Inhalationsbehandling: val av inhalator och inhalationsteknik

Sammanfattning

Nästan alla läkemedel vid astma och KOL ges som inhalation, och en inhalator som används fel kan leverera avsevärt mindre av dosen till luftvägarna. Observationsstudier visar genomgående att färre än hälften av patienterna använder sin inhalator helt korrekt, och att tekniken inte har blivit bättre under fyra decennier [9,10]. Inte heller vårdpersonalen behärskar inhalatorerna: i en genomgång av 55 studier var tekniken korrekt hos 15,5 procent [10]. Det som fungerar är ett praktiskt moment: be patienten visa hur hen gör, rätta och kontrollera igen.

Ingen inhalatortyp är bättre än de andra när den används rätt. Den systematiska översikten från American College of Chest Physicians och American College of Asthma, Allergy and Immunology (2005) fann inga skillnader i effekt mellan sprayinhalator, spray med spacer, pulverinhalator och nebulisator hos patienter med korrekt teknik [8]. Valet styrs därför av tre saker: vilket läkemedel som behövs (substans och kombination väljs först), vilka inhalatorer som finns för det läkemedlet, och vad den enskilda patienten klarar. Pulverinhalatorer (DPI, till exempel Symbicort Turbuhaler, Bufomix Easyhaler och Relvar Ellipta) kräver en kraftfull inandning, sprayinhalatorer (pMDI) kräver samordning eller en spacer, och inhalatorer med spraydimma (Spiolto Respimat, Spiriva Respimat) kräver en långsam och djup inandning [2,29]. Att kombinera olika inhalatortyper hos samma patient ökar risken för fel [3].

I primärvården är de viktigaste åtgärderna att fråga efter inhalationstekniken vid varje besök, att inte byta inhalator utan genomgång och instruktion, att ordinera spacer till alla som använder sprayinhalator och inte klarar samordningen, och att utesluta felaktig teknik innan en astma eller KOL beskrivs som svårbehandlad [1,3]. Att byta inhalatortyp bör ske först när patienten inte klarar tekniken efter flera genomgångar [1]. Vid akut astmaexacerbation är spray med spacer förstahandsval hos både barn och vuxna, och nebulisator har ingen dokumenterad fördel. Vid KOL-exacerbation är underlaget litet men visar ingen säker skillnad [4,20,21].

Pulverinhalatorer och inhalatorer med spraydimma har betydligt lägre klimatpåverkan än konventionella sprayinhalatorer med drivgasen HFA, och i Sverige var andelen sprayinhalatorer av försäljningen 2017 mycket lägre än i England [27]. Klimatskälet vägs in först när patienten kan använda inhalatorn, eftersom akutvård och sjukhusvård enligt GINA har större miljöpåverkan än sprayinhalatorerna [1].

Bakgrund: varför inhalatorn avgör behandlingen

Inhalation ger hög lokal koncentration i luftvägarna, snabb effekt och färre systemiska biverkningar än tabletter. Färdigheten att ta dosen rätt är dock inte medfödd och måste läras in och underhållas [1]. Mer än 20 olika inhalatorer finns tillgängliga för över 30 inhalerade läkemedel, och de skiljer sig i antal steg, i den kraft som krävs för att ladda dem och i hur patienten ska andas [2]. Läkaren behöver därför kunna enhetens grundläggande funktion, kunna bedöma hur patienten använder den och se till att inandningen passar enheten, vilket är kärnan i den europeiska konsensus som ERS och International Society for Aerosols in Medicine formulerade [7].

Hur vanliga är felen

Sanchis och medarbetare sammanställde 144 studier med 54 354 patienter där tekniken bedömts genom direkt observation. Vid pMDI var de vanligaste felen bristande samordning (45 procent), för snabb eller ytlig inandning (44 procent) och utebliven andhållning efter dosen (46 procent). Vid DPI var de vanligaste felen felaktig förberedelse av dosen (29 procent), utebliven full utandning före inhalation (46 procent) och utebliven andhållning (37 procent). Korrekt teknik sågs hos 31 procent, acceptabel hos 41 procent och dålig hos 31 procent, utan förbättring mellan de första och de senaste 20 åren [9]. GINA anger att upp till 70 till 80 procent av patienterna inte använder inhalatorn rätt och att de flesta inte själva märker det [1]. GOLD gör samma bedömning för KOL: mer än två tredjedelar gör minst ett fel [2].

De flesta som gör fel är omedvetna om det. GINA anger därför att man ska be patienten visa hur inhalatorn används i stället för att fråga om hen kan det, och att den som förskriver ska kunna demonstrera rätt teknik för varje inhalator [1].

