Skörhet, fallrisk och polyfarmaci hos äldre

Skörhet, fall och polyfarmaci är tre sidor av samma kliniska verklighet. En patient med minskad fysiologisk reserv tål varken en infektion, en ny tablett eller en natt på en akutmottagning på samma sätt som en robust jämnårig. Att identifiera skörheten är därför inte en akademisk övning utan det som avgör läkemedelsdosering, utredningsintensitet, vårdnivå och rimliga behandlingsmål. Den kroniska risken är dessutom kumulativ: skörhet ökar fallrisken, fallet ger en fraktur, frakturen utlöser sängläge och delirium, och sjukhusvistelsen genererar nya läkemedel som i sin tur ökar fallrisken.

Sammanfattning

Skörhet är ett tillstånd av reducerad reservkapacitet i flera fysiologiska system samtidigt, inte en diagnos i sig och inte synonymt med hög ålder eller multisjuklighet. Graderingen görs pragmatiskt med Clinical Frailty Scale (CFS), som skattar patientens habitualtillstånd, alltså funktionsnivån två veckor före insjuknandet, inte hur personen ser ut i akutskedet.

Fallriskvärdering ska ske hos alla över 65 år och hos alla med kognitiv eller neurologisk sjukdom. Två frågor räcker för screening: har patienten fallit det senaste året, och bedömer personalen att fallrisk föreligger under vårdtiden. Vid förhöjd risk görs en strukturerad bedömning och en individuell åtgärdsplan.

Polyfarmaci definieras vanligen som fem eller fler regelbundna läkemedel, men antalet är ett trubbigt mått. Det kliniskt relevanta är om varje enskilt preparat har en aktuell indikation, en rimlig tidshorisont till nytta och en acceptabel risk hos just denna patient. Psykofarmaka, antikolinergika, opioider och blodtryckssänkande läkemedel är de viktigaste fallriskdrivande grupperna.

Utsättning är en aktiv, planerad åtgärd, inte en passiv frånvaro av förskrivning. Den kräver prioritering av vilka preparat som ska bort, nedtrappningsschema där abstinens eller rebound hotar, och en överenskommen uppföljning.

Den enskilt bäst dokumenterade interventionen mot både skörhet och fall är progressiv styrke- och balansträning, i kombination med tillräckligt proteinintag och åtgärdad D-vitaminbrist.

Skörhet: begrepp och patofysiologi

Skörhet (frailty) beskriver ett tillstånd där åldrandeförändringar i flera organsystem tillsammans gjort individen oförmögen att hantera en yttre påfrestning utan oproportionerligt funktionsbortfall. En robust 85-åring som får en urinvägsinfektion får feber och blir trött i några dagar. En skör 85-åring med samma infektion blir konfusorisk, faller, slutar äta och återhämtar aldrig helt sin tidigare gångförmåga. Skillnaden ligger inte i infektionen utan i reserven.

Två teoretiska modeller dominerar och de är komplementära snarare än konkurrerande.

Den fenotypiska modellen (Frieds fenotyp) definierar skörhet utifrån fem observerbara kriterier: oavsiktlig viktnedgång, självrapporterad uttröttbarhet, låg fysisk aktivitet, långsam gånghastighet och nedsatt handgreppsstyrka. Tre eller fler kriterier innebär skörhet, ett till två prefrailty. Modellen fångar en biologisk kärna som ligger nära sarkopeni och energiobalans.

Ackumulationsmodellen (frailty index) räknar i stället andelen av ett stort antal möjliga hälsobrister (sjukdomar, symtom, laboratorieavvikelser, funktionsnedsättningar) som individen faktiskt har. Ju högre andel, desto större skörhet. Modellen är kontinuerlig, robust mot vilka enskilda variabler som ingår och lämpar sig väl för register och journaldata.

Patofysiologiskt bidrar kronisk lågradig inflammation (inflammaging) med förhöjda nivåer av IL-6 och TNF-α, minskad anabol signalering med lägre nivåer av könshormoner och tillväxthormon, mitokondriell dysfunktion, försämrad stamcellsförnyelse i muskulatur och en dysreglerad stressaxel. Effekten på systemnivå är minskad homeostatisk buffert, vilket kliniskt yttrar sig i de klassiska geriatriska syndromen: fall, konfusion, immobilisering, inkontinens och funktionsförlust.

