Kranskärls-CT: teknik, strålning och kontrastmedel

Sammanfattning

Kranskärls-CT (datortomografi av kranskärl, CT-angiografi, CCTA) ger användbara bilder av kranskärlen bara om hjärtat står nästan stilla under en bråkdel av en sekund. Det styr förberedelsen. Pulsen ska vara låg och regelbunden, vanligen under 60 till 65 slag per minut, och patienten får därför ofta betablockerare. Nitroglycerin som spray under tungan vidgar kärlen så att de mindre grenarna syns. Skanningen EKG-triggas på en CT med minst 64 detektorrader och görs efter intravenöst jodkontrast [1,2,3]. Vilka patienter som bör undersökas beskrivs i artikeln om indikationer och patientselektion.

Stråldosen har sjunkit kraftigt. I ett internationellt register 2017 var mediandosen 195 mGy·cm (DLP), cirka 2,7 mSv med den vanliga omräkningsfaktorn, och 78 procent lägre än tio år tidigare, men sjukhusens medianvärden varierade från 57 till 2 090 mGy·cm [18]. Med prospektiv EKG-triggning och god pulskontroll går dosen att pressa under 1 mSv hos selekterade patienter [3,17]. Diagnostisk invasiv angiografi gav i en direkt jämförelse 8,5 mSv mot 2,1 mSv för kranskärls-CT [19].

Kontrastmedlet kräver kontroll av njurfunktion, metformin och tidigare reaktioner, och ESC vill att njurfunktion och kontrastallergi bedöms före remiss [1]. Risken för kontrastorsakad njurskada efter intravenöst kontrast har överskattats, och ACR använder eGFR 30 mL/min/1,73 m² som gräns för profylax med intravenös koksalt [15,16]. Se även kontrastmedelsnefropati. Allergiliknande reaktioner förekommer hos 0,6 procent och svåra hos 0,04 procent. En tidigare reaktion mot jodkontrast är den starkaste riskfaktorn och ökar risken ungefär fem gånger [15].

Remissen ska ange rytm, vilopuls, njurfunktion, kontrastreaktioner, metformin, PDE5-hämmare, astma, tidigare stent och graviditet, eftersom de avgör om och hur undersökningen kan göras. De svåraste situationerna är förmaksflimmer eller hög puls, kraftig förkalkning, små stentar och kraftig övervikt, där funktionell bilddiagnostik eller en modernare CT kan vara bättre val.

Bakgrund och terminologi

På engelska heter undersökningen coronary computed tomography angiography (CCTA eller CTCA). Artikeln gäller själva undersökningen: förberedelsen, vad som sker i skannern och vad den kostar i strålning och kontrastbelastning. Indikationer finns i en egen artikel, kalkpoäng utan kontrast i artikeln om CAC-score och rapportering i artikeln om CAD-RADS. CT-FFR och plackanalys och kranskärls-CT vid akut bröstsmärta har egna artiklar i serien.

Kranskärlen är några millimeter i diameter och rör sig kraftigt under hjärtcykeln. Bilderna tas därför i diastole, när rörelsen är minst, och en lägre puls förlängar den fasen och minskar artefakterna [7]. ESC 2024 anger som förutsättningar att pulsen är långsam och regelbunden och att patienten kan hålla andan, att patienten tål läkemedel för frekvenssänkning (oftast oral eller intravenös betablockad) och att CT-utrustningen har minst 64 detektorrader [1].

Tekniken har utvecklats åt tre håll. Bredare detektorer (256 till 320 rader) täcker hela hjärtat på ett eller två slag. Tvåkällors-CT (dual source) använder två rör och detektorer och ger kort förvärvstid [3]. Fotonräknande CT (photon-counting detector CT, PCD-CT) har högre spatial upplösning och används i klinisk drift och forskning [27,28,29].

Så går undersökningen till

1. Patienten får en venkanyl, helst 18 G i armvecket, eftersom kontrasten ska injiceras snabbt. Smalare eller längre infarter, till exempel en PICC-line, kan begränsa flödet [23].
2. EKG-elektroder sätts på, och puls och blodtryck mäts. Betablockad ges vid behov, oralt cirka en timme före eller intravenöst på plats [5,6,7].
3. Nitroglycerin sprayas under tungan, cirka 3 till 4 minuter före skanningen [10].
4. Patienten övar på att hålla andan på samma inandningsdjup varje gång, eftersom skillnader i diafragmaläge försämrar planeringen av skanningsområdet [3].
5. Skanningsområdet planeras på en översiktsbild. En eventuell kalkpoängsserie kan användas för att välja start och slut, med cirka 10 mm marginal ovan och under kranskärlen [3].
6. Kontrast injiceras, och skanningen startas när kontrasten nått aortan, vanligen med bolusspårning [25]. Datainsamlingen sker under ett andhåll [3].
7. Patienten observeras därefter, enligt produktresumén för kontrastmedlet i 30 minuter [14].

