Erythema nodosum: orsaker, utredning och behandling

Sammanfattning

Erythema nodosum är den vanligaste formen av pannikulit och yttrar sig typiskt som akut debuterande, bilaterala, ömmande, erytematösa subkutana noduli på underbenens framsidor. Lesionerna ulcererar inte och läker vanligen utan ärr inom 2 till 6 veckor. Diagnosen är oftast klinisk. Djup incisionsbiopsi eller excisionsbiopsi som omfattar subkutan fettvävnad behövs vid atypisk lokalisation, unilateral sjukdom, ulceration, långdraget förlopp eller diagnostisk osäkerhet. Histologin visar främst septal pannikulit utan primär vaskulit [1].

Erythema nodosum är ett reaktionsmönster snarare än en enskild sjukdom. Vanliga identifierbara utlösare är streptokockinfektion, andra infektioner, sarkoidos, inflammatorisk tarmsjukdom, Behçets sjukdom, läkemedel och graviditet. En betydande andel förblir idiopatisk. Utredningen styrs av anamnes och kliniska fynd, men bör i normalfallet omfatta blodstatus, CRP eller SR, bedömning av nylig streptokockinfektion och lungröntgen. Tuberkulosdiagnostik, fecesprover, fekalt kalprotektin, graviditetstest och annan riktad utredning läggs till efter riskprofil och symtom.

Behandla i första hand den bakomliggande orsaken. De flesta patienter behöver endast information, relativ vila, högläge, kompression och kortvarig analgetisk behandling. NSAID kan användas om det inte finns kontraindikationer, men bör undvikas eller användas restriktivt vid inflammatorisk tarmsjukdom. Systemiska glukokortikoider ska sällan användas och först efter att relevant infektion och malignitet har uteslutits. Vid kronisk eller recidiverande sjukdom bör diagnosen omprövas och patienten bedömas av dermatolog eller annan organspecialist.

Bakgrund och epidemiologi

Erythema nodosum är det kliniska och histopatologiska typexemplet på septal pannikulit. Inflammationen sitter huvudsakligen i bindvävssepta mellan fettlobuli i subcutis, medan epidermis och dermis vanligen endast är sekundärt påverkade. Tillståndet ska därför skiljas från dermala nodulära sjukdomar, vaskulit, tromboflebit och andra former av pannikulit [1,3].

Incidensen varierar betydligt mellan populationer eftersom de utlösande sjukdomarna har olika geografisk, åldersmässig och säsongsbunden fördelning. Uppskattningar i litteraturen ligger omkring 1 till 5 fall per 100 000 personer och år, men högre tal har rapporterats i norra Europa. En registerbaserad studie från norra Finland angav en uppskattad årlig incidens omkring 15 per 100 000. I samma material var 79 procent kvinnor, medianåldern 33 år och systemiska symtom förekom hos 81 procent [2].

Erythema nodosum kan uppträda i alla åldrar, men är vanligast från sena tonåren till cirka 40 års ålder. Hos vuxna är kvinnor tre till fem gånger oftare drabbade än män. Före puberteten är könsskillnaden liten eller saknas. Sjukdomen är ovanlig hos små barn, men förekomst före två års ålder är dokumenterad [2,4].

Andelen fall utan identifierbar orsak varierar kraftigt mellan studier, ungefär från 9 till över 60 procent. Skillnaderna speglar bland annat remissmönster, geografisk förekomst av tuberkulos och sarkoidos, vilka tester som har utförts och hur strikt en tidsmässig association har tolkats som kausal [1,5]. I det finska materialet saknades identifierbar utlösare i 28 procent. Bakteriella infektioner dominerade bland vuxna, medan bakteriell gastroenterit, inflammatorisk tarmsjukdom och hormonella preventivmedel var framträdande hos barn och ungdomar [2].

Patofysiologi

Erythema nodosum betraktas som en immunologisk överkänslighetsreaktion mot ett stort antal antigen. Den exakta mekanismen är inte fastställd. Både immunkomplexdeposition i små venoler i fettvävnadens septa och en fördröjd T-cellsmedierad överkänslighetsreaktion har föreslagits [1,3].