Betydelse för sjukdomsförloppet

Flera systematiska översikter har funnit samband mellan kritiska inhalationsfel och sämre utfall. Usmani och medarbetare identifierade 299 olika beskrivningar av kritiskt fel i litteraturen och fann samband mellan fel och exacerbationer samt högre vårdkostnader, men definitionerna av "kritiskt fel" varierade kraftigt [11]. Kocks och medarbetare (16 studier) fann att de flesta studier kopplade fel till sämre sjukdomskontroll, fler exacerbationer och ökad vårdkonsumtion, och att patienter som minskade sina fel över tid fick bättre utfall [12]. Evidensen är dock inte stark. Halpin och Mahler granskade 19 studier vid KOL (6 487 patienter), varav 15 bedömdes ha låg kvalitet, och fann svag evidens för att färre fel hänger ihop med bättre FEV₁, symtom och färre exacerbationer. Bara en studie hade undersökt vilka specifika fel som spelar roll [13]. I en multinationell tvärsnittsstudie (1 434 patienter med KOL på pulverinhalator) hängde otillräcklig inandningsansträngning och utebliven andhållning (under 6 sekunder) ihop med högre KOL-relaterade vårdkostnader [19].

Teknikkontroll tar kort tid, men det är fortfarande oklart vilka enskilda fel som betyder mest för utfallet.

Vad hjälper

Utbildning fungerar. I en metaanalys minskade utbildning kritiska fel med 72 procent (riskkvot 0,28; 95 procent konfidensintervall 0,17 till 0,47), och minskningen av alla felaktiga användningar var störst för sprayinhalator (riskkvot 0,16) men tydlig även för pulverinhalator (0,38) [14]. Av 39 randomiserade utbildningsinsatser visade 37 förbättrad teknik, men uppföljningen var kort (i genomsnitt 5 månader), effekten avtog med tiden och antalet inhalationssteg påverkade hur väl insatsen fungerade [15]. GINA anger att kontroll och rättning med checklista tar 2 till 3 minuter och förbättrar astmakontrollen hos vuxna (evidensgrad A), att fysisk demonstration är avgörande, och att felen ofta återkommer inom 4 till 6 veckor [1]. Både GINA och GOLD pekar på att upprepad instruktion, helst med inhalator för träning (placeboinhalator), och att be patienten visa tekniken (så kallad teach-back) är de mest effektiva metoderna. Bipacksedeln räcker inte [1,2].

Inhalatortyper

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för astma delar in handhållna inhalatorer i pulverinhalatorer (DPI), sprayinhalatorer (pMDI) och inhalatorer med spraydimma (soft mist inhaler, SMI) [3]. Därtill kommer spacer som tillbehör till spray samt nebulisator.

Sprayinhalator (pMDI)

En sprayinhalator (dosaerosol, pressurised metered dose inhaler) består av en behållare med läkemedel och drivgas och släpper ut en dos när patienten trycker ned behållaren. Inandningen ska vara långsam och inledas i samma ögonblick som dosen frigörs. Efter inandningen följer 5 till 10 sekunders andhållning [3]. Svårigheten är att samordna dosen med inandningen, och bristande samordning är ett av de vanligaste felen [9]. Andningsaktiverade sprayinhalatorer (Autohaler, till exempel Airomir Autohaler) löser samordningen men kan inte användas tillsammans med spacer [5].

För de flesta sprayinhalatorer som är suspensioner, inklusive salbutamol, budesonid-formoterol och flutikason-salmeterol, är det nödvändigt att skaka inhalatorn omedelbart före varje dos. GINA rekommenderar att man helt enkelt säger åt patienten att alltid skaka sprayinhalatorn [1].

Spacer

Spacer (andningsbehållare, valved holding chamber) är en kammare mellan inhalatorn och munnen som tar bort kravet på samordning, bromsar stora partiklar och minskar avsättningen i mun och svalg. Spacern ökar därmed mängden som når lungorna och minskar risken för heshet och candida vid inhalationssteroid [1,2]. Alla sprayinhalatorer utom Autohaler kan användas med spacer [5]. GINA anger att inhalationssteroid i sprayform helst ska ges med spacer, och Läkemedelsverket att spacer underlättar sprayinhalation [1,3].

Praktiska fallgropar är få men viktiga:

• En dos i taget. Flera aktiveringar i spacern före inandningen minskar mängden respirabelt läkemedel i laboratorieförsök [23]. Patienten trycker ett pust, andas, väntar och upprepar.
• Inandningsteknik. GINA anger som förstahandsval en enda långsam inandning följt av andhållning. Vid uttalad andnöd, till exempel under en exacerbation, kan tidalandning (lugn andning i vanlig andningsrytm) vara lättare att genomföra, med fem till sex andetag in och ut ur spacern efter varje aktivering [1].
• Statisk elektricitet. Plastspacers laddas upp och drar åt sig läkemedelspartiklar. I ett försök med radioaktivt märkt salbutamol hos åtta friska vuxna blev lungdepositionen 45,6 procent genom en spacer belagd med diskmedel mot 11,5 procent genom en ny, statiskt laddad spacer [22]. Vissa nya spacers behöver enligt GINA tvättas med diskmedel eller primas med 2 till 4 puffar före första användningen. Följ tillverkarens anvisning vid rengöring och låt spacern lufttorka i stället för att torka den med handduk [1].
• Volym. Spacers med 150 till 250 ml volym är lika effektiva som större och är lättare att ta med [2].
• Mask. GINA avråder från mask utom hos små barn och hos äldre eller sköra som inte kan sluta läpparna tätt kring munstycket [1]. Enligt Läkemedelsverket bör mask användas hos de yngsta barnen, men munstycke ger bättre dos och brukar fungera från omkring 3 års ålder [3].
• Spacer är inget universalmedel. GOLD påpekar att få äldre patienter upplever en pMDI med spacer som lättare att använda än enbart pMDI, så även spacern ska provas ut praktiskt [2].

