Erytropoetisk protoporfyri (EPP och XLEPP): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Erytropoetisk protoporfyri (EPP) och X-kromosombunden erytropoetisk protoporfyri (XLEPP, även benämnd XLP) är ärftliga störningar i erytroid hemsyntes. Båda leder till ansamling av protoporfyrin IX och ger vanligen från tidig barndom svår, brännande smärta i ljusexponerad hud. Smärtan börjar ofta inom minuter, kan vara oproportionerligt svår i förhållande till hudfynden och åtföljs sällan av blåsor. Synligt ljus, även genom fönsterglas, är den viktigaste utlösande faktorn. Diagnosen bekräftas genom kraftigt förhöjt erytrocytprotoporfyrin, där metallfritt protoporfyrin ska mätas separat från zinkprotoporfyrin. Metallfritt protoporfyrin minst tre gånger laboratoriets övre referensgräns talar starkt för protoporfyri. Genetisk analys av FECH och ALAS2 skiljer EPP från XLEPP och bör utföras efter biokemisk bekräftelse [1,2].

Handläggningen ska ske tillsammans med porfyricentrum och omfattar ljusskydd, afamelanotid för lämpliga vuxna, årlig kontroll av leverstatus, blodstatus, järnstatus och 25-OH-vitamin D samt bedömning av gallstenssjukdom och skelettkomplikationer. Järnbehandling skiljer sig mellan tillstånden. Vid EPP kan järn öka protoporfyrinproduktionen och försämra fotosensitivitet eller leverpåverkan. Behandling bör därför begränsas till tydlig, kliniskt relevant järnbrist och följas tätt. Vid XLEPP kan järn däremot minska protoporfyrinnivån och är indicerat vid järnbrist. Nytillkommen ikterus, buksmärta, snabbt ökande fotosensitivitet eller stigande protoporfyrin ska föranleda akut bedömning vid centrum med porfyri- och leverkompetens. Progredierande protoporfyrisk leversjukdom kan kräva erytrocytutbyte, plasmautbyte, levertransplantation och därefter hematopoetisk stamcellstransplantation [2].

Bakgrund och epidemiologi

EPP och XLEPP är kliniskt mycket lika men genetiskt och metaboliskt skilda. EPP orsakas av nedsatt aktivitet av ferrokelatas, det sista enzymet i hemsyntesen. XLEPP orsakas av ökad aktivitet i erytroid 5-aminolevulinatsyntas 2, ALAS2, det första och hastighetsreglerande enzymet i den erytroida hemsyntesen. I båda fallen överstiger produktionen av protoporfyrin IX förmågan att omvandla det till hem [3].

Rapporterad prevalens varierar mellan ungefär 1 per 75 000 och 1 per 200 000, men genetiska beräkningar antyder att tillstånden kan vara betydligt vanligare än antalet diagnostiserade fall visar [1,4]. I en svensk kohort var prevalensen omkring 1 per 180 000. Symtomen började oftast under det första levnadsåret, medan medelåldern vid diagnos var 22 år [5]. Diagnostisk fördröjning på mer än ett decennium är vanlig, framför allt eftersom barnet kan ha uttalad smärta utan tydliga hudförändringar.

Mer än 90 procent av patienter med protoporfyri har FECH-relaterad EPP. XLEPP utgör ungefär 2 till 10 procent, med geografiska skillnader. Enstaka familjer har protoporfyri orsakad av patogen variant i CLPX, men detta är inte artikelns huvudfokus [2,3].

Genetik

Den vanligaste genetiska konstellationen vid EPP är en patogen funktionsnedsättande FECH-variant på den ena allelen och låguttrycksvarianten FECH c.315-48T>C på den andra. Kombinationen reducerar ferrokelatasaktiviteten till omkring 30 procent av den normala. Låguttrycksallelen förekommer hos cirka 5 till 10 procent av personer med europeisk bakgrund, men är vanligare i vissa asiatiska populationer. Homozygoti enbart för låguttrycksvarianten orsakar normalt inte EPP [2,3].

