Kostbehandling vid typ 2-diabetes: principer och evidens

Sammanfattning

Kostbehandling är en integrerad del av behandlingen vid typ 2-diabetes och ska individualiseras utifrån viktmål, glukoskontroll, kardiovaskulär och renal risk, samsjuklighet, läkemedel, matpreferenser, kultur och ekonomi. Det finns ingen fördelning av kolhydrater, fett och protein som är optimal för alla. Gemensamma framgångsfaktorer är ett energiintag som stödjer viktmålet, rikligt med grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter och andra fiberrika livsmedel, omättade framför mättade fetter samt begränsning av sockersötade drycker, raffinerade spannmålsprodukter, charkuterier och annan näringsfattig ultraprocessad mat [1,2].

Vid övervikt eller obesitas är viktnedgång den viktigaste kostrelaterade mekanismen för förbättrad glukoskontroll. Redan 5 till 10 procent viktnedgång kan minska HbA1c och läkemedelsbehov. Vid relativt nydebuterad typ 2-diabetes kan minst 10 till 15 procent viktnedgång ge remission hos en betydande andel. Starkast evidens för remission finns för strukturerade program med initial komplett kostersättning omkring 800 till 850 kcal per dag, följd av stegvis återintroduktion av mat och långvarigt stöd för viktstabilitet. Remission är dock inte bot och återfall är vanligt.

Medelhavskost, måttligt kolhydratreducerad kost, kost med lågt glykemiskt index, vegetarisk eller vegansk kost och DASH-kost är alla möjliga alternativ. Skillnaderna mellan kostmönster är vanligen mindre än skillnaderna i följsamhet och uppnådd viktnedgång. Mycket kolhydratreducerad eller ketogen kost kan ge snabb förbättring av glukos och triglycerider, men kräver läkemedelsgenomgång och bör inte kombineras med SGLT2-hämmare på grund av risken för ketoacidos. Intermittent fasta har inte visats ge bättre glukoskontroll än kontinuerlig energirestriktion.

Alla patienter bör erbjudas kvalificerad kostbehandling, helst av dietist med diabeteskompetens. Effekten bör följas med vikt, midjemått, HbA1c, blodtryck, lipider, njurfunktion, hypoglykemier, läkemedelsbehov och genomförbarhet. Behandlingen ska omprövas om den inte ger mätbar effekt inom 3 till 6 månader.

Kliniska mål och utgångspunkter

Kostbehandling vid typ 2-diabetes har flera parallella mål:

• förbättra glukoskontrollen utan oacceptabel hypoglykemi
• uppnå viktnedgång vid övervikt eller obesitas, alternativt förebygga ytterligare viktuppgång
• minska kardiovaskulär och renal risk
• säkerställa adekvat intag av protein, essentiella fettsyror, vitaminer, mineraler och kostfiber
• minska behandlingsbördan och, när det är möjligt, läkemedelsbehovet
• bevara muskelmassa, fysisk funktion, matglädje och livskvalitet
• skapa ett kostmönster som patienten kan upprätthålla

Kvalificerad individuell kostbehandling ger bättre resultat än enbart allmänna kostråd. I en metaanalys av fem randomiserade studier med 912 deltagare gav dietistledd behandling efter 6 till 12 månader i genomsnitt 0,45 procentenheter lägre HbA1c, 2,1 kg lägre vikt och 0,17 mmol/l lägre LDL-kolesterol än kostråd från annan vårdpersonal [3]. Effekten varierar med utgångsläge, intensitet och följsamhet. Störst HbA1c-sänkning ses vanligen vid högt initialt HbA1c och nydebuterad diabetes.

Det finns inte stöd för att alla patienter ska ordineras samma andel kolhydrater, fett och protein. I en nätverksmetaanalys av 73 randomiserade studier förbättrade flera kostmönster vikt och HbA1c efter sex månader jämfört med sedvanlig kost, men det gick inte att fastställa ett generellt optimalt kostmönster. Effekterna var mindre tydliga efter tolv månader [4]. Valet bör därför styras av patientens mål, tidigare erfarenheter, hunger och mättnad, metabola profil, samsjuklighet och möjlighet att följa upplägget.