Tidiga lesioner innehåller septalt ödem, blödning och ett inflammatoriskt infiltrat med framför allt neutrofiler. Senare dominerar lymfocyter, histiocyter och multinukleära jätteceller, samtidigt som septa blir förtjockade och fibrotiska. Cytokiner och kemokiner som IL-6, IL-8, IL-12, TNF-alfa och interferon-gamma har påvisats i hud eller serum och kan bidra till neutrofilrekrytering och vävnadsinflammation [1].

Patofysiologin har klinisk betydelse på två sätt. För det första innehåller noduli vanligen inte den utlösande mikroorganismen, vilket innebär att odling eller PCR från själva lesionen sällan identifierar orsaken. För det andra är erythema nodosum ett ospecifikt slutstadium för flera olika inflammatoriska processer. Hudens utseende kan därför inte ensamt avgöra om orsaken är infektion, sarkoidos, tarminflammation eller läkemedelsexponering.

Orsaker och associerade tillstånd

Infektioner

Infektioner är sammantaget den viktigaste identifierbara orsaksgruppen. Associationen är starkast när en typisk infektion föregår hudutslaget med rimligt tidsintervall och inga konkurrerande utlösare finns. Positiva serologier utan kliniskt sammanhang ska tolkas försiktigt.

Streptokockinfektion

Faryngit orsakad av grupp A-streptokocker är den vanligaste klassiska utlösaren. Noduli debuterar ofta 2 till 3 veckor efter halsinfektionen, då svalgodling eller snabbtest redan kan vara negativt. ASO-titer börjar vanligen stiga efter 2 till 3 veckor och når sin högsta nivå efter cirka 4 till 5 veckor. Ett enstaka förhöjt värde visar tidigare exponering men bevisar inte att streptokocker orsakat hudreaktionen. Stigande titer i parade prov stärker bedömningen [1,6].

Hos barn har streptokockinfektion rapporterats ligga bakom 22 till 48 procent av fallen i vissa äldre serier, men frekvensen varierar över tid och mellan regioner [4]. Fråga efter halsont, feber, skolutbrott och antibiotikabehandling under de föregående 4 till 6 veckorna.

Tuberkulos och andra mykobakterier

Erythema nodosum kan vara en tidig manifestation av primär tuberkulos eller uppträda vid latent infektion med starkt immunsvar. Betydelsen beror på lokal epidemiologi. I moderna nordiska material är tuberkulos ovanlig som orsak, medan den fortfarande är framträdande i högincidensområden [2,5].

Riskvärderingen ska omfatta födelseland, längre vistelse i högincidensland, känd exponering, tidigare behandling, immunsuppression, hosta, nattsvettningar och viktnedgång. Vid relevant risk görs interferon-gamma-test eller tuberkulintest samt lungröntgen. Vid misstanke om aktiv lungtuberkulos krävs sputumdiagnostik med mikroskopi, nukleinsyrapåvisning och odling. Ett positivt immunologiskt test skiljer inte latent från aktiv tuberkulos.

Gastrointestinala infektioner

Yersinia, Salmonella och Campylobacter är välkända utlösare, särskilt hos barn och yngre vuxna. I norra Finland var gastroenterit orsakad av någon av dessa bakterier den vanligaste identifierade faktorn bland barn och ungdomar [2]. Ta fecesodling eller molekylär fecesdiagnostik vid pågående eller nyligen genomgången diarré, buksmärta eller feber. Provtagning långt efter att gastrointestinala symtom har upphört har lägre diagnostiskt värde.

Andra rapporterade infektiösa associationer omfattar Mycoplasma pneumoniae, Bartonella, brucellos, Epstein-Barr-virus, hepatit B, hepatit C och djupa svampinfektioner. Evidensen är ojämn och för flera mikroorganismer begränsad till fallrapporter. En retrospektiv studie fann infektion hos 40 procent, men kunde inte identifiera kliniska drag som säkert skilde infektiös från idiopatisk sjukdom [6]. Resor och geografisk exponering är särskilt viktiga vid misstanke om coccidioidomykos, histoplasmos eller andra systemmykoser.