Pulverinhalator (DPI)

I en pulverinhalator frigörs dosen av patientens egen inandning, vilket tar bort samordningsproblemet. Patienten ska andas ut bort från inhalatorn, sluta läpparna tätt och andas in snabbt, kraftfullt och djupt, följt av andhållning i 5 till 10 sekunder [3]. Pulverinhalatorer finns som kapslar (HandiHaler, Breezhaler), som blisterpack (Diskus, Ellipta) och som reservoar med flera doser (Turbuhaler, Easyhaler, Spiromax, Nexthaler) [2,6]. Läkemedlet innehåller i de flesta fall laktos som bärare [5].

Skillnaderna mellan fabrikaten är stora och bidrar till felen. De vanligaste felen vid DPI är felaktig förberedelse av dosen, utebliven full utandning före inhalationen och utebliven andhållning [9]. Kapselinhalatorer kräver god finmotorik, syn och hörsel, eftersom kapseln ska tas ur sitt blisterkort, läggas i inhalatorn och punkteras; patienter med tremor kan skaka bort dosen [2]. Inhalatorer med laddning vid öppnande av skyddslock (Ellipta) kräver att patienten inte öppnar och stänger locket utan att inhalera, eftersom dosen då förloras [5]. Vissa pulver är fuktkänsliga [3], och enligt bruksanvisningarna ska patienten andas ut bort från inhalatorn.

Inspirationsflöde och motstånd

Alla pulverinhalatorer har ett inbyggt motstånd, och patienten måste skapa tillräcklig turbulens för att bryta upp pulvret till partiklar som når de nedre luftvägarna [2]. Frågan om hur stort inspirationsflöde som krävs är omdebatterad.

• Läkemedelsverket anger att flödet vid underhållsbehandling ska överstiga 30 liter per minut och att en överväldigande majoritet klarar detta [3].
• Mahler förordar att toppflödet mäts mot den aktuella inhalatorns simulerade motstånd (till exempel med ett In-Check-instrument) och anser att ett toppflöde under 60 liter per minut är suboptimalt. Enligt hans sammanställning har 19 till 78 procent av stabila öppenvårdspatienter med KOL och 32 till 47 procent av patienter före utskrivning efter en exacerbation ett suboptimalt flöde, och han förordar spray, spraydimma eller nebulisator om flödet är för lågt [16]. I en senare översikt anger Mahler och Halpin 19 till 84 procent hos stabila öppenvårdspatienter [17].
• Capstick och medarbetare (en översikt som stöddes av en inhalatortillverkare) framhåller att inhalatorer med högt motstånd kräver lägre flöde för att ge samma tryckfall och att de flesta patienter, oavsett ålder och sjukdomssvårighet, klarar ett flöde på omkring 40 liter per minut genom dessa. De pekar också på att det som styr dosen är hur snabbt toppflödet nås, inte själva toppflödet, och att mätinstrument mot simulerat motstånd bara mäter toppflödet [18].
• GOLD sammanfattar att förskrivaren visuellt ska kontrollera att patienten kan andas in kraftfullt genom inhalatorn, och om det råder tvivel antingen mäta flödet objektivt eller byta till spray med eller utan spacer eller till spraydimma [2].

Läkemedelsverkets rekommendation för astma innehåller ingen rutinmässig mätning av inspirationsflöde [3]. Siffrorna går inte att jämföra rakt av, eftersom de avser olika inhalatorer och mätmetoder. Vid tydligt nedsatt inandningskraft, uttalad dyspné eller hos små barn är spray med spacer eller en inhalator med spraydimma det säkra valet [2,3].

Inhalator med spraydimma (Respimat)

En inhalator med spraydimma (soft mist inhaler, SMI) bildar dosen som en dimma när patienten trycker på knappen. I Sverige gäller det Respimat-inhalatorerna: Spiriva Respimat (tiotropium), Striverdi Respimat (olodaterol) och Spiolto Respimat (tiotropium och olodaterol) [5,6]. Dimman är långsam och varar längre än en spraypuff, så samordningen är mindre viktig än vid spray och inandningsflödet är inte kritiskt [3]. Enligt bruksanvisningen för Spiolto Respimat trycker patienten på knappen under en långsam och djup inandning, fortsätter att andas in så länge det känns bekvämt och håller sedan andan i upp till 10 sekunder [29]. Respimat saknar drivgas och har därför lägre klimatpåverkan [3,5]. Nackdelar är att läkemedelsutbudet är litet (bara LAMA, LABA och deras kombination) och att inhalatorn måste monteras och aktiveras när en ny behållare sätts i [3,5]. Respimat används vid KOL, och Spiriva Respimat även som tillägg i steg 4 vid astma [5].

