Typ 2-diabetes: första linjens läkemedelsbehandling

Sammanfattning

Första linjens läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes ska väljas utifrån mer än HbA1c. Före behandlingsstart ska diabetestypen vara rimligt säkerställd och njurfunktion, albuminuri, hjärtsvikt, aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, vikt, hypoglykemirisk och reproduktionsplaner bedömas. Ett rimligt HbA1c-mål för många vuxna är under 53 mmol/mol, men målet ska individualiseras efter samsjuklighet, funktionsnivå, hypoglykemirisk och förväntad livslängd [1].

Metformin är vanligen förstahandsval vid okomplicerad typ 2-diabetes, särskilt när kostnad och lång klinisk erfarenhet väger tungt. Börja lågt, titrera långsamt och eftersträva vanligen 1 500 till 2 000 mg per dygn. Metformin ska inte användas vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² och dosen bör reduceras när eGFR är under 45 ml/min/1,73 m² [2,3].

Vid hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom bör en SGLT-2-hämmare ingå tidigt, oberoende av om metformin redan används och ofta oberoende av aktuellt HbA1c. SGLT-2-hämmare minskar risken för hjärtsviktsinläggning och njursjukdomsprogression [4,5]. Vid etablerad aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, uttalad obesitas eller behov av stor HbA1c-sänkning bör en GLP-1-receptoragonist, eller i utvalda fall tirzepatid, övervägas tidigt [2,4]. GLP-1-receptoragonister minskar kardiovaskulära händelser och kroppsvikt, medan tirzepatid har mycket stor effekt på både HbA1c och vikt men mindre långtidsunderlag för kardiovaskulära utfall än de bäst studerade GLP-1-receptoragonisterna [6,7].

Initial kombinationsbehandling är rimlig om HbA1c ligger minst cirka 15 till 20 mmol/mol över individuellt mål, om snabb förbättring behövs eller om sannolikheten är liten att monoterapi räcker. Insulin ska övervägas direkt vid katabola symtom, ketos, uttalad symtomgivande hyperglykemi eller misstänkt insulinbrist. Behandlingseffekten bör bedömas efter cirka tre månader och intensifiering ska inte fördröjas om målet inte nås.

Behandlingsprinciper

Målet är riskreduktion, inte enbart glukossänkning

Typ 2-diabetes är en heterogen sjukdom med varierande grad av insulinresistens, beta-cellsdysfunktion, obesitas, kronisk njursjukdom och kardiovaskulär risk. Den traditionella modellen, metformin följt av stegvis tillägg först när HbA1c stiger, har därför ersatts av en mer riskbaserad strategi. Glukossänkning förebygger framför allt mikrovaskulära komplikationer, men vissa läkemedelsklasser har effekter på hjärta och njurar som inte förklaras av skillnader i HbA1c [2].

Tidigt god glukoskontroll har långsiktig betydelse. I UKPDS minskade metformin diabetesrelaterade utfall och mortalitet hos överviktiga patienter med nydiagnostiserad typ 2-diabetes [8]. Vid tio års uppföljning kvarstod eller framträdde minskad risk för hjärtinfarkt och död trots att skillnaden i HbA1c mellan behandlingsgrupperna hade försvunnit tidigt efter den randomiserade fasen [9]. Resultaten ska dock tolkas mot bakgrund av dåtidens behandling av blodtryck och lipider och utgör inte stöd för att metformin alltid ska föregå läkemedel med dokumenterad hjärt- eller njurskyddande effekt.

Individualisera HbA1c-målet

För många vuxna med lång förväntad livslängd, låg hypoglykemirisk och begränsad samsjuklighet är HbA1c under 53 mmol/mol ett lämpligt mål [1]. Ett lägre mål, exempelvis 42 till 48 mmol/mol, kan övervägas tidigt i sjukdomsförloppet om det kan nås utan hypoglykemi eller orimlig behandlingsbörda.

Ett högre mål, exempelvis 58 till 69 mmol/mol, är ofta rimligt vid:

• skörhet eller kognitiv svikt
• kort förväntad livslängd
• återkommande hypoglykemi
• avancerad samsjuklighet
• stort beroende av andra i läkemedelshanteringen
• lång diabetesduration där ett strikt mål kräver komplex insulinbehandling.

