Listerios: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Listerios orsakas vanligen av den livsmedelsburna, fakultativt intracellulära bakterien Listeria monocytogenes. Sjukdomen är sällsynt men har hög dödlighet. Invasiv infektion drabbar framför allt äldre, gravida, nyfödda och personer med nedsatt cellmedierad immunitet, malignitet, levercirros, njursvikt, diabetes eller immunhämmande behandling. De viktigaste manifestationerna är bakteriemi och sepsis, meningit eller meningoencefalit samt maternell, fetal och neonatal infektion. I en global metaanalys uppskattades omkring 23 000 fall och 5 500 dödsfall under 2010, men underlaget från flera världsregioner var bristfälligt [1].

Diagnosen säkerställs genom odling från blod, cerebrospinalvätska eller annat normalt sterilt material. Vid misstänkt neurolisterios ska lumbalpunktion göras om det inte finns kontraindikation, men antibiotika får inte fördröjas. Gramfärgning har begränsad känslighet och bakterien kan misstolkas som en difteroid förorening. Multiplex-PCR i cerebrospinalvätska kan ge snabb diagnos, men ersätter inte odling och resistensbestämning.

Ampicillin eller amoxicillin i hög dos är förstahandsbehandling. Vid meningit används hos vuxna vanligen ampicillin 2 g intravenöst var 4:e timme, totalt 12 g per dygn, i minst 21 dagar. Okomplicerad bakteriemi behandlas vanligen i 14 dagar efter klinisk stabilisering och negativa blododlingar. Längre behandling krävs vid hjärnabscess, endokardit, skelettinfektion eller kvarstående immunsuppression. Trimetoprim-sulfametoxazol är det bäst dokumenterade alternativet vid allvarlig penicillinallergi. Cefalosporiner saknar kliniskt tillförlitlig aktivitet mot L. monocytogenes och får inte användas som enda behandling. Nyttan av gentamicin som tillägg är osäker och måste vägas mot nefrotoxicitet och ototoxicitet.

Vid graviditet kan modern ha lindrig eller ospecifik sjukdom trots allvarlig placentainfektion. Feber utan annan förklaring, särskilt tillsammans med influensaliknande symtom, gastroenterit, minskade fosterrörelser eller hotande förtidsbörd, ska föranleda blododling och omedelbar behandling. Asymtomatisk exponering för återkallat livsmedel motiverar däremot normalt varken provtagning eller antibiotika.

flowchart TD
A["Misstänkt invasiv listerios<br>eller meningit"] --> B["Ta minst två blododlingsset<br>och odla relevant fokus"]
B --> C["Neurologiska symtom<br>eller medvetandepåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Lumbalpunktion snarast<br>om inte kontraindicerad"]
C -->|"Nej"| E["Bedöm sepsis, graviditet<br>och fokal infektion"]
D --> F["Starta ampicillin eller amoxicillin<br>utan att invänta provsvar"]
E --> F
F --> G["Listeria verifierad"]
G --> H["Kartlägg CNS, endokardit,<br>abscess och implantat"]
H --> I["Anpassa behandlingstid<br>och värdera gentamicin"]
I --> J["Följ klinik, blododlingar,<br>organfunktion och neurologi"]

Bakgrund och epidemiologi

Smittämne och smittväg

L. monocytogenes är en liten, grampositiv, fakultativt anaerob stav som förekommer i jord, vatten, vegetation, djur och livsmedelsmiljöer. Bakterien kan växa vid kylskåpstemperatur, tolererar relativt hög salthalt och bildar biofilm. Därför kan bakteriemängden öka under kylförvaring, särskilt i produkter med lång hållbarhet som äts utan upphettning [2].

Nästan all human listerios är livsmedelsburen. Riskprodukter varierar mellan länder och utbrott, men omfattar bland annat:

• opastöriserad mjölk och produkter av opastöriserad mjölk
• mjuka eller kittostar som kontaminerats före eller efter pastörisering
• kylförvarade charkprodukter, paté och färdigskivat kött
• vakuumförpackad kallrökt eller gravad fisk
• färdiglagade sallader, smörgåsar och andra kylförvarade produkter som äts utan upphettning
• vissa råa eller minimalt bearbetade grönsaker och frukter

Svenska isolatdata har visat att serotyp 1/2a dominerat sedan mitten av 1990-talet och talar för en epidemiologisk koppling till bland annat vakuumförpackad gravad och kallrökt lax [3]. Ett svenskt utbrott relaterat till vakuumförpackad gravad eller kallrökt regnbåge omfattade minst åtta fall och flera bakteriella kloner [4].