Initial bedömning

Kostbehandling bör inledas med en strukturerad bedömning, inte med en standardiserad matsedel. Följande bör kartläggas:

Hos äldre, sköra patienter eller personer med ofrivillig viktnedgång kan ytterligare energirestriktion vara olämplig. Prioritera då tillräckligt energiintag, protein, fysisk funktion och minimerad hypoglykemi. Ett lågt BMI utesluter inte typ 2-diabetes, men bör föranleda omprövning av diabetestyp och sökande efter annan sjukdom om viktnedgången är oförklarad.

Viktbehandling och energiunderskott

Viktminskning som behandlingsmål

Vid övervikt eller obesitas förbättrar ett varaktigt energiunderskott leverns och musklernas insulinkänslighet och minskar ektopiskt fett. HbA1c-förbättringen är starkt relaterad till uppnådd viktnedgång, oavsett om energiunderskottet åstadkoms genom minskat fettintag, minskat kolhydratintag, portionskontroll, måltidsersättning eller annan strategi.

Praktiska målnivåer är:

• minst 5 procent viktnedgång för kliniskt meningsfull förbättring av glukos, blodtryck och triglycerider
• 7 till 10 procent om målet är tydlig metabol förbättring och minskat läkemedelsbehov
• minst 10 till 15 procent vid försök till remission hos lämpligt selekterade patienter med relativt kort diabetesduration

Ett energiunderskott på ungefär 500 till 750 kcal per dag används ofta vid konventionell viktnedgång, men det faktiska behovet varierar. Kaloriräkning är ett hjälpmedel, inte ett krav. Portionsstyrning, tallriksmodell, begränsning av energirika drycker och snacks samt måltidsersättning kan ge motsvarande underskott.

I Look AHEAD randomiserades 5 145 personer med typ 2-diabetes och övervikt eller obesitas till intensiv livsstilsbehandling eller diabetesutbildning. Interventionen gav 8,6 procent viktnedgång efter ett år och 6,0 procent vid studiens slut, jämfört med 0,7 respektive 3,5 procent i kontrollgruppen. HbA1c, fysisk kapacitet och flera riskfaktorer förbättrades, men den primära sammansatta kardiovaskulära utfallsvariabeln minskade inte efter median 9,6 år, hazardkvot 0,95, 95 procents konfidensintervall 0,83 till 1,09 [5]. Kostbehandling ska därför inte framställas som en ersättning för evidensbaserad behandling av blodtryck, lipider, njursjukdom eller etablerad hjärt-kärlsjukdom.

Lågenergikost och komplett kostersättning

En systematisk översikt fann att mycket lågt energiintag omkring 400 till 500 kcal per dag under 8 till 12 veckor gav cirka 6,6 kg större viktnedgång än kost på 1 000 till 1 500 kcal per dag. Partiell måltidsersättning gav cirka 2,4 kg större viktnedgång än konventionell lågenergikost under 12 till 52 veckor [6]. De största och bäst dokumenterade remissionseffekterna har uppnåtts med näringsmässigt kompletta formulaprodukter omkring 800 till 850 kcal per dag.

I DiRECT ingick personer 20 till 65 år med typ 2-diabetes sedan högst sex år, BMI 27 till 45 kg/m² och utan insulinbehandling. Interventionen omfattade utsättning av glukos- och blodtryckssänkande läkemedel enligt studieprotokoll, komplett kostersättning med 825 till 853 kcal per dag under 3 till 5 månader, återintroduktion av mat och strukturerat stöd. Efter ett år hade 46 procent remission jämfört med 4 procent i kontrollgruppen. Remission uppnåddes hos 7 procent vid mindre än 5 kg viktnedgång, 34 procent vid 5 till 10 kg, 57 procent vid 10 till 15 kg och 86 procent vid minst 15 kg viktnedgång [7].

Efter två år var 36 procent i interventionsgruppen fortfarande i remission jämfört med 3 procent i kontrollgruppen. Bland dem som bibehöll minst 10 kg viktnedgång var 64 procent i remission [8]. Vid fem år var 13 procent av deltagarna i förlängningsprogrammet i remission vid undersökningstillfället. Endast 26 procent av dem som var i remission efter två år var fortfarande i remission efter fem år, vilket visar betydelsen av viktstabilitet och fortsatt stöd [9].