Patientförberedelse: hjärtfrekvens, betablockad och nitroglycerin

Varför pulsen styr både bildkvalitet och dos

Hjärtfrekvens och regelbundenhet är för många patienter den främsta bestämmaren av både bildkvalitet och stråldos [3,18]. Nästan alla dosbesparande tekniker förutsätter en stabil och låg puls, under 70 och helst under 60 slag per minut [3]. I en protokollserie hade 0,9 procent av patienterna med puls upp till 60 grava rörelseartefakter, men 50 procent av dem med puls över 70 [6]. Även patienter med vilopuls på 50 till 60 kan få snabbt stigande puls av adrenalinpåslag vid kontrastinjektionen, och de behöver då ofta måttlig betablockad [3].

Pulsmålet beror på teknik. Prospektiv axial skanning kräver vanligen puls under 65, och högpitch-skanning med tvåkällors-CT puls under 60 [3]. För kranskärlsstentar anger SCCT strikt pulskontroll med mål under 60 [2].

Betablockad

Betablockerare är förstahandsval för kortvarig frekvenssänkning före kranskärls-CT [4]. Ett vanligt upplägg är oralt metoprolol cirka en timme före undersökningen, med intravenös påfyllnad på skannern om pulsen fortfarande är för hög. I en brittisk serie gavs 100 mg metoprolol peroralt 60 minuter före skanning, med extra intravenösa boluser om 5 mg (högst 15 mg) om pulsen översteg 60. Av 71 patienter som fick oralt metoprolol nådde 83 procent puls högst 65, och inga biverkningar sågs [6]. I en nederländsk serie hade 16 procent av dem som behövde frekvenssänkning kontraindikation mot betablockerare, och 27 procent av dem som fick optimal oral dos nådde ändå inte målpulsen. Bildkvaliteten var sämre hos dem utan optimal betablockad [5].

Intravenöst metoprolol har ingen godkänd indikation för kranskärls-CT. Produktresumén för Seloken 1 mg/ml anger för supraventrikulära takyarytmier 5 mg givet med 1 till 2 mg per minut, upprepat med 5 minuters mellanrum, vanligen 10 till 15 mg och högst 20 mg [11]. Ett stort brittiskt centrum har vid kranskärls-CT titrerat i 5 mg-steg med 1 minuts mellanrum under EKG-övervakning och med återupplivningsutrustning tillgänglig. I deras retrospektiva serie fick 1 871 av 3 098 patienter intravenöst metoprolol (mediandos 15 mg, 2,5 till 70 mg), 901 patienter fick mer än 15 mg, och en patient som utreddes för synkope fick en synkope [7]. I en annan serie med 662 patienter var snittdosen 19 mg, pulsen sjönk i genomsnitt 15 slag per minut och inga incidenter rapporterades [8]. Serierna är retrospektiva och från centra med stor vana, och de är inget skäl att överskrida produktresumén utan lokal rutin.

Kontraindikationer enligt produktresumén för intravenöst metoprolol är bland annat sjuk sinusknuta, AV-block II och III, instabil icke kompenserad hjärtsvikt, symtomgivande bradykardi eller hypotension, systoliskt blodtryck under 110 mmHg vid behandling av supraventrikulära takyarytmier och svår perifer kärlsjukdom med gangränhot. Intravenöst verapamil ska inte ges till patient som får betablockerare [11]. Vid astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom ska adekvat bronkvidgande behandling ges samtidigt [11]. Det brittiska centrumet uteslöt dessutom svår aortastenos och PR över 260 ms, behandlade samtidig verapamil som absolut kontraindikation och bedömde astmatiker individuellt [7]. Patienter som redan står på betablockerare behöver enligt ACR inte sätta ut dem inför kontrastinjektionen [15].