En mindre grupp har två patogena FECH-varianter. Dessa patienter kan ha mycket låg restaktivitet, palmar keratodermi och möjligen högre risk för allvarlig leversjukdom. FECH-relaterad EPP beskrivs därför bäst som ett tillstånd med komplex autosomalt recessiv nedärvning, även om familjemönstret ibland kan likna dominant nedärvning.

XLEPP orsakas av funktionsökande varianter i exon 11 av ALAS2. Tillståndet är X-kromosombundet. Män med en sjukdomsorsakande variant är i regel drabbade. Hos heterozygota kvinnor varierar penetrans och svårighetsgrad beroende på X-kromosominaktivering. En kvinna kan vara asymtomatisk, ha enbart biokemisk avvikelse eller vara lika svårt sjuk som en man [1,3].

Nydebuterad protoporfyri i vuxen ålder är ovanlig. Vid debut efter cirka 40 års ålder ska förvärvad protoporfyri övervägas, särskilt vid myelodysplastiskt eller myeloproliferativt syndrom med en somatisk förändring som påverkar FECH [2,4].

Patofysiologi

Ferrokelatas katalyserar inbyggnaden av tvåvärt järn i protoporfyrin IX och bildar hem. Vid EPP begränsar ferrokelatasbristen reaktionen, varvid främst metallfritt protoporfyrin ansamlas. Vid XLEPP driver den ökade ALAS2-aktiviteten ett överflöde genom hela hemsyntesen. Ferrokelatas är normalt men järntillgången blir relativt begränsande, vilket medför ansamling av både metallfritt protoporfyrin och zinkprotoporfyrin [2,3].

Överskottet bildas huvudsakligen i benmärgens erytroida celler. Protoporfyrin transporteras i erytrocyter och läcker till plasma, där det bland annat binds till albumin. I hudens ytliga kärl absorberar protoporfyrin främst blåviolett synligt ljus, med ett absorptionsmaximum omkring 409 nm och mindre absorptionsband vid längre våglängder. Exciterat protoporfyrin överför energi till syre, vilket genererar reaktiva syreföreningar. Endotelskada, komplementaktivering och lokal inflammation ger den karakteristiska svåra smärtan och svullnaden [6].

Protoporfyrin är lipofilt och utsöndras inte via njurarna. Elimination sker genom levern och gallan. Höga koncentrationer kan kristallisera i hepatocyter, gallkanalikuli och gallvägar. Kolestas minskar utsöndringen, vilket ytterligare höjer protoporfyrinnivåerna och skapar en självförstärkande process. Hypersplenism och förkortad erytrocytöverlevnad kan samtidigt stimulera erytropoesen och öka produktionen ytterligare [2].

Klinisk bild

Akut fototoxicitet

Symtomen börjar vanligen under de första levnadsåren. Små barn kan reagera med skrik, irritabilitet, motvilja mot utomhusvistelse eller försök att kyla händer och ansikte. Äldre barn och vuxna beskriver stickningar, klåda, sveda eller brännande känsla som prodromalsymtom. Fortsatt exponering leder till intensiv, djup och ofta svårbeskrivbar smärta.

Typiska egenskaper är:

• debut inom minuter till någon timme efter ljusexponering
• lokalisation till ansikte, öron, handryggar, underarmar och fotryggar
• svår smärta trots diskreta eller helt frånvarande initiala hudfynd
• senare erytem, ödem, petechier, sårskorpor eller purpura
• sällan vesikler eller bullae
• kvarstående smärta under timmar till flera dagar
• ökad känslighet under dagarna efter en reaktion, så kallad priming

De flesta får symtom inom 30 minuters direkt solljus, men toleransen varierar från några minuter till flera timmar. Vind, kyla och värme kan påverka symtomupplevelsen. Synligt ljus passerar moln och vanligt fönsterglas, varför besvär kan uppkomma i bil, kollektivtrafik, skola eller arbetsmiljö [2,3].

