Typ 2-diabetes: andra linjens läkemedelsbehandling

Sammanfattning

Andra linjens läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes ska inte väljas enbart utifrån HbA1c. Före intensifiering bör diagnos, följsamhet, levnadsvanor, njurfunktion och individuellt behandlingsmål omprövas. Hos patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom ska läkemedel med dokumenterad organprotektiv effekt prioriteras, oberoende av aktuellt HbA1c och ofta oberoende av metforminbehandling [1].

SGLT2-hämmare är förstahandsval som tillägg vid hjärtsvikt och vanligen vid kronisk njursjukdom. De minskar risken för sjukhusvård på grund av hjärtsvikt och för progression av njursjukdom. GLP-1-receptoragonist är särskilt lämplig vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, uttalad övervikt eller behov av kraftig glukossänkning. Tirzepatid ger i genomsnitt större vikt- och HbA1c-reduktion än semaglutid 1 mg, men gastrointestinala biverkningar är vanliga och långtidsdata för vissa kliniska utfall är mindre omfattande än för etablerade GLP-1-receptoragonister [2].

DPP-4-hämmare är viktneutrala, har låg hypoglykemirisk och kan vara användbara hos sköra patienter, men har måttlig glukossänkande effekt och saknar övertygande organprotektion. Sulfonureider är billiga och effektiva men medför hypoglykemi och viktuppgång. Pioglitazon kan övervägas vid uttalad insulinresistens, men ska undvikas vid hjärtsvikt och ödemtendens. Basinsulin är indicerat vid uttalad eller symtomgivande hyperglykemi, katabolism eller när annan behandling inte räcker.

Behandlingseffekten bör värderas efter cirka 3 månader, tidigare efter insulininsättning eller vid biverkningar. Vid otillräcklig effekt ska behandlingen intensifieras utan långvarig terapeutisk passivitet. Samtidigt bör läkemedel som inte tillför relevant glukossänkning, organprotektion eller annan klinisk nytta sättas ut.

Klinisk utgångspunkt

Vad menas med andra linjens behandling?

I denna artikel avses läkemedelsbehandling som läggs till när metformin och levnadsvanebehandling inte ger tillräcklig effekt eller när metformin inte tolereras. Begreppet är dock mindre linjärt än tidigare. Vid hjärtsvikt, kronisk njursjukdom eller etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom kan SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonist vara indicerad redan från behandlingsstart och oberoende av HbA1c [1].

Artikeln avgränsas till vuxna med typ 2-diabetes i öppenvård. Behandling under graviditet, akut hyperglykemisk kris, perioperativ slutenvård och behandling av typ 1-diabetes omfattas inte.

När ska behandlingen intensifieras?

Intensifiera när HbA1c ligger över det individuella målet trots rimlig tid med stabil behandling. För de flesta vuxna används ett mål omkring 52 mmol/mol, men lägre mål kan vara rimliga vid kort diabetesduration och låg hypoglykemirisk. Högre mål är ofta lämpliga vid hög ålder, uttalad samsjuklighet, kort förväntad överlevnad eller tidigare allvarliga hypoglykemier [1].

HbA1c bör vanligen kontrolleras cirka 3 månader efter insättning eller dosändring. Vänta inte rutinmässigt längre om patienten ligger tydligt över målet. Om HbA1c är minst 15 till 20 mmol/mol över målvärdet är sannolikheten låg att ett läkemedel med måttlig effekt räcker som enda tillägg. Överväg då direkt kombinationsbehandling eller insulin, beroende på klinisk bild.

Före intensifiering bör följande bedömas:

• om diagnosen typ 2-diabetes fortfarande är sannolik
• följsamhet, dosering och läkemedelstillgång
• gastrointestinal tolerans och faktisk metformindos
• kost, fysisk aktivitet, alkohol och viktutveckling
• glukoshöjande läkemedel, särskilt glukokortikoider
• njurfunktion och albuminuri
• hjärtsvikt och aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• hypoglykemier och hypoglykemirisk
• behov av viktminskning
• injektionsvilja, kostnad och patientens prioriteringar.