Hos äldre har SGLT-2-hämmare och GLP-1-receptoragonister kvarstående kardiovaskulära och renala fördelar, medan sulfonureider medför tydligt ökad hypoglykemirisk. I en nätverksmetaanalys av personer från 65 års ålder ökade sulfonureider risken för all hypoglykemi mer än fyrfaldigt och för svår hypoglykemi omkring sjufaldigt [10].

Bedömning före läkemedelsstart

Säkerställ att typ 2-diabetes är sannolik

Första linjens behandling förutsätter att patienten sannolikt har typ 2-diabetes. Om insulinbrist misstänks kan behandling enligt en rutinmässig typ 2-diabetesalgoritm vara farlig.

Överväg typ 1-diabetes eller långsamt progredierande autoimmun diabetes vid:

• snabb symtomutveckling
• ketos eller ketoacidos
• oavsiktlig viktnedgång
• normalt eller lågt BMI
• annan autoimmun sjukdom
• snabbt tilltagande insulinbehov
• svagt behandlingssvar trots god följsamhet.

Överväg sekundär diabetes vid kronisk pankreatit, pankreaskirurgi, hemokromatos, endokrin sjukdom eller behandling med exempelvis glukokortikoider. C-peptid och diabetesautoantikroppar kan användas när klassifikationen är osäker. Vid ketos, uttalad katabolism eller hög klinisk misstanke om insulinbrist ska insulin inte fördröjas i väntan på provsvar.

Basal klinisk och laboratoriemässig kartläggning

Följande uppgifter påverkar det initiala läkemedelsvalet:

Kronisk njursjukdom definieras av kvarstående eGFR under 60 ml/min/1,73 m², albuminuri eller annan njurskademarkör under minst tre månader. Ett enstaka förhöjt urin-albumin/kreatinin bör normalt verifieras eftersom albuminuri kan öka övergående vid infektion, uttalad hyperglykemi, fysisk ansträngning och hjärtsvikt.

Bedöm graden av hyperglykemi

Planerad tablett- eller inkretinbaserad behandling är oftast lämplig hos en kliniskt stabil patient. Insulin bör däremot övervägas initialt vid något av följande:

• katabola symtom, särskilt viktnedgång
• ketonemi eller ketonuri
• uttalad polyuri, polydipsi eller dehydrering
• HbA1c över cirka 86 mmol/mol
• plasmaglukos upprepade gånger omkring 16,7 mmol/l eller högre
• misstänkt typ 1-diabetes
• akut sjukdom med betydande insulinbrist.

Gränserna är vägledande och ska inte användas isolerat. En symtomfri patient med högt HbA1c men utan ketos kan ibland behandlas med potent kombinationsbehandling och mycket tät uppföljning. En patient med lägre HbA1c men ketos eller tydlig katabolism behöver insulin.

Val av första läkemedelsbehandling

flowchart TD
A["Bekräftad eller sannolik<br>typ 2-diabetes"] --> B["Ketos, katabolism eller<br>svår symtomgivande hyperglykemi?"]
B -->|"Ja"| C["Starta insulin och utred<br>möjlig insulinbrist"]
B -->|"Nej"| D["Kartlägg hjärt-kärlsjukdom,<br>hjärtsvikt, njurar och vikt"]
D --> E["Hjärtsvikt eller<br>kronisk njursjukdom?"]
E -->|"Ja"| F["Starta SGLT-2-hämmare<br>om inte kontraindicerad"]
E -->|"Nej"| G["Aterosklerotisk sjukdom eller<br>uttalad viktproblematik?"]
G -->|"Ja"| H["Överväg GLP-1-receptoragonist<br>eller tirzepatid"]
G -->|"Nej"| I["Metformin är vanligen<br>förstahandsval"]
F --> J["Lägg till metformin om lämpligt<br>och ytterligare effekt behövs"]
H --> J
I --> K["Utvärdera HbA1c och tolerans<br>efter cirka 3 månader"]
J --> K
K --> L["Mål inte nått eller ny<br>organindikation?"]
L -->|"Ja"| M["Intensifiera utan dröjsmål"]
L -->|"Nej"| N["Fortsätt och följ<br>var 3 till 6 månad"]

Okomplicerad typ 2-diabetes

Hos en patient utan etablerad hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom, och utan behov av uttalad viktnedgång, är metformin vanligen ett lämpligt förstahandsval. Fördelarna är låg kostnad, lång erfarenhet, god HbA1c-effekt, viktneutralitet eller liten viktnedgång och mycket låg hypoglykemirisk i monoterapi [2,11].