Vanliga solskyddsmedel skyddar främst mot UV-strålning och är därför otillräckliga vid EPP och XLEPP. Det är en viktig diagnostisk ledtråd att barnet reagerar på dagsljus men inte nödvändigtvis får en vanlig solbränna.

Kroniska hudförändringar

Upprepade reaktioner kan ge vaxartad förtjockning, lichenifiering och ytliga linjära ärr, särskilt över knogar och näsrygg. Radiära fåror kring munnen kan utvecklas. Uttalad hypertrikos, milier och skör hud är däremot mer typiskt för porfyria cutanea tarda och andra blåsbildande porfyrier. Palmar keratodermi bör väcka misstanke om EPP med två patogena FECH-varianter [4].

Sjukdomsbörda

Patienterna utvecklar ofta ett inlärt undvikandebeteende långt före diagnosen. Utbildning, yrkesval, sociala aktiviteter, fysisk aktivitet och resor kan påverkas kraftigt. I en svensk studie rapporterades betydande livskvalitetspåverkan och mycket sen diagnostik [5]. Objektiva ljusmätningar visar att obehandlade patienter exponeras betydligt mindre för dagsljus än friska kontrollpersoner [7].

Hematologiska manifestationer

Mild mikrocytär och hypokrom anemi förekommer hos cirka 30 till 60 procent. Lågt ferritin och låg transferrinmättnad är vanligt, men mekanismen är komplex och skiljer sig mellan EPP och XLEPP. Hepcidin är inte inadekvat förhöjt, och oral järnabsorption kan vara bevarad [8]. En studie av 67 patienter med EPP talade för att åtminstone en del har absolut järnbrist snarare än en ren inflammatorisk anemi [9].

Hepatobiliär sjukdom

Protoporfyrinrika gallstenar förekommer hos upp till 20 till 25 procent. Gallstenssjukdom kan debutera i ung ålder. Mild eller måttlig leverpåverkan med förhöjda transaminaser förekommer hos en minoritet, medan cirka 2 till 5 procent utvecklar allvarlig kolestatisk leversjukdom [2,3].

Varningssymtom är:

• nytillkommen ikterus eller klåda
• mörk urin på grund av sekundär kolestas, trots att protoporfyrin i sig inte utsöndras i urin
• smärta under höger arcus
• illamående, kräkningar eller snabbt tilltagande trötthet
• snabbt försämrad ljustolerans
• stigande erytrocyt- eller plasmaprotoporfyrin
• splenomegali, cytopenier eller tecken på portal hypertension
• ascites, encefalopati eller koagulopati

Avancerad sjukdom kan kompliceras av en motorisk axonal neuropati med proximal svaghet, sväljningssvårigheter och respiratorisk svikt.

Vitamin D och skelett

Livslångt ljusundvikande medför stor risk för D-vitaminbrist. I den svenska kohorten hade 84 procent otillräckliga D-vitaminnivåer [5]. I en nederländsk studie hade 36 procent osteopeni och 23 procent osteoporos, jämfört med förväntade 15 respektive 1 procent i referenspopulationen. Hälften hade 25-OH-vitamin D under 50 nmol/L [10]. En mindre studie fann också låga D-vitaminnivåer och sänkt bentäthet redan hos yngre vuxna [11].

Utredning och diagnostik

När diagnosen ska misstänkas

Protoporfyri ska övervägas hos barn eller vuxna med snabbt debuterande smärta, sveda eller svullnad i ljusexponerad hud, särskilt när synliga hudförändringar är diskreta och blåsor saknas. Fråga specifikt om:

• symtom efter kort dagsljusexponering
• besvär genom bil- eller fönsterglas
• debut under småbarnsåren
• nedkylning av händer eller ansikte efter exponering
• frånvaro från skola eller arbete vid soligt väder
• liknande symtom hos släktingar
• gallsten, leverpåverkan eller oförklarad mikrocytos
• debut i vuxen ålder och samtidig hematologisk sjukdom

Biokemisk diagnostik

Förstahandsanalysen är totalt erytrocytprotoporfyrin med separat bestämning av metallfritt protoporfyrin och zinkprotoporfyrin. Provet ska analyseras av ett laboratorium med erfarenhet av porfyridiagnostik. Hematofluorometri ska inte användas som enda metod eftersom den kan ge missvisande eller falskt normala resultat [1].

