar per dygn, eller tätare avföring än vad som är normalt för individen. Akut gastroenterit kan orsakas av virus, bakterier eller parasiter. I Sverige är virus den vanligaste orsaken, framför allt rota-, calici- och adenovirus. Bestämning av specifikt virus i feces är endast undantagsvis kliniskt relevant.

Enstaka diarré eller kräkning är ospecifikt. Överväg kirurgiska och internmedicinska tillstånd, sepsis samt neurologisk sjukdom. Hjärtinfarkt, ketoacidos, akut buk och stroke kan ge liknande symtom. Vid långvariga besvär och låg misstanke om infektiös gastroenterit bör utredningen även omfatta icke-infektiösa orsaker, exempelvis inflammatorisk tarmsjukdom eller födoämnesintolerans.

Riktad mikrobiologisk diagnostik

PCR för bakteriell gastroenterit kan användas som förstahandsanalys vid misstänkt infektiös gastroenterit. Analysen omfattar relevanta bakteriella tarmpatogener, medan ytterligare analys eller odling kan behövas för resistensbestämning och smittskyddshandläggning. Ett negativt prov behöver inte rutinmässigt upprepas, men ny provtagning kan övervägas vid kvarstående symtom.

Ta särskilt ställning till följande:

• Clostridioides difficile-PCR vid insjuknande i anslutning till antibiotikabehandling. Risken är störst upp till 6 veckor, men kan kvarstå upp till 12 veckor efter avslutad behandling. Provtagning är också relevant vid tidigare C. difficile-enterit.
• Virus-PCR vid gastroenterit hos patienter med förväntat täta vårdkontakter, exempelvis transplanterade, institutionsboende och gravida under graviditetens andra hälft. I övrigt är virusdiagnostik sällan motiverad i öppenvård. Vid misstänkt calicivirus och planerad inläggning är provtagning särskilt relevant för vårdhygienisk handläggning.
• Parasit-PCR vid kvarstående symtom i mer än 1 vecka och negativ PCR för bakteriell gastroenterit, oavsett smittland eller restyp. Tidigare provtagning kan göras efter individuell bedömning.
• Blododling om empirisk peroral eller intravenös antibiotikabehandling planeras.

Vid diarré som kvarstår 10 till 14 dagar, blodig diarré, nylig antibiotikabehandling, utlandsvistelse eller immunsuppression bör bred fecesdiagnostik övervägas.

Tolkning och behandlingskonsekvenser

Vid okomplicerad gastroenterit har antibiotika begränsad effekt och är sällan motiverad i öppenvård. Påvisande av Salmonella, Campylobacter eller andra bakterier innebär därför inte automatiskt behandlingsindikation. Antibiotika kan vara aktuellt vid septisk sjukdom, allvarlig enterokolit, bakteriemi, långdraget förlopp eller särskilda riskfaktorer. Immunsupprimerade patienter bedöms individuellt tillsammans med behandlande läkare och infektionsspecialist.

Vid EHEC bör antibiotikabehandling undvikas. Risken för hemolytiskt uremiskt syndrom är särskilt relevant vid EHEC med shigatoxin 2, stx2. Kontrollera Hb, TPK, kalium, kreatinin och urinsticka omkring dag 7 efter symtomdebut, eller tidigare vid nytillkomna symtom.

Flera bakteriella gastroenteriter omfattas av särskilda hygienföreskrifter, smittskyddsanmälan och smittspårning. Följ diagnosspecifikt smittskyddsblad vid positivt fynd. Vid vårdrelaterad virusgastroenterit definieras utbrott som två eller flera fall med smittspridning på enheten.

Blodbanesinfektioner och endokardit

Blododling vid misstänkt blodbanesinfektion

Blododling är central för diagnostik av bakterier och svamp i blodet. Provtagningen ska utformas så att sannolikheten att påvisa en verklig blodbanesinfektion ökar, samtidigt som risken för kontamination med hudflora minimeras.

Ta två blododlingsomgångar från perifera kärl, helst från olika armar. Separata perifera provtagningar underlättar bedömningen av om ett fynd utgör en verklig infektion eller kontamination. Koagulasnegativa stafylokocker är särskilt viktiga i denna bedömning eftersom de ofta kan förorena provet via huden men samtidigt kan orsaka en verklig infektion hos patienter med intravaskulära katetrar.

Vid misstanke om endokardit ska tre perifera blododlingar tas. Om patienten har CVK tas dessutom blododling via katetern för att kunna bekräfta eller utesluta kateterrelaterad blodbanesinfektion. Ange på remissen:

• om provet är taget perifert eller via CVK
• aktuell antibiotikabehandling vid provtagningstillfället
• relevant klinisk frågeställning, exempelvis neutropen feber eller misstänkt endokardit

Vid lokala infektionstecken kring en CVK bör katetern avlägsnas. Skicka kateterspetsen för odling och ta samtidigt odlingsprov från insticksstället.