Om metformin inte tolereras kan valet styras av behandlingsmål:

• SGLT-2-hämmare vid önskemål om tablettbehandling, låg hypoglykemirisk och viss viktnedgång.
• GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid vid behov av stor HbA1c-sänkning eller viktnedgång.
• DPP-4-hämmare när enkel tablettbehandling och god tolerabilitet prioriteras framför hög effekt.
• Sulfonureid när kostnaden måste hållas låg och hypoglykemirisken är acceptabel.
• Pioglitazon i selekterade fall med låg risk för vätskeretention, hjärtsvikt och fraktur.

Hjärtsvikt

Vid symtomatisk hjärtsvikt, eller tidigare hjärtsviktsinläggning, bör en SGLT-2-hämmare prioriteras. Effekten är dokumenterad oberoende av förekomst av diabetes och gäller över ett brett spektrum av vänsterkammarfunktion. I en metaanalys av stora randomiserade studier minskade SGLT-2-hämmare kombinationen kardiovaskulär död eller hjärtsviktsinläggning med 23 procent [5].

GLP-1-receptoragonister är inte en ersättning för SGLT-2-hämmare vid hjärtsvikt. Pioglitazon bör undvikas eftersom tiazolidindioner ökar vätskeretention och risken för hjärtsviktsinläggning. I en omfattande nätverksmetaanalys var oddskvoten för hjärtsviktsinläggning 1,54 med tiazolidindioner jämfört med standardbehandling [4].

Kronisk njursjukdom

Vid typ 2-diabetes och kronisk njursjukdom bör en SGLT-2-hämmare användas tidigt om eGFR och preparatets godkända indikation medger det. ADA och KDIGO rekommenderar att organprotektiv behandling läggs ovanpå livsstilsåtgärder och annan riskfaktorbehandling, snarare än att man väntar tills metformin har sviktat [12].

SGLT-2-hämmarnas glukossänkande effekt avtar när eGFR sjunker, men njur- och hjärtskyddet kvarstår. I en metaanalys av 13 stora studier minskade risken för njursjukdomsprogression med 37 procent och risken för akut njurskada med 23 procent [5]. Behandling har studerats ned till eGFR omkring 20 ml/min/1,73 m², men godkänd startgräns och indikation varierar mellan preparat.

Metformin kan fortsätta som glukossänkande basbehandling vid eGFR minst 30 ml/min/1,73 m² om det tolereras. Vid eGFR 30 till 44 ml/min/1,73 m² används vanligen högst 1 000 mg per dygn och njurfunktionen följs tätare [3,12].

Om glykemiskt mål inte nås med metformin och SGLT-2-hämmare, eller om SGLT-2-hämmare inte kan användas, är en GLP-1-receptoragonist med dokumenterade kardiovaskulära data ett lämpligt tillägg.

Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

Vid genomgången hjärtinfarkt, ischemisk stroke, symtomgivande perifer artärsjukdom eller annan etablerad aterosklerotisk sjukdom bör en GLP-1-receptoragonist eller SGLT-2-hämmare med dokumenterad kardiovaskulär nytta ingå tidigt [2,4].

Båda klasserna minskar total och kardiovaskulär mortalitet. GLP-1-receptoragonister har den tydligaste effekten på stroke, medan SGLT-2-hämmare har större effekt på hjärtsviktsinläggning och njursvikt [4,13]. Valet kan därför styras av patientens dominerande risk:

De absoluta vinsterna är störst hos patienter med hög grundrisk. I en nätverksmetaanalys varierade minskningen av dödsfall med SGLT-2-hämmare från omkring 3 till 40 per 1 000 behandlade under fem år beroende på kardiovaskulär och renal risk [13].

