Intoxikation med syntetiska cannabinoider: klinisk bild och behandling

Sammanfattning

Syntetiska cannabinoidreceptoragonister, ofta sålda som Spice, K2 eller rökmixar, är en heterogen och snabbt föränderlig grupp nya psykoaktiva substanser. De är inte syntetiskt cannabis i farmakologisk mening. Många substanser är potenta fulla agonister vid CB1-receptorn, medan delta-9-tetrahydrocannabinol, THC, är en partiell agonist. Produkternas innehåll och koncentration varierar mellan fabrikat, satser och delar av samma förpackning. Effekten är därför betydligt mer oförutsägbar än vid cannabisbruk [1,2].

Den akuta kliniska bilden varierar från övergående takykardi, ångest, kräkningar och somnolens till svår agitation, psykos, kramper, koma, andningssvikt, hypertermi, rabdomyolys, akut njurskada, arytmi, hjärtischemi och död. Växling mellan excitation och medvetandesänkning förekommer. Diagnosen är klinisk och bygger på exponeringsanamnes, toxidrom, tidsförlopp och uteslutning av farliga differentialdiagnoser. Vanliga urinbaserade drogtester detekterar inte syntetiska cannabinoider. Negativ screening utesluter därför inte intoxikation [3,4].

Det finns ingen kliniskt etablerad antidot. Handläggningen är symtomstyrd med strukturerad ABCDE-bedömning, glukoskontroll, temperaturmätning, EKG och övervakning. Bensodiazepiner är förstahandsval vid agitation, uttalad ångest och kramper. Luftvägskontroll och respiratorbehandling kan krävas vid koma, terapiresistent agitation, status epilepticus eller andningssvikt. Patienter med bröstsmärta, arytmi, hypertermi, kvarstående medvetandepåverkan, kramper, metabol acidos, förhöjt kreatinin eller kreatinkinas ska utredas och övervakas för organskada. Kontakta Giftinformationscentralen tidigt vid allvarlig eller atypisk intoxikation.

Oförklarad blödning eller kraftigt förhöjt PK(INR) efter användning av syntetiska cannabinoider ska väcka misstanke om inblandning av brodifakum eller annan långverkande antikoagulerande rodenticid. Detta är en förorening och inte en effekt av cannabinoidreceptoragonismen. Tillståndet kan kräva höga doser vitamin K1 under veckor till månader samt protrombinkomplexkoncentrat vid livshotande blödning [5,6].

Bakgrund och epidemiologi

Definition och avgränsning

Syntetiska cannabinoidreceptoragonister är laboratorieframställda substanser som aktiverar cannabinoidreceptorer. I litteraturen används bland annat förkortningarna SCRA och SC. Gruppen omfattar hundratals strukturellt skilda ämnen, exempelvis JWH-018, AM-2201, XLR-11, AB-CHMINACA, ADB-FUBINACA och MDMB-CHMICA [1,2].

Artikeln avser akut intoxikation med illegala eller oreglerade cannabinoidreceptoragonister. Den omfattar inte okomplicerad cannabisintoxikation, cannabinoid hyperemesis syndrome orsakat av vanligt cannabisbruk, medicinska cannabinoider eller enbart exponering för halvsyntetiska THC-analoger som hexahydrocannabinol. I praktiken kan gränsen vara oklar eftersom oreglerade produkter kan innehålla flera cannabinoider, läkemedel eller andra droger.

Substanserna säljs vanligen som:

• torkat växtmaterial sprayat med en eller flera aktiva substanser
• pulver eller granulat
• e-cigarettvätska
• godis eller andra ätbara produkter
• tabletter eller kapslar
• en oväntad tillsats i andra illegala droger

Gatunamn och produktnamn är inte tillförlitliga indikatorer på innehållet. Samma namn kan användas för olika substanser, och samma substans kan säljas under flera namn. Ojämn applicering på växtmaterialet kan dessutom skapa lokala områden med mycket hög koncentration.