Smitta mellan människor är ovanlig utanför vertikal överföring från mor till foster och enstaka vårdrelaterade neonatala utbrott. Direkt djursmitta förekommer framför allt som lokal hudinfektion hos veterinärer och andra som exponeras för infekterade djurs fosterhinnor eller fostervatten.

Förekomst och riskgrupper

Incidensen är i de flesta höginkomstländer lägre än 1 fall per 100 000 invånare och år. Listerios är ändå en kliniskt viktig livsmedelsinfektion eftersom en stor andel av diagnostiserade fall är invasiva och dödligheten ofta är 20-30 procent [1,2].

Följande tillstånd ökar risken för invasiv sjukdom:

I en tysk fallkontrollstudie var immunhämmande behandling associerad med invasiv listerios med oddskvot 8,8, immunhämmande grundsjukdom med oddskvot 2,7 och syrasekretionshämning med oddskvot 3,0. Regelbundet intag av vissa kylförvarade, ätfärdiga produkter var också associerat med sjukdom [5].

Inkubationstid

Inkubationstiden beror på manifestation. I en sammanställning av fall med känd exponering var medianen 24 timmar vid febril gastroenterit, 2 dagar vid bakteriemi, 9 dagar vid CNS-infektion och 27,5 dagar vid graviditetsassocierad infektion. Spannet vid graviditetsassocierad sjukdom var 17-67 dagar [6]. En detaljerad kostanamnes bör därför omfatta cirka två veckor före bakteriemi eller CNS-sjukdom och upp till sex veckor vid graviditetsassocierad listerios.

Patofysiologi

Efter intag passerar bakterien tarmepitelet och sprids till lever, mjälte och lymfatisk vävnad. Internaliner möjliggör inträde i epitelceller. Listeriolysin O och fosfolipaser hjälper bakterien att lämna fagosomen och föröka sig i cytoplasman. Bakterieproteinet ActA utnyttjar värdcellens aktin för intracellulär förflyttning och direkt spridning mellan intilliggande celler [7].

Den intracellulära livscykeln har tre kliniska konsekvenser:

1. Cellmedierad immunitet, särskilt T-celler och aktiverade makrofager, är central för infektionskontroll. Neutropeni eller antikroppsbrist är inte lika typiska riskfaktorer som T-cellsinriktad immunsuppression.
2. Bakterien kan undvika antikroppar och andra extracellulära försvarsmekanismer.
3. Val av antibiotikum måste beakta intracellulär aktivitet och penetration till cerebrospinalvätska, placenta och infekterad vävnad.

Neuroinvasion kan ske hematogent över blod-hjärnbarriären. Vid rhombencefalit har spridning längs kranialnerver också föreslagits. Placenta har en särskild mottaglighet för infektion. När placenta koloniserats kan den fungera som en reservoar med återkommande bakteriemi och fortsatt exponering av fostret.

Klinisk bild

Icke-invasiv gastroenterit

Hos i övrigt friska personer kan en hög bakteriedos orsaka akut febril gastroenterit. Symtomen börjar vanligen inom ett dygn och omfattar feber, diarré, illamående, kräkningar, buksmärta, huvudvärk och myalgi. Förloppet är oftast självläkande. Blododling är vanligen negativ och antibiotika behövs normalt inte hos en immunkompetent patient med lindrig sjukdom.

Hos äldre, gravida eller immunhämmade patienter kan gastrointestinala symtom föregå bakteriemi eller CNS-sjukdom. Samma symtombild ska därför bedömas annorlunda i en riskgrupp.