Om betablockad inte går

Ivabradin (Procoralan) sänker pulsen via sinusknutan utan större blodtryckseffekt. I en metaanalys av åtta randomiserade studier med 1 324 patienter var ivabradin effektivare än betablockerare för att nå puls under 65 (OR 5,0) [9]. Läkemedlet är inte godkänt för detta ändamål. Enligt produktresumén kräver det sinusrytm och är kontraindicerat vid vilopuls under 70 före behandling, vid sjuk sinusknuta, vid AV-block III, vid graviditet och i kombination med verapamil eller diltiazem [13]. Verapamil gav dåligt pulssvar i en liten serie med fyra patienter [6].

Bärare av pacemaker kan få betablockad om pulsen ligger över pacemakerns nedre gräns och inga pacemakerspikar syns. Så snart spikarna syns går pulsen inte att sänka med läkemedel [23]. Vid kvarstående hög puls kan retrospektiv EKG-gating eller en skanner med kortare förvärvstid ge diagnostiska bilder, mot högre stråldos [3].

Nitroglycerin

Nitroglycerin under tungan vidgar kranskärlen. En systematisk översikt av nio studier fann att en till två sprayer (0,4 till 0,8 mg) ökade kärldiametern med 8 till 30 procent, ökade antalet bedömbara segment, särskilt distalt och i sidogrenar, och förbättrade bildkvalitet och diagnostisk säkerhet. Biverkningarna var milda, mest huvudvärk och yrsel [10]. Halveringstiden är cirka 5 minuter, och bildtagning uppskattas vara optimal cirka 3 till 4 minuter efter dosen [10]. SCCT förutsätter pulskontroll och sublingualt nitroglycerin också för CT-FFR [2], vilket tas upp i artikeln om CT-FFR och plackanalys.

Användningen vid kranskärls-CT ligger utanför indikationen i produktresumén för Glytrin 0,4 mg/dos, som gäller angina pectoris. Kontraindikationerna gäller ändå: samtidig behandling med sildenafil, tadalafil eller vardenafil, samtidig behandling med riociguat, systoliskt blodtryck under 90 mmHg, aortastenos eller mitralisstenos, angina vid hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, svår anemi, hjärnblödning eller hjärnskada samt extrem bradykardi [12]. Betablockerare, kalciumantagonister och diuretika kan förstärka hypotensionen [12].

Nitroglycerin kan öka den procentuella stenosgraden, eftersom friska referenssegment vidgas mer än sjuka (8 procent i genomsnitt i en angiografistudie som refereras i översikten) [10].

EKG-triggning och skannertyper

Hjärtat rör sig för snabbt för att skannas ostört. CT:n kopplas därför till patientens EKG så att bilderna hänförs till rätt fas i hjärtcykeln, antingen genom att strålningen bara slås på i vald fas (prospektiv triggning) eller genom att man skannar kontinuerligt och väljer fas i efterhand (retrospektiv gating) [3]. Tekniken väljs efter puls, rytm och skannerns egenskaper.

Retrospektiv gating är förstahandsval vid hög eller oregelbunden puls, eftersom den är mindre känslig för arytmi och programvaran kan radera extraslag och justera R-markörer [3]. Prospektiv triggning kan sänka dosen med 77 till 85 procent jämfört med retrospektiv, med jämförbar bildkvalitet vid stabil låg puls [23]. Tvåkällors-skannrar gav i en jämförelse lägre dos än enkälls-skannrar, 3,7 mot 4,8 mSv [23].

Kontrastmedel

Val och mängd

Kranskärls-CT görs med jodhaltigt, icke-joniskt, lågosmolärt kontrastmedel [15]. I Sverige finns bland annat johexol (Omnipaque) i styrkan 350 mg I/ml, som är godkänt för intravaskulär användning vid datortomografi och angiografi [14]. Produktresumén ger ingen kranskärls-CT-specifik dos. I litteraturen uppges koncentrationer på 300 till 400 mg I/ml (oftast 320 till 400), volymer på 50 till 130 ml (oftast 50 till 100), flödeshastighet på minst 4 och upp till 7 ml/s och en jodleveranshastighet på 1,5 till 2,0 g jod per sekund [23]. Det saknas konsensus om den bästa kombinationen av koncentration, flöde, volym och timing för olika kroppsvikter, pulsfrekvenser och hjärtminutvolymer [23].