Epidemiologi och riskgrupper

De flesta publicerade serier beskriver unga män, men intoxikation förekommer i alla åldrar. I en amerikansk giftinformationsserie med 1 353 singelexponeringar var medelåldern 22,5 år och 74 procent var män. Takykardi förekom hos 38 procent, kramper hos 3,8 procent och de flesta symtom varade mindre än 8 timmar [7]. En systematisk översikt med 3 695 rapporterade fall fann takykardi hos 30 procent, agitation hos 14 procent, dåsighet hos 12 procent, illamående eller kräkningar hos 8 procent och hallucinationer hos 8 procent. Allvarliga komplikationer var betydligt ovanligare, men materialet dominerades av retrospektiva rapporter och hade tydlig selektionsbias [4].

I en europeisk jämförelse omfattande 503 akuta singelexponeringar för syntetiska cannabinoidreceptoragonister och 2 657 cannabisexponeringar var somnolens, koma, agitation, kramper och bradykardi vanligare efter syntetiska cannabinoider. Cannabisgruppen hade oftare takykardi, palpitationer, bröstsmärta, hypertoni, ångest och kräkningar [3]. Resultatet understryker att syntetiska cannabinoider inte bör betraktas som en starkare variant av cannabis. De kan ge ett annat och mer uttalat neurologiskt toxidrom.

Riskfaktorer för svår intoxikation är dåligt definierade men omfattar sannolikt:

• exponering för en högpotent eller långverkande substans
• upprepad dosering under kort tid
• injektion, koncentrerad e-vätska eller annan administrering med snabbt upptag
• samtidig användning av opioider, alkohol, centralstimulantia eller psykofarmaka
• epilepsi, hjärtsjukdom, njursjukdom eller lungsjukdom
• tidigare psykos eller annan svår psykiatrisk sjukdom
• långvarigt dagligt bruk med tolerans, beroende och abstinens
• fördröjd upptäckt efter medvetandeförlust, kramper eller immobilisering

Utbrott kan ge en klinisk bild som skiljer sig från tidigare erfarenhet. I en intensivvårdsserie med 30 patienter var de vanligaste orsakerna till inläggning koma, agitation och kramper. Sextio procent hade akut andningssvikt, 70 procent intuberades och 26 procent utvecklade rabdomyolys [8]. Sådana intensivvårdsmaterial överrepresenterar svåra fall men visar intoxikationens potentiella allvar.

Farmakologi och patofysiologi

THC är en partiell agonist vid CB1-receptorn. Många syntetiska cannabinoider är fulla agonister med högre affinitet och större intrinsic aktivitet. Vissa aktiva metaboliter har också betydande receptoraktivitet. Detta kan ge kraftigare och mindre förutsägbara effekter på neurotransmission, autonom reglering och medvetandegrad [1,9].

CB1-receptorer finns främst i centrala nervsystemet men även i hjärta, kärl, njurar, lever och andra perifera vävnader. Receptoraktivering hämmar adenylatcyklas och påverkar kalcium- och kaliumkanaler samt frisättning av bland annat GABA och glutamat. Enskilda syntetiska cannabinoider kan även påverka andra receptorer eller jonkanaler. Produkten kan dessutom innehålla farmakologiskt aktiva föroreningar [1,9].

Flera förhållanden bidrar till toxiciteten:

• full receptoragonism i stället för partiell agonism
• mycket varierande potens och duration
• aktiva metaboliter
• avsaknad av cannabidiol, som kan modulera vissa psykotomimetiska effekter av THC
• ojämn dosfördelning i produkten
• blandning av flera cannabinoider
• samtidig förekomst av opioider, stimulantia, antikolinergika eller andra tillsatser

Neuropsykiatrisk toxicitet anses huvudsakligen bero på kraftig CB1-aktivering och störd balans mellan excitatorisk och inhibitorisk neurotransmission. Mekanismen bakom kramper är inte fullständigt klarlagd.

Kardiovaskulära komplikationer kan bero på autonom instabilitet, katekolaminpåslag, förändrad vaskulär tonus, påverkan på myokardiets jonkanaler och direkt cellulär toxicitet. QT-förlängning, supraventrikulära och ventrikulära arytmier, infarkt och hjärtstopp har rapporterats. Underlaget består huvudsakligen av fallrapporter, prekliniska studier och små serier, varför incidensen och den relativa risken inte kan anges säkert [10].