Provet ska skyddas från ljus, exempelvis med aluminiumfolie, eftersom fotoblekning kan sänka den uppmätta koncentrationen. Provtagningsanvisningar ska inhämtas från det mottagande speciallaboratoriet.

En mindre stegring, särskilt om den huvudsakligen utgörs av zinkprotoporfyrin och understiger tre gånger övre referensgränsen, är inte typisk för protoporfyri. Överväg järnbrist, blyexponering, inflammatorisk anemi, hemolys eller annan störning i erytropoesen [1].

Plasmafluorescens kan användas som stöd eller för att skilja från andra kutana porfyrier. Hudbiopsi behövs inte för diagnosen.

flowchart TD
A["Smärta eller sveda i<br>ljusexponerad hud"] --> B["Beställ erytrocytprotoporfyrin<br>med fraktionering"]
B --> C["Metallfritt protoporfyrin<br>minst 3 gånger övre gränsen"]
C -->|"Ja"| D["Biokemiskt bekräftad<br>protoporfyri"]
C -->|"Nej"| E["Utred järnbrist, bly,<br>annan fotodermatos eller porfyri"]
D --> F["Genetisk analys av<br>FECH och ALAS2"]
F -->|"FECH-fynd"| G["EPP"]
F -->|"ALAS2-fynd"| H["XLEPP"]
F -->|"Inget fynd"| I["Specialistbedömning och<br>utvidgad genetisk analys"]
G --> J["Kartlägg lever, blodstatus,<br>järn och vitamin D"]
H --> J

Genetisk diagnostik och familjeutredning

Efter biokemisk bekräftelse analyseras FECH och ALAS2. Om endast en FECH-variant identifieras kan analys av deletioner, duplikationer, låguttrycksallelen och andra svårdetekterade varianter behövas. Cirka 4 procent av biokemiskt säkra fall saknar identifierad sjukdomsorsakande variant med rutinmetoder [1].

Genetisk analys utan föregående biokemisk diagnostik rekommenderas inte som primär screening, eftersom varianter med oklar klinisk betydelse kan feltolkas. Biokemisk testning och riktad genetisk vägledning ska erbjudas förstagradssläktingar efter individuell bedömning. Nedärvningsrisken vid EPP kan inte beräknas enbart som 25 eller 50 procent, eftersom den vanliga låguttrycksallelen påverkar om sjukdom uttrycks.

Baslinjeutredning efter diagnos

Följande bör dokumenteras:

• symtomdebut, ljustolerans, frekvens och duration av fototoxiska reaktioner
• hudstatus och eventuella kroniska förändringar
• blodstatus inklusive MCV, retikulocyter vid behov
• ferritin, transferrinmättnad och CRP
• ALAT, ASAT, ALP, GT, bilirubin, albumin och PK(INR)
• totalt och fraktionerat erytrocytprotoporfyrin
• 25-OH-vitamin D, kalcium och vid behov PTH
• alkohol, läkemedel, hepatitrisksfaktorer och metabol leversjukdom
• gallstenssymtom och hereditet för protoporfyrisk leversjukdom
• livskvalitet, skol- eller arbetsanpassning och psykiskt välbefinnande

Ultraljud av lever och gallvägar är motiverat vid avvikande leverstatus eller gallstenssymtom. Nyare europeisk expertöversikt föreslår även ett baslinjeultraljud, medan den amerikanska konsensusriktlinjen inte rekommenderar rutinmässig ultraljudsscreening hos helt asymtomatiska patienter med normalt leverstatus [1,2]. I svensk praxis bör omfattningen individualiseras tillsammans med porfyricentrum. Elastografi kan användas vid misstanke om fibros, men metoden är inte specifikt validerad för EPP eller XLEPP.