Skörhet ska hållas isär från tre närliggande begrepp som ofta överlappar men inte är samma sak. Multisjuklighet är förekomsten av flera diagnoser samtidigt och kan finnas utan skörhet. Funktionsnedsättning (disability) är det manifesta bortfallet av aktivitetsförmåga och är snarare en konsekvens än en definition. Komorbiditet beskriver sjukdomsbörda i relation till en indexsjukdom.

Att mäta skörhet i klinisk praktik

Clinical Frailty Scale

CFS är den skala som fått genomslag i svensk sjukhusvård. Den graderar från 1 (mycket vital) till 9 (terminalt sjuk) utifrån en samlad klinisk bedömning av funktionsnivå, aktivitet och hjälpbehov. Skattningen ska gälla habitualtillståndet, alltså patientens vanliga funktion före det aktuella insjuknandet, vilket i akutsituationen ofta kräver uppgifter från närstående eller hemtjänst.

Grovt sett innebär skalans mittparti följande. CFS 4 beskriver en person som är självständig men långsammare och som ofta anger trötthet. CFS 5 innebär tydligt hjälpbehov i mer krävande instrumentella aktiviteter som inköp, transport och ekonomi. CFS 6 innebär hjälpbehov även med trappor och personlig vård. CFS 7 innebär fullständigt beroende av hjälp med personlig vård. Från och med CFS 5 talar man i regel om skörhet.

Vid demenssjukdom följer skörhetsgraden i allmänhet demensens svårighetsgrad, vilket gör skattningen enklare: lindrig demens motsvarar ungefär CFS 5, måttlig demens CFS 6 och svår demens CFS 7 eller högre.

Ett viktigt förbehåll är att CFS inte är validerad för yngre personer med stabil funktionsnedsättning sedan tidigare, till exempel efter en ryggmärgsskada. Sådana patienter kan ha stort hjälpbehov utan att ha minskad fysiologisk reserv i skörhetens mening.

Screeninginstrument och funktionstester

För att sålla ut vilka som behöver närmare bedömning används kortare instrument. På flera svenska akutmottagningar används FRESH, som med några få frågor identifierar om patienten är skör eller inte men inte graderar hur skör. Andra spridda alternativ är gånghastighet över fyra eller sex meter, där ett tröskelvärde runt 0,8 m/s brukar anges som gräns för nedsatt fysisk prestation, samt Timed Up and Go.

Handgreppsstyrka mätt med dynamometer är ett enkelt och reproducerbart mått på muskelstyrka och ingår som första steg i sarkopeniutredning. SARC-F är ett femfrågeformulär som fångar självrapporterade svårigheter med att lyfta, gå, resa sig, klara trappor och falltendens.

Sarkopeni och nutrition

Sarkopeni, den progressiva förlusten av skelettmuskelmassa och muskelstyrka, är den mest åtkomliga biologiska komponenten i skörheten. Den europeiska konsensusdefinitionen från 2019 gjorde en viktig omprioritering: nedsatt muskelstyrka är det primära kriteriet, inte muskelmassan. Skälet är att styrkan predikterar utfall bättre än massan gör. Diagnostiskt arbetar man i tre steg: låg styrka innebär sannolik sarkopeni, bekräftad låg muskelmassa eller kvalitet fastställer diagnosen, och samtidigt nedsatt fysisk prestation definierar svår sarkopeni.

Praktiskt betyder detta att en dynamometer och en klocka räcker för att identifiera de flesta patienter som behöver åtgärder. Bilddiagnostik med DXA eller bioimpedans behövs sällan i klinisk vardag.

Behandlingen har två komponenter som måste ges tillsammans. Progressiv resistansträning är den enda intervention som konsekvent ökar muskelstyrka och funktion även hos mycket gamla och sköra personer, inklusive personer på särskilt boende. Proteinintag hos äldre bör ligga högre än den allmänna rekommendationen på 0,8 g/kg och dygn; för äldre med sarkopeni eller katabola tillstånd anges ofta 1,0 till 1,2 g/kg och dygn, och mer vid akut sjukdom. Undantaget är avancerad njursvikt där proteinintaget behöver individualiseras i samråd med dietist.

Undernäring ska identifieras systematiskt. Ofrivillig viktnedgång, lågt BMI och minskat matintag utgör grunden. Hos sjukhusvårdade äldre är energiintaget nästan alltid otillräckligt, och åtgärder som anpassad konsistens, mellanmål, nattfastebrytande måltider och kosttillägg har effekt först när de faktiskt ordineras och följs upp.