Obesitas som centralt behandlingsmål

Viktbehandling är en integrerad del av diabetesbehandlingen. Om obesitas bidrar till sömnapné, fettlever, nedsatt mobilitet, hypertoni eller annan betydande sjuklighet bör viktpåverkan få stor betydelse redan vid första läkemedelsvalet.

GLP-1-receptoragonister och tirzepatid ger störst viktnedgång bland glukossänkande läkemedel. I en nätverksmetaanalys gav tirzepatid en genomsnittlig HbA1c-sänkning på cirka 23 mmol/mol och en viktminskning på cirka 8,5 kg mer än placebo, även om effektstorleken varierade med dos och studiepopulation [6]. En separat metaanalys visade dosberoende större HbA1c- och viktminskning med tirzepatid än med GLP-1-receptoragonister och basalinsulin [7].

Metformin och SGLT-2-hämmare ger mindre viktreduktion. DPP-4-hämmare är i huvudsak viktneutrala. Sulfonureider, insulin och pioglitazon kan öka vikten [4].

Läkemedelsklasser

Metformin

Metformin minskar leverns glukosproduktion och förbättrar insulinkänsligheten. HbA1c sjunker ofta med cirka 10 till 15 mmol/mol, men effekten beror på utgångsvärdet.

Börja med 500 mg en gång dagligen till måltid. Öka vanligen med 500 mg per vecka eller långsammare. Gastrointestinala biverkningar kan minskas genom långsam titrering, intag tillsammans med mat, dosdelning eller byte till depåberedning.

Kontrollera njurfunktionen före start och minst årligen, tätare vid eGFR under 60 ml/min/1,73 m², hög ålder eller risk för snabb njurfunktionsförsämring. En systematisk översikt fann ingen tydligt ökad acidosrisk vid eGFR minst 45 ml/min/1,73 m², men en ökad risk vid eGFR under 30 ml/min/1,73 m² [3].

Metformin ska pausas vid akut sjukdom med dehydrering, hypoxi, chock eller akut njurskada. Hanteringen i samband med jodkontrast bör anpassas efter njurfunktion, kontrastadministrationssätt och lokal radiologisk rutin.

Långvarig behandling kan sänka vitamin B12. Kontrollera B12 vid anemi, neuropati, kognitiva symtom eller andra riskfaktorer och överväg periodisk kontroll vid lång behandlingstid eller hög dos [14].

SGLT-2-hämmare

SGLT-2-hämmare ökar utsöndringen av glukos och natrium i urinen. De ger måttlig HbA1c-sänkning, liten viktnedgång och liten blodtryckssänkning. Hypoglykemirisken är låg utan samtidig insulin- eller sulfonureidbehandling.

Viktiga biverkningar är genital svampinfektion och volymbrist. I en nätverksmetaanalys ökade genitala infektioner ungefär trefaldigt [4]. Symtomgivande urinvägsinfektion är däremot inte en lika tydlig klasseffekt.

SGLT-2-hämmare kan orsaka ketoacidos med endast måttligt förhöjt glukos. Risken ökar vid fasta, lågkolhydratkost, kraftig alkoholöverkonsumtion, dehydrering, akut sjukdom, kirurgi och relativ insulinbrist. Risken var ungefär fördubblad i randomiserade studier, men den absoluta risken var låg [4,5].

Patienten ska informeras om att:

• göra uppehåll vid kräkning, diarré, feber med nedsatt vätskeintag eller annan betydande akut sjukdom
• sätta ut läkemedlet minst tre dygn före planerad större operation eller långvarig fasta
• söka akut vid illamående, buksmärta, kräkning, snabb andning eller uttalad sjukdomskänsla
• kontrollera ketoner vid sådana symtom även om glukos inte är kraftigt förhöjt.

Ett mindre initialt fall i eGFR kan uppträda och är inte i sig skäl att avsluta behandlingen om patienten är kliniskt stabil. Bedöm däremot volymstatus och annan njurpåverkande behandling vid ett stort eller fortskridande fall.