Bakteriemi och sepsis

Bakteriemi kan ge feber, frossa och allmänpåverkan utan tydligt fokus. Gastrointestinala eller influensaliknande symtom kan förekomma, men är inte obligata. Sepsis, chock, njursvikt och multiorgansvikt förekommer särskilt hos patienter med malignitet, cirros eller uttalad immunhämning.

Frånvaro av fokala neurologiska symtom utesluter inte CNS-infektion. I en fransk prospektiv kohort var pågående cancer, multiorgansvikt, försämring av befintlig organsvikt och monocytopeni starkt associerade med mortalitet [8]. Monocytopeni kan vara en prognostisk markör men är inte ett diagnostiskt krav.

Vid återkommande eller persisterande bakteriemi ska endokardit, kärlprotesinfektion, leverabscess, osteomyelit och infekterat implantat övervägas.

Meningit och meningoencefalit

Neurolisterios ger i regel samma grundsymtom som annan bakteriell meningit:

• feber
• huvudvärk
• nackstyvhet
• medvetandepåverkan
• fokalneurologi
• kramper

Prodromalfasen kan vara längre än vid pneumokockmeningit. Den klassiska triaden feber, nackstyvhet och medvetandepåverkan saknas ofta. I en nederländsk kohort med 162 vuxna hade 86 procent feber, 73 procent huvudvärk, 61 procent nackstyvhet och 57 procent förändrat mentalt status. Hela triaden förekom hos endast 33 procent [9].

Komplikationer omfattar cirkulatorisk chock, respiratorisk svikt, cerebral infarkt, hydrocefalus, kramper och hjärnabscess. I samma kohort avled 32 procent och ytterligare 25 procent hade måttlig eller svår funktionsnedsättning vid utskrivning [9].

Rhombencefalit

Rhombencefalit är en karakteristisk men ovanlig manifestation med inflammation i hjärnstam och cerebellum. Tillståndet kan förekomma även hos tidigare friska personer. Förloppet är ofta bifasiskt. En prodromal fas med feber, huvudvärk, illamående och kräkningar följs av hjärnstamssymtom:

• diplopi eller ögonmotorikstörning
• facialispares
• dysartri och dysfagi
• trigeminuspåverkan
• ataxi eller yrsel
• hemipares eller tetrapares
• andningssvikt
• medvetandesänkning

Feber och nackstyvhet kan saknas. Magnetkameraundersökning är känsligare än datortomografi och kan visa T2-hyperintensitet, kontrastladdning eller mikroabscesser i medulla, pons, cerebellum eller kranialnervsrötter [10].

Graviditetsassocierad listerios

Modern kan vara asymtomatisk eller ha lindrig feber, myalgi, huvudvärk, ryggsmärta, diarré eller andra influensaliknande symtom. I äldre fallserier var cirka 29 procent asymtomatiska och 65 procent hade feber [11]. Neurolisterios är ovanlig under graviditet om ytterligare immunsuppression saknas.

Obstetriska manifestationer är viktigare än moderns symtom:

• minskade fosterrörelser
• sammandragningar och hotande förtidsbörd
• prematur vattenavgång
• vaginal blödning
• fetal takykardi eller annan fosterpåverkan
• mekoniumfärgat fostervatten
• korioamnionit
• missfall eller intrauterin fosterdöd

I MONALISA-kohorten fick endast 5 procent av 107 graviditeter ett helt okomplicerat förlopp och 24 procent ledde till fosterförlust [8]. Risken för fosterdöd är störst vid tidig graviditet. Förtidsbörd är en central orsak till neonatal sjuklighet.

Neonatal listerios

Tidig neonatal sjukdom debuterar vanligen under de första sex levnadsdygnen och beror oftast på transplacentär eller perinatal smitta. Barnet är ofta prematurt och kan ha sepsis, pneumoni, andningssvikt, meningit eller ett disseminerat granulomatöst syndrom, granulomatosis infantiseptica.

Sen neonatal sjukdom debuterar vanligen mellan dag 7 och 28, ofta hos fullgångna barn. Meningit dominerar. Modern kan ha varit asymtomatisk och maternella odlingar kan vara negativa.