Liknande resultat har rapporterats i DIADEM-I hos yngre personer från Mellanöstern och Nordafrika med diabetesduration högst tre år. Efter ett år var viktnedgången cirka 12 kg i interventionsgruppen och 4 kg i kontrollgruppen. Remission uppnåddes hos 61 respektive 12 procent [10].

Mycket lågt energiintag ska betraktas som medicinsk behandling. Det kräver plan för läkemedel, blodtryck, elektrolyter, vätska, förstoppning, gallstenssymtom, muskelbevarande aktivitet och övergång till vanlig mat. I svensk praxis kan tillgången till organiserade remissionsprogram och subventionerade formulaprodukter variera.

Remission

Remission definieras som HbA1c under 48 mmol/mol, motsvarande 6,5 procent, under minst tre månader utan glukossänkande läkemedel. Om HbA1c är otillförlitligt kan fasteglukos under 7,0 mmol/l eller ett motsvarande kontinuerligt glukosmått användas [11].

Remission ska inte benämnas bot. Den underliggande benägenheten till insulinresistens och beta-cellsdysfunktion kvarstår, och hyperglykemin återkommer ofta vid viktuppgång, sjukdom eller fortsatt förlust av beta-cellsfunktion. Läkemedel med hjärt- eller njurskyddande indikation kan behöva fortsätta även vid normalt HbA1c. Om ett glukossänkande läkemedel fortsätter av sådan anledning kan läkemedelsoberoende remission formellt inte fastställas.

Patienter i remission ska följas minst årligen med HbA1c. Screening för retinopati, njursjukdom, neuropati, fotproblem och kardiovaskulära riskfaktorer ska fortsätta, eftersom tidigare hyperglykemi fortfarande kan påverka komplikationsrisken [11].

Kolhydrater

Kvantitet och kvalitet

Kolhydrater är den makronutrient som har störst direkt betydelse för postprandiell glukosstegring, men det innebär inte att alla kolhydratrika livsmedel har samma effekt. Baljväxter, hela spannmålskärnor, grovt bröd, grönsaker, bär och hel frukt skiljer sig väsentligt från läsk, juice, vitt bröd, godis och raffinerade frukostprodukter.

Det finns ingen obligatorisk minsta kolhydratandel för personer med typ 2-diabetes och ingen enskild optimal nivå. Praktiskt kan ett minskat intag vara värdefullt när patienten konsumerar stora mängder socker, raffinerad stärkelse eller mycket stora portioner ris, pasta, bröd eller potatis. Restriktionen bör i första hand riktas mot de mest raffinerade källorna, inte mot fiberrika livsmedel med dokumenterade hälsofördelar.

Kostfiber

Ett rimligt behandlingsmål är omkring 35 g kostfiber per dag, alternativt en ökning med minst 15 g per dag från ett lågt utgångsläge. I en systematisk översikt med 42 interventionsstudier gav högre fiberintag i genomsnitt 2 mmol/mol lägre HbA1c, 0,56 mmol/l lägre fasteglukos, 0,17 mmol/l lägre LDL-kolesterol och 0,56 kg lägre kroppsvikt. Kohortdata talade för lägre mortalitet vid omkring 35 jämfört med 19 g fiber per dag, men mortalitetsresultatet bygger på observationsdata [12].

Bra fiberkällor är:

• baljväxter, exempelvis bönor, linser, ärter och kikärter
• fullkornsbröd, havre, korn, råg och hela spannmålskärnor
• grönsaker, rotfrukter, bär och hel frukt
• nötter och frön

Öka fiberintaget gradvis och säkerställ tillräckligt vätskeintag. Snabb ökning kan ge gasbildning, uppblåsthet och diarré. Vid gastropares, förträngning i mag-tarmkanalen eller uttalade gastrointestinala symtom måste råden anpassas.

Glykemiskt index och glykemisk belastning

Glykemiskt index, GI, beskriver glukosstegringen efter en standardiserad mängd tillgängliga kolhydrater. Lågt GI är högst 55, medelhögt GI 56 till 69 och högt GI minst 70. Glykemisk belastning tar även hänsyn till mängden kolhydrater i portionen.