Sarkoidos och Löfgrens syndrom

Löfgrens syndrom är en akut fenotyp av sarkoidos, typiskt med erythema nodosum, bilateral hiluslymfadenopati, feber och bilateral periartikulär fotledsinflammation. Fotledssvullnaden kan vara uttalad trots relativt begränsad synovit. Torrhosta, trötthet eller främre uveit kan förekomma.

Lungröntgen har hög diagnostisk betydelse. Sarkoidos ger vanligen bilateral, symmetrisk hiluslymfadenopati, ibland tillsammans med paratrakeal adenopati eller lunginfiltrat. Lungröntgen är avvikande hos omkring 90 procent av patienter med sarkoidos [7]. En typisk klinisk och radiologisk bild av Löfgrens syndrom kan i vissa fall vara tillräcklig för en sannolik diagnos utan omedelbar biopsi, men avvikande presentation eller behandlingskrävande organsjukdom fordrar ofta vävnadsdiagnostik och uteslutande av infektiös granulomatos.

Biopsi av själva erythema nodosum-lesionen visar inte sarkoidosgranulom och ska därför inte användas för att verifiera sarkoidos. Välj i stället en förstorad lymfkörtel, annan specifik hudlesion eller intratorakal provtagning. S-ACE har otillräcklig sensitivitet och specificitet för att bekräfta eller utesluta sjukdomen och ska inte ersätta klinisk och radiologisk bedömning.

Inflammatorisk tarmsjukdom

Erythema nodosum är en av de vanligaste kutana extraintestinala manifestationerna vid Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Rapporterad prevalens är ungefär 5 till 15 procent vid Crohns sjukdom och 2 till 10 procent vid ulcerös kolit [8]. En metaanalys med över 350 000 patienter visade att erythema nodosum är vanligare vid Crohns sjukdom än vid ulcerös kolit [9].

Hudmanifestationen sammanfaller ofta med aktiv tarminflammation och kan förbättras när tarmsjukdomen behandlas, men sambandet är inte absolut. Extraintestinala manifestationer kan föregå diagnosen inflammatorisk tarmsjukdom. Fråga efter långvarig eller blodig diarré, nattliga avföringar, buksmärta, viktnedgång, perianal sjukdom och hereditet. Fekalt kalprotektin är ett lämpligt första test vid misstänkt intestinal inflammation, följt av gastroenterologisk bedömning och endoskopi när fynden motiverar detta [8].

Behçets sjukdom

Behçets sjukdom ska övervägas vid recidiverande noduli tillsammans med återkommande orala eller genitala sår, papulopustulära lesioner, uveit, ytlig tromboflebit eller annan kärlsjukdom. Erythema nodosum-liknande lesioner förekommer hos ungefär en tredjedel till hälften av patienterna och är vanligare hos kvinnor [10].

Till skillnad från klassiskt erythema nodosum kan Behçetassocierade lesioner histologiskt visa lobulär inflammation, perivaskulär neutrofil infiltration, trombos eller egentlig vaskulit. Kliniskt är de ofta återkommande och kan lämna pigmentering. Ulceration talar emot klassiskt erythema nodosum och bör väcka misstanke om vaskulit, kärlocklusion eller annan pannikulit. Det finns inget enskilt diagnostiskt laboratorieprov för Behçets sjukdom. Diagnosen bygger på återkommande kliniska manifestationer över tid [10].

Läkemedel, hormoner och vaccination

Läkemedel anges som utlösande faktor i ungefär 3 till 5 procent av fallen i flera serier. Klassiska associationer omfattar sulfonamider, penicilliner och andra antibiotika samt perorala kombinerade preventivmedel. Även bromider, jodider, granulocytkolonistimulerande faktor, vissa målriktade cancerläkemedel och immunterapi har rapporterats [1,5].

Gör en strukturerad genomgång av alla receptbelagda läkemedel, naturläkemedel, kosttillskott, preventivmedel och nyligen givna vaccinationer. Dokumentera insättningsdatum, dosändringar och tidigare exponering. Ett tidsmässigt samband räcker inte ensamt för att fastställa kausalitet. Avsluta inte ett nödvändigt läkemedel utan att väga misstankens styrka mot behandlingsindikationen.