Akut njurskada kan uppkomma genom dehydrering, hypotension, rabdomyolys eller direkt tubulär och tubulointerstitiell skada. Vid ett amerikanskt utbrott med 16 unga patienter hade njurbiopsier oftast akut tubulär skada, ibland med interstitiell nefrit. Fem patienter behövde hemodialys [11].

Klinisk bild

Tidsförlopp

Efter inhalation uppkommer symtom ofta inom minuter. Debuten kan vara senare efter oral exponering eller okänd produkt. De flesta lindriga intoxikationer klingar av inom flera timmar, men effekterna kan kvarstå längre efter hög dos, upprepad användning, långverkande substanser eller komplikationer. I en serie med 58 patienter återhämtade sig samtliga inom 8 timmar efter symtomatisk behandling [12]. Detta får inte användas som generell observationstid eftersom substans, dos och administrationssätt ofta är okända.

Vanliga manifestationer

Neuropsykiatriskt spektrum

Patienten kan vara ångestfylld och takykard men kontaktbar, eller uppvisa uttalad paranoia, hallucinationer och våldsamt beteende. Psykotiska symtom omfattar syn- och hörselhallucinationer, vanföreställningar, depersonalisation och desorganiserat beteende. De flesta episoder går tillbaka när intoxikationen avklingar, men psykos kan kvarstå i dagar eller veckor. En underliggande psykossjukdom kan debutera eller försämras i samband med exponeringen [13].

I en systematisk översikt av psykiatriska effekter av nya psykoaktiva substanser var hallucinationer, aggressivitet, paranoia och psykos framträdande efter syntetiska cannabinoidreceptoragonister. Analytisk bekräftelse saknades i mer än hälften av fallen, och långvariga följder var sannolikt underrapporterade eftersom uppföljning ofta saknades [13].

Medvetandesänkning kan vara uttalad och ska inte avfärdas som en förväntad cannabinoideffekt. Koma, hypoventilation och aspiration förekommer. Mios och tydlig andningsdepression ska särskilt väcka misstanke om samtidig opioidexponering.

Kramper

Generaliserade tonisk-kloniska kramper är en väl dokumenterad manifestation och kan förekomma hos personer utan epilepsi. Upprepade kramper och status epilepticus har rapporterats. Efter ett krampanfall ska klinikern aktivt söka efter hypertermi, hypoglykemi, hypoxi, acidos, elektrolytrubbning, skallskada och samtidig stimulantia- eller läkemedelsexponering.

Kardiovaskulär toxicitet

Takykardi och hypertoni är vanligt, men både bradykardi och hypotension förekommer. Bröstsmärta hos en ung person kan vara ångestrelaterad, men akut koronart syndrom, myokardit, stresskardiomyopati och arytmi måste övervägas. Syntetiska cannabinoider har associerats med påverkan på repolarisation och QT-tid, vilket motiverar EKG och elektrolytkontroll vid måttlig eller svår intoxikation [10].

Rabdomyolys och njurskada

Rabdomyolys kan följa av svår agitation, kramper, hypertermi, långvarig immobilisering eller direkt toxicitet. Muskelvärk, muskelsvaghet och mörk urin kan saknas. Kreatinkinas bör därför kontrolleras vid kraftig agitation, kramper, hypertermi, medvetandesänkning eller längre immobilisering.

Akut njurskada kan debutera med svåra kräkningar, buk- eller flanksmärta och stigande kreatinin. Vid utbrottet 2012 varierade högsta kreatinin mellan 3,3 och 21 mg/dL och inträffade 1 till 6 dagar efter symtomdebut [11]. En normal initial kreatininnivå utesluter därför inte senare njurskada hos en patient med kvarstående symtom eller betydande exponering.

Svår hyperemesis kan orsaka uttorkning, elektrolytrubbning och sekundär rabdomyolys. Ett publicerat fall hade kreatinkinas över 40 000 U/L, anuri och akut njursvikt efter en veckas kräkningar [14].

