Antitussiva och mukolytika

Antitussiva hämmar hostreflexen, medan mucoaktiva läkemedel förändrar sekretets mängd, sammansättning eller transport för att underlätta luftvägsrensning. Preparatvalet måste styras av hostans etiologi, sekretbördan och patientens förmåga att eliminera sekret, eftersom såväl hostdämpning som slemlösande behandling kan vara verkningslös eller skadlig i fel kliniskt sammanhang. Farmakologisk symtombehandling får inte ersätta utredning och behandling av exempelvis pneumoni, astma, KOL-exacerbation, lungemboli eller malignitet.

Hosta, sekretmobilisering och behandlingsmål

Hosta är både ett symtom och en skyddsreflex. Antitussiva läkemedel minskar hostfrekvensen eller hostans intensitet genom central hämning av hostnätverket eller genom minskad retbarhet i perifera sensoriska afferenter. De är främst avsedda för besvärande icke-produktiv hosta, särskilt när hostan stör sömn, orsakar smärta eller påtagligt försämrar livskvaliteten.

Mucoaktiva läkemedel är ett samlingsbegrepp för preparat som påverkar sekretets volym, hydrering, molekylära struktur, produktion eller transport. Terminologin överlappar delvis:

Behandlingsmålet måste preciseras: mindre nattlig torrhosta, lättare expektoration, färre exacerbationer eller förbättrad lungfunktion är skilda utfall. Hostdämpning är olämplig när hostan behövs för att eliminera stora sekretmängder. Hos patienter med bronkiektasier, cystisk fibros, neuromuskulär svaghet eller sänkt medvetande kan den leda till sekretretention, slemproppar, atelektaser, försämrad ventilation och otillräcklig infektionskontroll. I sådana situationer prioriteras luftvägsrensning, mobilisering, bronkdilatation och behandling av grundsjukdomen.

Hostreflexens fysiologi

Hostreflexen initieras av mekanokänsliga och kemokänsliga sensoriska nervändar i framför allt larynx, trakea, carina och större bronker. Mekanisk deformation, aspirerat material, sekret, partiklar, syra, inflammatoriska mediatorer och förändrad osmolaritet kan aktivera receptorer och jonkanaler i sensoriska C-fibrer och myeliniserade vagala afferenter. Larynx och carina är särskilt hostkänsliga, medan distala alveoler har liten direkt hostrespons.

Afferenta signaler leds huvudsakligen via n. vagus till sensoriska kärnor och integrerande neuronala nätverk i medulla oblongata. Där samordnas hostan med andningsrytmen. Efferenta impulser går via vagala, freniska och spinala motoriska banor till larynx, diafragma, interkostalmuskulatur och bukmuskulatur. Högre kortikala nätverk kan både initiera och kortvarigt undertrycka hosta, vilket förklarar att hostreflexen inte är en rent autonom reflex.

En effektiv hoststöt omfattar tre faser:

1. Inspiratorisk fas: en djup inandning ökar den tillgängliga lungvolymen och den elastiska återfjädringskraften.
2. Kompressiv fas: glottis sluts samtidigt som expiratoriska thorax- och bukmuskler kontraheras, varvid intrathorakalt och intraabdominellt tryck stiger.
3. Expulsiv fas: glottis öppnas snabbt och ett högt expiratoriskt flöde skapar skjuvkrafter som lossar och transporterar sekret proximalt.

Hostans effektivitet minskar vid låg inspirerad volym, glottisinsufficiens, smärta, sedering, neuromuskulär sjukdom eller svag buk- och andningsmuskulatur. Under sömn dämpas hostreflexen, vilket kan gynna nattlig sekretansamling. Riklig slemproduktion kan överstiga både den mukociliära transportkapaciteten och hostans mekaniska kapacitet; en tunnare konsistens hjälper då endast om sekretet faktiskt kan transporteras ut.