Vid oväntat snabb försämring, viktnedgång, ketos, låg eller normal BMI och svag effekt av perorala läkemedel bör insulinbrist, LADA, pankreassjukdom eller annan diabetesform övervägas.

Behandlingsmål som styr läkemedelsvalet

Läkemedelsvalet bör börja med frågan vilket kliniskt problem som är viktigast att påverka. En nätverksmetaanalys med 816 randomiserade studier och 471 038 deltagare visade att SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister minskar total mortalitet och flera kardiovaskulära och renala utfall, medan äldre läkemedelsklasser huvudsakligen har dokumentation för glukossänkning [2]. Den absoluta nyttan är störst hos patienter med hög grundrisk.

SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister har delvis kompletterande profiler. I en nätverksmetaanalys minskade båda klasserna total och kardiovaskulär mortalitet. SGLT2-hämmare minskade sjukhusvård för hjärtsvikt mer än GLP-1-receptoragonister, medan GLP-1-receptoragonister minskade icke-fatal stroke tydligare [3].

flowchart TD
A["HbA1c över individuellt mål<br>eller ny organindikation"] --> B["Verifiera diagnos, följsamhet,<br>njurfunktion och samsjuklighet"]
B --> C["Hjärtsvikt eller<br>kronisk njursjukdom"]
C -->|"Ja"| D["Välj SGLT2-hämmare<br>om inte kontraindicerad"]
C -->|"Nej"| E["Aterosklerotisk<br>hjärt-kärlsjukdom"]
E -->|"Ja"| F["Välj GLP-1-receptoragonist<br>eller SGLT2-hämmare"]
E -->|"Nej"| G["Viktminskning eller stor<br>HbA1c-sänkning prioriteras"]
G -->|"Ja"| H["Välj tirzepatid eller<br>GLP-1-receptoragonist"]
G -->|"Nej"| I["Välj efter hypoglykemirisk,<br>kostnad och preferens"]
I --> J["DPP-4-hämmare, sulfonureid,<br>pioglitazon eller basinsulin"]
D --> K["Utvärdera effekt och tolerans<br>inom cirka 3 månader"]
F --> K
H --> K
J --> K
K --> L["Otillräcklig effekt"]
L -->|"Ja"| M["Kombinera mekanismer eller<br>inled insulinbehandling"]
L -->|"Nej"| N["Fortsätt och följ<br>HbA1c och säkerhet"]

Läkemedelsgrupper

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare ökar glukos- och natriumutsöndringen i urinen. HbA1c minskar vanligen omkring 5 till 10 mmol/mol, med mindre glukossänkande effekt vid nedsatt njurfunktion. Den kardiovaskulära och renala nyttan kvarstår däremot vid betydligt lägre eGFR än vad som krävs för en tydlig HbA1c-effekt.

En metaanalys av 13 stora placebokontrollerade studier visade 37 procents relativ riskreduktion för progression av njursjukdom, 23 procents minskning av akut njurskada och 23 procents minskning av kardiovaskulär död eller sjukhusvård för hjärtsvikt. Effekterna var likartade hos personer med och utan diabetes och över det studerade intervallet av njurfunktion [4]. En Cochraneöversikt av patienter med både diabetes och kronisk njursjukdom visade minskad total mortalitet, kardiovaskulär mortalitet, njursvikt och sjukhusvård för hjärtsvikt [5].

När SGLT2-hämmare bör prioriteras

• hjärtsvikt, oavsett om glukossänkning behövs
• kronisk njursjukdom med albuminuri
• kronisk njursjukdom med dokumenterad progressionsrisk
• etablerad hjärt-kärlsjukdom, särskilt om hjärtsvikt eller njursjukdom samtidigt föreligger
• önskemål om tablettbehandling med låg hypoglykemirisk
• behov av måttlig vikt- och blodtrycksreduktion.