Leverskada

Akut hepatocellulär leverskada är ovanlig och är en uteslutningsdiagnos. Samtidig paracetamol-, alkohol- eller annan drogexponering måste efterfrågas. Ett rapporterat fall hade ALAT 1 764 IU/L och förbättrades under understödjande behandling och N-acetylcystein, men fallrapporten kan inte fastställa behandlingseffekt [15].

Blödning på grund av förorenade produkter

Brodifakum och andra långverkande antikoagulerande rodenticider har orsakat stora utbrott bland användare av syntetiska cannabinoider. Typiska manifestationer är makroskopisk hematuri, epistaxis, hematemesis, gastrointestinal blödning, blåmärken och i sällsynta fall intrakraniell blödning [5,6].

I en amerikansk serie hade 75 procent PK(INR) över laboratoriets mätgräns 9,6. Brodifakum påvisades hos 12 av 13 testade patienter [5]. I ett annat utbrott omfattande 34 patienter var makroskopisk hematuri vanligast och en patient avled av spontan intrakraniell blödning [6].

Koagulopatin kan debutera senare än den akuta psykoaktiva effekten. Frånvaro av agitation eller medvetandepåverkan utesluter därför inte produktrelaterad rodenticidförgiftning.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Handlägg som potentiellt allvarlig blandintoxikation tills motsatsen är klarlagd.

1. Bedöm luftväg, andning och cirkulation.
2. Kontrollera medvetandegrad, pupiller, fokalneurologi och tecken på trauma.
3. Mät P-glukos omedelbart.
4. Registrera temperatur, saturation, andningsfrekvens, puls och blodtryck.
5. Koppla EKG-övervakning vid måttlig eller svår påverkan.
6. Avlägsna patienten från buller och stimuli om detta kan ske säkert.
7. Efterfråga produkt, administrationssätt, tidpunkt, upprepad dosering och samintag.
8. Spara eventuell produktförpackning för analys efter lokal rutin.
9. Kontakta Giftinformationscentralen vid allvarliga symtom, okänd produkt, kluster av fall eller oväntat förlopp.

Anamnes

Fråga specifikt efter:

• Spice, K2, rökmix, syntetiskt cannabis och e-vätska
• cannabis och halvsyntetiska cannabinoider
• opioider, särskilt fentanyl och heroin
• centralstimulantia, kokain och syntetiska katinoner
• bensodiazepiner, pregabalin, antipsykotika och antidepressiva
• alkohol och paracetamol
• tidigare kramper, psykos, hjärt- eller njursjukdom
• dagligt bruk, tolerans och senaste dos, eftersom abstinens kan likna intoxikation
• blod i urin, avföring eller kräkning, blåmärken och näsblödning

Anamnesen kan vara osäker eftersom patienten inte känner till produktens innehåll. Uppgifter från ambulanspersonal, närstående, polis och andra användare kan vara avgörande.

Provtagning

Provtagningen ska styras av symtom och allvarlighetsgrad.

Leukocytos, laktatstegring och lindrig hyperglykemi är ospecifika och kan vara stressrelaterade. Prover ska upprepas om den kliniska bilden försämras eller om njurskada och rabdomyolys kan utvecklas efter ankomsten.

Toxikologisk analys

Vanliga immunokemiska urinprov för cannabis detekterar THC-metaboliter, inte syntetiska cannabinoidreceptoragonister. Ett negativt cannabisprov är därför förenligt med intoxikation. Ett positivt cannabisprov bevisar inte att symtomen orsakas av cannabis och utesluter inte samtidig exponering för syntetiska cannabinoider [9,13].

Specifik analys kräver vanligen vätske- eller gaskromatografi kopplad till masspektrometri. Metoden kan identifiera modersubstans eller metaboliter i blod och urin, men analyspanelerna blir snabbt inaktuella när nya substanser introduceras. Svarstiden är vanligen för lång för att styra den akuta behandlingen.

Analys är särskilt värdefull vid:

• dödsfall eller livshotande intoxikation
• kluster av patienter med liknande symtom
• oväntad organskada
• rättsmedicinsk frågeställning
• misstänkt förorenad produkt
• behov av folkhälsoåtgärder

I en prospektiv amerikansk övervakningsstudie var syntetiska cannabinoider den vanligaste identifierade gruppen av nya psykoaktiva substanser. Studien visade också att patientens uppgift om vilken drog som använts ofta var otillräcklig och att flera substanser kunde påvisas [16].

Klinisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt intoxikation med<br>syntetisk cannabinoid"] --> B["ABCDE, P-glukos,<br>temperatur och EKG"]
B --> C["Bedöm agitation, koma,<br>kramper och andning"]
C -->|"Agitation eller kramper"| D["Lugn miljö och<br>bensodiazepin"]
C -->|"Koma eller hypoventilation"| E["Säkra luftväg och ventilation<br>överväg naloxon vid opioidbild"]
D --> F["Kontrollera CK, kreatinin,<br>elektrolyter och blodgas"]
E --> F
F --> G["Sök organskada,<br>trauma och samintag"]
G -->|"Bröstsmärta eller arytmi"| H["Troponin, seriella EKG<br>och övervakning"]
G -->|"Blödning eller högt PK(INR)"| I["Misstänk rodenticid<br>ge vitamin K1 och kontakta expert"]
G -->|"Stabil och symtomfri"| J["Observation till normal<br>kognition och vitalparametrar"]
H --> K["Inläggning efter<br>klinisk svårighetsgrad"]
I --> K
J --> L["Riskbedömning, information<br>och beroendeuppföljning"]

Differentialdiagnoser

Det finns inget patognomont toxidrom. Följande tillstånd måste övervägas:

Växling mellan sedering och agitation kan tala för blandintoxikation. Heroin som förorenats med en syntetisk cannabinoid har exempelvis gett initial opioidbild följd av kraftig agitation efter naloxonadministrering [17].

Behandling

Allmän understödjande behandling

Det finns ingen godkänd antidot som reverserar syntetisk cannabinoidreceptoragonism. Behandlingen ska riktas mot fysiologiska avvikelser och komplikationer.

• Ge syrgas vid hypoxi.
• Ventilera med mask och blåsa vid otillräcklig andning.
• Intubera vid ofri luftväg, kvarstående hypoventilation, svår hypoxi, status epilepticus, terapiresistent agitation eller uttalad medvetandesänkning med aspirationsrisk.
• Korrigera hypoglykemi och allvarliga elektrolytrubbningar.
• Ge isotona kristalloider vid dehydrering, hypotension eller rabdomyolys, med upprepad bedömning för att undvika övervätskning.
• Behandla aspiration, trauma, akut koronart syndrom och annan organskada enligt sedvanliga principer.
• Aktivt kol är sällan aktuellt eftersom inhalation är vanlig och medvetandepåverkan medför aspirationsrisk. Överväg endast tidigt efter en betydande oral exponering när luftvägen är säker och efter samråd med Giftinformationscentralen.

Agitation, ångest och delirium

Minimera stimuli och använd verbal deeskalering när situationen medger det. Säkerställ tillräcklig personal, fri reträttväg och övervakning. Fysisk fasthållning utan samtidig sedering kan förvärra hypertermi, acidos och rabdomyolys.

Bensodiazepiner är förstahandsval vid uttalad ångest, agitation och autonom instabilitet. Dosera stegvis och titrera till lugn men väckbar patient, med kontinuerlig kontroll av andning och saturation. I en prospektiv studie av nya psykoaktiva substanser bedömdes bensodiazepiner som effektiva i 21 av 25 singelexponeringar där de användes [16].

Antipsykotikum kan övervägas vid kvarstående florid psykos efter initial kontroll av agitation, särskilt när patienten inte längre är hyperterm, hypoxisk eller cirkulatoriskt instabil. Kontrollera QT-tid och elektrolyter. Antipsykotika kan sänka kramptröskeln och ska inte ersätta bensodiazepiner vid toxikologiskt utlöst agitation med kramprisk. En systematisk översikt fann ett återkommande kliniskt mönster med bensodiazepin först och andra generationens antipsykotikum vid psykos som kvarstod efter 30 till 60 minuter, men evidenssäkerheten var låg eller mycket låg [18].