Graviditet anges som utlösare i cirka 2 till 6 procent av fallen. Hormonell påverkan har föreslagits eftersom erythema nodosum även har kopplats till kombinerade preventivmedel och ibland recidiverar under efterföljande graviditeter [11]. Graviditet utesluter inte andra orsaker och bör inte leda till att infektion eller sarkoidos förbises.

Vaccinationer och virusinfektioner, inklusive covid-19, har rapporterats i tidsmässig anslutning till erythema nodosum. Underlaget utgörs huvudsakligen av fallrapporter och små serier. En sådan association ska därför betraktas som möjlig men vanligen inte säker.

Malignitet

Malignitet är en ovanlig orsak. Starkast association finns till hematologisk malignitet, särskilt leukemi och lymfom, medan kopplingen till solida tumörer huvudsakligen bygger på fallrapporter. I det finska sjukhusmaterialet hade 2,8 procent en malignitet, samtliga var minst 40 år [2]. I en biopsibaserad thailändsk kohort utgjorde hematologiska maligniteter 14 procent av sekundära fall, men materialet var selekterat från ett remisscentrum [5].

Utred inte rutinmässigt alla patienter med bred cancerdiagnostik. Fördjupad utredning är motiverad vid oförklarad viktnedgång, nattsvettningar, avvikande blodstatus, lymfadenopati, hepatosplenomegali, atypiska eller ulcererande lesioner, hög ålder vid debut, långdraget förlopp eller dålig respons på förväntad behandling.

Övriga ovanliga associationer

Celiaki, autoimmun hepatit, Takayasus arterit och granulomatös mastit har beskrivits tillsammans med erythema nodosum. Granulomatös mastit bör särskilt övervägas hos en patient med inflammatorisk bröstresistens, artrit och noduli. Dessa tillstånd ska inte ingå i en ospecificerad standardpanel utan utredas när anamnes och status ger stöd.

Klinisk bild

Debuten är vanligen akut. Ett prodrom med sjukdomskänsla, subfebrilitet, halsont, hosta eller ledvärk kan föregå hudförändringarna med 1 till 3 veckor [3].

Typiska lesioner är:

• Ömmande, varma, dåligt avgränsade subkutana noduli eller lätt upphöjda plack.
• Diameter vanligen 1 till 6 cm.
• Bilateral och ungefär symmetrisk utbredning.
• Lokalisation främst pretibialt, ibland på fotleder, lår eller underarmar.
• Samtidig förekomst av lesioner i olika utvecklingsstadier.
• Ingen ulceration, nekros, fluktuation eller ärrbildning.

Färgen övergår från klarröd till mörkröd eller violaceös och därefter till gulgrön eller brun, liknande ett resorberande hematom. Denna kontusionsliknande utveckling är diagnostiskt stödjande. Nya lesioner kan tillkomma under flera veckor, men varje enskild nodulus brukar gå tillbaka inom 2 till 6 veckor [1,12].

Artralgi eller artrit, framför allt kring fotleder och knän, är vanligt. Ledsymtomen kan föregå hudutslaget och kvarstå efter att noduli försvunnit. Feber, trötthet, huvudvärk, hosta, lymfadenopati, buksmärta och diarré kan förekomma och bör användas som ledtrådar till bakomliggande sjukdom.

Erythema nodosum migrans är en ovanlig klinisk variant med färre, ofta unilaterala och mindre ömmande lesioner som långsamt expanderar centrifugalt. Eftersom unilateral eller migrerande sjukdom är atypisk bör biopsi övervägas.