Preparatspecifika indikationer och gränser för insättning vid nedsatt eGFR skiljer sig. Internationella njurdata stöder organprotektiv behandling ned till eGFR omkring 20 ml/min/1,73 m² hos lämpliga patienter [4]. Svensk produktresumé och regional rekommendation ska kontrolleras, eftersom godkänd indikation, subvention och dosering kan ändras.

Biverkningar och riskhantering

Genital svampinfektion är den vanligaste specifika biverkningen. SGLT2-hämmare ökade genitala infektioner ungefär trefaldigt i randomiserade studier [2]. Urinvägsinfektioner som grupp verkar inte öka i motsvarande grad.

Osmotisk diures kan ge polyuri, blodtrycksfall och dehydrering. Bedöm volymstatus och överväg justering av loopdiuretika hos patienter med lågt blodtryck eller ortostatism. En mindre initial sänkning av eGFR är väntad och är inte i sig skäl att avbryta behandlingen om patienten är kliniskt stabil.

Diabetesketoacidos är sällsynt men kan uppträda med endast måttligt förhöjt glukos. Riskfaktorer är fasta, akut sjukdom, kirurgi, kraftig kolhydratrestriktion, alkoholöverkonsumtion, dehydrering och uttalad insulinbrist. En stor metaanalys av observationsstudier fann ökad risk för ketoacidos och genital infektion, men ingen generell ökning av urinvägsinfektion, fraktur eller amputation [6].

Gör tillfälligt uppehåll vid:

• akut allvarlig sjukdom
• kräkning, diarré eller tydlig dehydrering
• längre fasta
• större kirurgi
• misstänkt ketoacidos.

Sök akut och kontrollera ketoner vid illamående, buksmärta, kräkning, snabb andning eller oförklarlig allmänpåverkan, även om glukos inte är kraftigt förhöjt. SGLT2-hämmare ska inte användas vid typ 1-diabetes.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister stimulerar glukosberoende insulinfrisättning, minskar glukagonfrisättning, fördröjer ventrikeltömning och ökar mättnad. De sänker HbA1c effektivt, har låg egen hypoglykemirisk och ger vanligen viktminskning.

En metaanalys av sju kardiovaskulära utfallsstudier med 56 004 deltagare visade 12 procents minskning av allvarliga kardiovaskulära händelser och total mortalitet. Stroke minskade med 16 procent. Ett brett njurutfall minskade med 17 procent, huvudsakligen genom minskad albuminuri [7]. Preparaten kan inte betraktas som helt utbytbara avseende dokumenterad kardiovaskulär effekt. Välj ett preparat med utfallsdata när organprotektion är huvudindikationen.

När GLP-1-receptoragonist bör prioriteras

• etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
• obesitas eller kliniskt betydelsefull övervikt
• behov av stor HbA1c-sänkning utan hypoglykemi
• kronisk njursjukdom med otillräcklig glukoskontroll trots SGLT2-hämmare
• när insulin annars skulle behöva inledas men katabolism eller uttalad insulinbrist saknas.

I GRADE-studien var liraglutid och insulin glargin mer effektiva än glimepirid och sitagliptin för att långsiktigt hålla HbA1c under 52 mmol/mol. Liraglutid gav mer viktnedgång, medan glimepirid gav flest allvarliga hypoglykemier [8]. Kardiovaskulära analyser från samma studie antydde färre breda kardiovaskulära utfall med liraglutid än med de tre jämförelsebehandlingarna sammantagna, men studien var inte primärt dimensionerad för dessa utfall [9]. Bland deltagare som huvudsakligen saknade njursjukdom vid studiestart sågs ingen skillnad i njurutfall mellan liraglutid, sitagliptin, glimepirid och insulin glargin under fem år [10].

Biverkningar och försiktighet

Illamående, tidig mättnad, diarré, förstoppning och kräkning är vanliga, särskilt under dostitrering. Starta lågt och titrera långsammare vid besvär. Patienten bör äta mindre portioner och avbryta måltiden när mättnad uppstår.