Leverbiopsi ska inte göras rutinmässigt. Den kan övervägas när annan leversjukdom behöver uteslutas eller när graden av protoporfyrisk leverskada påverkar transplantationsplanering.

Differentialdiagnoser

EPP och XLEPP orsakar inte akuta porfyriattacker av den typ som ses vid akut intermittent porfyri. De vanliga läkemedelsrestriktionerna för akuta hepatiska porfyrier gäller därför inte generellt vid EPP eller XLEPP [1].

Behandling

Organisation och patientutbildning

Patienten bör följas i samarbete mellan porfyricentrum, dermatolog och vid behov hematolog, hepatolog, barnläkare, klinisk genetiker och transplantationscentrum. Patienten bör få ett medicinskt informationskort som beskriver behovet av skydd mot synligt ljus och särskilda åtgärder vid längre operationer.

Skola och arbetsgivare kan behöva skriftlig information om tillgång till skugga, möjlighet att arbeta inomhus, anpassad belysning, flexibla tider och skydd under transporter.

Ljusskydd

Förstahandsåtgärder är:

• tätt vävda, ogenomskinliga kläder med långa ärmar och ben
• handskar, bredbrättad hatt och täckta skor
• skugga och planering av utomhusaktivitet
• ljusfilter på bil-, skol- och arbetsplatsfönster
• inomhusbelysning med låg andel blått ljus vid uttalade inomhussymtom
• bredspektrumpreparat med synligt pigment, exempelvis järnoxider, eller fysikaliska filter med titandioxid eller zinkoxid som komplement

Vanliga transparenta UV-solskydd ger inte tillräckligt skydd mot synligt ljus. En systematisk översikt fann stöd för viss effekt av oorganiska, täckande solskydd men inte av vanliga organiska UV-filter [12].

Gradvis ljushärdning med lågdos smalbands-UVB kan övervägas före vår och sommar när afamelanotid inte är tillgängligt. Evidensen bygger huvudsakligen på små okontrollerade serier. Behandlingen ska ges vid fotodermatologisk enhet eftersom vanlig UVB-brännskada och långsiktiga risker måste vägas mot möjlig nytta [12,13].

Akut fototoxisk reaktion

Patienten ska omedelbart avbryta ljusexponeringen och skydda huden under de följande dagarna. Kyla med våta handdukar, kallt vatten, fläkt eller kylförpackning kan ge viss lindring, men effekten varierar. Kylförpackningar ska inte läggas direkt mot huden.

Det finns inget etablerat effektivt analgetikum. Paracetamol, NSAID, opioider, antihistaminer och kortikosteroider har inte visat säker effekt på den typiska smärtan [1,2]. Sedvanlig analgesi kan ändå prövas individuellt, särskilt om samtidig vävnadsskada föreligger, men opioidupptrappning bör undvikas när objektiv effekt saknas. Uttalat ödem, nekros, allmänpåverkan eller misstanke om leversvikt kräver akut sjukhusbedömning.

Afamelanotid

Afamelanotid är en långverkande analog till alfa-melanocytstimulerande hormon. Den aktiverar melanokortin-1-receptorn, ökar eumelaninbildningen och har antioxidativa och antiinflammatoriska effekter. Det är den enda etablerade specifika behandlingen för att förebygga fototoxicitet hos vuxna med EPP [1,2].

I två randomiserade studier ökade afamelanotid den smärtfria tiden i direkt solljus. I den amerikanska studien var medianen efter sex månader 69,4 timmar med afamelanotid och 40,8 timmar med placebo. I den europeiska studien var motsvarande kumulativa tider efter nio månader 6,0 respektive 0,8 timmar. Antalet fototoxiska reaktioner var också lägre och livskvaliteten förbättrades [14].