Nebulisator

Nebulisatorn omvandlar en läkemedelslösning till en aerosol som patienten andas in under tidalandning, och kräver ingen samordning och ingen särskild inandningsteknik. Den kräver strömkälla och regelbundet underhåll [20] och är dyrare än spray med spacer [4]. Läkemedelsverket konstaterar att nebulisatorns plats vid underhållsbehandling av vuxna med astma och KOL inte är visad och att förskrivning nästan uteslutande sker inom lungmedicinsk specialistvård [3]. Vid akut exacerbation är spray med spacer likvärdig (se avsnittet om särskilda situationer).

Jämförelse mellan inhalatortyperna

Tabell 1. Egenskaper hos olika inhalatortyper, sammanställda efter Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för astma (2023) och GINA/GOLD [1,2,3].

Vilka inhalatorer finns i Sverige

Utbudet förändras och ska kontrolleras mot FASS. Tabell 2 sammanfattar ett urval av de produkter som finns uppförda i Region Stockholms och Region Västmanlands översikter över inhalatorer (2025 och 2026) [5,6].

Tabell 2. Urval av inhalatorer och produktnamn som förekommer i regionala översikter i Sverige [5,6]. Kontrollera aktuell tillgänglighet i FASS.

Formoterol räknas, enligt Läkemedelsverkets rekommendation 2023, som en beta-2-agonist med snabbt insättande effekt (FABA, fast-acting beta-2-receptor agonist) tillsammans med salbutamol och terbutalin [3]. Det är denna egenskap som gör att budesonid-formoterol (Symbicort Turbuhaler, Bufomix Easyhaler, DuoResp Spiromax) kan användas både som underhållsbehandling och vid behov (MART, se astma: läkemedel och särskilda situationer). GINA anger att de flesta studier av MART och alla studier av enbart behovsbehandling med ICS-formoterol har gjorts med pulverinhalator [1].

Val av inhalator

Läkemedlet väljs före inhalatorn. Substans, kombination och behandlingssteg framgår av artiklarna om läkemedelsbehandling av astma och KOL, astma hos vuxna och KOL. Därefter avgör tre frågor valet av inhalator: vilka inhalatorer som finns för läkemedlet, om patienten kan använda dem efter instruktion, och vad patienten föredrar [1,8].

flowchart TD
  A["Välj läkemedel och kombination efter diagnos och behandlingssteg"] --> B["Ta reda på vilka inhalatorer som finns för läkemedlet"]
  B --> C["Kan patienten andas in snabbt och kraftfullt och hantera laddningen?"]
  C -- Ja --> D["Pulverinhalator, helst samma typ för alla läkemedel"]
  C -- Nej eller osäkert --> E["Kan patienten samordna aktivering och långsam inandning?"]
  E -- Ja --> F["Sprayinhalator eller inhalator med spraydimma"]
  E -- Nej --> G["Sprayinhalator med spacer, med mask om munstycke inte fungerar"]
  G --> M["Nebulisator vid akut svår obstruktion eller när inget handhållet alternativ fungerar"]
  D --> H["Patienten visar tekniken med träningsinhalator"]
  F --> H
  G --> H
  H --> I["Kvarstår fel efter flera genomgångar?"]
  I -- Ja --> J["Byt inhalatortyp och instruera på nytt"]
  I -- Nej --> K["Kontrollera tekniken vid varje besök"]

Figur 3. Förenklad gång vid val av inhalator. Läkemedlet väljs först och tekniken provas praktiskt innan förskrivning. Efter GINA, GOLD och Läkemedelsverket [1,2,3].

Faktorer som styr valet

• Läkemedel och tillgänglighet. Många läkemedel finns i bara en eller två inhalatorer. En kombinationsinhalator är bättre än flera separata inhalatorer [1]. GOLD anger att en fast trippelkombination i en inhalator (till exempel Trelegy Ellipta eller Trimbow) kan förbättra hälsostatus jämfört med behandling med flera inhalatorer [2].
• Förmåga. Dexteritet, samordning, inspirationsflöde och kognition avgör vad patienten klarar [1,2]. Kognitiv svikt, som enligt Mahler och Halpin uppskattas förekomma hos omkring 25 procent av patienter med KOL, och fysiska hinder (79 procent av patienterna anger minst ett) påverkar hur inhalatorn hanteras [17].
• Ålder. DPI passar inte de flesta barn upp till 5 år och inte alla äldre. Läkemedelsverket anger att barn som regel klarar pulverinhalator från cirka 6 års ålder, beroende på mognad och inandningsflöde, men att förmågan ska säkerställas och att man vid försämring kan behöva gå över till spray och spacer [1,3].
• Antal steg. Färre steg ger färre fel [2,15].
• En typ per patient. Att kombinera pulver och spray ökar risken för förväxling [3]. GINA anger att man om möjligt bör undvika att ordinera både pMDI och DPI till samma patient [1].
• Patientens preferens. Den bästa inhalatorn är ofta den patienten själv föredrar och kan använda rätt [1].
• Miljö och kostnad. Se avsnittet om klimat och kostnad.