Lägre rörspänning förstärker kärlkontrasten och gör att volymen kan minskas, och kombinationen låg spänning och låg kontrastvolym kallas ibland double low [23]. Protokollet kan anpassas efter patienten. Unga patienter med god njurfunktion kan få högre jodkoncentration (350 till 400 mg I/ml) för att kunna sänka stråldosen, medan äldre och njursjuka bör få lägre kontrastbelastning [23]. Hos överviktiga ökar kontrastbehovet inte proportionellt mot vikten [23]. Som exempel beskriver ett centrum volym = skanntid × 5 ml/s, i praktiken 60 till 80 ml iopromid 370 mg I/ml, följt av 40 ml koksalt via 18 G kanyl i armvecket och bolusspårning i descenderande aorta [25]. Det är ett enskilt centrums protokoll.

Venös access

Lågt injektionsflöde ger otillräcklig kärlkontrast. I ett illustrativt fall från ett schweiziskt centrum gav en PICC-line ett flöde på cirka 3 ml/s vid puls 87, med otillräcklig kärlkontrast och en stenos som inte kunde graderas. Vid ny undersökning via 18 G kanyl i armvecket, betablockad (puls 72) och 5 ml/s blev bilderna diagnostiska med samma volym, 50 ml [23].

Njurfunktion, metformin och sköldkörtel

Njurar

ESC rekommenderar att njurfunktion och eventuell kontrastallergi bedöms före remiss [1]. Riskbilden för intravenöst kontrast är bättre än man tidigare trodde, eftersom studier saknade kontrollgrupper och därför inte kunde skilja kontrastorsakad njurskada från andra orsaker till akut njurskada [16]. I fyra stora propensity-justerade studier (vardera över 10 000 patienter) var intravenöst kontrast inte en självständig nefrotoxisk riskfaktor vid stabil eGFR på 45 eller mer, och vid eGFR 30 till 44 var det antingen inte nefrotoxiskt eller sällan det [15]. Under eGFR 30 är bilden oklar. ACR anger att om en tröskel alls används är 30 mL/min/1,73 m² den som har mest stöd [15].

ACR och National Kidney Foundation rekommenderar intravenös koksaltprofylax vid akut njurskada eller eGFR under 30 utan underhållsdialys, och att profylax kan övervägas vid eGFR 30 till 44 i särskilt högriskfall [15,16]. Typiska regimer börjar 1 timme före undersökningen och pågår 3 till 12 timmar efter, till exempel 1 till 3 ml/kg och timme, och risken för volymöverbelastning vid hjärtsvikt måste vägas in. N-acetylcystein rekommenderas inte [15]. ACR föreslår kreatinin eller eGFR före undersökningen vid känd njursjukdom, tidigare akut njurskada, dialys, njurkirurgi, albuminuri och metforminbehandling, men inte hos patienter utan någon av dessa riskfaktorer [15]. Hemodialyspatienter kan få kontrast utan särskild samordning med dialysen [14]. Handläggningen beskrivs i artikeln om kontrastmedelsnefropati.

ESC listar svårt nedsatt njurfunktion bland begränsningarna för kranskärls-CT [1]. Vid eGFR under 30 bör indikationen och alternativen, till exempel funktionell undersökning utan jodkontrast, avgöras tillsammans med röntgenavdelningen.

Metformin

Enligt ACR behöver patienter med metformin och eGFR 30 eller mer utan akut njurskada varken sluta med metformin eller få njurfunktionen kontrollerad efteråt, eftersom jodkontrast inte i sig ökar risken för laktacidos [15]. Produktresumén för Omnipaque är striktare [14]:

Skillnaden mot ACR gäller framför allt eGFR 30 till 44. Röntgenavdelningens lokala rutin avgör, och remissen bör ange eGFR och provdatum. Se även läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes.

Sköldkörtel

Jodkontrast kan i sällsynta fall utlösa hypertyreos hos predisponerade patienter. Produktresumén rekommenderar att sköldkörtelfunktionen utreds före undersökningen vid misstänkt latent hypertyreos (till exempel knölstruma) och vid funktionell autonomi hos äldre, särskilt i områden med jodbrist [14]. Enligt ACR är risken låg och hypertyreos i sig inget skäl att avstå, men jodkontrast ska undvikas vid pågående tyreotoxisk kris, och inför radiojodbehandling eller radiojodscintigrafi föreslås ett uppehåll på 3 till 4 veckor vid hypertyreos och 6 veckor vid hypotyreos [15]. Se hypertyreos.