Luftvägsslemmets sammansättning och normala clearance

Normalt luftvägsslem består till cirka 95–97 procent av vatten. Den fasta fraktionen innehåller främst polymera muciner, salter, lipider, antimikrobiella proteiner, immunglobuliner, enzymer samt små mängder DNA och cellulärt material. MUC5AC bildas huvudsakligen i ytepitelets bägarceller, medan MUC5B produceras både av bägarceller och submukösa körtlar. Mucinernas starkt glykosylerade proteinkedjor bildar ett hydratiserat nätverk som fångar partiklar och mikroorganismer.

Sekretet ligger ovanpå en periciliär vätskefas där cilierna ska kunna slå fritt. Epitelial jontransport reglerar vattenhalten. CFTR medierar bland annat klorid- och bikarbonatsekretion, vilket gynnar osmotisk vattenrörelse till luftvägsytan och korrekt expansion av nyutsöndrade muciner. ENaC medierar natriumabsorption; en alltför stor absorptiv drivkraft reducerar den periciliära vätskevolymen och komprimerar slemlagret.

Cilier slår samordnat i metakrona vågor med en frekvens omkring 10–20 Hz. I proximala luftvägar kan slemmet transporteras mot orofarynx med ungefär 5–20 mm/min. Det sväljs därefter eller expektoreras. Transporthastigheten påverkas av temperatur, hydrering, ciliefunktion, luftvägarnas anatomi och slemrets reologiska egenskaper.

Optimal clearance kräver en avvägning mellan viskositet och elasticitet. Mycket visköst sekret deformeras dåligt och motstår både ciliernas och hostflödets krafter. Alltför låg elasticitet kan samtidigt försämra överföringen av energi från cilier eller expiratoriskt luftflöde till slemlagret. Hög adhesion mot epitelet är ytterligare ett hinder. En farmakologiskt uppmätt viskositetsminskning innebär därför inte automatiskt förbättrad klinisk sekrettransport.

Patofysiologi vid sekretstagnation

Sekretstagnation uppkommer när produktionen överstiger clearance, när slemmet dehydreras eller när transportapparaten sviktar. Vid cystisk fibros medför dysfunktionellt CFTR minskad klorid- och bikarbonatsekretion och rubbad reglering av natriumabsorption. Luftvägsytans vätska minskar, mucinerna blir koncentrerade och expanderar ofullständigt. Resultatet är segt, komprimerat och starkt adherent sekret.

Neutrofil inflammation tillför DNA, aktin, proteaser och cellrester. Extracellulärt DNA, bland annat från neutrofila extracellulära fällor, bildar långa polymerer som kraftigt ökar sputumets viskoelasticitet. Bakterier kan etablera biofilmer i den stagnerande sekretmassan. Biofilmens extracellulära matrix försvårar fagocytos och antibiotikapenetration och upprätthåller en cirkel av infektion, inflammation, vävnadsskada och ytterligare sekretbildning.

Vid typ 2-inflammation, exempelvis i vissa former av astma, driver IL-13 metaplasi och hyperplasi av bägarceller samt ökad MUC5AC-produktion. Vid KOL och kronisk bronkit bidrar tobaksrök till oxidativ stress, cilieförlust, nedsatt ciliefrekvens, körtelhypertrofi och mucinöverproduktion. Bronkiektasier ger dessutom anatomiskt dilaterade luftvägar med försämrad riktad sekrettransport och återkommande infektioner.

Den kliniska följden är partiell eller total luftvägsobstruktion, ojämn alveolär ventilation och ventilation–perfusionsstörning. Slemproppar kan orsaka atelektas och hypoxemi. Kronisk hypersekretion är associerad med fler exacerbationer och snabbare förlust av FEV1, särskilt vid KOL. Vid cystisk fibros och bronkiektasier bidrar kronisk mikrobiell kolonisation och neutrofil inflammation till progressiv bronkväggsskada och lungfunktionsförlust.