D-vitaminbrist är vanlig hos äldre med lite utomhusvistelse och ska korrigeras, framför allt hos personer med osteoporos, tidigare fraktur eller lågt kalciumintag. Substitution hos personer utan brist förbättrar däremot inte fallrisken.

Fall och fallrisk

Definition och konsekvenser

Ett fall definieras som en händelse där en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada uppstår. Definitionen är avsiktligt bred och innefattar att glida ur en stol eller rulla ur sängen, inte bara att snubbla.

Ungefär en tredjedel av hemmaboende personer över 65 år faller minst en gång per år, och andelen stiger med åldern och med skörhetsgrad. Cirka en av tio fall leder till allvarlig skada. Höftfrakturen är den mest konsekvensrika: mortaliteten första året efter höftfraktur är hög och en betydande andel av dem som var självständiga före frakturen återfår aldrig sin tidigare boende- och funktionsnivå. Även fall utan skada har effekter genom fallrädsla, som leder till minskad aktivitet, ytterligare muskelförlust och paradoxalt ökad fallrisk.

Riskfaktorer

Fallrisk är alltid multifaktoriell. De väsentliga bidragen kan delas i tre grupper.

Individrelaterade faktorer: tidigare fall (den starkaste enskilda prediktorn), nedsatt balans och gångförmåga, muskelsvaghet, nedsatt syn, kognitiv svikt och demens, depression, urininkontinens med brådska, ortostatism och perifer neuropati.

Läkemedelsrelaterade faktorer: se nedan; detta är den modifierbara faktor läkaren har mest direkt makt över.

Omgivningsfaktorer: lösa mattor, dålig belysning, avsaknad av ledstänger, olämpliga skor, ny och obekant miljö (vilket förklarar den höga fallfrekvensen tidigt under en sjukhusvistelse).

Vid enstaka fall bör man alltid överväga en specifik medicinsk orsak: synkope med arytmi eller ortostatisk hypotoni, TIA eller stroke, epileptiskt anfall, hypoglykemi, infektion eller nydebuterat delirium. Ett fall utan minne av händelseförloppet ska hanteras som synkope tills motsatsen visats.

Bedömning

Fallriskvärdering görs hos alla patienter över 65 år samt vid neurologisk eller kognitiv sjukdom, i sjukhusmiljö helst inom ett par timmar efter ankomst. Screeningen bygger på två enkla frågor: har patienten fallit under det senaste året, och finns det risk för fall under vårdtiden om inget görs. Ett ja på någon av frågorna innebär förhöjd risk och att en plan ska upprättas.

Vid förhöjd risk görs en strukturerad bedömning. Downton Fall Risk Index är den mall som används i flera svenska system och summerar riskfaktorer som tidigare fall, läkemedel i riskgrupper, sensoriska nedsättningar, kognitiv status och gångförmåga; tre poäng eller mer indikerar hög risk. Poängen är vägledande, inte styrande, och ska tolkas mot helhetsbedömningen.

Den kliniska undersökningen ska minst omfatta ortostatiskt blodtryck (liggande efter vila samt efter 1 och 3 minuters stående), gång- och balansobservation, synbedömning, neurologiskt status inklusive proprioception, och fotstatus.

Åtgärder

De multifaktoriella insatserna med bäst evidens är:

• Träning. Progressiv balans- och styrketräning i tillräcklig dos, gärna gruppbaserad och pågående över tid. Effekten avtar när träningen upphör.
• Läkemedelsöversyn med målet att minska antalet fallriskhöjande preparat.
• Behandling av ortostatism: sanering av blodtryckssänkande läkemedel, adekvat vätske- och saltintag, långsam uppresning, kompressionsstrumpor.
• Synkorrigering, inklusive kataraktoperation. Progressiva glasögon ökar däremot fallrisken vid trappgång och utomhusgång.
• Bostadsanpassning och hjälpmedel via arbetsterapeut, med störst effekt hos personer med hög risk.
• Frakturprevention: osteoporosutredning och behandling. Efter höftfraktur är risken för ny fraktur som högst det första året, vilket motiverar att specifik osteoporosbehandling påbörjas redan under vårdtiden snarare än att skjutas till en framtida mottagningskontakt.

I sjukhusmiljö tillkommer praktiska omvårdnadsåtgärder: låg sängposition, larmmatta vid behov, tillgänglig ringklocka, ledsagning till toalett hos patienter med brådskande trängningar, och undvikande av sängsjukdom genom tidig mobilisering. Rutinmässig fysisk begränsning ökar snarare än minskar skadefrekvensen och ska undvikas.