En metaanalys av 29 randomiserade jämförelser med 1 617 deltagare fann att kost med lägre GI eller glykemisk belastning minskade HbA1c med 0,31 procentenheter, fasteglukos med 0,36 mmol/l och LDL-kolesterol med 0,17 mmol/l jämfört med kost med högre GI eller belastning [13]. Effekten är måttlig och GI bör inte användas isolerat. Portionsstorlek, fiber, tillagningsgrad, måltidens fett- och proteininnehåll samt individuell glukosrespons påverkar resultatet.

Praktiska byten är exempelvis:

Socker, frukt och drycker

Sockersötade drycker ger snabbt absorberade kolhydrater, låg mättnad och lätt ett energiöverskott. De bör normalt ersättas med vatten, mineralvatten, kaffe eller te utan socker. En metaanalys visade att fruktosinnehållande socker inte försämrade glukoskontrollen när det ersatte annan energi, medan sockersötade drycker och fruktjuice som tillförde extra energi försämrade vissa glukosrelaterade utfall. Hel frukt var inte skadlig och bidrog i vissa analyser till bättre HbA1c [14].

Patienten behöver därför inte generellt undvika frukt. En normal portion hel frukt kan ingå, medan stora mängder juice, smoothie och torkad frukt ger mer koncentrerade kolhydrater och mindre mättnad. Sockerfria drycker kan användas som ett övergångsalternativ till sockersötade drycker, men vatten är förstahandsval.

Fett och protein

Fettkvalitet

Fettandelen kan variera, men fettkvaliteten bör prioriteras. Omättat fett från olivolja, rapsolja, nötter, frön, avokado och fisk bör ersätta en del av det mättade fettet från smör, fetare kött, charkuterier, kokosfett och energitäta bakverk. Industriellt transfett bör minimeras.

Vid uttalad kolhydratrestriktion finns risk att kolhydrater ersätts med stora mängder smör, grädde, ost och processat kött. Följ då LDL-kolesterol och apoB. En förbättring av HbA1c eller triglycerider kompenserar inte automatiskt för en kraftig ökning av aterogena lipoproteiner.

Protein

För patienter utan avancerad njursjukdom finns inte stöd för en särskild generell proteinandel. Protein kan förbättra mättnad och hjälpa till att bevara muskelmassa under viktnedgång. Fördela gärna proteinet över dagens måltider och kombinera kostbehandlingen med styrketräning.

Prioritera fisk, baljväxter, nötter, frön, ägg, magra eller måttligt feta osötade mejeriprodukter och oprocessat kött. Begränsa charkuterier och stora mängder rött kött. Vid kronisk njursjukdom ska proteinintaget individualiseras efter njurfunktion, albuminuri, nutritionsstatus och eventuell dialys. Uttalad proteinrestriktion ska inte ordineras slentrianmässigt, särskilt inte till äldre eller sköra patienter.

Val av kostmönster

Medelhavskost

Medelhavskost betonar grönsaker, baljväxter, fullkorn, nötter, frukt, fisk och olivolja, med mindre mängder rött och processat kött, sötsaker och raffinerade spannmål. Den är ett välunderbyggt förstahandsalternativ vid hög kardiovaskulär risk.

I en analys av 3 230 deltagare med typ 2-diabetes i PREDIMED var medelhavskost kompletterad med extra jungfruolivolja associerad med lägre behov av att påbörja glukossänkande läkemedel än fettreducerad kontrollkost, hazardkvot 0,78, 95 procents konfidensintervall 0,62 till 0,98. Insulinstart påverkades inte signifikant [15].

Vegetarisk och vegansk kost

En välplanerad vegetarisk eller vegansk kost kan ge ett högt intag av fiber och omättat fett samt lågt intag av mättat fett. I en metaanalys av sju randomiserade studier minskade vegetarisk eller vegansk kost HbA1c med 0,40 procentenheter och BMI med 0,96 kg/m² jämfört med icke-vegetarisk kost [16].

Kvaliteten är avgörande. En kost med baljväxter, fullkorn, grönsaker, nötter och frön är metabolt annorlunda än en vegansk kost dominerad av pommes frites, vitt bröd, sötsaker och sockersötade drycker. Vid vegansk kost krävs säkerställd tillförsel av vitamin B12. Även järn, kalcium, jod, vitamin D, omega-3-fettsyror och protein kan behöva uppmärksammas.