Klinisk bedömning före farmakologisk behandling

Hostans duration ger en första diagnostisk struktur. Akut hosta varar vanligen mindre än tre veckor och orsakas ofta av viral luftvägsinfektion, men kan även bero på pneumoni, astmaexacerbation, lungemboli eller hjärtsvikt. Subakut hosta, cirka tre till åtta veckor, är ofta postinfektiös men kräver omvärdering vid utebliven förbättring. Hosta som kvarstår längre än åtta veckor klassificeras som kronisk.

Anamnesen ska klargöra om hostan är torr eller produktiv, dygnsvariation, utlösande faktorer, sputumvolym, färg, lukt och blodtillblandning samt förekomst av feber, dyspné, pleuritisk smärta, pipande andning, refluxsymtom och övre luftvägsbesvär. Purulent sputum speglar neutrofil inflammation men bevisar inte i sig bakteriell infektion. Läkemedelsanamnesen ska särskilt omfatta ACE-hämmare, sedativa, opioider och inhalationsläkemedel.

Alarmsymtom och fynd omfattar bland annat:

• hemoptys
• uttalad eller nytillkommen dyspné
• hypoxemi, cyanos eller takypné
• hög eller ihållande feber med allmänpåverkan
• bröstsmärta eller misstanke om lungemboli
• fokala lungfynd eller misstänkt pneumoni
• ofrivillig viktnedgång, nattsvettningar eller malignitetsmisstanke
• aspirationsmisstanke eller nedsatt medvetande
• recidiverande pneumonier eller betydande immunsuppression.

Vid kronisk hosta är vanliga differentialdiagnoser astma, KOL, övre luftvägshostsyndrom, gastroesofageal reflux och ACE-hämmarutlöst hosta. Även tuberkulos, bronkiektasier, interstitiell lungsjukdom, malignitet och hjärtsvikt måste övervägas. Status, pulsoximetri, lungröntgen, spirometri, inflammationsprover och mikrobiologisk diagnostik används selektivt utifrån sannolik diagnos. Symtomläkemedel får inte fördröja denna bedömning.

Antitussiva: centralt verkande läkemedel

Kodein och etylmorfin är opioider som dämpar hostreflexens centrala integration, huvudsakligen genom opioidreceptorberoende hämning i hjärnstammens nätverk. Effekten kan åtföljas av sedering, illamående, obstipation, mios och nedsatt psykomotorisk förmåga. Vid hög exponering, kombination med andra sedativa eller underliggande ventilationssvikt kan andningsdepression uppstå. Upprepad användning medför tolerans-, beroende- och missbruksrisk.

Kodein är en prodrug vars analgetiska och delvis antitussiva opioidverkan är beroende av CYP2D6-medierad omvandling till morfin. Långsamma metaboliserare får liten morfinexponering och kan ha otillräcklig effekt, medan ultrasnabba metaboliserare kan bilda morfin snabbt och nå toxiska koncentrationer vid konventionell dosering. Genetisk variation, enzymhämmande läkemedel och patientens ålder gör effekten svårförutsägbar. Kodein ska därför användas restriktivt och enligt aktuella produkt- och myndighetsrekommendationer.

Noskapin är ett icke-analgetiskt opiumalkaloidderivat utan kodeinets typiska morfinmedierade analgesi och med lägre beroendepotential. Det kan ändå orsaka yrsel, trötthet, illamående och nedsatt reaktionsförmåga. Den kliniska effekten vid okomplicerad akut hosta är begränsat dokumenterad och varierar mellan patienter.

Dextrometorfan är strukturellt besläktat med opioider men har vid terapeutisk användning inte kodeinets klassiska opioidprofil. Hostdämpningen relateras till centrala mekanismer som innefattar sigma-1-aktivitet och NMDA-receptorantagonism. Substansen har även serotonerga egenskaper. Höga doser kan ge dissociation, agitation, hallucinationer och missbruk, medan kombination med serotonerga läkemedel kan utlösa serotonerg toxicitet.