Undvik eller använd med stor försiktighet vid svår gastropares eller annan uttalad gastrointestinal motilitetsstörning. Gallstenssjukdom kan förekomma, särskilt vid snabb viktnedgång. Ihållande svår buksmärta kräver bedömning av pankreatit, även om randomiserade data inte har visat någon säker generell ökning av pankreatit [7].

Snabb och stor HbA1c-sänkning kan tillfälligt förvärra diabetesretinopati hos patienter med hög utgångsnivå och avancerad retinopati. Säkerställ ögonbottenuppföljning och överväg långsammare intensifiering i denna grupp.

Kombinera inte GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid med DPP-4-hämmare. Kombinationen ger liten ytterligare effekt men högre kostnad och tablettbörda.

Tirzepatid

Tirzepatid är en dubbel GIP- och GLP-1-receptoragonist. Preparatet har mycket stark effekt på HbA1c och kroppsvikt. I SURPASS-2, som inkluderade 1 879 metforminbehandlade patienter, minskade HbA1c med 2,01 till 2,30 procentenheter med tirzepatid 5 till 15 mg, jämfört med 1,86 procentenheter med semaglutid 1 mg. Viktminskningen var 1,9 till 5,5 kg större med tirzepatid beroende på dos [11].

Gastrointestinala biverkningar är dosberoende och liknar dem vid GLP-1-receptoragonister. Tirzepatid bör framför allt övervägas när kraftig vikt- och glukossänkning är prioriterad. En nätverksmetaanalys fann att tirzepatid gav den största genomsnittliga viktminskningen bland analyserade diabetesläkemedel [2]. Vid etablerad hjärt-kärlsjukdom bör den samlade dokumentationen för kliniska utfall vägas mot den starka metabola effekten.

DPP-4-hämmare

DPP-4-hämmare förstärker kroppens endogena inkretineffekt. De sänker HbA1c måttligt, är viktneutrala och ger liten risk för hypoglykemi i frånvaro av insulin eller sulfonureid. De är enkla att använda och kan vara lämpliga hos äldre, sköra patienter eller när injektionsbehandling inte accepteras.

Sitagliptin kräver dosanpassning efter njurfunktion. Linagliptin kan användas utan renal dosjustering. Den kardiovaskulära effekten är i huvudsak neutral. En metaanalys av randomiserade studier visade ingen minskning av kardiovaskulära händelser eller total mortalitet [12]. Saxagliptin bör undvikas vid hjärtsvikt eller hög risk för hjärtsvikt på grund av tidigare signal om ökad sjukhusvård för hjärtsvikt.

DPP-4-hämmare är mindre effektiva än GLP-1-receptoragonister och tirzepatid. I GRADE hade sitagliptin sämst glykemisk hållbarhet av de fyra jämförda tilläggsbehandlingarna [8].

Sulfonureider

Sulfonureider stimulerar insulinfrisättning oberoende av aktuell glukosnivå. De ger relativt snabb och tydlig HbA1c-sänkning men medför hypoglykemi och viktuppgång. Risken ökar vid hög ålder, oregelbundet födointag, njursvikt, alkoholöverkonsumtion och samtidig insulinbehandling.

Glimepirid eller gliclazid bör föredras framför glibenklamid, som har hög och långvarig hypoglykemirisk. Sulfonureider kan vara rimliga när kostnaden är avgörande, när snabb tablettbaserad glukossänkning behövs eller när andra preparat inte tolereras. Patienten ska få tydliga instruktioner om hypoglykemisymtom, bilkörning, måltider och dosreduktion vid låga glukosvärden.

I en nätverksmetaanalys ökade sulfonureider risken för allvarlig hypoglykemi mer än femfaldigt jämfört med standardbehandling [2]. Äldre analyser har också väckt frågor om skillnader i mortalitet mellan enskilda sulfonureider, men underlaget är osäkert och påverkas av indirekta jämförelser [13].