DASH-kost

DASH-kost betonar frukt, grönsaker, fullkorn, baljväxter, nötter och magrare mejeriprodukter samt begränsar salt, sötsaker, sockersötade drycker och rött eller processat kött. Den är särskilt lämplig vid samtidig hypertoni.

En paraplyöversikt fann en genomsnittlig sänkning av systoliskt blodtryck med 5,2 mmHg, diastoliskt blodtryck med 2,6 mmHg och kroppsvikt med 1,42 kg. HbA1c-resultatet talade för sänkning, men byggde endast på två små studier och hade låg säkerhet [17].

Intermittent fasta

Intermittent fasta omfattar bland annat tidsbegränsat ätfönster, varannandagsfasta och kraftig energirestriktion en eller två dagar per vecka. En metaanalys av sju studier fann cirka 1,9 kg större viktnedgång än med kontrollkost men ingen ytterligare HbA1c-sänkning, med en skillnad på 0,11 procentenheter [18]. En annan metaanalys fann inte heller någon signifikant skillnad i HbA1c eller fasteglukos jämfört med kontinuerlig kostbehandling.

Intermittent fasta kan erbjudas om den passar patientens vardag och leder till ett hållbart energiunderskott, men den har inte en unik glukossänkande effekt. Den är olämplig vid graviditet, aktiv ätstörning, uttalad skörhet eller när säker läkemedelsanpassning inte kan ordnas.

Kolhydratreducerad och ketogen kost

Definitionerna varierar. Följande nivåer används ofta i studier:

Lågkolhydratkost kan ge bättre HbA1c och mindre läkemedelsbehov under de första 3 till 6 månaderna, men skillnaden mot andra kostmönster minskar ofta vid 12 månader. Den ger inte säkert större långsiktig viktnedgång än fettreducerad eller mer kolhydratrik kost [6]. En nätverksmetaanalys fann lovande glukoseffekter av ketogen kost, men säkerheten i de flesta jämförelser var låg till måttlig och resultaten var starkt kopplade till viktnedgång [19].

Mycket kolhydratreducerad kost bör undvikas tillsammans med SGLT2-hämmare. Minskad energitillförsel och ketogen kost har identifierats som utlösande faktorer för utdragen eller recidiverande ketoacidos vid SGLT2-behandling [20]. Var försiktig även vid insulinbrist, tidigare ketoacidos, uttorkning, akut sjukdom, hög alkoholkonsumtion, graviditet, avancerad njur- eller leversjukdom och misstänkt annan diabetestyp.

Samlad jämförelse

Praktisk handläggning

Ett enkelt grundbudskap kan vara:

1. Fyll ungefär halva tallriken med grönsaker.
2. Välj en tydlig proteinkälla vid varje huvudmåltid.
3. Anpassa mängden potatis, ris, pasta, bröd eller andra kolhydratkällor efter glukosrespons, aktivitet och viktmål.
4. Välj främst fullkorn och baljväxter.
5. Ersätt sockersötade drycker med vatten.
6. Begränsa godis, bakverk, snacks, charkuterier och annan energität mat.
7. Använd omättat fett i måttliga mängder.
8. Planera uppföljning innan behandlingen startas.

flowchart TD
A["Kartlägg vikt, HbA1c,<br>matmönster och läkemedel"] --> B["Formulera ett mätbart mål"]
B --> C["Övervikt eller obesitas<br>med viktnedgångsmål"]
B --> D["Ingen viktnedgång önskad<br>eller lämplig"]
C --> E["Välj hållbart energiunderskott<br>och kostmönster"]
C --> F["Tidig diabetes och<br>remissionsmål"]
F --> G["Överväg strukturerad<br>komplett kostersättning"]
D --> H["Fokusera på kolhydratkvalitet,<br>fiber och fettkvalitet"]
E --> I["Granska insulin, sulfonureid<br>och SGLT2-hämmare"]
G --> I
H --> I
I --> J["Följ vikt, HbA1c, blodtryck,<br>lipider och hypoglykemier"]
J -->|"Målet nås"| K["Planera långsiktigt stöd<br>och viktstabilitet"]
J -->|"Målet nås inte"| L["Bedöm följsamhet, hinder,<br>läkemedel och alternativ"]

Läkemedel och säkerhet

Kostförändringar kan sänka glukos inom dagar, långt innan HbA1c hunnit förändras. Detta gäller särskilt komplett kostersättning, fasta och kraftig kolhydratrestriktion.