Polyfarmaci och läkemedelsrelaterade problem

Varför äldre är sårbara

Åldrandet förändrar farmakokinetiken på flera sätt. Njurfunktionen sjunker gradvis medan serumkreatinin ofta förblir normalt eftersom muskelmassan minskar, vilket gör att njurfunktionen systematiskt överskattas om man inte beräknar eGFR eller cystatin C-baserad clearance. Kroppssammansättningen förskjuts mot mer fett och mindre kroppsvatten, vilket förlänger halveringstiden för lipofila läkemedel som bensodiazepiner och ökar plasmakoncentrationen av hydrofila. Leverns förstapassagemetabolism minskar med minskat leverblodflöde.

Farmakodynamiskt ökar känsligheten för CNS-aktiva läkemedel, för antikolinerga effekter och för ortostatiska blodtrycksfall, samtidigt som baroreflexen är trögare.

Riskerna multipliceras med antalet preparat. Vid tio eller fler läkemedel är läkemedelsinteraktioner praktiskt taget garanterade och ordinationskaskader vanliga: en biverkan tolkas som ett nytt symtom och behandlas med ett nytt läkemedel. Klassiska exempel är kalciumflödeshämmare som ger benödem som behandlas med diuretikum, och antikolinergika som ger förstoppning som behandlas med laxantia.

Läkemedel med störst fallriskbetydelse

• Bensodiazepiner och besläktade sömnmedel. Ökar risken för både fall och delirium. Långverkande preparat är sämst; oxazepam har kortare halveringstid men är inte riskfritt.
• Antipsykotika. Ökar utöver fallrisken mortalitet och stroke hos personer med demens och ska användas i lägsta möjliga dos under kortast möjliga tid, med särskild försiktighet vid Lewykroppsdemens och Parkinsons sjukdom där risken för malignt neuroleptikasyndrom är hög.
• Antidepressiva. Både SSRI och tricykliska medel ökar fallrisken; tricykliska tillför dessutom betydande antikolinerg börda och hyponatremirisk.
• Opioider, särskilt vid insättning och dosökning.
• Antihypertensiva och diuretika, framför allt genom ortostatism och elektrolytrubbningar.
• Antikolinergika i vid mening: urologiska spasmolytika, äldre antihistaminer, vissa antiemetika. Den samlade antikolinerga bördan korrelerar med kognitiv försämring och fall.

Strukturerade verktyg

Läkemedelsgenomgång är i Sverige reglerad i Socialstyrelsens föreskrifter och genomförs i två nivåer. Enkel läkemedelsgenomgång ska göras vid inskrivning i slutenvård och vid relevanta öppenvårdskontakter, och besvarar fyra frågor: vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, vilka av dem patienten faktiskt använder, vilka övriga preparat och naturläkemedel som används, samt om patienten behandlas med olämpliga läkemedel. Fördjupad läkemedelsgenomgång görs vid misstänkta läkemedelsrelaterade problem och innebär en systematisk värdering av indikation, dos, biverkningar och interaktioner för varje preparat, ofta i samarbete med apotekare. Vid utskrivning ska patienten få en läkemedelsberättelse som förklarar vilka ändringar som gjorts och varför.

Internationellt används explicita kriterielistor. STOPP/START, nu i sin tredje version, listar dels preparat som bör undvikas i definierade kliniska situationer, dels behandlingar som felaktigt ofta uteblir hos äldre. Beers-kriterierna fyller samma funktion i nordamerikansk kontext. Sådana listor är hjälpmedel för att strukturera genomgången, inte facit; de ersätter inte en individuell bedömning av vad just denna patient har nytta av.

Utsättning i praktiken

Att avsluta en behandling kräver samma noggrannhet som att inleda den. En användbar arbetsgång är följande.

Kartlägg fullständigt. Hämta in aktuell lista från Nationella läkemedelslistan eller dosrecept, komplettera med vad patienten faktiskt tar, och fråga uttryckligen efter receptfria preparat och naturläkemedel.

Värdera varje preparat mot tid till nytta. Många preventiva behandlingar har en tidshorisont på flera år innan nyttan realiseras. Om den förväntade återstående livslängden är kortare än tiden till nytta finns ingen anledning att fortsätta. Statiner i primärprevention och intensiv glukossänkning är typexempel; hos en person med CFS 7 och begränsad prognos ger de biverkningar men ingen realiserbar vinst. Omvänt bör symtomlindrande behandling och behandling med kort tid till nytta, som smärtlindring eller hjärtsviktsbehandling, sällan sättas ut på skörhetsgrund.