Kramper

Behandla hypoxi och hypoglykemi omedelbart. Bensodiazepiner är förstahandsbehandling vid toxikologiskt utlösta kramper. Vid fortsatta eller återkommande anfall ges upprepade doser och behandling enligt lokalt protokoll för status epilepticus. Propofol eller barbiturat kan krävas vid refraktärt status under intensivvård. Fenytoin har ingen etablerad roll vid läkemedels- eller drogutlösta kramper eftersom det inte korrigerar den toxikologiska mekanismen [19].

Efter krampen ska temperatur, syra-basstatus, natrium, kalcium och andra elektrolyter kontrolleras. Kreatinkinas och njurfunktion följs vid långvarigt anfall eller uttalad agitation.

Koma och andningsdepression

Säkra luftväg och ventilation. Syntetiska cannabinoider kan ge djup medvetandesänkning, men samtidig opioidexponering är vanlig. Ge naloxon vid bradypné, mios eller annan klinisk misstanke om opioidpåverkan. Naloxon behandlar inte den syntetiska cannabinoiden. Efter reversering kan agitation framträda när opioidens dämpande effekt försvinner [17].

Undvik flumazenil vid oklar intoxikation eftersom blandintoxikation, bensodiazepinberoende och prokonvulsiva substanser inte kan uteslutas.

Hypertermi och rabdomyolys

Mät central temperatur vid svår agitation eller misstänkt hypertermi. Avlägsna kläder, påbörja extern kylning och ge bensodiazepin för att minska muskelaktivitet. Uttalad hypertermi är ett intensivvårdskrävande tillstånd.

Vid rabdomyolys:

• avbryt kramper och muskelaktivitet
• ge isotona kristalloider utifrån cirkulation och diures
• följ kreatinkinas, kreatinin, kalium, kalcium, fosfat och syra-basstatus
• behandla hyperkalemi omedelbart
• följ urinproduktion och vätskebalans
• konsultera njurmedicin vid tilltagande njurskada, anuri eller dialysindikation

Syntetiska cannabinoider är starkt lipofila och har stor distributionsvolym. Dialys förväntas därför inte öka eliminationen betydelsefullt. Njurersättningsbehandling används vid komplikationer av akut njurskada, exempelvis terapiresistent hyperkalemi, svår acidos, lungödem eller uremiska manifestationer.

Bröstsmärta och arytmi

Behandla patienten som ett potentiellt hjärtfall, även vid låg ålder. Gör seriella EKG och troponinbestämningar utifrån klinik och tidsförlopp. Korrigera hypoxi, acidos, hypokalemi och hypomagnesemi. QT-förlängande läkemedel bör om möjligt undvikas.

Vid uttalad takykardi eller hypertoni är sedering med bensodiazepin och behandling av hypertermi och smärta centralt. Specifik arytmibehandling följer sedvanliga avancerade hjärt-lungräddningsprinciper och bör diskuteras med kardiolog eller klinisk toxikolog vid avvikande förlopp.

Misstänkt rodenticidförorening

Kontakta Giftinformationscentralen, koagulationsjour och vid behov transfusionsmedicin. Skicka riktad analys för brodifakum eller andra långverkande antikoagulerande rodenticider om tillgängligt, men invänta inte svar innan behandling av blödande patient.

Vid livshotande blödning krävs snabb faktorsubstitution, vanligen fyrfaktors protrombinkomplexkoncentrat, tillsammans med vitamin K1. Färskfryst plasma är ett alternativ om protrombinkomplexkoncentrat inte är tillgängligt eller vid särskild indikation. Vitamin K1 måste ges samtidigt eftersom faktorsubstitutionens effekt är övergående [5].

Publicerade amerikanska protokoll har använt mycket höga doser vitamin K1, ofta 50 mg peroralt var sjätte timme initialt, med titrering efter PK(INR). Detta bygger på observationsdata och ska inte utan vidare överföras till svensk praxis. Preparattillgång, beredningsform och dosering bör beslutas i samråd med Giftinformationscentralen och koagulationsexpert. Behandlingen kan behöva fortsätta i veckor till månader på grund av rodenticidernas långa biologiska halveringstid [5,20].

Två återblödningar i en fallserie inträffade efter bristande följsamhet till vitamin K-behandlingen, vilket visar behovet av aktiv och långvarig uppföljning [5].