Långtidsobservation av 115 patienter som fick sammanlagt 1 023 implantat under upp till åtta år visade kvarstående livskvalitetsförbättring och huvudsakligen lindriga biverkningar [15]. En senare registerstudie av 200 behandlade patienter visade att 91 procent fortsatte behandlingen och att säkerhetsprofilen var förenlig med tidigare studier, men studien var observationell och industrifinansierad [16].

Vanliga biverkningar av afamelanotid är hyperpigmentering, illamående, huvudvärk och lokal reaktion vid implantatet. Regelbunden helkroppsundersökning av huden, i konsensusriktlinjen var sjätte månad, rekommenderas under behandling [1]. Säkerhetsdata under graviditet och amning är otillräckliga.

Europeiskt godkännande innebär inte automatiskt att behandlingen är tillgänglig eller subventionerad i Sverige. Indikation, tillgång och uppföljning måste kontrolleras med svenskt porfyricentrum.

Behandlingar utan tillräckligt stöd

Betakaroten, N-acetylcystein, cystein, vitamin C, omega-3-fettsyror, zink, pyridoxin, antihistaminer och andra antioxidanter har studerats med inkonsekventa eller negativa resultat. De rekommenderas inte som rutinbehandling [1,12].

Tre barn förbättrades i en liten retrospektiv fallserie med cimetidin [17]. Resultatet har inte bekräftats i kontrollerade studier, den föreslagna mekanismen är osäker och behandlingen rekommenderas inte rutinmässigt.

Dersimelagon är en peroral melanokortin-1-receptoragonist. I en randomiserad fas 2-studie med 102 vuxna ökade tiden till första prodromalsymtom med i genomsnitt 53,8 minuter vid 100 mg och 62,5 minuter vid 300 mg jämfört med placebo. Illamående, fräknar, huvudvärk och hyperpigmentering var vanliga [18]. Behandlingen är inte etablerad standard och senare utvecklingsresultat måste beaktas innan klinisk användning.

Järnbrist och anemi

Järnbehandling ska inte startas enbart på grund av mikrocytos. Bedöm symtom, hemoglobin, ferritin, transferrinmättnad, CRP och typ av protoporfyri.

EPP

Vid lindrig asymtomatisk anemi eller enbart lågt ferritin är exspektans ofta rimlig. Konsensusriktlinjen anger att oral järnbehandling kan övervägas vid symtomgivande järnbrist, eller vid hemoglobin under 100 g/L tillsammans med ferritin under 10 mikrogram/L. Målet anges där som ferritin 50 till 100 mikrogram/L, men behandlingen måste individualiseras [1].

En systematisk översikt och behandlingsserie med tio järnbristpatienter visade att erytrocytprotoporfyrin steg hos sju efter två månaders järnbehandling. Ferritin steg, hemoglobin förbättrades hos fyra av fem anemiska patienter och ALAT ökade lätt övergående [19]. Kontrollera därför hemoglobin, ferritin, transferrinmättnad, erytrocytprotoporfyrin, fotosensitivitet och leverstatus efter insättning. Avbryt eller ompröva behandlingen vid tydligt stigande protoporfyrin, försämrad ljustolerans eller leverpåverkan.

XLEPP

Vid XLEPP är ferrokelatasaktiviteten bevarad och järntillförsel kan möjliggöra ökad omvandling av protoporfyrin till hem. Järnbrist ska därför behandlas, med uppföljning av blodstatus, järnstatus, protoporfyrin och leverstatus. Intravenöst järn kan övervägas vid malabsorption eller intolerans, men bör ges efter specialistbedömning [2].

Vitamin D och skelett

25-OH-vitamin D ska kontrolleras regelbundet, vanligen årligen, och brist behandlas enligt gällande svenska rekommendationer. Säkerställ tillräckligt kalciumintag och uppmuntra viktbärande fysisk aktivitet i ljusskyddad miljö. DXA bör övervägas hos vuxna, särskilt vid långvarig D-vitaminbrist, fraktur, låg kroppsvikt, annan osteoporosrisk eller uttalat undvikande av utomhusaktivitet [2,10].