Varningssignaler

Följande fynd talar för annan diagnos eller en kliniskt betydelsefull bakomliggande sjukdom:

• Ulceration, nekros eller oljigt sekret.
• Palpabel purpura, livedo eller distala ischemiska tecken.
• Fluktuerande nodulus eller misstanke om abscess.
• Strängformad resistens längs en ven.
• Uttalad unilateral svullnad.
• Lesioner som huvudsakligen sitter på vadernas baksidor.
• Kvarstående enskilda lesioner längre än 6 till 8 veckor.
• Hög feber, allmänpåverkan eller progressiv viktnedgång.
• Cytopeni, mycket uttalad leukocytos eller patologisk lymfadenopati.
• Immunsuppression.
• Svåra ögon-, neurologiska, kardiella eller respiratoriska symtom.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Utredningen ska vara strukturerad men inte urskillningslöst omfattande. Dokumentera:

1. Debut, förlopp, recidiv, lokalisation och om lesionerna har ulcererat.
2. Halsont eller luftvägsinfektion under de senaste 4 till 6 veckorna.
3. Hosta, dyspné, bröstsmärta, feber, nattsvettningar och tuberkulosexponering.
4. Diarré, blod i avföringen, buksmärta, viktnedgång och perianala besvär.
5. Återkommande orala eller genitala sår, ögoninflammation och tromboser.
6. Ledvärk, artrit, inflammatorisk ryggsmärta och entesit.
7. Alla nyligen insatta läkemedel, hormonella preventivmedel och vaccinationer.
8. Graviditetsmöjlighet.
9. Resor, ursprungsland, djurkontakt och exponering för systemmykoser.
10. Tidigare sarkoidos, inflammatorisk tarmsjukdom, malignitet eller autoimmun sjukdom.

Status

Undersök hela huden och inte bara underbenen. Bedöm om förändringarna verkligen är subkutana, om de är symmetriska och om purpura, livedo, ulceration eller venös strängbildning förekommer. Inspektera munhåla och vid indikation genitalregion. Palpera lymfkörtlar, lever och mjälte. Bedöm fotleder och övriga symtomgivande leder. Lungstatus kan vara normalt även vid uttalad intratorakal sarkoidos.

Basal provtagning

Det finns inget specifikt laboratorieprov för erythema nodosum. En rimlig basal utredning vid nydebuterad typisk sjukdom är:

Förhöjt CRP, SR eller leukocytos är vanligt men ospecifikt. I en retrospektiv studie var feber, lymfadenopati och lesioner på övre extremiteter associerade med sekundär sjukdom i enkel analys, men inga oberoende prediktorer kvarstod efter multivariabel analys [5]. Ett normalt inflammationsprov utesluter därför inte sekundärt erythema nodosum, och ett högt värde bevisar inte infektion.

Riktad utredning

ACE i serum bör inte tas som allmänt screeningprov. ANA, ANCA, reumatoid faktor, bred virusserologi och omfattande tumörmarkörpaneler har låg träffsäkerhet utan klinisk misstanke.

Biopsi

Vid helt typisk klinisk bild behövs vanligen ingen biopsi. Biopsi rekommenderas vid:

• Unilateral eller atypisk lokalisation.
• Ulceration, purpura eller nekros.
• Enstaka stor eller fixerad lesion.
• Immunsuppression.
• Kvarstående eller recidiverande förändringar med osäker diagnos.
• Misstanke om vaskulit, infektion, lymfom eller annan pannikulit.

Biopsin ska vara djup och innehålla en generös mängd subkutan fettvävnad. En ytlig stansbiopsi kan missa den diagnostiska processen. Djup incisionsbiopsi eller excisionsbiopsi från en färsk, fullt utvecklad nodulus är att föredra [13].

Den typiska histologin är en huvudsakligen septal pannikulit utan primär vaskulit. Tidigt ses septalt ödem, blödning och neutrofiler. Senare ses fibros, lymfocyter, histiocyter och jätteceller. Mieschers radiära granulom, små histiocytära ansamlingar kring en central klyfta, är karakteristiska men inte helt specifika [12]. Histopatologisk bedömning ska integrera inflammationsmönster, eventuell fettnekros, kärlskada och kliniska data [13].