Sätt ut eller minska sulfonureid vid upprepade hypoglykemier, när insulin intensifieras eller när en potent inkretinbehandling ger HbA1c nära målet.

Pioglitazon

Pioglitazon förbättrar insulinkänsligheten och kan vara effektivt vid uttalad insulinresistens. Effekten utvecklas långsamt under flera veckor. Läkemedlet orsakar inte hypoglykemi som monoterapi, men ger ofta viktuppgång och vätskeretention.

Pioglitazon ska inte användas vid hjärtsvikt och bör undvikas vid betydande ödemtendens. Tiazolidindioner ökade sjukhusvård för hjärtsvikt med cirka 54 procent i en nätverksmetaanalys [2]. Andra begränsningar är ökad frakturrisk, särskilt hos kvinnor, och försiktighet vid tidigare blåscancer eller oförklarad makroskopisk hematuri. Lågdosbehandling kan ge mindre viktuppgång och ödem, men dokumentationen är svagare än för standarddoser [14].

Pioglitazon kan vara ett alternativ vid metabol leversteatos med uttalad insulinresistens, men leverstatus, vikt, ödem och hjärtsviktssymtom måste följas.

Basinsulin

Insulin är den mest förutsägbara behandlingen vid uttalad insulinbrist och har ingen maximal glukossänkande effekt. Inled insulin utan dröjsmål vid:

• symtomgivande hyperglykemi med polyuri, polydipsi eller synpåverkan
• ofrivillig viktnedgång eller annan katabolism
• ketonemi eller ketonuri
• mycket högt HbA1c eller plasmaglukos
• misstänkt insulinbrist
• otillräcklig effekt av kombinationsbehandling.

Basinsulin kan vanligen startas med 10 E dagligen eller 0,1 till 0,2 E/kg och titreras efter fasteglukos. Ett praktiskt schema är ökning med 2 E var tredje dag tills individuellt fasteglukosmål nås, med dosreduktion på 10 till 20 procent vid oförklarad hypoglykemi. Riktlinjer har över tid gått mot enklare insättning, strukturerad självtitrering och tidigare kombination med läkemedel som begränsar viktuppgång [15].

Fortsätt vanligen metformin. SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonist kan ofta behållas för organprotektion och viktkontroll. Sulfonureid bör vanligen sättas ut när måltidsinsulin tillkommer och ofta redan när basinsulin titreras upp.

Om fasteglukos är nära mål men HbA1c förblir förhöjt ska basinsulinet inte fortsätta höjas utan analys av postprandiell hyperglykemi. Överväg då GLP-1-receptoragonist, tirzepatid eller måltidsinsulin. Kombinationen basinsulin och GLP-1-receptoragonist kan ges som separata preparat eller fast kombination och ger ofta bättre vikt- och hypoglykemiprofil än intensifierad insulinbehandling [16].

Dosering

Doserna nedan avser vanliga vuxendoser. Njurfunktion, ålder, tolerans, samtidig behandling och aktuell svensk produktresumé måste beaktas. Subvention och godkända indikationer kan skilja sig från internationella riktlinjer.

Kombinationsbehandling

Två läkemedel utöver metformin

Kombinera läkemedel med olika verkningsmekanismer när ett preparat inte räcker. De mest användbara kombinationerna är:

• SGLT2-hämmare plus GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid
• SGLT2-hämmare plus DPP-4-hämmare när injektion inte accepteras
• GLP-1-receptoragonist plus basinsulin
• SGLT2-hämmare plus basinsulin
• metformin plus sulfonureid eller pioglitazon när kostnad eller särskilda kliniska omständigheter styr.

Kombinationen SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonist ger additiv glukos- och viktreduktion. Utfallstudier tyder på att GLP-1-receptoragonisters kardiovaskulära effekt kvarstår hos patienter som redan använder SGLT2-hämmare, men direkta randomiserade data för kombinationens långsiktiga överlägsenhet jämfört med monoterapi är fortfarande begränsade [18].