Prioritera. Sätt ut ett eller högst två preparat åt gången så att effekten kan tillskrivas rätt åtgärd. Börja med det preparat som har svagast indikation och störst risk.

Trappa ner där det behövs. Bensodiazepiner, opioider, antidepressiva, protonpumpshämmare, betablockerare och kortikosteroider kräver nedtrappning för att undvika abstinens eller rebound. Snabb utsättning av bensodiazepiner hos en skör äldre kan utlösa delirium och kramper.

Förankra och följ upp. Patienten och närstående måste förstå att utsättning inte innebär att vården ger upp. Utan en överenskommen uppföljningstid tenderar preparat att återinsättas oreflekterat vid nästa vårdkontakt.

Evidensläget för avmedicinering är blandat. Interventionerna minskar tillförlitligt antalet läkemedel och förekomsten av potentiellt olämpliga preparat, medan effekten på hårda utfall som mortalitet och sjukhusinläggning är mindre säkert visad. Det är ett argument för att fokusera på patientnära mål: färre biverkningar, mindre trötthet, färre fall och enklare vardag.

Bred geriatrisk bedömning och vårdnivå

Comprehensive geriatric assessment (CGA) är den samlade multiprofessionella bedömningen av medicinska, funktionella, kognitiva, psykiska, sociala och miljömässiga förhållanden, med en gemensam vård- och åtgärdsplan som resultat. Den bedrivs på svenska geriatriska enheter i form av CGA-rond där läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut, kurator och dietist bidrar med sina delar och skörhetsgraden skattas.

Komponenterna i en fullständig bedömning är patientens egen målbild, medicinsk och omvårdnadsbedömning inklusive läkemedelsgenomgång, kognitiv bedömning (MMSE-NR3, klocktest, 4AT vid misstänkt delirium), funktions- och aktivitetsbedömning, nutritions- och munhälsobedömning, social och boendemässig bedömning, samt skörhetsskattning med CFS. CGA för inneliggande äldre är en av få interventioner i geriatrik som förbättrar sannolikheten att patienten är vid liv och bor kvar i eget boende efter vårdtiden.

Skörhetsgraden har direkt konsekvens för vårdplanering. Den påverkar bedömning av lämplighet för kirurgi, cytostatika och invasiva ingrepp, den styr riskbedömningen inför utskrivning, och den är en av de faktorer som ligger till grund för ställningstagande till behandlingsbegränsningar. Ett sådant ställningstagande ska dokumenteras, motiveras medicinskt och kommuniceras med patient och närstående; skörhetsgrad ensam är aldrig ett tillräckligt beslutsunderlag utan ska vägas samman med patientens egna mål och den aktuella sjukdomens prognos.

Vid utskrivning är de kritiska momenten att läkemedelslistan är korrekt och förklarad, att fallförebyggande åtgärder faktiskt är beställda och inte bara noterade, att osteoporosbehandling är påbörjad där den är indicerad, och att uppföljningen har en namngiven ansvarig. Det är i övergångarna mellan vårdnivåer som de flesta läkemedelsfel uppstår.

Källor

1. Hoogendijk EO, Afilalo J, Ensrud KE m.fl. Frailty: implications for clinical practice and public health. Lancet 2019. PMID: 31609228
2. Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ m.fl. Physical Frailty: ICFSR International Clinical Practice Guidelines for Identification and Management. J Nutr Health Aging 2019. PMID: 31641726
3. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J m.fl. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing 2019. PMID: 31081853
4. Montero-Odasso M, van der Velde N, Martin FC m.fl. World guidelines for falls prevention and management for older adults: a global initiative. Age Ageing 2022. PMID: 36178003
5. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR m.fl. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med 2023. PMID: 37256475
6. Hung A, Kim YH, Pavon JM. Deprescribing in older adults with polypharmacy. BMJ 2024. PMID: 38719530
7. Thompson W, McDonald EG. Polypharmacy and Deprescribing in Older Adults. Annu Rev Med 2024. PMID: 37729029
8. Izquierdo M, Merchant RA, Morley JE m.fl. International Exercise Recommendations in Older Adults (ICFSR): Expert Consensus Guidelines. J Nutr Health Aging 2021. PMID: 34409961