Kontrastreaktioner och allergiprofylax

Allergiliknande reaktioner mot moderna jodkontrastmedel förekommer hos 0,6 procent av de undersökta (0,04 procent svåra). Nästan alla livshotande reaktioner inträffar inom 20 minuter efter injektionen [15]. Den starkaste riskfaktorn är en tidigare allergiliknande eller oklassificerad reaktion mot samma kontrastklass, som ger ungefär femfaldigt ökad risk. Andra allergier ger en två- till tredubbel riskökning, och skaldjursallergi och allergi mot povidonjod är inte riskfaktorer i sig [15].

Astma, hjärtsjukdom, ålder, kön och betablockerare ger endast måttligt ökad risk, och ACR rekommenderar varken att undersökningen undviks eller att patienten premedicineras enbart av dessa skäl [15]. Produktresumén för Omnipaque varnar däremot för att patienter på betablockerare, särskilt astmatiker, kan ha lägre tröskel för bronkospasm och sämre svar på adrenalin och beta-agonister [14]. Eftersom betablockad är vanlig före kranskärls-CT bör personalen veta att svaret på adrenalin kan bli otillräckligt, se anafylaxi och akuta allergiska reaktioner.

Premedicinering med kortikosteroid och antihistamin kan övervägas vid tidigare allergiliknande reaktion mot jodkontrast men förhindrar inte alla reaktioner [14,15]. ACR:s regimer för elektiv premedicinering är prednison 50 mg per os 13, 7 och 1 timme före undersökningen, eventuellt kompletterat med difenhydramin 50 mg en timme före, eller metylprednisolon 32 mg per os 12 och 2 timmar före [15]. Regimer kortare än 4 till 5 timmar har inte visats vara effektiva [15]. Efter premedicinering på grund av tidigare reaktion var genombrottsfrekvensen 2,1 procent, 3 till 4 gånger den allmänna nivån, och antalet som behöver premedicineras för att förhindra en reaktion är högt (69 för valfri reaktion och 569 för en svår reaktion i en studie) [15]. Regimen avgörs av röntgenavdelningens lokala rutin, och remissen bör beskriva reaktionens art och svårighetsgrad så att premedicineringen kan planeras i god tid.

Amning kan enligt produktresumén fortsätta som vanligt. ACR anger att under 1 procent av kontrastdosen utsöndras i bröstmjölk och att mindre än 1 procent av det barnet får i sig tas upp, och att mamman får välja att avstå från amning i 12 till 24 timmar om hon är orolig [14,15].

Strålningsdos

Vad dosen är

Stråldosen anges som CTDIvol (mGy) och dos-längdprodukt, DLP (mGy·cm). Effektiv dos i mSv uppskattas genom att multiplicera DLP med en omräkningsfaktor, vanligen 0,014 mSv per mGy·cm för bröstkorg. Faktorn tros underskatta dosen vid hjärt-CT, och effektiv dos är behäftad med en osäkerhet på cirka 40 procent [3]. Andra faktorer förekommer, och en översikt använde 0,026 mSv per mGy·cm [23]. Effektiv dos är avsedd för att jämföra undersökningar, inte för att ange en enskild individs risk [3].

Hur mycket är det

Ett medianvärde kring 2,7 mSv ligger nära en svensks genomsnittliga stråldos under ett år, men bakgrundsuppgifterna är från 2007 och är en grov jämförelse. Dosen styrs av kroppsvikt, hjärtfrekvens, sinusrytm, rörspänning, iterativ rekonstruktion och protokollval, och registrets författare lyfter behovet av utbildning och protokollanpassning vid varje enhet [18].

Risken

Risken är stokastisk och beräknas med modeller som antar proportionalitet mellan dos och risk, vilket är omstritt vid doser i mSv-området [3]. En modellstudie med BEIR VII uppskattade för 64-snitts-CT med dåtidens protokoll livstidsrisken för cancer till 1 av 143 för en 20-årig kvinna och 1 av 3 261 för en 80-årig man. Med EKG-styrd rörströmsmodulering blev siffrorna 1 av 219 och 1 av 5 017, och för 60-åriga kvinnor och män 1 av 715 respektive 1 av 1 911. Kombinerad hjärt- och aortaskanning gav högre risk [20]. Doserna har sedan dess sjunkit kraftigt [18], men mönstret kvarstår: risken är större för yngre, för kvinnor på grund av bröstvävnaden och för mindre patienter [3,20]. Hos barn kan risken vara upp till fyra gånger högre än hos vuxna, och hos äldre tio gånger lägre eller mer än hos yngre [23].