Undvik kombinationen GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid plus DPP-4-hämmare. Undvik också rutinmässig kombination av sulfonureid och måltidsinsulin.

När tre eller fler läkemedel behövs

Flera läkemedel kan vara motiverade om varje preparat har ett tydligt syfte, exempelvis:

• metformin för glukossänkning
• SGLT2-hämmare för hjärt- och njurskydd
• GLP-1-receptoragonist för hjärt-kärlrisk, vikt och HbA1c
• basinsulin för kvarstående fastehyperglykemi.

Polyfarmaci utan tydligt behandlingsmål bör undvikas. Om HbA1c fortfarande ligger över målet trots tre preparat i effektiva doser ska följsamhet, injektionsteknik, diabetesdiagnos och insulinbrist omvärderas innan ytterligare läkemedel läggs till.

Särskilda patientgrupper

Kronisk njursjukdom

Mät eGFR och urin-albumin-kreatinin-kvot minst årligen, oftare vid etablerad njursjukdom. SGLT2-hämmare bör prioriteras vid relevant progressionsrisk. Organprotektionen kvarstår även när den glukossänkande effekten avtar [4,5].

Metformin och flera DPP-4-hämmare kräver dosanpassning eller utsättning vid nedsatt njurfunktion. Linagliptin kräver inte renal dosjustering. GLP-1-receptoragonister kan ofta användas vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion, men dehydrering sekundärt till kräkning eller diarré kan försämra njurfunktionen.

GRADE visade ingen skillnad i njurutfall mellan liraglutid, sitagliptin, glimepirid och insulin glargin hos en population som huvudsakligen hade normal njurfunktion och låg albuminuri från början [10]. Resultatet ska därför inte användas för att motsäga de njurspecifika SGLT2-studierna hos högriskpatienter.

Hjärtsvikt

SGLT2-hämmare är det glukossänkande läkemedelsval som har starkast stöd vid hjärtsvikt. Initiering bör övervägas oberoende av HbA1c, förutsatt att kontraindikation saknas.

Pioglitazon ska undvikas. Saxagliptin bör också undvikas. GLP-1-receptoragonist kan användas för samtidig aterosklerotisk risk, obesitas eller glukoskontroll, men ersätter inte SGLT2-hämmare som hjärtsviktsbehandling.

Äldre och sköra patienter

Prioritera symtomfrihet, låg hypoglykemirisk och enkel behandling framför ett strikt HbA1c-mål. DPP-4-hämmare är ofta praktiska. SGLT2-hämmare kan ge betydande hjärt- och njurnytta även hos äldre, men volymstatus, ortostatism, genitala infektioner och förmåga att följa regler för tillfälligt uppehåll måste bedömas.

GLP-1-receptoragonist och tirzepatid kan vara olämpliga vid ofrivillig viktnedgång, sarkopeni, undernäring eller uttalad gastrointestinal känslighet. Sulfonureid och insulin kräver försiktigare dosering och ofta högre glukosmål.

Vid återkommande hypoglykemi ska behandlingen förenklas även om HbA1c ligger över ett tidigare mål. Hypoglykemi är ett behandlingsmisslyckande, inte ett acceptabelt pris för ett lågt HbA1c.

Graviditet och graviditetsönskemål

SGLT2-hämmare, GLP-1-receptoragonister, tirzepatid, DPP-4-hämmare och pioglitazon ska inte användas under graviditet. Vid graviditetsönskemål krävs planerad övergång till behandling med dokumenterad säkerhet, vanligen insulin, samt kontakt med specialiserad diabetesmödravård.

Uppföljning

Efter insättning

Kontrollera efter cirka 2 till 6 veckor om läkemedlet kräver titrering eller har tydliga tidiga säkerhetsrisker. HbA1c värderas vanligen efter cirka 3 månader.