Antitussiva: perifera och lokala angreppspunkter

Perifert verkande antitussiva syftar till att minska retbarheten i luftvägarnas sensoriska receptorer eller dämpa den afferenta vagala signaleringen. Potentiella angreppspunkter är jonkanaler i sensoriska C-fibrer, mekanoreceptorer och lokala inflammatoriska mediatorer. Den kliniska tillgången och evidensen varierar mellan länder, och perifera hostläkemedel ska inte betraktas som en enhetlig preparatgrupp med säkerställd klasseffekt.

Lokalanestetika kan blockera spänningsberoende natriumkanaler och därmed tillfälligt minska afferent nervledning från larynx och trakeobronkialt slemhinneområde. Inhalerat eller topikalt lidokain används framför allt i samband med bronkoskopi, intubation och andra luftvägsprocedurer. Rutinmässig behandling av hosta begränsas av risk för svalgbedövning, nedsatt skyddsreflex, aspiration, bronkospasm och vid systemisk absorption neurologisk eller kardiell toxicitet.

Icke-farmakologiska och etiologiskt riktade åtgärder har ofta minst lika stor betydelse. Adekvat vätskeintag korrigerar systemisk dehydrering men löser inte i sig all patologisk sekretstagnation. Honung kan ge viss nattlig symtomlindring vid akut hosta hos barn över ett års ålder, men ska inte ges till spädbarn på grund av botulismrisk. Rökstopp minskar den fortgående cilie- och epitelskadan.

Vid bronkobstruktion förbättrar bronkdilatation expiratoriskt flöde och kan därigenom förbättra hosttransporten, även utan direkt mukolys. Rinorré och postnasal sekretion behandlas riktat utifrån orsak, exempelvis allergisk eller inflammatorisk rinit. Astma, KOL, reflux och infektion ska behandlas enligt respektive diagnos; ett antitussivum korrigerar inte den bakomliggande patologin.

Antitussiv effekt vid akuta och kroniska tillstånd

Vid viral övre luftvägsinfektion och okomplicerad akut bronkit är effekten av hostdämpande läkemedel ofta liten, heterogen eller otillräckligt dokumenterad. Spontan förbättring är vanlig, och en upplevd korttidseffekt måste vägas mot sedering och andra biverkningar. Antibiotika har ingen roll vid okomplicerad viral bronkit, medan symtombehandling kan övervägas efter att allvarligare tillstånd uteslutits.

Kortvarig nattlig behandling kan vara rationell vid plågsam torrhosta som orsakar sömnbrist, revbens- eller operationssmärta eller uttalad utmattning. Målet bör vara en kliniskt relevant förbättring under begränsad tid, inte fullständigt avskaffande av hostreflexen. Vid postinfektiös hosta måste bronkiell hyperreaktivitet, astma och kikhosta övervägas; antitussiva kan möjligen lindra symtom men förkortar inte säkert förloppet.

Vid KOL ska bronkodilatation, exacerbationsbehandling och sekretmobilisering prioriteras. Cancerrelaterad hosta kan kräva individualiserad symtomlindring, ibland med opioid efter bedömning av obstruktion, pleurapåverkan, infektion och sekretbörda. Refraktär kronisk hosta betraktas ofta som ett hostöverkänslighetssyndrom och kan kräva specialistbedömning, riktad farmakoterapi och hostkontrollerande fysioterapi eller logopedisk behandling.

Hostdämpning bör normalt undvikas vid riklig produktiv hosta, bronkiektasier, cystisk fibros och uttalad ciliedysfunktion. Detsamma gäller när hostkraften är nedsatt av neuromuskulär sjukdom, sedering eller postoperativ smärta, om inte assisterad sekretmobilisering säkerställs. Risken är att patienten hostar mindre utan att sekretproduktionen minskar.