Akut leverskada

Uteslut paracetamolförgiftning, virushepatit, ischemisk hepatit och andra toxiner. Följ glukos, PK(INR), laktat, bilirubin, transaminaser och medvetandegrad. Kontakta levercentrum vid tilltagande PK(INR), hypoglykemi, laktacidos eller encefalopati. N-acetylcystein kan övervägas vid hotande akut leversvikt enligt etablerad lokal praxis, men evidensen specifikt för syntetiska cannabinoider är begränsad till fallrapporter [15].

Observation, vårdnivå och utskrivning

Lindriga fall kan observeras på akutmottagning tills symtomen gått tillbaka. Någon universell observationstid kan inte anges eftersom produkternas kinetik är okänd.

Inläggning eller förlängd observation rekommenderas vid:

• kramper
• nytillkommen eller kvarstående psykos
• GCS-påverkan eller återkommande somnolens
• hypoxi, hypoventilation eller aspiration
• hypertermi
• bröstsmärta, synkope, arytmi eller patologiskt EKG
• förhöjt kreatinkinas, kreatinin eller troponin
• metabol acidos eller betydande elektrolytrubbning
• självmordsrisk, våldsrisk eller avsaknad av säker social situation
• oral exponering för okänd eller långverkande produkt
• misstänkt rodenticidförorening
• barn, graviditet eller betydande samsjuklighet

Intensivvård är aktuell vid behov av luftvägskontroll, svår andningssvikt, status epilepticus, refraktär agitation, uttalad hypertermi, cirkulationssvikt, allvarlig arytmi eller multiorgansvikt.

Utskrivning kan övervägas när patienten har:

• normal eller stabil medvetandegrad och kognition
• stabila vitalparametrar utan tilltagande avvikelse
• förmåga att gå och inta vätska
• inga kvarstående kramper, bröstsmärtor eller psykotiska symtom
• ingen laboratoriemässig misstanke om progredierande organskada
• bedömd låg suicid- och våldsrisk
• tillförlitlig tillsyn och tydliga återkomstinstruktioner

Informera om att åter söka omedelbart vid blod i urin eller avföring, spontana blåmärken, återkommande kräkningar, oliguri, muskelsmärta, mörk urin, bröstsmärta, svimning, förvirring eller nya kramper.

Uppföljning och prognos

De flesta lindriga intoxikationer går helt tillbaka inom timmar. Prognosen försämras vid långvarig hypoxi, hypertermi, status epilepticus, aspiration, hjärtstopp, svår rabdomyolys eller multiorgansvikt. Publicerad mortalitet varierar kraftigt beroende på urval. Giftinformationsserier visar låg mortalitet, medan rättsmedicinska material och intensivvårdsserier beskriver betydligt större risk [2,7,8].

Efter akut njurskada ska kreatinin och urinprov följas tills återhämtning är dokumenterad. Dialysbehovet kan vara övergående, men även återhämtad akut njurskada kan medföra långsiktigt ökad njurrisk [11].

Kvarstående psykotiska symtom kräver psykiatrisk uppföljning. Bedöm substansutlöst psykos, primär psykossjukdom, affektiv sjukdom och suicidrisk. Återinsjuknande efter ny exponering är vanligt och fortsatt psykos kan förekomma även efter att den akuta autonompåverkan har gått tillbaka [13,18].

Beroende och abstinens

Regelbundet bruk kan ge tolerans, beroende och abstinens. Symtomen omfattar ångest, irritabilitet, sömnlöshet, svettning, aptitlöshet, illamående, kräkningar, takykardi och drogsug. Svårare fall med psykos, delirium och kramper har rapporterats [21,22].

En systematisk översikt av 11 fallrapporter fann psykos hos 9, agitation eller irritabilitet hos 8, illamående eller kräkningar hos 6 och kramper hos 5. Symtomen började vanligen inom 24 till 48 timmar och gick oftast tillbaka inom en vecka, men evidensen var begränsad och fallrapporterna hade varierande kvalitet [21].