I en prospektiv studie av 189 levande födda barn hade 70 procent avvikande kliniskt status vid födelsen och 56 procent akut andningssvikt. Allvarligt negativt utfall inträffade hos 9 procent. Graviditetslängden var den viktigaste prognostiska faktorn. Antibiotikabehandling av modern minst ett dygn före förlossningen var associerad med mindre svår neonatal sjukdom, oddskvot 0,23 [12].

Ovanliga fokala infektioner

L. monocytogenes kan orsaka endokardit, infektion i kärlprotes, septisk artrit, protesledsinfektion, osteomyelit, spondylodiskit, peritonit, kolecystit och leverabscess. Fokal infektion är särskilt relevant vid persisterande bakteriemi, fokal smärta eller främmande material.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Bedöm omedelbart:

• vitalparametrar och tecken på sepsis eller chock
• medvetandegrad och fokalneurologi
• graviditet och fosterpåverkan
• immunhämmande sjukdomar och läkemedel
• hjärtklaffsprotes, kärlprotes, ledprotes eller annat implantat
• föregående antibiotikabehandling
• njurfunktion inför eventuell aminoglykosidbehandling

En detaljerad livsmedelsanamnes kan stödja smittspårning men frånvaro av identifierad riskprodukt minskar inte den kliniska misstanken. De flesta sporadiska fall kan inte kopplas till ett specifikt livsmedel.

Mikrobiologisk diagnostik

Ta minst två blododlingsset före antibiotika när detta kan göras utan relevant tidsförlust. Blododling är särskilt viktig vid sepsis, graviditet, neonatal sjukdom och misstänkt CNS-infektion.

Odla dessutom från relevant lokal:

Gramfärgning kan visa korta grampositiva stavar eller kockobaciller, men känsligheten är låg. I den nederländska meningitkohorten sågs grampositiva stavar i 41 procent av bedömbara cerebrospinalvätskeprov, medan odlingen var positiv i 96 procent [9]. Meddela laboratoriet vid klinisk misstanke eftersom organismen kan avfärdas som en difteroid kontaminant.

Avföringsodling rekommenderas inte för att diagnostisera invasiv listerios. Asymtomatiskt och intermittent bärarskap förekommer, sensitiviteten är låg och fyndet skiljer inte kolonisation från invasiv sjukdom. Serologi har otillräcklig specificitet för rutindiagnostik.

Multiplex-PCR kan identifiera L. monocytogenes i cerebrospinalvätska på omkring en timme och är särskilt värdefull efter påbörjad antibiotikabehandling. Prestandastudier har varit lovande, men antalet naturligt positiva listeriaprov har varit litet [13,14]. Negativ PCR utesluter därför inte sjukdom vid stark klinisk misstanke.

Cerebrospinalvätska

Cerebrospinalvätskan visar vanligen pleocytos, förhöjt protein och sänkt glukoskvot, men cellantalet kan vara lägre och mononukleära celler mer framträdande än vid typisk pneumokockmeningit. Detta får inte feltolkas som viral meningit.

Datortomografi före lumbalpunktion ska begränsas till sedvanliga indikationer, exempelvis uttalad medvetandesänkning, nytillkomna fokalneurologiska fynd, papillödem, pågående fokala kramper eller misstanke om expansiv process. Om bilddiagnostik behövs ska blododling tas och antibiotika ges före transport till röntgen.

Bilddiagnostik och sökande efter fokus

Magnetkamera av hjärnan med kontrast är förstahandsval vid kranialnervspares, ataxi, fokalneurologi, långdraget encefalitförlopp, kvarstående feber eller misstänkt hjärnabscess. En normal tidig undersökning utesluter inte rhombencefalit och kan behöva upprepas.

Ekokardiografi bör utföras vid persisterande eller recidiverande bakteriemi, klaffprotes, intrakardiell utrustning, nytillkommet blåsljud, hjärtsvikt eller emboliska fenomen. Transesofageal ekokardiografi har högre känslighet än transthorakal undersökning för klaffproteser och små vegetationer.

Vid ryggsmärta, implantatnära smärta eller fokala skelettsymtom rekommenderas magnetkamera eller annan riktad bilddiagnostik. Vävnadsprov eller aspirat är ofta nödvändigt för säker diagnos.