I praktiken motiverar det att dosbesparande teknik används särskilt hos unga och kvinnor, och att ett strålningsfritt alternativ väljs när det ger samma svar. ESC nämner strålning, särskilt hos unga kvinnor, som en begränsning [1]. Bröstskydd minskar dosen till bröstet men ökar bruset och kan ge streckartefakter när rörströmmen moduleras efter EKG, och SCCT anger att användningen ska vägas noga [3].

Så sänks dosen

En kalkpoängsserie före kontrastskanningen är en extra exponering. Den kan användas för att planera skanningsområdet [3] och ger kalkpoängen i sig, som beskrivs i artikeln om CAC-score.

Bildkvalitet och artefakter

• Rörelseartefakter orsakas av hög eller oregelbunden puls och otillräckligt andhåll. De motverkas med betablockad, flerfasrekonstruktion och justering av rekonstruktionsfasen [26].
• Bandartefakter uppstår när pulsen ändras under skanningen, särskilt vid hög puls och arytmi. De undviks med kortare skanningstid, det vill säga bred detektor eller högpitch-spiral i tvåkällors-CT [26].
• Blooming och strålhärdning kring kalkplack och stentar kan ge överskattad stenos och mörka områden som liknar stenos. Skarp rekonstruktionskärna, iterativ rekonstruktion, högre rörspänning, justerat kontrastprotokoll och virtuella monoenergetiska bilder minskar problemet [26].
• Förskjutningsartefakter (stegartefakter) kan uppstå vid prospektiv axial skanning om hjärtat flyttar sig mellan stegen [3].

Icke-diagnostiska segment markeras i CAD-RADS med modifieraren N [26], se CAD-RADS. I registret 2017 var 1,9 procent av undersökningarna icke-diagnostiska [18].

Särskilda situationer

Förmaksflimmer och oregelbunden rytm

I en metaanalys var kranskärls-CT vid förmaksflimmer träffsäker, med per patient sensitivitet 94 procent, specificitet 91 procent och negativt prediktivt värde 97,5 procent mot invasiv angiografi. Dosen var dock i genomsnitt 4,03 mSv högre än vid sinusrytm [24]. Retrospektiv gating är traditionellt förstahandsvalet vid oregelbunden rytm [3]. Absolut fasgating, där skanningen startas en fast tid efter R-vågen (ofta cirka 300 ms, i systole) i stället för vid en procentandel av R-R-intervallet, sänkte dosen med 64 procent (2,6 mot 7,4 mSv) i en retrospektiv matchad studie från ett centrum med 280 patienter, utan sämre diagnostisk säkerhet [25]. Jämförelsen gäller ett centrums eget tidigare protokoll och bör tolkas med försiktighet. Rytmen i sig beskrivs i artikeln om förmaksflimmer, och patientens ordinarie frekvensbehandling ska framgå av remissen.

Stent och bypass

SCCT bedömer undersökning av stent som lämplig vid symtom när stentdiametern är 3,0 mm eller mer. Åtgärder som förbättrar säkerheten är strikt pulskontroll under 60, iterativ rekonstruktion, skarp rekonstruktionskärna och monoenergetiska rekonstruktioner [2]. I en metaanalys av 35 studier med 4 131 stentar var sensitiviteten för in-stent-restenos 90 procent och specificiteten 94 procent. Träffsäkerheten sjönk vid strutstjocklek på 100 μm eller mer, diameter under 3,0 mm, puls 65 eller mer och bifurkationsstentar, och upp till 11 procent av stentarna kunde vara icke-evaluerbara [2]. Rörspänning på minst 100 kV och mycket tunna snitt förbättrar bedömningen [2]. Se PCI för stentbehandlingen.

Kraftig förkalkning

ESC pekar på kraftig förkalkning hos äldre som det mest problematiska fallet, där funktionell testning kan passa bättre [1]. I den befolkningsbaserade SCAPIS-undersökningen, som gjordes med energiintegrerande CT, hade 78 procent av deltagarna full diagnostisk bildkvalitet i de elva proximala och mellersta segmenten, men bara 26 procent av dem med Agatston över 400. I den svenska reexaminationen med fotonräknande CT var motsvarande siffror 90 procent och 77 procent, trots högre kalkbörda [28]. Protokoll och åldersfördelning skilde sig mellan studierna. Ultrahög upplösning med fotonräknande CT minskade blooming i en studie på 62 patienter med Agatston över 600 (median 2 423) och gav sensitivitet 92 till 100 procent och specificitet 83 till 100 procent vid Agatston över 3 000, med invasiv angiografi som referens [27]. Studierna är små och kommer från enskilda centra.