Bedöm faktisk nytta

Fortsätt inte ett kostsamt eller biverkningsbelastat läkemedel utan meningsfull effekt. Bedöm:

• förändring i HbA1c
• vikt och midjemått
• hypoglykemier
• njurfunktion och albuminuri
• hjärtsviktssymtom och sjukhusvård
• biverkningar
• behandlingsbörda och följsamhet
• om organindikationen kvarstår även när HbA1c-effekten är liten.

SGLT2-hämmare ska inte sättas ut enbart på grund av liten HbA1c-sänkning om behandlingen ges för hjärt- eller njurskydd. På motsvarande sätt kan GLP-1-receptoragonist vara motiverad trots uppnått HbA1c om kardiovaskulär risk eller viktbehandling är en central indikation.

När behandlingen ska omprövas

Om HbA1c inte minskat som förväntat:

1. bekräfta att läkemedlet tas
2. kontrollera dos och administrering
3. värdera kost, steroidbehandling och interkurrent sjukdom
4. överväg insulinbrist eller felaktig diabetesklassifikation
5. byt eller komplettera med en mer potent mekanism
6. inled insulin vid symtom, katabolism eller uttalad hyperglykemi.

Typ 2-diabetes är progressiv. I GRADE nådde eller passerade 71 procent HbA1c 52 mmol/mol trots metformin och ett andra läkemedel under fem års uppföljning [8]. Behov av ytterligare behandling är därför väntat och ska inte betraktas som att patienten har misslyckats.

Källor

1. Davies MJ m.fl. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
2. Shi Q m.fl. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
3. Palmer SC m.fl. Sodium-glucose cotransporter protein-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021. PMID: 33441402
4. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group m.fl. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36351458
5. Natale P m.fl. Sodium-glucose co-transporter protein 2 inhibitors for people with chronic kidney disease and diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38770818
6. Li CX m.fl. Safety of sodium-glucose transporter 2 inhibitors in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of cohort studies. Frontiers in Pharmacology 2023. PMID: 37905204
7. Kristensen SL m.fl. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes and Endocrinology 2019. PMID: 31422062
8. GRADE Study Research Group m.fl. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes: Glycemic Outcomes. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36129996
9. Green JB m.fl. Cardiovascular Outcomes in the Glycemia Reduction Approaches in Type 2 Diabetes: A Comparative Effectiveness Study. Circulation 2024. PMID: 38344820
10. Wexler DJ m.fl. Comparative Effects of Glucose-Lowering Medications on Kidney Outcomes in Type 2 Diabetes: The GRADE Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2023. PMID: 37213109
11. Frías JP m.fl. Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34170647
12. Mannucci E m.fl. Cardiovascular events and all-cause mortality in patients with type 2 diabetes treated with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: An extensive meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2021. PMID: 34364771
13. Simpson SH m.fl. Mortality risk among sulfonylureas: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Diabetes and Endocrinology 2015. PMID: 25466239
14. Yanai H, Adachi H. The Low-Dose Pioglitazone Therapy. Journal of Clinical Medicine Research 2017. PMID: 28912917
15. Chadha M m.fl. Evolution of Guideline Recommendations on Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus Over the Last Two Decades: A Narrative Review. Current Diabetes Reviews 2023. PMID: 36650625
16. Jung HN m.fl. Free Versus Fixed-Ratio Combination of Basal Insulin and GLP-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes Uncontrolled With GLP-1 Receptor Agonists: A Systematic Review and Indirect Treatment Comparison. Frontiers in Endocrinology 2022. PMID: 35669682
17. Alhindi Y, Avery A. The efficacy and safety of oral semaglutide for glycaemic management in adults with type 2 diabetes compared to subcutaneous semaglutide, placebo, and other GLP-1 receptor agonist comparators: A systematic review and network meta-analysis. Contemporary Clinical Trials Communications 2022. PMID: 35812819
18. Neves JS m.fl. GLP-1 Receptor Agonist Therapy With and Without SGLT2 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes. Journal of the American College of Cardiology 2023. PMID: 37532422