Differentialdiagnoser

Behandling

Evidensläge och grundprinciper

Det saknas randomiserade behandlingsstudier för listerios. Rekommendationerna bygger huvudsakligen på mikrobiologi, djurmodeller, fallserier och observationskohorter. Kliniska isolat är vanligen känsliga för ampicillin, penicillin och trimetoprim-sulfametoxazol. I en tysk studie av 544 kliniska isolat var samtliga känsliga för ampicillin, penicillin och trimetoprim-sulfametoxazol, medan samtliga var resistenta mot ceftriaxon [15].

Behandlingen ska inledas omedelbart vid misstänkt invasiv sjukdom. Vänta inte på odlingssvar vid meningit, sepsis, graviditetsassocierad infektion eller neonatal sjukdom.

Antibiotikadoser för vuxna

Doserna avser vuxna med normal njurfunktion. Extrem kroppsvikt, graviditet, njursvikt och dialys kräver individuell farmakokinetisk bedömning. Neonatala doser ska ordineras enligt gestationsålder, postnatal ålder, vikt och lokalt neonatalt doseringsprotokoll.

Bakteriemi och sepsis

Okomplicerad bakteriemi behandlas med ampicillin eller amoxicillin i hög dos, vanligen under 14 dagar. Räkna behandlingstid från klinisk stabilisering och dokumenterad kontroll av bakteriemin. Ta nya blododlingar inom 24-48 timmar vid svår sepsis, endovaskulär risk eller kvarstående feber.

Förläng behandlingen vid:

• långsam klinisk respons
• uttalad eller kvarstående immunhämning
• persisterande positiva blododlingar
• endokardit, abscess, skelettinfektion eller implantatinfektion
• otillräcklig infektionskontroll

Intensivvård, vätska, vasopressor, andningsstöd och behandling av organsvikt följer allmänna sepsisprinciper.

Neurolisterios

Ge ampicillin 2 g intravenöst var 4:e timme eller motsvarande amoxicillindos i minst 21 dagar. Den nederländska prospektiva kohorten använde 12 g amoxicillin per dygn, oftast 2 g var 4:e timme, med en medianbehandlingstid på 21 dagar [9].

Förläng till minst 4-6 veckor vid rhombencefalit med mikroabscesser, cerebrit eller hjärnabscess. Större abscesser kan behöva neurokirurgisk dränering. Upprepa magnetkamera vid klinisk försämring, kvarstående feber eller fördröjd neurologisk förbättring.

Gentamicin

Ampicillin och gentamicin är synergistiska in vitro, men klinisk nytta är inte säkerställd [16]. Observationsstudier ger motstridiga resultat:

• I en spansk kohort sågs ingen överlevnadsvinst av kombinationsbehandling [17].
• I en israelisk multicenterkohort med 190 patienter var tidig gentamicinkombination inte signifikant associerad med lägre 30-dagarsmortalitet [18].
• En mindre tysk studie fann 10 procents 90-dagarsmortalitet med gentamicinkombination jämfört med 60 procent med monoterapi, men grupperna skilde sig i samsjuklighet och indikationsmönster [19].
• I den nederländska meningitkohorten var gentamicin inte associerat med bättre utfall [9].

Gentamicin bör därför inte läggas till rutinmässigt vid all listerios. Det kan övervägas under en begränsad tid vid endokardit, chock, mycket hög bakteriebörda eller svår immunsuppression, förutsatt acceptabel njurfunktion. Behandlingen ska ske med koncentrationsbestämning och daglig värdering av njurfunktion. Undvik eller avbryt vid akut njurskada, betydande hörselrisk eller när förväntad nytta är liten.

Betalaktamallergi

Trimetoprim-sulfametoxazol är det bäst dokumenterade alternativet och har god biotillgänglighet samt penetration till cerebrospinalvätska. Vid misstänkt omedelbar eller allvarlig penicillinallergi bör allergins typ värderas skyndsamt. Desensibilisering kan vara rimlig vid graviditet eller annan situation där aminopenicillin klart föredras.