flowchart TD
A["Ömmande subkutana noduli<br>på underbenen"] --> B["Bedöm morfologi, utbredning<br>och allmänpåverkan"]
B -->|"Typisk bilateral bild"| C["Anamnes, status, blodstatus,<br>CRP eller SR, streptokockprov,<br>lungröntgen"]
B -->|"Atypisk eller ulcererande bild"| D["Djup biopsi med subcutis<br>och riktad mikrobiologi"]
C --> E["Sök kliniska ledtrådar"]
E -->|"Halsinfektion"| F["Svalgodling eller snabbtest<br>och ASO-titer"]
E -->|"Hosta eller hilusadenopati"| G["Utred sarkoidos,<br>tuberkulos och annan lungsjukdom"]
E -->|"Diarré eller buksmärta"| H["Fecesdiagnostik och vid behov<br>fekalt kalprotektin"]
E -->|"Slemhinnesår, uveit eller trombos"| I["Bedöm Behçets sjukdom"]
E -->|"Ingen ledtråd och lugnt förlopp"| J["Symtomatisk behandling<br>och klinisk uppföljning"]
F --> K["Behandla verifierad grundorsak"]
G --> K
H --> K
I --> K
D --> K

Differentialdiagnoser

Nodulär vaskulit är ett särskilt viktigt alternativ eftersom den historiskt har sammanblandats med erythema nodosum. Den är en kronisk, huvudsakligen lobulär pannikulit, ibland med vaskulit, och kan vara associerad med tuberkulos eller andra sjukdomar [14].

Pankreatisk pannikulit förekommer hos en liten andel patienter med pankreassjukdom och kan föregå bukmanifestationerna. Histologiskt ses enzymatisk fettnekros och kalciuminlagring, inte typisk septal pannikulit [15].

Behandling

Behandla bakomliggande orsak

Erythema nodosum i sig är vanligen självbegränsande. Den viktigaste behandlingsåtgärden är därför att identifiera och behandla en kliniskt relevant grundsjukdom.

• Verifierad streptokockfaryngit behandlas enligt gällande antibiotikarekommendationer. Antibiotika ges inte enbart mot hudreaktionen eller isolerat förhöjd ASO-titer.
• Aktiv tuberkulos och latent tuberkulos handläggs enligt infektionsmedicinska riktlinjer.
• Vid inflammatorisk tarmsjukdom bör behandlingen inriktas på tarminflammationen. Hudlesionerna förbättras ofta när tarmsjukdomen kommer under kontroll [8].
• Typiskt Löfgrens syndrom har ofta god prognos och behöver vanligen endast symtomatisk behandling. Annan organsarkoidos bedöms efter organpåverkan.
• Misstänkt utlösande läkemedel sätts ut när det är medicinskt rimligt och ersätts vid behov.
• Vid Behçets sjukdom styrs behandlingen av hela sjukdomsbilden, inte enbart noduli.

Icke-farmakologisk behandling

Vid mild till måttlig sjukdom räcker ofta:

• Information om att tillståndet vanligen läker utan ärr.
• Relativ vila under den mest smärtsamma fasen.
• Högläge av benen.
• Kompressionsstrumpa eller elastisk linda om detta tolereras.
• Kyla lokalt som symtomlindring.
• Anpassad sjukskrivning vid uttalad gångsmärta eller fysiskt belastande arbete.

Strikt sängläge behövs inte rutinmässigt och kan öka trombosrisken hos predisponerade patienter.

NSAID och annan analgesi

NSAID kan minska smärta och ledinflammation. Naproxen 500 mg per dygn eller indometacin 100 till 150 mg per dygn har använts i publicerade översikter [1]. Använd lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid och beakta njurfunktion, ulcussjukdom, antikoagulantiabehandling, hjärt-kärlsjukdom och graviditet.

NSAID kan försämra symtom eller möjligen utlösa skov vid inflammatorisk tarmsjukdom. Paracetamol är då ett lämpligare förstahandsval för smärta, även om effekten på själva inflammationen är begränsad.

Kronisk eller svår sjukdom

Evidensen för läkemedelsbehandling utöver NSAID är svag och bygger huvudsakligen på fallserier, fallrapporter och klinisk erfarenhet. Innan sådan behandling påbörjas ska diagnosen verifieras och relevant infektion uteslutas.

Kolchicin kan övervägas vid recidiverande eller långdraget erythema nodosum, särskilt vid samtidig Behçets sjukdom. Vanlig rapporterad dos är 1 till 2 mg per dygn [1]. En systematisk översikt fann att underlaget specifikt för erythema nodosum huvudsakligen bestod av äldre fallrapporter och små serier, utan robusta kliniska prövningar [16]. Dosreduktion krävs vid njur- eller leverfunktionsnedsättning och vid interaktioner, särskilt med starka CYP3A4- eller P-glykoproteinhämmare. Diarré är den vanligaste dosbegränsande biverkningen.