Praktiskt förfarande vid förskrivning

1. Fastställ läkemedelsbehovet och vilka produkter som finns.
2. Låt patienten prova tekniken med träningsinhalator, helst med flera alternativ.
3. Välj den inhalator som patienten klarar bäst och föredrar.
4. Instruera, låt patienten visa, rätta och upprepa. GINA anger att det kan behövas två till tre omgångar under samma besök [1].
5. Ordinera tydligt vilken inhalator som är underhållsbehandling och vilken som tas vid behov.
6. Boka kontroll av tekniken vid nästa besök.

Läkaren behöver kunna instruera varje inhalator som den själv skriver ut [1,7]. Instruktionsfilmer för respektive inhalator finns på medicininstruktioner.se och i FASS [5].

Inhalationsteknik

Allmänna principer

Tekniken skiljer sig åt mellan typer, och nedanstående steg är en sammanfattning som kompletterar tillverkarens bruksanvisning [1,3].

Tabell 3. Grundläggande inhalationsteknik efter inhalatortyp. Följ alltid respektive produkts bruksanvisning [1,3,5].

Efter inhalationssteroid ska patienten skölja munnen och spotta ut vattnet för att minska risken för candida och heshet [1,5].

Enskilda inhalatorer: det som oftast går fel

• Turbuhaler (till exempel Symbicort och Bricanyl): flerdosinhalator med dosindikator och inbyggt fuktskydd, som inte behöver skakas [3,5].
• Easyhaler (Buventol, Giona, Bufomix): ska skakas kraftigt 3 till 5 gånger i upprätt läge före användning [5].
• Ellipta (Relvar, Incruse, Anoro, Trelegy): dosen laddas när skyddslocket öppnas, och patienten får inte öppna och stänga locket utan att inhalera, eftersom dosen då är förlorad. Ett klick hörs när dosen är redo [5].
• Nexthaler (Innovair, Trimbow Nexthaler): ett klick under inhalationen visar att dosen är given [5].
• Kapselinhalatorer (Spiriva HandiHaler, Breezhaler): kräver att patienten kan hantera kapseln, och patienter med tremor eller nedsatt dexteritet har särskilda svårigheter [2].
• Respimat (Spiolto, Spiriva, Striverdi): kräver montering och aktivering när en ny behållare sätts i [5].
• Sprayinhalator med spacer: skaka, en dos i taget och rätt andning [1,23].
• Trixeo Aerosphere (sprayinhalator): ska skakas före inhalationen [5].

Kontroll av teknik i praktiken

Be patienten ta fram inhalatorn och visa hur den används, och bedöm utifrån en enhetsspecifik checklista. Jämför med tillverkarens bruksanvisning. Visa därefter rätt teknik med träningsinhalator eller film, låt patienten upprepa och kontrollera igen. Överväg ett annat alternativ först om patienten inte klarar tekniken efter flera genomgångar [1,2]. Ett piktogram eller en lista med stegen fäst vid inhalatorn ökar andelen som behåller rätt teknik vid uppföljningen [1]. Apotekspersonal, sjuksköterskor och andra som utbildats i inhalationsteknik kan ge effektiv utbildning [1,2].

Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2020) tar upp undersökning av inhalationsteknik i uppföljningsschemat för vuxna med astma: minst två gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling och en gång per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling [4]. Läkemedelsverket anger att tekniken ska kontrolleras vid varje återbesök hos barn [3], och GINA och GOLD att den ska kontrolleras vid varje tillfälle [1,2].

Byte av inhalator

Studier av byte av inhalator ger delvis motstridiga resultat.

• En brittisk matchad kohortstudie med 824 patienter vars inhalationssteroid byttes på praktiknivå utan konsultation (53 procent byttes från pulver till spray) fann att färre hade framgångsrik behandling (20 mot 34 procent; justerad oddskvot 0,29; 95 procent konfidensintervall 0,19 till 0,44) [24].
• I kvalitativa intervjuer var samtliga 19 patienter missnöjda med ett byte utan samtycke, oavsett om astman försämrades, och många upplevde att förtroendet för läkaren och för behandlingen skadades [25].
• GOLD varnar för massbyten av inhalatorer av kostnadsskäl eller på grund av leveransproblem, och för byten av miljöskäl, om patienten inte tränas i den nya inhalatorn. Sådana byten har lett till ökad användning av prednisolon och mer vårdkonsumtion [2].
• En stor brittisk studie av 569 901 patienter med astma och 171 231 med KOL (2 respektive 6 procent bytte inhalator av ekonomiska skäl) fann däremot ingen försämring efter byte till likvärdiga inhalatorer: bytet var förenat med färre exacerbationer (incidensratekvot 0,75 vid byte från original till generika) och följsamheten ökade (median av medication possession ratio från 54 till 62 procent) [26]. Studien var observationell och gäller byten mellan likvärdiga produkter, och den visar inte att byte av inhalatortyp är riskfritt.