Tolkning av blododlingsfynd

Tolkningen ska väga samman mikroorganism, antal positiva odlingar, provtagningssätt, klinisk bild och förekomst av främmande material. Ett fynd av möjlig hudflora i endast ett prov kan tala för kontamination, medan återkommande växt i separata odlingar stärker misstanken om en verklig blodbanesinfektion. Hos patienter med CVK eller annan intravaskulär utrustning får fynd av koagulasnegativa stafylokocker därför inte avfärdas utan klinisk bedömning.

Växt av Staphylococcus aureus i blod ska föranleda endokarditutredning med TTE eller TEE. Förnyade blododlingar tas var 48:e timme tills växten har upphört. Samma princip gäller vid växt av Candida. Kvarstående positiv blododling talar för otillräcklig kontroll av infektionskällan, endovaskulärt fokus eller sekundär spridning.

Candidemi är en invasiv jästsvampinfektion. Fyndet ska betraktas som kliniskt betydelsefullt och följas med upprepade blododlingar tills de blir negativa. Hos immunsupprimerade patienter ska fortsatt utredning och behandling individualiseras i samråd med patientansvarig läkare och infektionsläkare.

Endokardit och sekundära infektionsfokus

Endokardit ska särskilt övervägas vid S. aureus-bakteriemi, kvarstående bakterieväxt eller fokala symtom. TTE och TEE används i endokarditutredningen. Valet mellan metoderna styrs av den kliniska situationen och behovet av vidare diagnostik.

Fortsatt växt i blododling efter minst 48 timmar eller nytillkomna fokala symtom motiverar utredning av sekundärt infektionsfokus. Utredningen riktas efter symtom och fynd:

Status ska omfatta noggrann inspektion av hela huden, inklusive kateteringångar, sår och tecken på septiska metastaser. Inspektera även munhåla, svalg och analregion med tanke på möjliga ingångsportar eller dolda infektioner. Fokala symtom ska aktivt efterfrågas eftersom de kan visa var hematogen spridning har skett.

Skelett- och ledinfektioner

Kliniskt syndrom och sannolik mikrobiologi

Skelettinfektion, osteomyelit och infektion kring ortopediska implantat kräver prov från djup vävnad för säker mikrobiologisk diagnos. Vid kronisk osteomyelit är polymikrobiell infektion inte ovanlig. Ytliga odlingar från sår eller fistelgångar kan däremot avspegla kontaminationsflora och får inte ensamma styra tolkningen när djupa prover kan erhållas.

Vid frakturrelaterad infektion varierar mikrobiologin med tiden från operationen:

Nytillkommen ledsvullnad eller septisk artrit kan vara ett tecken på infektion efter exempelvis intramedullär spikning eller vid intraartikulär fraktur. Den kliniska bilden måste då bedömas tillsammans med operationsfynd och mikrobiologiska resultat.

Provtagning vid misstänkt osteomyelit eller implantatinfektion

Ta blododlingar när behandlingskrävande osteomyelit misstänks. Om kirurgi planeras bör antibiotika om möjligt avvaktas tills djupa prover har tagits, eftersom detta förbättrar förutsättningarna för mikrobiologisk diagnostik. Vid allmänpåverkan eller sepsis kan antibiotika och kirurgisk avlastning däremot behöva inledas skyndsamt.

Vid operation ska flera separata, representativa djupa vävnadsprover tas från infekterat område och kring implantatet. Minst fem vävnadsodlingar anges vid kvarvarande skelett- eller mjukdelsinfektion efter icke-radikal amputation. Varje prov bör kunna bedömas separat. Undvik att basera diagnosen enbart på pinnprov från sår eller fistel, eftersom koloniserande flora kan ge missvisande fynd.

Mikrobiologiska resultat ska värderas mot provets djup och antalet samstämmiga odlingar. Växt av en fenotypiskt säker patogen i två separata djupa biopsier i anslutning till implantatet är ett bekräftande fynd. Växt i endast en djup odling är vägledande men måste vägas samman med övriga fynd. Mikroorganismer som påvisas i djup vävnad genom histopatologisk undersökning specifik för bakterier eller svamp utgör också bekräftande stöd.

Diagnostiska fynd vid implantatrelaterad infektion

Konfirmatoriska fynd är:

• fistel eller fistelgång med kommunikation till implantatet
• purulent sekretion från sår eller var vid operation
• samma fenotypiskt säkra patogen i två separata djupa biopsier
• mikroorganismer påvisade i djup vävnad med bakterie- eller svampspecifik histopatologi

Suggestiva fynd är:

• feber ≥38,3 °C och lokala inflammationstecken
• kvarstående sårläckage längre än förväntat postoperativt
• förhöjt CRP eller LPK
• en patogen i en enstaka djup odling
• osteolys, implantatlossning, sekvester, utebliven frakturläkning eller periostal reaktion
• nytillkommen ledsvullnad eller septisk artrit

Vägledande fynd motiverar fortsatt riktad utredning men är inte ensamma mikrobiologiskt bekräftande. CT med kontrast kan kartlägga abscesser, fistlar, kortikala defekter och sekvestrar, medan MR kan visa inflammatorisk aktivitet i benmärg och kortikalt ben. Radiologi avgränsar infektionens omfattning men ersätter inte djup mikrobiologisk provtagning.