GLP-1-receptoragonister

GLP-1-receptoragonister ökar glukosberoende insulinfrisättning, minskar glukagon, reducerar aptit och fördröjer ventrikeltömningen. De har låg hypoglykemirisk i monoterapi och ger vanligen större HbA1c- och viktreduktion än SGLT-2- eller DPP-4-hämmare.

Illamående, tidig mättnad, diarré och förstoppning är vanliga, särskilt under upptitrering. Titrera långsammare vid besvär och undvik dosökning innan symtomen har stabiliserats. Uttalade eller ihållande symtom ska föranleda bedömning av dehydrering, gallvägssjukdom, pankreatit eller annan gastrointestinal sjukdom.

GLP-1-receptoragonister ökar risken för gallsten och gallvägssjukdom. I en metaanalys av 76 randomiserade studier var relativ risk för gallblåse- eller gallvägssjukdom 1,37, med större risk vid högre dos, längre behandling och behandling inriktad på viktnedgång [15].

Försiktighet krävs vid svår gastropares. Vid proliferativ retinopati eller avancerad makulaaffektion bör snabb och stor HbA1c-sänkning planeras tillsammans med ögonläkare, eftersom en snabb förbättring av glukoskontrollen tillfälligt kan försämra retinopati.

Tirzepatid

Tirzepatid aktiverar både GIP- och GLP-1-receptorer. Effekten på HbA1c och vikt är mycket stor, medan hypoglykemirisken förblir låg utan insulin eller sulfonureid. Gastrointestinala biverkningar är dosberoende och är den vanligaste orsaken till behandlingsavbrott [6,7].

Tirzepatid kan vara ett tidigt alternativ när uttalad obesitas eller behov av stor HbA1c-sänkning dominerar. Det ska inte kombineras med en GLP-1-receptoragonist. Valet mellan tirzepatid och en GLP-1-receptoragonist med etablerade utfallsdata bör väga metabol effekt mot långtidsdokumentation, samsjuklighet, tillgänglighet och kostnad.

DPP-4-hämmare

DPP-4-hämmare är viktneutrala, har låg hypoglykemirisk och tolereras oftast väl. HbA1c-effekten är dock måttlig. Sitagliptin var mindre effektivt än liraglutid och insulin glargin för att långsiktigt bibehålla HbA1c under 53 mmol/mol i GRADE-studien [16].

Klassen har inte visat samma minskning av mortalitet, hjärtsvikt eller njursjukdomsprogression som SGLT-2-hämmare och GLP-1-receptoragonister. ACP avråder därför från att välja DPP-4-hämmare som tillägg med syftet att minska sjuklighet eller mortalitet [17]. DPP-4-hämmare kan ändå vara rimliga hos en skör patient där enkel behandling, låg hypoglykemirisk och god tolerabilitet prioriteras.

Kombinera inte DPP-4-hämmare med GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid eftersom den kliniska tilläggsnyttan är liten.

Sulfonureider

Sulfonureider är billiga och sänker HbA1c snabbt, men medför hypoglykemi och viktuppgång. Risken är särskilt problematisk vid hög ålder, oregelbundet matintag och nedsatt njurfunktion. I GRADE inträffade svår hypoglykemi hos 2,2 procent med glimepirid, jämfört med 0,7 procent med sitagliptin och 1,0 procent med liraglutid under fem års uppföljning [16].

Sulfonureid är sällan optimalt som första val när läkemedel med låg hypoglykemirisk är tillgängliga. Om preparatet används ska patienten få tydliga råd om hypoglykemi, måltider, bilkörning och dosreduktion vid nedsatt matintag.

Pioglitazon

Pioglitazon förbättrar insulinkänsligheten och har låg hypoglykemirisk i monoterapi. Nackdelarna är långsam effekt, viktuppgång, ödem, ökad frakturrisk och risk för försämrad hjärtsvikt. Det ska inte användas vid hjärtsvikt och bör användas restriktivt vid osteoporos eller betydande ödemproblematik.

Pioglitazon kan vara ett alternativ när kostnad är viktig, insulinresistensen är uttalad och hjärtsvikt saknas. Leverprover bör kontrolleras före start och vid klinisk misstanke om leverpåverkan.