Leversjukdom

Alla patienter bör undvika riskbruk av alkohol och vaccineras mot hepatit A och B om immunitet saknas. Andra orsaker till leverpåverkan, såsom viral hepatit, metabol dysfunktion, autoimmun leversjukdom, gallvägsobstruktion och läkemedelstoxicitet, ska aktivt utredas.

Vid lindrig stabil leverpåverkan rekommenderas tätare kontroll, ofta var sjätte till tolfte månad, med leverstatus, syntesmarkörer, protoporfyrin, ultraljud och vid behov elastografi [2]. Ursodeoxicholsyra och kolestyramin har använts, men stödet består huvudsakligen av fallrapporter och små serier. De ska inte fördröja remiss till transplantationscentrum vid progressiv kolestas.

Akut progressiv protoporfyrisk leversjukdom är ett specialistfall. Behandlingsalternativ för att minska cirkulerande eller nybildat protoporfyrin är bland annat:

• erytrocytutbyte
• plasmautbyte
• erytrocyttransfusion för att dämpa erytropoes
• i vissa fall extracorporeal albumindialys
• levertransplantation vid irreversibel leversvikt
• hematopoetisk stamcellstransplantation för att eliminera den erytroida protoporfyrinproduktionen

Levertransplantation räddar patienten vid terminal leversvikt men botar inte grundsjukdomen. I en europeisk serie av 31 patienter var överlevnaden 77 procent efter ett år och 66 procent efter fem och tio år. Protoporfyrisk sjukdom återkom i transplantatet hos 69 procent [20]. Sekventiell stamcellstransplantation bör därför övervägas vid ett högspecialiserat centrum. Transplantationsstrategin är förknippad med betydande risk och används inte för okomplicerad hudsjukdom [21].

Kirurgi och anestesi

Kortare ingrepp och endoskopi kräver vanligen inga särskilda ljusfilter hos patienter utan uttalad leverpåverkan. Vid långvarig kirurgi, särskilt levertransplantation och vid mycket höga protoporfyrinnivåer, ska operationslampor förses med filter som minskar transmissionen omkring 340 till 470 nm. Oskyddat operationsljus har orsakat svåra brännskador i hud och inre organ [20,21].

Det finns inga särskilda anestesiläkemedel som är kontraindicerade enbart på grund av EPP eller XLEPP. Restriktionerna för porfyrinogena läkemedel vid akuta hepatiska porfyrier ska inte okritiskt överföras till dessa patienter [1].

Graviditet

Graviditet förefaller inte medföra ökad risk för ogynnsamt maternellt eller fetalt utfall. I en svensk serie med 32 förlossningar förbättrades fotosensitiviteten under 53 procent av graviditeterna och inga tydliga sjukdomsrelaterade graviditetskomplikationer sågs [22]. Sedvanlig mödravård är tillräcklig om leverstatus är stabilt. Afamelanotid rekommenderas inte under graviditet eftersom säkerhetsdata saknas.

Uppföljning och prognos

EPP och XLEPP är livslånga tillstånd. Hudmanifestationerna påverkar i första hand livskvalitet, funktionsförmåga och social delaktighet. Prognosen avgörs medicinskt främst av risken för protoporfyrisk leversjukdom. Hög protoporfyrinnivå, XLEPP, två patogena FECH-varianter, familjehistoria av leversvikt och samtidig leverbelastning motiverar särskild vaksamhet, men inget enskilt fynd förutsäger säkert progression [2].

Rutinuppföljning

Patienten ska söka akut vid ikterus, snabbt tilltagande buksmärta, kräkningar, nytillkommen muskelsvaghet, encefalopati eller markant försämrad ljuskänslighet. En snabbt stigande protoporfyrinnivå i kombination med kolestas ska betraktas som ett potentiellt förstadium till fulminant leversvikt.

Tidig diagnos, adekvat ljusskydd och tillgång till specifik behandling kan kraftigt förbättra patientens vardag. Afamelanotid har i kontrollerade studier och långtidsobservationer ökat ljusexponeringen och förbättrat livskvaliteten [14-16]. Någon säker förebyggande effekt mot protoporfyrisk leversjukdom är däremot inte fastställd. Livslång multisystemuppföljning är därför nödvändig även när hudsymtomen är välkontrollerade.