Kaliumjodid har traditionellt använts vid refraktär sjukdom i dosen 300 till 900 mg per dygn fördelat på tre doser, följt av nedtrappning [1]. I en modern retrospektiv studie av flera inflammatoriska hudsjukdomar förbättrades endast omkring en tredjedel, medan biverkningar dokumenterades hos 16 av 35 patienter [17]. Behandlingen bör därför betraktas som ett specialistalternativ. Preparattillgången i Sverige kan vara begränsad. Kaliumjodid är kontraindicerat under graviditet och amning och kräver hänsyn till tyreoideasjukdom, njurfunktion och hyperkalemirisk.

Systemiska glukokortikoider kan snabbt minska inflammationen men ska användas restriktivt. Prednison eller motsvarande i dos omkring 40 mg per dygn har rapporterats vid svår sjukdom [1]. Innan behandling måste bakteriell infektion, tuberkulos, systemmykos och malignitet ha bedömts rimligt. Glukokortikoider bör inte användas för en oklar nodulär sjukdom utan diagnos.

Andra rapporterade specialistbehandlingar är hydroxyklorokin, dapson, tetracykliner och biologiska läkemedel. Underlaget är otillräckligt för rutinmässig användning vid isolerat erythema nodosum. Om en patient behöver sådana läkemedel bör behandlingen styras av en bakomliggande sjukdom eller ske efter dermatologisk specialistbedömning.

Graviditet

Icke-farmakologiska åtgärder är förstahandsval. Graviditetsrelaterat erythema nodosum är vanligen självbegränsande. Läkemedelsval ska göras i samråd med obstetriker eller annan läkare med relevant kompetens. NSAID har graviditetsberoende risker och ska inte användas rutinmässigt utan individuell bedömning. Kaliumjodid ska undvikas på grund av risk för fetal tyreoideapåverkan. Systemiska glukokortikoider kan i utvalda svåra fall övervägas efter infektionsutredning och riskbedömning [11].

Barn

Hos barn är diagnosen vanligen klinisk och prognosen god. Streptokockinfektion och gastrointestinala infektioner är viktiga utlösare, men inflammatorisk tarmsjukdom måste övervägas vid långvariga gastrointestinala symtom eller tillväxtavvikelse. Behandlingen består främst av vila, högläge och åldersanpassad analgesi. Specialistläkemedel som kolchicin, dapson eller systemiska glukokortikoider ska inte användas rutinmässigt vid okomplicerat pediatriskt erythema nodosum [4,18].

Uppföljning och prognos

Hudlesionerna går vanligen tillbaka spontant inom 2 till 6 veckor och läker utan atrofi eller ärr. Postinflammatorisk pigmentering kan kvarstå längre. Ledvärk, särskilt kring fotlederna, kan bestå i veckor eller månader efter att hudförändringarna försvunnit [1,4].

Planera klinisk uppföljning efter ungefär 4 till 6 veckor om orsaken är oklar, om systemiska symtom finns eller om patienten inte tydligt förbättras. Vid ett lindrigt, typiskt och snabbt regredierande förlopp utan avvikande provsvar kan patienten i stället uppmanas att söka på nytt vid utebliven förbättring.

Om lesionerna kvarstår längre än 6 till 8 veckor, recidiverar upprepade gånger eller ulcererar bör följande omprövas:

• Var den ursprungliga diagnosen korrekt?
• Har patienten nytillkomna gastrointestinala, pulmonella, okulära eller mukokutana symtom?
• Finns tuberkulosrisk eller annan kronisk infektion?
• Har ett läkemedel fortsatt trots misstänkt samband?
• Finns inflammatorisk tarmsjukdom, Behçets sjukdom eller annan systemsjukdom?
• Behövs djup biopsi eller förnyad patologgranskning?
• Finns cytopeni, lymfadenopati eller andra malignitetstecken?