Doser

Doserna nedan avser vuxna och förutsätter kontroll mot aktuell produktresumé, njurfunktion och lokal rekommendation. Svenska subventionsbegränsningar och regionala rekommendationer kan avvika från internationella riktlinjer, särskilt för GLP-1-receptoragonister och tirzepatid.

Mono- eller kombinationsbehandling

När monoterapi räcker

Metformin som monoterapi är rimligt när:

• HbA1c ligger nära individuellt mål
• patienten saknar hjärt-, njur- eller viktindikation för ett annat läkemedel
• hyperglykemin är asymtomatisk
• behandlingen kan följas upp inom cirka tre månader.

Om metformin inte tolereras kan annan monoterapi väljas, men förekomst av hjärtsvikt, njursjukdom, ateroskleros eller obesitas bör väga tyngre än den traditionella rangordningen av glukossänkande läkemedel.

När initial kombinationsbehandling är bättre

Överväg två läkemedel från start om HbA1c ligger minst cirka 15 till 20 mmol/mol över målet. Kombinationen bör om möjligt angripa olika kliniska problem, exempelvis:

• metformin plus SGLT-2-hämmare vid njursjukdom eller hjärtsviktsrisk
• metformin plus GLP-1-receptoragonist vid obesitas och stor HbA1c-avvikelse
• SGLT-2-hämmare plus GLP-1-receptoragonist vid mycket hög kardiorenal risk och behov av ytterligare metabol effekt.

VERIFY-studien visade att initial kombination av metformin och vildagliptin gav bättre glykemisk hållbarhet än metformin följt av senare tillägg. Behandlingssvikt inträffade hos 43,6 procent med tidig kombination och 62,1 procent med initial monoterapi under fem år, motsvarande en hazardkvot på 0,51 [18]. Studien gällde en DPP-4-hämmare och var industrifinansierad, men stöder principen att tidig kombination kan minska terapeutisk tröghet.

Undvik terapeutisk tröghet

GRADE visade att 71 procent av deltagarna inte kunde bibehålla HbA1c under 53 mmol/mol under fem år trots metformin plus ytterligare ett läkemedel. Liraglutid och insulin glargin var något mer hållbara än glimepirid och sitagliptin [16]. Resultatet understryker att typ 2-diabetes ofta progredierar och att behandlingsintensifiering är en förväntad del av handläggningen, inte ett misslyckande.

Särskilda situationer

Akut sjukdom och fasta

Vid kräkning, diarré, feber med dåligt vätskeintag eller annan dehydrering ska metformin och SGLT-2-hämmare tillfälligt pausas. Diuretika, renin-angiotensinsystemhämmare och andra läkemedel kan också behöva omprövas beroende på blodtryck, vätskestatus och njurfunktion.

GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid bör pausas om gastrointestinala symtom medför uttorkning eller om pankreatit misstänks. Sulfonureiddosen ska minskas eller hoppas över när måltider uteblir.

Graviditet och graviditetsplanering

Kvinnor i fertil ålder ska tillfrågas om graviditetsönskan innan behandling startas. SGLT-2-hämmare, GLP-1-receptoragonister och tirzepatid ska inte användas under graviditet. Insulin är etablerad behandling när läkemedelsbehandling behövs under graviditet. Metformin används i vissa graviditetsrelaterade situationer, men beslutet ska följa särskild obstetrisk-diabetologisk riktlinje.

Skörhet och undernäring

Hos sköra äldre kan viktminskning och gastrointestinala biverkningar vara skadliga. GLP-1-receptoragonist, tirzepatid och ibland SGLT-2-hämmare bör då användas försiktigt. DPP-4-hämmare kan vara ett praktiskt alternativ trots mindre effekt på hårda utfall. Sulfonureider och komplex insulinbehandling bör undvikas när behandlingsbördan och hypoglykemirisken överstiger den sannolika nyttan.