Meropenem har aktivitet mot många listeriaisolat och kan användas efter specialistbedömning när både aminopenicillin och trimetoprim-sulfametoxazol är olämpliga. Klinisk dokumentation är mindre omfattande. Vankomycin, linezolid och fluorokinoloner bör inte betraktas som rutinmässiga förstahandsalternativ.

Cefalosporiner

L. monocytogenes har inneboende resistens eller mycket låg känslighet mot cefalosporiner [20]. Cefotaxim eller ceftriaxon kan ingå i empirisk behandling av bakteriell meningit för att täcka andra patogener, men en aminopenicillinaktiv komponent måste läggas till när listeriarisk föreligger. Cefalosporinmonoterapi är en viktig orsak till initialt inadekvat behandling.

Hos vuxna bör empirisk meningitbehandling täcka Listeria vid hög ålder eller immunhämning. Eftersom enstaka yngre immunkompetenta patienter också insjuknar varierar svenska och internationella lokala riktlinjer i fråga om vilka åldersgrupper som alltid får aminopenicillin. Följ regional svensk meningitriktlinje, men låt inte en låg ålder ensam utesluta listerios vid förenlig klinik.

Dexametason vid meningit

Dexametason ska ges före eller tillsammans med första antibiotikadosen när akut bakteriell meningit misstänks. Frågan om behandlingen ska fortsätta efter verifierad Listeria är omstridd.

MONALISA-studien fann en association mellan dexametason och högre mortalitet vid neurolisterios, men tidpunkt och indikation kunde ha medfört betydande selektionsbias [8]. En senare nederländsk prospektiv kohort fann i stället att dexametason 10 mg fyra gånger dagligen i fyra dygn, startat tillsammans med antibiotika, var associerat med lägre risk för ogynnsamt utfall, justerad oddskvot 0,40 [9].

Det finns ingen randomiserad studie specifikt vid listeriameningit. Rimlig handläggning är att starta dexametason enligt generell meningitpraxis. Beslut om fortsatt behandling efter verifierad Listeria bör följa aktuell lokal meningitriktlinje och fattas tillsammans med infektionsläkare eller neurolog. Dexametason ska inte startas sent enbart på grund av klinisk försämring.

Graviditet

Ta blododling och starta behandling utan dröjsmål hos en gravid patient med temperatur över cirka 38 °C, förenliga symtom och ingen bättre förklaring. Ampicillin eller amoxicillin i hög dos är förstahandsval. Minst 6 g per dygn rekommenderas, och 12 g per dygn är rimligt vid sepsis eller CNS-misstanke. Behandla i minst 14 dagar, ofta 14-21 dagar beroende på klinik och obstetriska fynd [11,21].

Tillägg av gentamicin används restriktivt på grund av potentiell fetal oto- och nefrotoxicitet. Trimetoprim-sulfametoxazol är olämpligt som rutinmässigt alternativ under graviditet, särskilt under första trimestern på grund av folatantagonism och nära förlossningen på grund av neonatal bilirubinrisk. Specialistbedömning och vid behov penicillindesensibilisering föredras vid allvarlig penicillinallergi.

Behandling av modern kan minska neonatal sjukdomsgrad och gör det ibland möjligt att fortsätta graviditeten. Listerios är inte i sig en indikation för omedelbar förlossning. Förlossningstidpunkt styrs av gestationsålder, fosterstatus, korioamnionit och moderns kliniska tillstånd.

Vid känd exponering för kontaminerat livsmedel gäller:

• Asymtomatisk gravid patient ska normalt inte provtas eller behandlas.
• Afebril patient med lindriga gastrointestinala symtom kan vanligen observeras med tydliga återkomstinstruktioner.
• Feber över 38,1 °C och förenliga symtom utan alternativ förklaring ska föranleda samtidig blododling och empirisk behandling [22].

Neonatal listerios

Ampicillin i kombination med gentamicin är etablerad initial behandling. Exakt dos bestäms av gestationsålder, postnatal ålder, vikt och njurfunktion. Behandla tidig sepsis utan meningit vanligen i 14 dagar. Meningit behandlas minst 21 dagar och längre vid ventrikulit eller hjärnabscess [23].