Recidiv är inte ovanliga. Frekvensen varierar kraftigt beroende på definition och uppföljning. I en biopsibaserad kohort recidiverade 47 procent av de patienter som kunde följas, utan tydliga prediktorer [5]. Recurrent sjukdom kan förekomma både vid idiopatiskt erythema nodosum och vid kvarstående grundsjukdom. Upprepade recidiv ska därför inte automatiskt tolkas som ofarliga, även om återkommande idiopatisk sjukdom är vanligt.

Prognosen bestäms huvudsakligen av den bakomliggande orsaken. Vid streptokockutlöst eller idiopatisk sjukdom är långtidsprognosen utmärkt. Löfgrens syndrom har vanligen ett gynnsamt och självbegränsande förlopp, medan prognosen vid inflammatorisk tarmsjukdom, Behçets sjukdom, tuberkulos eller malignitet följer respektive grundsjukdom.

Källor

1. Pérez-Garza DM, Chavez-Alvarez S, Ocampo-Candiani J m.fl. Erythema Nodosum: A Practical Approach and Diagnostic Algorithm. American Journal of Clinical Dermatology 2021. PMID: 33683567
2. Lantto R, Jokelainen J, Huilaja L m.fl. Erythema nodosum in northern Finland between 1996 and 2019: A register-based study. Journal of Dermatology 2024. PMID: 38711278
3. Blake T, Manahan M, Rodins K. Erythema nodosum: a review of an uncommon panniculitis. Dermatology Online Journal 2014. PMID: 24746312
4. Trapani S, Rubino C, Lodi L m.fl. Erythema Nodosum in Children: A Narrative Review and a Practical Approach. Children 2022. PMID: 35455555
5. Limtong P, Suchonwanit P, Chanprapaph K m.fl. Clinicopathological Characteristics Related to Etiologies of Erythema Nodosum: A 10-Year Retrospective Study. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2021. PMID: 34876828
6. Ozbagcivan O, Akarsu S, Avci C m.fl. Examination of the Microbial Spectrum in the Etiology of Erythema Nodosum: A Retrospective Descriptive Study. Journal of Immunology Research 2017. PMID: 28634591
7. Nunes H, Bouvry D, Soler P m.fl. Sarcoidosis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007. PMID: 18021432
8. Rogler G, Singh A, Kavanaugh A m.fl. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease: Current Concepts, Treatment, and Implications for Disease Management. Gastroenterology 2021. PMID: 34358489
9. Kilic Y, Kamal S, Jaffar F m.fl. Prevalence of Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Inflammatory Bowel Diseases 2024. PMID: 37042969
10. Nakamura K, Tsunemi Y, Kaneko F m.fl. Mucocutaneous Manifestations of Behçet's Disease. Frontiers in Medicine 2021. PMID: 33598466
11. Acosta KA, Haver MC, Kelly B. Etiology and therapeutic management of erythema nodosum during pregnancy: an update. American Journal of Clinical Dermatology 2013. PMID: 23625180
12. Requena L, Requena C. Erythema nodosum. Dermatology Online Journal 2002. PMID: 12165214
13. Chan MP. Neutrophilic panniculitis: algorithmic approach to a heterogeneous group of disorders. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2014. PMID: 25268197
14. Gilchrist H, Patterson JW. Erythema nodosum and erythema induratum, nodular vasculitis: diagnosis and management. Dermatologic Therapy 2010. PMID: 20666819
15. Miulescu R, Balaban DV, Sandru F m.fl. Cutaneous Manifestations in Pancreatic Diseases: A Review. Journal of Clinical Medicine 2020. PMID: 32806580
16. Dastoli S, Nisticò SP, Morrone P m.fl. Colchicine in Managing Skin Conditions: A Systematic Review. Pharmaceutics 2022. PMID: 35214027
17. Anzengruber F, Mergenthaler C, Murer C m.fl. Potassium Iodide for Cutaneous Inflammatory Disorders: A Monocentric, Retrospective Study. Dermatology 2019. PMID: 30463069
18. Leung AKC, Leong KF, Lam JM. Erythema nodosum. World Journal of Pediatrics 2018. PMID: 30269303