Övervikt

Vid kraftig övervikt behövs högre rörspänning och rörström, och 135 till 140 kV kan övervägas [3,23]. Högre exponering innebär inte nödvändigtvis högre risk, eftersom stora patienter absorberar mindre dos i strålkänsliga organ än små vid samma exponering [3]. Kontrastbehovet ökar men inte proportionellt mot vikten [23].

Graviditet och unga

Strålning vid undersökning av unga kvinnor är en av ESC:s listade begränsningar [1]. Enligt produktresumén för kontrastmedlet ska strålexponering om möjligt undvikas under graviditet, och nyttan ska noga vägas mot riskerna [14]. Graviditet bör därför uteslutas före undersökning hos kvinnor i fertil ålder, och stressekokardiografi eller stress-MR är strålningsfria alternativ.

Aortastenos

Aortastenos är en kontraindikation enligt produktresumén för nitroglycerin [12], och svår aortastenos uteslöts i den stora brittiska serien med intravenös betablockad [7].

Vanliga fel och hur de undviks

Remittentens checklista

Allmänläkare kan göra utredningens första steg enligt ESC [1], och remissen avgör sedan om undersökningen går att genomföra.

Alternativ när kranskärls-CT inte är lämplig

ESC anger som begränsningar svårt nedsatt njurfunktion, dokumenterad kontrastallergi, takyarytmi som inte svarar på betablockad och strålning, särskilt hos unga kvinnor [1]. Vid kraftig förkalkning hos äldre kan funktionell testning passa bättre [1]. Alternativen är stressekokardiografi, stress-MR, SPECT och PET. Vid hög klinisk sannolikhet för obstruktiv sjukdom minskar kranskärls-CT:s positiva prediktiva värde, och funktionell bilddiagnostik eller invasiv angiografi blir oftare aktuell [1], se stabil angina pectoris.

Efter undersökningen

Patienten observeras i 30 minuter efter kontrastinjektionen enligt produktresumén, eftersom de flesta allvarliga reaktioner sker då [14], och efter intravenöst metoprolol har patienter i en stor serie observerats i minst 20 minuter [7]. Huvudvärk, rodnad och yrsel efter nitroglycerin är vanliga och går över [10,12]. Produktresumén för kontrastmedlet anger att tillräcklig hydrering ska säkerställas före och efter undersökningen, särskilt vid diabetes, nedsatt njurfunktion och hos äldre [14]. Metformin som satts ut återinsätts efter 48 timmar om njurfunktionen inte försämrats [14]. Svaret rapporteras enligt CAD-RADS.

Vanliga frågor

Hur hög stråldos ger en kranskärls-CT?

Mediandosen var 195 mGy·cm i ett internationellt register 2017, cirka 2,7 mSv, med stor variation mellan sjukhus. Prospektiv triggning vid låg och stabil puls anges ge 1 till 6 mSv, och dosen kan hamna under 1 mSv hos selekterade patienter [3,17,18]. Diagnostisk invasiv angiografi gav 8,5 mSv i en jämförande studie [19].

Måste man sluta med metformin före kranskärls-CT?

Enligt ACR behövs det inte vid eGFR 30 eller mer utan akut njurskada [15]. Produktresumén för Omnipaque anger uppehåll 48 timmar före vid eGFR 30 till 44 och vanlig behandling från eGFR 45 vid intravenöst kontrast, och metformin är kontraindicerat vid eGFR under 30 [14]. Röntgenavdelningens rutin avgör.

Varför får man betablockerare och nitroglycerin före undersökningen?

Betablockaden sänker och stabiliserar pulsen så att hjärtat står stilla en kort stund, och nitroglycerin vidgar kranskärlen så att de små grenarna syns [4,10]. Utan dem blir bilderna oftare rörelseoskarpa och dosen högre [3].

Kan man göra kranskärls-CT vid förmaksflimmer?

Ja, med hög träffsäkerhet i en metaanalys (sensitivitet 94 procent, negativt prediktivt värde 97,5 procent), men dosen är i genomsnitt högre och bilderna svårare. Retrospektiv gating är traditionellt förstahandsval, och absolut fasgating sänkte dosen i en studie från ett centrum [3,24,25].