Ett barn som föds efter verifierad eller starkt misstänkt maternell listerios ska bedömas av neonatolog även om barnet initialt verkar väl. Ta blododling och överväg lumbalpunktion utifrån klinik, gestationsålder och maternell behandling. Placenta ska skickas för odling och histopatologi.

Endokardit och fokala infektioner

Listeriaendokardit är ovanlig men allvarlig. I en systematisk översikt av 62 patienter hade 55 procent klaffprotes, 51 procent emboliska manifestationer och 37 procent avled [24]. Behandla i regel minst sex veckor med högdos ampicillin eller amoxicillin. Gentamicin kan övervägas initialt. Bedöm operationsindikation enligt vanliga endokarditprinciper, särskilt vid hjärtsvikt, okontrollerad infektion, abscess eller hög embolirisk.

Spondylodiskit, osteomyelit och protesledsinfektion kräver vanligen minst 6 veckors behandling, ibland betydligt längre. Publicerade fall av vertebral infektion har behandlats i 6-28 veckor. Dränering, debridering eller implantatkirurgi avgörs av abscess, neurologisk påverkan, instabilitet, biofilm och klinisk respons [2].

Uppföljning och prognos

Klinisk och mikrobiologisk uppföljning

Följ dagligen under akutskedet:

• temperatur, cirkulation och organfunktion
• medvetandegrad och fokalneurologi
• kreatinin och elektrolyter
• blodstatus och leverprover
• gentamicinkoncentrationer när aminoglykosid används
• fosterstatus vid graviditet

Upprepa blododling efter 24-48 timmar vid sepsis, endokarditmisstanke, främmande intravaskulärt material eller utebliven förbättring. Kvarstående bakteriemi ska alltid leda till förnyad fokussökning.

CRP och leukocytantal kan stödja förloppsbedömningen men ska inte ensamma styra behandlingstid. Kliniskt svar, steriliserade blododlingar, infektionslokal och värdfaktorer är viktigare.

Neurologisk uppföljning

Efter meningit, encefalit eller rhombencefalit ska följande bedömas före utskrivning och vid återbesök:

• kognition och aktivitetsförmåga
• kranialnervsfunktion och sväljning
• gång, balans och koordination
• hörsel
• kvarstående pares eller epilepsi
• behov av fysioterapi, arbetsterapi, logoped och neurorehabilitering

I en sjukhuskohort hade 24 procent av överlevande kvarstående neurologiska bortfall vid utskrivning och 13 procent utvecklade hjärnabscess [25]. Neurologiskt återbesök efter cirka 6-12 veckor är rimligt efter allvarlig CNS-infektion. Ny magnetkamera behövs vid abscess, rhombencefalit, kvarstående fokalneurologi eller klinisk försämring.

Graviditet och neonatalt förlopp

Efter maternell listerios krävs fortsatt obstetrisk övervakning med bedömning av fostertillväxt och välbefinnande. Placentaodling och histopatologi kan bekräfta diagnosen även när moderns blododling varit negativ.

Barn som haft neonatal meningit behöver långsiktig utvecklingsuppföljning, inklusive hörsel, syn, motorik och kognition. Prematuritet är en viktigare prognostisk faktor än enbart positiv cerebrospinalvätskeodling [12].

Prognostiska faktorer

Ogynnsam prognos är associerad med:

• hög ålder
• aktiv malignitet, särskilt hematologisk malignitet
• multiorgansvikt eller cirkulatorisk chock
• medvetandesänkning
• positiv blododling vid neurolisterios
• initial behandling som saknar aktivitet mot Listeria
• fördröjd diagnostik och behandling
• hjärnabscess eller rhombencefalit
• mycket låg gestationsålder vid neonatal sjukdom

Även med adekvat behandling är dödligheten hög eftersom patienterna ofta har betydande samsjuklighet. Tidig behandling med ett aktivt aminopenicillin, systematisk fokussökning och noggrann uppföljning är de viktigaste påverkbara faktorerna.