Mucoaktiva läkemedel: klassifikation och principer

Mucoaktiva läkemedel kan angripa olika begränsande steg i clearancekedjan. Sekretolytika och expektorantia ökar hydrering eller mängden mer lättflytande sekret. Mukolytika bryter ned mucinpolymerer eller andra makromolekyler. Mukokinetika förbättrar ciliär aktivitet, bronkiell öppenhet eller sekretets förmåga att transporteras av hostflödet. Mukoregulatorer påverkar överproduktion och mucinsammansättning.

Ett läkemedel kan ha flera effekter och passar därför inte alltid i en enda kategori. Ambroxol har exempelvis beskrivits påverka surfaktant, adhesion och cilier, medan acetylcystein både är mukolytiskt och redoxaktivt. Klassifikationen anger den huvudsakliga terapeutiska principen, inte nödvändigtvis hela farmakologin.

Clearance beror på viskositet, elasticitet, kohesion, adhesion och mängden sekret. Om stora mängder slem görs mer lättflytande hos en patient med svag hosta kan sekretet spridas distalt eller bli svårt att samla och expektorera. Mucoaktiv behandling bör därför kombineras med mobilisering, huffing, PEP-teknik, postural dränage eller hostassistans när detta är indicerat.

Mukolytika och mukoregulatorer

Acetylcystein har en fri tiolgrupp som deltar i reduktion av disulfidbryggor mellan mucinernas glykoproteinkedjor. När korsbindningarna bryts minskar polymernätverkets storlek och sputumets viskositet. Effekten är särskilt relevant i segt sekret med hög mucinkoncentration, men kan vara otillräcklig när DNA och cellulärt material är de dominerande viskositetskomponenterna.

Acetylcystein fungerar även som cysteinkälla för syntes av glutation och kan påverka oxidativ stress. Den mucoaktiva användningen ska skiljas från antidotbehandling vid paracetamolförgiftning. Vid intoxikation ges helt andra, högre och tidskritiska dosregimer för att återställa hepatocellulärt glutation och detoxifiera den reaktiva metaboliten NAPQI. Respiratorisk dosering får aldrig ersätta etablerat antidotprotokoll.

Karbocistein verkar främst mukoreglerande genom att påverka mucinsammansättning, glykosylering och inflammatorisk signalering. Balansen mellan olika sialo- och fucomuciner kan förändras, och MUC5AC-relaterad hypersekretion kan dämpas. Erdostein är en tiolderivat-prodrug vars metaboliter har mucoaktiva, antioxidativa och sannolikt antiinflammatoriska egenskaper. Den kliniska nyttan beror på diagnos och behandlingstid.

Bromhexin och dess aktiva metabolit ambroxol påverkar sekretets fysikaliska egenskaper och kan öka lysosomal nedbrytning av mukopolysackarider. Ambroxol har kopplats till ökad surfaktantfrisättning, minskad adhesion mellan sekret och epitel samt möjlig ökning av ciliär aktivitet. Dessa mekanismer är biologiskt rimliga, men graden av klinisk effekt vid vanlig akut luftvägsinfektion är mindre säker än de farmakodynamiska observationerna.

Osmotiska medel, expektorantia och enzymatisk behandling

Inhalerad hyperton natriumklorid skapar en osmotisk gradient som drar vatten till luftvägsytan. Den periciliära vätskefasen och slemrets hydrering ökar övergående, vilket kan förbättra mucociliär transport. Inhalationen provocerar samtidigt hosta, vilket delvis är en avsedd sekretmobiliserande effekt men kan vara besvärande eller ge bronkospasm.

Guaifenesin klassificeras som expektorans. En föreslagen mekanism är irritation av magslemhinnan med vagalt medierad reflexökning av mer vattenhaltig bronkiell sekretion. Detta skulle minska sekretets relativa mucinkoncentration och underlätta upphostning. Den kliniska effekten, särskilt vid okomplicerad övre luftvägsinfektion, är dock osäker och bör inte övertolkas.