Studierna är svåra att jämföra: i den första var många byten från pulver till spray, i den andra byttes mellan likvärdiga produkter. Ett byte som kräver ny teknik behöver följas av ny träning [3,24,26].

GOLD anger att om patienten klarar sin nuvarande inhalator bör nya läkemedel i möjligaste mån ordineras i samma typ av inhalator. Om ett byte är nödvändigt ska man följa en systematisk, upprepad process och försäkra sig om att patienten behärskar den nya inhalatorn, och inhalatorn ska inte ändras utan klinisk motivering när den väl är vald [2]. Läkemedelsverket anger att byte till en ny inhalator förutsätter adekvat utbildning, vilket också gäller om patienten ska använda spacer [3].

Klimat och miljö

Sprayinhalatorer innehåller drivgaser (hydrofluoralkaner, HFA) som är potenta växthusgaser. Läkemedelsverkets sammanställning anger att pulverinhalatorer och inhalatorer med spraydimma saknar drivgas och har lägre klimatpåverkan [3].

Janson och medarbetare (flera är anställda av GSK, som tillverkar de jämförda produkterna) räknade ut att årlig klimatpåverkan per patient var 17 kg koldioxidekvivalenter (CO₂e) för kombinationen Relvar Ellipta och Ventolin Accuhaler, mot 439 kg för Seretide Evohaler och Ventolin Evohaler. År 2017 var 70 procent av alla sålda inhalatorer i England sprayinhalatorer mot 13 procent i Sverige, och om svenska förhållanden hade gällt i England skulle utsläppen ha minskat med 550 kiloton CO₂e per år [27].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Årlig klimatpåverkan per patient för två inhalatorkombinationer (Janson 2020).",
  "width": "container",
  "height": 150,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"kombination": "Relvar Ellipta och Ventolin Accuhaler (pulver)", "kg": 17, "typ": "Pulver"},
      {"kombination": "Seretide Evohaler och Ventolin Evohaler (spray)", "kg": 439, "typ": "Spray"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "kombination", "type": "nominal", "sort": ["Relvar Ellipta och Ventolin Accuhaler (pulver)", "Seretide Evohaler och Ventolin Evohaler (spray)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 260}},
    "x": {"field": "kg", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 500]}, "title": "kg CO₂e per patient och år", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "typ",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Pulver", "Spray"], "range": ["#149e61", "#b0442c"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "kombination", "type": "nominal", "title": "Kombination"},
          {"field": "kg", "type": "quantitative", "title": "kg CO₂e per patient och år"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "kg"}}
    }
  ]
}

Figur 4. Beräknad årlig klimatpåverkan per patient för två kombinationer av underhålls- och behovsbehandling, uttryckt i kilogram koldioxidekvivalenter. Värdena är modellberäkningar för just dessa produkter och gäller inte alla pulver- och sprayinhalatorer. Källa: Janson m.fl. 2020 [27].

Wilkinson och medarbetare fann i en analys av engelska förskrivningsdata att varje tiotal procent av sprayinhalatorerna som byts mot pulverinhalator skulle spara 58 kiloton CO₂e per år, och att klimatpåverkan varierar mycket mellan sprayinhalatorer: salbutamol-inhalatorer med stor volym HFA har över 25 kg CO₂e per inhalator mot under 10 kg för andra, och kombinationsinhalatorer med drivgasen HFA227ea över 36 kg mot under 20 kg för dem med HFA134a [28].

I Sverige ger Region Västmanlands läkemedelskommitté (2026) rådet att pulverinhalatorer av miljöskäl bör väljas före sprayinhalatorer, med undantag för Respimat- och Aerosphere-inhalatorerna, som har låg klimatpåverkan [5]. GINA noterar att de första inhalatorerna med drivgaser med lägre uppvärmningspotential väntades lanseras 2026 [1]. Samtidigt påpekar GINA två saker: att rätt val av inhalator minskar behovet av akutvård och sjukhusvård, som har större miljöpåverkan än sprayinhalatorerna, och att man bör akta sig för att lägga "grön skuld" på patienterna, eftersom det kan minska följsamheten och öka risken för exacerbation [1]. GOLD framhåller att korrekt användning har en positiv miljöeffekt eftersom antalet exacerbationer minskar [2].

Ett rimligt förhållningssätt är att välja pulverinhalator eller spraydimma när patienten klarar det, behålla spray och spacer hos dem som behöver det (småbarn, många äldre och vid akut försämring), och att aldrig byta inhalatortyp av miljöskäl utan ny instruktion och kontroll [1,2].

Särskilda situationer

Akut försämring

Vid akut astmaexacerbation rekommenderar Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården bör erbjuda bronkdilaterande läkemedel med spray och spacer till både barn och vuxna (prioritet 2) och att nebulisator kan erbjudas (prioritet 5) [4]. Cochraneöversikten omfattade 39 randomiserade studier (1 897 barn och 729 vuxna) och fann inga skillnader i inläggning, lungfunktion eller vistelsetid för vuxna. Hos barn var vistelsen på akutmottagningen 33 minuter kortare med spacer (95 procent konfidensintervall 24 till 43), pulsen något lägre och tremor mindre vanlig [20]. GINA föredrar spray med spacer när den finns och anger nebulisator som alternativ, men påpekar att evidensen för spray med spacer är svagare vid svår och nära dödlig astma [1]. Se akut svår astma hos vuxna.