Källor

1. de Noordhout CM m.fl. The global burden of listeriosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2014. PMID: 25241232
2. Bongiovanni M m.fl. Clinical Findings of Listeria monocytogenes Infections with a Special Focus on Bone Localizations. Microorganisms 2024. PMID: 38258004
3. Lopez-Valladares G m.fl. Human isolates of Listeria monocytogenes in Sweden during half a century (1958-2010). Epidemiol Infect 2014. PMID: 24480252
4. Tham W m.fl. Lessons from an outbreak of listeriosis related to vacuum-packed gravad and cold-smoked fish. Int J Food Microbiol 2000. PMID: 11156259
5. Preußel K m.fl. Risk Factors for Sporadic Non-Pregnancy Associated Listeriosis in Germany-Immunocompromised Patients and Frequently Consumed Ready-To-Eat Products. PLoS One 2015. PMID: 26599484
6. Goulet V m.fl. What is the incubation period for listeriosis? BMC Infect Dis 2013. PMID: 23305174
7. Schlech WF. Epidemiology and Clinical Manifestations of Listeria monocytogenes Infection. Microbiol Spectr 2019. PMID: 31837132
8. Charlier C m.fl. Clinical features and prognostic factors of listeriosis: the MONALISA national prospective cohort study. Lancet Infect Dis 2017. PMID: 28139432
9. Brouwer MC, van de Beek D. Adjunctive dexamethasone treatment in adults with listeria monocytogenes meningitis: a prospective nationwide cohort study. EClinicalMedicine 2023. PMID: 37007737
10. Wei P m.fl. Brainstem Encephalitis Caused by Listeria monocytogenes. Pathogens 2020. PMID: 32872638
11. Lamont RF m.fl. Listeriosis in human pregnancy: a systematic review. J Perinat Med 2011. PMID: 21517700
12. Charlier C m.fl. Neonatal Listeriosis Presentation and Outcome: A Prospective Study of 189 Cases. Clin Infect Dis 2022. PMID: 33876229
13. Leber AL m.fl. Multicenter Evaluation of BioFire FilmArray Meningitis/Encephalitis Panel for Detection of Bacteria, Viruses, and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. J Clin Microbiol 2016. PMID: 27335149
14. Nestor D m.fl. Evaluation of the FilmArray Meningitis/Encephalitis panel with focus on bacteria and Cryptococcus spp. J Microbiol Methods 2019. PMID: 30639516
15. Fischer MA m.fl. Population structure-guided profiling of antibiotic resistance patterns in clinical Listeria monocytogenes isolates from Germany identifies pbpB3 alleles associated with low levels of cephalosporin resistance. Emerg Microbes Infect 2020. PMID: 32691687
16. Hof H. Listeriosis: therapeutic options. FEMS Immunol Med Microbiol 2003. PMID: 12648838
17. Fernández Guerrero ML m.fl. Antimicrobial treatment of invasive non-perinatal human listeriosis and the impact of the underlying disease on prognosis. Clin Microbiol Infect 2012. PMID: 21851486
18. Dickstein Y m.fl. Antibiotic treatment for invasive nonpregnancy-associated listeriosis and mortality: a retrospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2019. PMID: 31399915
19. Sutter JP m.fl. Gentamicin combination treatment is associated with lower mortality in patients with invasive listeriosis: a retrospective analysis. Infection 2024. PMID: 38963609
20. Krawczyk-Balska A, Markiewicz Z. The intrinsic cephalosporin resistome of Listeria monocytogenes in the context of stress response, gene regulation, pathogenesis and therapeutics. J Appl Microbiol 2016. PMID: 26509460
21. Wang Z m.fl. An Update Review on Listeria Infection in Pregnancy. Infect Drug Resist 2021. PMID: 34079306
22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 614: Management of pregnant women with presumptive exposure to Listeria monocytogenes. Obstet Gynecol 2014. PMID: 25411758
23. Posfay-Barbe KM, Wald ER. Listeriosis. Semin Fetal Neonatal Med 2009. PMID: 19231307
24. Kypraiou D m.fl. Infective Endocarditis by Listeria Species-A Systematic Review. J Clin Med 2024. PMID: 39407948
25. Kiss R m.fl. Clinical and microbiological characteristics and follow-up of invasive Listeria monocytogenes infection among hospitalized patients: real-world experience of 16 years from Hungary. BMC Microbiol 2024. PMID: 39242991