Källor

1. Dickey AK m.fl. Evidence-based consensus guidelines for the diagnosis and management of erythropoietic protoporphyria and X-linked protoporphyria. Journal of the American Academy of Dermatology 2023. PMID: 36041558
2. Minder AE m.fl. Erythropoietic protoporphyrias: Pathogenesis, diagnosis and management. Liver International 2025. PMID: 39011756
3. Balwani M. Erythropoietic Protoporphyria and X-Linked Protoporphyria: pathophysiology, genetics, clinical manifestations, and management. Molecular Genetics and Metabolism 2019. PMID: 30704898
4. Lecha M m.fl. Erythropoietic protoporphyria. Orphanet Journal of Rare Diseases 2009. PMID: 19744342
5. Wahlin S m.fl. Erythropoietic protoporphyria in Sweden: demographic, clinical, biochemical and genetic characteristics. Journal of Internal Medicine 2011. PMID: 20412370
6. Hussain Z m.fl. Protoporphyrin IX-induced phototoxicity: Mechanisms and therapeutics. Pharmacology & Therapeutics 2023. PMID: 37392940
7. Wensink D m.fl. Objective light exposure measurements and circadian rhythm in patients with erythropoietic protoporphyria: A case-control study. Molecular Genetics and Metabolism 2022. PMID: 35034844
8. Bossi K m.fl. Homeostasis of iron and hepcidin in erythropoietic protoporphyria. European Journal of Clinical Investigation 2015. PMID: 26199063
9. Barman-Aksoezen J m.fl. Disturbed iron metabolism in erythropoietic protoporphyria and association of GDF15 and gender with disease severity. Journal of Inherited Metabolic Disease 2017. PMID: 28185024
10. Biewenga M m.fl. Osteoporosis in patients with erythropoietic protoporphyria. British Journal of Dermatology 2017. PMID: 28815553
11. Allo G m.fl. Bone mineral density and vitamin D levels in erythropoietic protoporphyria. Endocrine 2013. PMID: 23536284
12. Heerfordt IM m.fl. Experimental and approved treatments for skin photosensitivity in individuals with erythropoietic protoporphyria or X-linked protoporphyria: A systematic review. Biomedicine & Pharmacotherapy 2023. PMID: 36525819
13. Dawe R. An overview of the cutaneous porphyrias. F1000Research 2017. PMID: 29152226
14. Langendonk JG m.fl. Afamelanotide for Erythropoietic Protoporphyria. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26132941
15. Biolcati G m.fl. Long-term observational study of afamelanotide in 115 patients with erythropoietic protoporphyria. British Journal of Dermatology 2015. PMID: 25494545
16. Homey B m.fl. German Cohort Observational Study to Investigate the Short- and Long-Term Safety and Clinical Effectiveness of Afamelanotide 16 mg in Patients With Erythropoietic Protoporphyria. Photodermatology, Photoimmunology & Photomedicine 2025. PMID: 40082741
17. Tu JH m.fl. Novel Treatment Using Cimetidine for Erythropoietic Protoporphyria in Children. JAMA Dermatology 2016. PMID: 27410690
18. Balwani M m.fl. Dersimelagon in Erythropoietic Protoporphyrias. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37043653
19. Heerfordt IM m.fl. Effects of iron supplements in individuals with erythropoietic protoporphyria. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy 2024. PMID: 38734198
20. Wahlin S m.fl. Liver transplantation for erythropoietic protoporphyria in Europe. Liver Transplantation 2011. PMID: 21604355
21. Singal AK m.fl. Liver transplantation in the management of porphyria. Hepatology 2014. PMID: 24700519
22. Wahlin S m.fl. Maternal and fetal outcome in Swedish women with erythropoietic protoporphyria. British Journal of Dermatology 2013. PMID: 23738640