Patienter med dagligt eller kompulsivt bruk bör erbjudas beroendemedicinsk bedömning. Det finns ingen etablerad specifik läkemedelsbehandling för beroende av syntetiska cannabinoider. Abstinens behandlas symtomatiskt, med övervakning vid psykos, kramper, betydande autonom instabilitet eller svår samsjuklighet. Bensodiazepiner och quetiapin har använts i fallserier, men någon säker rekommendation om preparat, dos eller behandlingstid kan inte ges på detta underlag [22].

Källor

1. Alzu'bi A m.fl. The synthetic cannabinoids menace: a review of health risks and toxicity. European Journal of Medical Research 2024. PMID: 38216984
2. de Oliveira MC m.fl. Toxicity of Synthetic Cannabinoids in K2/Spice: A Systematic Review. Brain Sciences 2023. PMID: 37508922
3. Waters ML m.fl. Clinical effects of cannabis compared to synthetic cannabinoid receptor agonists (SCRAs): a retrospective cohort study of presentations with acute toxicity to European hospitals between 2013 and 2020. Clinical Toxicology 2024. PMID: 38934347
4. Courts J m.fl. Signs and symptoms associated with synthetic cannabinoid toxicity: systematic review. Australasian Psychiatry 2016. PMID: 27558216
5. Bahouth MN m.fl. Synthetic cannabinoid-associated coagulopathy secondary to long-acting anticoagulant rodenticides: Observational case series and management recommendations. Medicine 2019. PMID: 31490385
6. Kelkar AH m.fl. An Outbreak of Synthetic Cannabinoid-Associated Coagulopathy in Illinois. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30280655
7. Hoyte CO m.fl. A characterization of synthetic cannabinoid exposures reported to the National Poison Data System in 2010. Annals of Emergency Medicine 2012. PMID: 22575211
8. Kourouni I m.fl. Critical Illness Secondary to Synthetic Cannabinoid Ingestion. JAMA Network Open 2020. PMID: 32687586
9. Spaderna M m.fl. Spicing things up: synthetic cannabinoids. Psychopharmacology 2013. PMID: 23836028
10. Radaelli D m.fl. Synthetic Cannabinoids and Cathinones Cardiotoxicity: Facts and Perspectives. Current Neuropharmacology 2021. PMID: 33845747
11. Centers for Disease Control and Prevention. Acute kidney injury associated with synthetic cannabinoid use--multiple states, 2012. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 2013. PMID: 23407124
12. Vučinić S m.fl. Clinical and analytical experience of the National Poison Control Centre with synthetic cannabinoids. Arhiv za Higijenu Rada i Toksikologiju 2018. PMID: 29990297
13. Taflaj B m.fl. New Psychoactive Substances Toxicity: A Systematic Review of Acute and Chronic Psychiatric Effects. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 39273431
14. Argamany JR m.fl. Synthetic cannabinoid hyperemesis resulting in rhabdomyolysis and acute renal failure. American Journal of Emergency Medicine 2016. PMID: 26422191
15. Shahbaz A m.fl. Acute Liver Injury Induced by Synthetic Cannabinoid Abuse. Cureus 2018. PMID: 30416907
16. Monte AA m.fl. The Psychoactive Surveillance Consortium and Analysis Network (PSCAN): the first year. Addiction 2020. PMID: 31769125
17. Ershad M m.fl. Heroin Adulterated with the Novel Synthetic Cannabinoid, 5F-MDMB-PINACA: A Case Series. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine 2020. PMID: 32426651
18. Mosca A m.fl. Clinical Management of Synthetic-Cannabinoid-Induced Psychosis: A Systematic Review of Treatment Strategies and Outcomes. Brain Sciences 2025. PMID: 41008366
19. Chen HY m.fl. Treatment of drug-induced seizures. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26174744
20. Arepally GM m.fl. Bad weed: synthetic cannabinoid-associated coagulopathy. Blood 2019. PMID: 30655273
21. Sharma R m.fl. Synthetic Cannabinoid Withdrawal: A Systematic Review of Case Reports. European Addiction Research 2025. PMID: 40570820
22. Cooper ZD. Adverse Effects of Synthetic Cannabinoids: Management of Acute Toxicity and Withdrawal. Current Psychiatry Reports 2016. PMID: 27074934