Dornas alfa är rekombinant humant deoxiribonukleas I. Enzymet hydrolyserar långa extracellulära DNA-kedjor från degenererade neutrofiler i cystisk fibrossekret. När DNA-polymererna fragmenteras minskar sputumets viskoelasticitet, vilket förbättrar sekrettransport och kan öka lungfunktionen. Behandlingen är alltså molekylärt riktad mot en central komponent i cystisk fibrossekret.

Dornas alfa är inte ett generellt slemlösande läkemedel. Vid icke-CF-bronkiektasier skiljer sig sekretets sammansättning och sjukdomsmekanismer, och dornas alfa har inte visat motsvarande nytta; behandling kan vara olämplig och ska inte extrapoleras från cystisk fibros. Diagnosspecifik evidens är avgörande även när sputumet kliniskt förefaller likartat.

Indikationer och sjukdomsspecifik evidens

Vid KOL kan långvarig behandling med vissa orala mukolytika eller mukoregulatorer minska exacerbationer hos selekterade patienter, särskilt vid kronisk bronkit och upprepade exacerbationer. I studier av högdos acetylcystein, exempelvis 1 200 mg per dygn, har exacerbationsfrekvensen minskat med omkring 20–25 procent. Effekten på FEV1 och dagliga symtom är mindre konsekvent, och preparatet ersätter inte rökstopp, bronkdilatation eller inhalationssteroid när sådan är indicerad.

Vid cystisk fibros har dornas alfa etablerad sjukdomsspecifik nytta. I en central 12-veckorsstudie förbättrades FEV1 med omkring 9 procent från utgångsvärdet, jämfört med en betydligt mindre förändring under placebo. Hyperton natriumklorid används för att öka sekretets hydrering och underlätta fysioterapeutisk luftvägsrensning. Behandlingen ingår i ett multimodalt program tillsammans med infektionskontroll, CFTR-modulatorer när indicerade och nutritionsbehandling.

Vid icke-CF-bronkiektasier är regelbunden fysioterapeutisk luftvägsrensning central. Hyperton natriumklorid kan förbättra sputummobilisering och symtom hos vissa patienter, men har inte konsekvent minskat exacerbationer. Inte heller karbocistein har konsekvent visat minskad exacerbationsfrekvens. Dornas alfa bör inte användas rutinmässigt i denna grupp.

Vid akut bronkit är den genomsnittliga nyttan av mucoaktiva läkemedel begränsad och ofta svår att skilja från spontan förbättring. Preparaten kan ge subjektivt lättare expektoration hos en del patienter med segt sputum, men förbättrar inte en viral infektion i sig. Nytillkommen dyspné, hypoxemi, fokala fynd eller långdraget förlopp ska leda till diagnostisk omprövning.

Hos intensivvårdspatienter beror sekretstagnation ofta på intubation, nedsatt befuktning, immobilisering, muskelsvaghet och utebliven fysiologisk hosta. Evidensen för rutinmässig mucoaktiv läkemedelsbehandling är begränsad. Befuktning, sugning, lägesändring, mobilisering, bronkoskopisk åtgärd vid slempropp och behandling av atelektas eller infektion kan vara viktigare än generell mukolys.

Administrering, kombinationer och uppföljning

Oral behandling ger enkel administrering och används främst för acetylcystein, karbocistein, erdostein, bromhexin och ambroxol. Inhalation ger hög lokal exponering men kräver lämplig nebulisator, korrekt teknik och tillräcklig perifer och central deposition. Förluster i munstycke, mask eller omgivning och stora aerosolpartiklar kan minska den effektiva lungdosen.

Representativa regimer är acetylcystein 600–1 200 mg per dygn oralt vid utvalda kroniska luftvägstillstånd och dornas alfa 2,5 mg nebuliserat en gång dagligen vid cystisk fibros. Hyperton natriumklorid ordineras individuellt avseende koncentration, volym och frekvens. Doser och åldersgränser ska alltid kontrolleras mot aktuell produktresumé och lokala behandlingsprogram.