• Insulin och sulfonureider kan behöva minskas redan när behandlingen startas. Patienten ska få instruktioner om glukosmätning och hypoglykemibehandling.
• Metformin, DPP-4-hämmare och GLP-1-receptoragonister orsakar vanligen inte hypoglykemi i monoterapi, men gastrointestinala symtom och låg aptit kan begränsa energi- och proteinintaget.
• SGLT2-hämmare ska inte kombineras med ketogen kost och behöver hanteras särskilt vid fasta, akut sjukdom, uttorkning eller mycket lågt energiintag.
• Blodtryckssänkande läkemedel och diuretika kan behöva reduceras vid snabb viktnedgång, särskilt vid ortostatism.
• Vid snabbt sjunkande glukos och befintlig måttlig eller svår retinopati bör ögonstatus följas, eftersom snabb metabol förbättring i vissa situationer kan ge övergående försämring av retinopatin [11].

Enskilda dosändringar måste baseras på aktuellt glukosmönster, njurfunktion, läkemedlets verkningstid och lokal behandlingsrutin. Generella procentsatser för dosreduktion bör inte tillämpas utan klinisk bedömning.

Alkohol, kosttillskott och specialprodukter

Alkohol tillför energi och kan försvåra viktnedgång. Vid insulin- eller sulfonureidbehandling kan alkohol ge fördröjd hypoglykemi, särskilt utan samtidig mat. Hög konsumtion kan också förvärra hypertriglyceridemi, blodtryck, leversteatos och neuropati. Alkohol ska inte rekommenderas i syfte att förbättra hjärt-kärlhälsa.

Vitamin-, mineral- eller örttillskott har inte en etablerad generell roll för glukoskontroll. Behandla dokumenterad eller sannolik brist, exempelvis vitamin B12-brist vid långvarig metforminbehandling eller vegansk kost, vitamin D-brist, järnbrist eller annan specifik brist. Kanel, krom och andra marknadsförda diabetespreparat bör inte ersätta kost, läkemedel eller riskfaktorbehandling.

Diabetesmärkta produkter behövs sällan. De kan vara energirika och sockeralkoholer kan ge gastrointestinala symtom. Näringsdeklarationens totala mängd kolhydrater, fiber, energi och mättat fett är mer relevant än beteckningen sockerfri.

Uppföljning

Kostbehandling är en process med återkoppling, inte ett engångsråd. En initial serie på minst 3 till 6 kontakter under de första sex månaderna, följd av individuellt anpassat stöd, har använts i effektiva program. Dietistledda interventioner har rapporterat HbA1c-sänkningar på 0,3 till 2,0 procentenheter efter tre månader, med störst effekt vid högt initialt HbA1c och nydebuterad diabetes [21].

Vad som ska följas

• vikt, helst varje eller varannan vecka under aktiv viktnedgång
• midjemått med längre intervall
• HbA1c efter ungefär tre månader och därefter utifrån behandling och stabilitet
• egenmätta glukosvärden eller kontinuerlig glukosmätning när de påverkar beslut
• hypoglykemier, yrsel, gastrointestinala symtom och tecken på dehydrering
• blodtryck och ortostatisk reaktion vid snabb viktnedgång
• lipider, särskilt efter större förändring av fettintaget
• kreatinin, eGFR, albuminuri och elektrolyter vid njursjukdom eller intensiv behandling
• läkemedelsbehov
• fiber- och proteinintag
• fysisk funktion och muskelstyrka hos äldre eller vid stor viktnedgång
• patientens upplevda hunger, livskvalitet, kostnad och möjlighet att upprätthålla kosten

Om HbA1c, vikt eller annat behandlingsmål inte förbättras inom 3 till 6 månader bör orsaken analyseras. Vanliga förklaringar är otillräckligt energiunderskott, flytande kalorier, helgätande, alkohol, låg följsamhet, viktfrämjande läkemedel, sömnbrist, depression, hetsätningsproblematik eller progressiv insulinbrist. Byt eller förenkla strategin i stället för att enbart upprepa samma råd.