Källor

1. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Narula J m.fl. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33303384
3. Halliburton SS m.fl. SCCT guidelines on radiation dose and dose-optimization strategies in cardiovascular CT. J Cardiovasc Comput Tomogr 2011. PMID: 21723512
4. Mahabadi AA m.fl. Safety, efficacy, and indications of beta-adrenergic receptor blockade to reduce heart rate prior to coronary CT angiography. Radiology 2010. PMID: 21084413
5. de Graaf FR m.fl. Evaluation of contraindications and efficacy of oral beta blockade before computed tomographic coronary angiography. Am J Cardiol 2010. PMID: 20211317
6. Roberts WT m.fl. Safety and efficacy of a rate control protocol for cardiac CT. Br J Radiol 2009. PMID: 19098083
7. Clayton B m.fl. Safety of intravenous β-adrenoceptor blockers for computed tomographic coronary angiography. Br J Clin Pharmacol 2015. PMID: 25228456
8. Raju VM m.fl. High-dose intravenous metoprolol usage for reducing heart rate at CT coronary angiography: efficacy and safety. Clin Radiol 2014. PMID: 24824980
9. Qiu S m.fl. Efficacy of ivabradine versus β-blockers for heart rate reduction during computed tomography coronary angiography: a meta-analysis of randomized controlled trials. Cardiology 2016. PMID: 27328446
10. Takx RAP m.fl. Sublingual nitroglycerin administration in coronary computed tomography angiography: a systematic review. Eur Radiol 2015. PMID: 25994194
11. Läkemedelsverket. Seloken 1 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, datum för översyn 2026-02-26.
12. Läkemedelsverket. Glytrin 0,4 mg/dos sublingualspray. Produktresumé, datum för översyn 2023-05-01.
13. FASS. Procoralan 5 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé, översyn 2025-11-17.
14. Läkemedelsverket. Omnipaque 140, 180, 240, 300 och 350 mg I/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, datum för översyn 2026-09-03.
15. American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media 2026. ACR Committee on Drugs and Contrast Media, 2026.
16. Davenport MS m.fl. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Kidney Med 2020. PMID: 33015613
17. Achenbach S m.fl. Coronary computed tomography angiography with a consistent dose below 1 mSv using prospectively electrocardiogram-triggered high-pitch spiral acquisition. Eur Heart J 2010. PMID: 19897497
18. Stocker TJ m.fl. Reduction in radiation exposure in cardiovascular computed tomography imaging: results from the PROTECTION VI registry. Eur Heart J 2018. PMID: 30165629
19. Herzog BA m.fl. First head-to-head comparison of effective radiation dose from low-dose 64-slice CT with prospective ECG-triggering versus invasive coronary angiography. Heart 2009. PMID: 19581273
20. Einstein AJ m.fl. Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA 2007. PMID: 17635892
21. Statens strålskyddsinstitut. Strålmiljön i Sverige. SSI-rapport 2007:02 (sammanfattning på engelska: Radiation environment in Sweden).
22. Mangold S m.fl. Automated tube voltage selection for radiation dose and contrast medium reduction at coronary CT angiography using 3rd generation dual-source CT. Eur Radiol 2016. PMID: 26847044
23. Fahrni G m.fl. Trading off iodine and radiation dose in coronary computed tomography. J Cardiovasc Dev Dis 2025. PMID: 40422966
24. Vorre MM, Abdulla J. Diagnostic accuracy and radiation dose of CT coronary angiography in atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis. Radiology 2013. PMID: 23382294
25. Li Y. Radiation dose optimization in coronary CT angiography: clinical application of absolute phase gating in patients with atrial fibrillation. J Appl Clin Med Phys 2026. PMID: 42338063
26. Yoshida K m.fl. Coronary computed tomography angiography for clinical practice. Jpn J Radiol 2024. PMID: 38453814
27. Demmert TT m.fl. Ultra-high resolution photon-counting detector coronary CT angiography: diagnostic accuracy in patients with high Agatston scores. Eur Radiol 2026. PMID: 41266671
28. Lidén M m.fl. Improved coronary CT angiography image quality using photon-counting detector CT in SCAPIS reexamination: scan protocol and comparative analysis. Eur J Radiol 2026. PMID: 42127646
29. Flohr T m.fl. Cardiac imaging with photon counting CT. Br J Radiol 2023. PMID: 37750856