Vid KOL-exacerbation finns bara små studier: åtta studier med totalt 250 deltagare visade ingen säker skillnad i FEV₁ efter en timme mellan nebulisator och pMDI med spacer, och evidensen räcker inte för att förorda det ena framför det andra [21]. GOLD anger att pMDI, med eller utan spacer, och nebulisator ger likvärdig effekt och att nebulisator kan vara enklare för sjukare patienter. Om nebulisator används bör den drivas med luft i stället för syrgas, för att undvika ökad koldioxidretention [2]. Se akut exacerbation av KOL.

Läkemedelsverket påpekar för barn att förmågan att använda pulverinhalator kan försämras vid en akut försämring, så att spray och spacer behövs [3]. Före utskrivning efter en KOL-exacerbation har 32 till 47 procent ett inspirationsflöde som kan vara otillräckligt för vissa pulverinhalatorer, enligt den sammanställning som Mahler gjorde [16]. Kontrollera därför att patienten faktiskt kan använda sin inhalator innan hen går hem.

Barn

Läkemedelsverket rekommenderar att sprayinhalation hos barn sker med spacer. Det är den rekommenderade behandlingsformen för yngre barn som inte kan använda pulverinhalator på grund av otillräckligt inandningsflöde och som har svårt att samordna andning och inhalation. Mask används hos de yngsta, och munstycke när barnet klarar det (ofta från omkring 3 års ålder) eftersom det ger bättre utbyte. Barn klarar som regel pulverinhalator från cirka 6 års ålder, och tekniken ska kontrolleras vid varje återbesök [3].

Äldre och patienter med kognitiv svikt eller nedsatt dexteritet

Artrit, muskelsvaghet, nedsatt syn och inspirationsflöde bör beaktas vid val av inhalator hos äldre. Antalet olika inhalatorer ska hållas nere [1,2]. Hos patienter med kognitiv svikt kan det behövas att en anhörig eller personal hjälper till vid inhalationen [1]. Bristfällig teknik hos äldre beror troligen mest på samsjuklighet som kognitiv svikt och nedsatt handstyrka, och ålder i sig är inte avgörande [2]. En pMDI kräver tillräcklig handstyrka, och vid tremor kan dosen gå förlorad [2].

Svårbehandlad astma och KOL

Läkemedelsverket anger att bristande inhalationsteknik och bristande följsamhet ska uteslutas innan en astma klassificeras som svår och okontrollerad [3]. GINA anger att inhalationsteknik och följsamhet ska kontrolleras innan behandlingen trappas upp [1], och GOLD anger samma sak vid KOL [2]. Läkemedlen och inhalationsteknik behandlas också i antiinflammatoriska läkemedel vid luftvägssjukdomar och bronkdilaterare.

Uppföljning

• Fråga vid varje besök om inhalatorn och be patienten visa den [1,2].
• Kontrollera dosräknare eller dosindikator så att patienten inte tar slut på läkemedlet oväntat [5].
• Använd en checklista för det aktuella fabrikatet.
• Efter förändrad behandling, kontrollera både tekniken och symtomen [1].
• Dokumentera vilken inhalatortyp patienten har och när tekniken senast granskades.
• Vid otillräcklig effekt, undersök först teknik och följsamhet innan behandlingen ökas, eftersom felaktig användning kan ge sämre behandlingseffekt [3].

När remittera

Remittera till lungmottagning eller astma- och KOL-mottagning när:

• patienten trots flera genomgångar inte klarar något handhållet alternativ och behandlingen därför är otillräcklig
• behov av nebulisator för underhållsbehandling uppstår, vilket enligt Läkemedelsverket i praktiken sker inom lungmedicinsk specialistvård [3]
• astma eller KOL förblir okontrollerad trots verifierad god teknik och följsamhet, så att diagnos och behandling behöver omprövas [3]

Vanliga frågor

Hur ofta ska inhalationstekniken kontrolleras?

Helst vid varje besök. GINA anger att felen ofta återkommer inom 4 till 6 veckor efter utbildning och att kontroll och rättning med checklista tar 2 till 3 minuter [1]. Socialstyrelsens uppföljningsschema för vuxna med astma anger teknikkontroll minst två gånger per år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling och en gång per år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling [4].

Är pulverinhalator bättre än sprayinhalator?

Nej, inte när tekniken är korrekt. Systematiska översikter har inte funnit någon enhetstyp som är överlägsen [2,8]. Pulverinhalatorn har lägre klimatpåverkan och ingen samordningsfaktor, men kräver ett tillräckligt inandningsflöde, medan spray med spacer fungerar för dem som inte klarar det [1,3].

Behöver vuxna spacer?

Ofta ja. GINA anger att spacer förbättrar läkemedelsleveransen och, vid inhalationssteroid, minskar lokala biverkningar, och att ICS i sprayform helst ges med spacer [1]. Läkemedelsverket anger att spray med spacer underlättar för barn och för KOL-patienter med nedsatt inhalationskraft [3].