Vid kombinerad inhalationsbehandling används ofta följande principiella ordning:

1. bronkdilatation om bronkobstruktion eller bronkospasmrisk föreligger
2. inhalerad mucoaktiv behandling
3. fysioterapeutisk luftvägsrensning och aktiv expektoration
4. övriga inhalationsläkemedel enligt ordinerat schema.

Preparat ska inte blandas i samma nebulisatorkammare utan dokumenterad fysikalisk och kemisk kompatibilitet. Dornas alfa administreras vanligen separat, eftersom enzymaktiviteten kan påverkas av olämplig blandning.

Uppföljningen bör omfatta sputumvolym, konsistens och expektorationsförmåga, dyspné, nattliga symtom, exacerbationer, antibiotikabehov och vårdkontakter. Vid kronisk lungsjukdom följs även spirometri, vanligen FEV1, samt vikt och livskvalitet när relevant. Behandlingen bör avslutas om den saknar mätbar nytta eller ökar sekretbördan utan att förbättra clearance.

Biverkningar, interaktioner och riskgrupper

Orala mucoaktiva läkemedel ger främst gastrointestinala biverkningar såsom illamående, dyspepsi, kräkning och diarré. Acetylcystein har karakteristisk svaveldoft och smak som kan försämra följsamheten och framkalla illamående. Försiktighet är motiverad vid aktiv ulcussjukdom eller uttalad gastrointestinal blödningsrisk. Acetylcystein kan förstärka nitroglycerinets vasodilaterande effekt med huvudvärk och hypotension som följd.

Inhalerat acetylcystein och hyperton natriumklorid kan utlösa hosta, bronkospasm, pipande andning och övergående sänkning av FEV1. Hos riskpatienter bör första dosen ges under kontrollerade former med symtombedömning och vid behov spirometri före och efter inhalation. Bronkdilatator kan ges profylaktiskt. Dornas alfa kan orsaka dysfoni, faryngit, laryngit, hudutslag och konjunktivit; symtomen är oftast milda.

Antitussivas riskprofil präglas av CNS- och andningseffekter. Opioider kan orsaka sedering, konfusion, fall, obstipation, urinretention och andningsdepression. Risken ökar hos äldre, vid sömnapné, hyperkapnisk ventilationssvikt, neuromuskulär sjukdom samt samtidig användning av alkohol, bensodiazepiner, gabapentinoider, sedativa antihistaminer eller andra opioider. Bilkörning och riskfyllt arbete kan påverkas.

CYP2D6-hämmare kan minska kodeins omvandling till morfin och därmed ändra effekten, medan ultrasnabb genetisk metabolism ökar toxicitetsrisken. Dextrometorfan ska inte kombineras med MAO-hämmare och kräver försiktighet med SSRI, SNRI, tricykliska antidepressiva, tramadol och andra serotonerga läkemedel. Agitation, tremor, klonus, hyperreflexi, svettning och hypertermi talar för serotonergt syndrom.

Vid graviditet och amning krävs preparatspecifik nytta–riskbedömning. Opioidexponering nära partus kan påverka det nyfödda barnets andning, och kodein under amning kan medföra hög morfinexponering hos barnet om modern är ultrasnabb CYP2D6-metaboliserare. Njursvikt och leversvikt kan förändra eliminationen av vissa preparat eller aktiva metaboliter. Generella dosråd bör därför inte ersätta kontroll av produktresumé.

Små barn, patienter med astma och personer med nedsatt hostkraft är särskilda riskgrupper. Mucoaktiva medel kan öka mängden mobiliserat sekret snabbare än barnet eller den muskelsvaga patienten kan hosta upp det. Vid astma kan inhalerade osmotiska eller irriterande ämnen orsaka bronkkonstriktion. Behandlingen ska då kopplas till en konkret plan för bronkdilatation, fysioterapi, sugning eller mekanisk hostassistans.

Källor

• Mucoactive agent
• Mucoactive agent