Kostnad och tillgänglighet

Metformin och sulfonureider är billiga, medan SGLT-2-hämmare, GLP-1-receptoragonister och tirzepatid är dyrare. Kostnadseffektiviteten förbättras när grundrisken för hjärt- eller njurhändelser är hög. Bristande tillgång eller subvention kan ändå påverka valet.

Svensk läkemedelsförmån och regionala rekommendationer kan begränsa vilka patienter som får subventionerad behandling, särskilt med inkretinbaserade läkemedel. Kontrollera därför aktuell FASS-text, förmånsstatus och regional läkemedelsrekommendation före förskrivning.

Uppföljning

Tidig kontroll efter insättning

Följ upp tolerabilitet och följsamhet efter två till sex veckor när läkemedlet kräver titrering eller har betydande risk för biverkningar. Bedöm:

• gastrointestinala symtom
• tecken till dehydrering eller ortostatism
• genital infektion
• hypoglykemi
• viktutveckling
• om patienten förstått regler för akut sjukdom och fasta
• faktisk dos och läkemedelsintag.

Kontrollera kreatinin och eGFR tidigare än planerat vid kronisk njursjukdom, hög ålder, diuretikabehandling, misstänkt volymbrist eller snabb klinisk förändring.

Effektkontroll

HbA1c bör vanligen kontrolleras efter cirka tre månader efter start eller dosändring. Om målet inte nås ska orsaken identifieras:

1. Tar patienten läkemedlet?
2. Är dosen terapeutisk?
3. Begränsas dosen av biverkningar?
4. Är diabetestypen korrekt?
5. Finns glukoshöjande läkemedel eller akut sjukdom?
6. Behövs kombinationsbehandling eller insulin?

När målet är stabilt kan HbA1c följas var sjätte månad. Vid instabil kontroll, behandlingsändring eller betydande samsjuklighet är kontroll var tredje månad lämplig.

Självmätning av glukos behövs inte rutinmässigt vid stabil behandling med enbart metformin, SGLT-2-hämmare, DPP-4-hämmare, GLP-1-receptoragonist eller tirzepatid. Den är mer relevant vid insulin, sulfonureid, akuta symtom, misstänkt hypoglykemi eller när mätresultatet används för ett konkret behandlingsbeslut.

Omvärdera även vid uppnått HbA1c-mål

Ett bra HbA1c utesluter inte indikation för organprotektiv behandling. Ny hjärtsvikt, albuminuri, sjunkande eGFR, hjärtinfarkt eller stroke ska leda till omprövning av läkemedelsvalet även om HbA1c redan ligger inom målområdet [2,12].

Omvänt bör glukossänkande behandling förenklas när hypoglykemi, skörhet, viktnedgång, kognitiv svikt eller minskad njurfunktion ändrar riskbalansen. Sulfonureid och insulin är vanligen de första läkemedlen att reducera när hypoglykemirisken ökar.

Långsiktig prognos

Skillnader i HbA1c mellan läkemedelsklasser är ofta mindre än skillnaderna i biverkningar, vikt och organeffekter. I GRADE sågs inga tydliga skillnader i större mikrovaskulära eller renala utfall mellan liraglutid, sitagliptin, glimepirid och insulin glargin under fem år, sannolikt delvis på grund av låg grundrisk, kort uppföljning och små HbA1c-skillnader [19,20]. Däremot visar större utfallsprogram och metaanalyser att SGLT-2-hämmare och GLP-1-receptoragonister minskar mortalitet och kardiovaskulära händelser, med tydligast absoluta vinster hos högriskpatienter [4,13,17].

Den bästa första linjens behandling är därför inte ett enskilt läkemedel för alla. Den är en individualiserad kombination av tidig glukoskontroll, hjärt- och njurskydd, viktbehandling, låg hypoglykemirisk och en behandlingsplan som patienten kan genomföra långsiktigt.

Källor

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals and Hypoglycemia: Standards of Care in Diabetes 2025. Diabetes Care 2025. PMID: 39651981
2. Davies MJ m.fl. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
3. Orloff J m.fl. Safety and effectiveness of metformin in patients with reduced renal function: A systematic review. Diabetes Obesity and Metabolism 2021. PMID: 34009711
4. Shi Q m.fl. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023. PMID: 37024129
5. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of