Kan man blanda pulver och spray?

Det är möjligt men bör undvikas. Olika typer kräver olika andning, och blandningen ökar risken för fel [1,3]. Om patienten måste ha båda, till exempel pulver som underhåll och spray med spacer som reserv, behöver tekniken granskas för båda.

Är nebulisator bättre vid akut försämring?

Nej. Vid astma är spray med spacer likvärdigt med nebulisator, och hos barn något bättre tolererat [4,20]. Vid KOL är underlaget litet men visar ingen säker skillnad [21].

Ska man byta till en klimatsmartare inhalator?

Det kan vara rimligt när patienten klarar den nya inhalatorn och byter med instruktion. Byte utan genomgång har samband med försämring [2,24]. Pulverinhalatorer och inhalatorer med spraydimma har lägre klimatpåverkan än sprayinhalatorer med HFA [3,5,27].

Källor

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026 (uppdaterad maj 2026). Boxarna 5-1 och 5-2. ginasthma.org
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2026 Report. Kapitel 3, Managing inhaled therapy. goldcopd.org
3. Läkemedelsverket. Astma hos barn och vuxna: behandlingsrekommendation. Uppsala: Läkemedelsverket; 2023. lakemedelsverket.se/astma
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2020-12-7135. 2020.
5. Region Västmanland, Läkemedelskommittén, Expertgrupp Andningsorgan. Rekommenderade inhalatorer vid astma och KOL hos vuxna 2026. Inhalatorfolder. regionvastmanland.se
6. Region Stockholm, Janusinfo. Inhalatorer: översikt över pulverinhalatorer och sprayinhalatorer (Kloka listan 2025). janusinfo.se
7. Laube BL m.fl. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011. PMID: 21310878
8. Dolovich MB m.fl. Device selection and outcomes of aerosol therapy: evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005. PMID: 15654001
9. Sanchis J m.fl. Systematic review of errors in inhaler use: has patient technique improved over time? Chest 2016. PMID: 27060726
10. Plaza V m.fl. Errors in the use of inhalers by health care professionals: a systematic review. J Allergy Clin Immunol Pract 2018. PMID: 29355645
11. Usmani OS m.fl. Critical inhaler errors in asthma and COPD: a systematic review of impact on health outcomes. Respir Res 2018. PMID: 29338792
12. Kocks JWH m.fl. Systematic review of association between critical errors in inhalation and health outcomes in asthma and COPD. NPJ Prim Care Respir Med 2018. PMID: 30446655
13. Halpin DMG, Mahler DA. Systematic review of the effects of patient errors using inhaled delivery systems on clinical outcomes in COPD. BMJ Open Respir Res 2024. PMID: 38626929
14. Marko M, Pawliczak R. Inhalation technique-related errors after education among asthma and COPD patients using different types of inhalers: systematic review and meta-analysis. NPJ Prim Care Respir Med 2025. PMID: 40102397
15. Klijn SL m.fl. Effectiveness and success factors of educational inhaler technique interventions in asthma and COPD patients: a systematic review. NPJ Prim Care Respir Med 2017. PMID: 28408742
16. Mahler DA. Peak inspiratory flow rate as a criterion for dry powder inhaler use in chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc 2017. PMID: 28481631
17. Mahler DA, Halpin DMG. Consideration and assessment of patient factors when selecting an inhaled delivery system in COPD. Chest 2024. PMID: 37977266
18. Capstick TGD m.fl. Demystifying dry powder inhaler resistance with relevance to optimal patient care. Clin Drug Investig 2024. PMID: 38198116
19. Leving MT m.fl. Suboptimal peak inspiratory flow and critical inhalation errors are associated with higher COPD-related healthcare costs. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2022. PMID: 36185173
20. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 24037768
21. van Geffen WH m.fl. Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27569680
22. Piérart F m.fl. Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery. Eur Respir J 1999. PMID: 10232445
23. Barry PW, O'Callaghan C. Multiple actuations of salbutamol MDI into a spacer device reduce the amount of drug recovered in the respirable range. Eur Respir J 1994. PMID: 7995401
24. Thomas M m.fl. Inhaled corticosteroids for asthma: impact of practice level device switching on asthma control. BMC Pulm Med 2009. PMID: 19121204
25. Doyle S m.fl. What happens to patients who have their asthma device switched without their consent? Prim Care Respir J 2010. PMID: 20174771
26. Bloom CI m.fl. Cost saving of switching to equivalent inhalers and its effect on health outcomes. Thorax 2019. PMID: 31383774
27. Janson C m.fl. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax 2020. PMID: 31699805
28. Wilkinson AJK m.fl. Costs of switching to low global warming potential inhalers: an economic and carbon footprint analysis of NHS prescription data in England. BMJ Open 2019. PMID: 31662306
29. Boehringer Ingelheim. Spiolto Respimat inhalationslösning: produktresumé och bipacksedel med bruksanvisning. Läkemedelsverket, docetp.mpa.se