Efter viktnedgång bör fokus flyttas från restriktion till viktstabilitet. Regelbunden vägning, tidig åtgärd vid viktuppgång, fysisk aktivitet, tillräckligt protein, planerade måltider och fortsatt kontakt med vården är centrala. Observationsdata talar också för att byte från processat kött till nötter, baljväxter eller fullkorn och från smör till olivolja är associerat med lägre kardiovaskulär risk och mortalitet, även om sådana substitutionsresultat inte bevisar kausalitet [22].

Evidensens begränsningar

Koststudier är svåra att tolka. Deltagarna kan inte blindas, kostmönster överlappar, kontrollgrupper får ofta aktiva råd och följsamheten minskar över tid. Rapporterat kostintag är osäkert och en kostintervention ändrar vanligen flera faktorer samtidigt, exempelvis energiintag, vikt, fiber, fettkvalitet och fysisk aktivitet.

Många studier är kortare än ett år och använder HbA1c, vikt eller lipider snarare än komplikationer och mortalitet. Skillnader mellan namngivna kostmönster kan därför överdrivas. I en systematisk översikt var mycket lågt energiintag och måltidsersättning mest effektivt för viktnedgång, medan skillnaderna mellan lågkolhydratkost, fettreducerad kost, medelhavskost, vegetarisk kost och andra kostmönster var små eller osäkra [6]. Metaanalyser av mycket lågenergikost visar förbättrad glukoskontroll, men heterogenitet och risk för bias är betydande [23].

Den mest robusta kliniska slutsatsen är därför inte att ett visst kostnamn är bäst. Den är att strukturerad, individuellt anpassad och långsiktigt uppföljd kostbehandling fungerar, särskilt när den ger ett hållbart energiunderskott vid övervikt, bevarar näringskvaliteten och kombineras med säker läkemedelsbehandling.

Källor

1. Evert AB m.fl. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019. PMID: 31000505
2. Davies MJ m.fl. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2022. PMID: 36148880
3. Møller G m.fl. A systematic review and meta-analysis of nutrition therapy compared with dietary advice in patients with type 2 diabetes. American Journal of Clinical Nutrition 2017. PMID: 29092883
4. Bonekamp NE m.fl. Effect of dietary patterns on cardiovascular risk factors in people with type 2 diabetes. A systematic review and network meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2023. PMID: 36513271
5. Look AHEAD Research Group m.fl. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23796131
6. Churuangsuk C m.fl. Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia 2022. PMID: 34796367
7. Lean ME m.fl. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes: an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018. PMID: 29221645
8. Lean MEJ m.fl. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2019. PMID: 30852132
9. Lean ME m.fl. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes and Endocrinology 2024. PMID: 38423026
10. Taheri S m.fl. Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes: the DIADEM-I randomised controlled trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32445735
11. Riddle MC m.fl. Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2021. PMID: 34462270
12. Reynolds AN m.fl. Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS Medicine 2020. PMID: 32142510
13. Chiavaroli L m.fl. Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021. PMID: 34348965
14. Choo VL m.fl. Food sources of fructose-containing sugars and glycaemic control: systematic review and meta-analysis of controlled intervention studies. BMJ 2018. PMID: 30463844
15. Basterra-Gortari FJ m.fl. Effects of a Mediterranean Eating Plan on the Need for Glucose-Lowering Medications in Participants With Type 2 Diabetes: A Subgroup Analysis of the PREDIMED Trial. Diabetes Care 2019. PMID: 31182491
16. Guest NS m.fl. Vegetarian and Vegan Dietary Patterns to Treat Adult Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Advances in Nutrition 2024. PMID: 39415400
17. Chiavaroli L m.fl. DASH Dietary Pattern and Cardiometabolic Outcomes: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Nutrients 2019. PMID: 30764511
18. Borgundvaag E m.fl. Metabolic Impact of Intermittent Fasting in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-analysis of Interventional Studies. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33319233
19. Jing T m.fl. Effect of Dietary Approaches on Glycemic Control in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review with Network Meta-Analysis of Randomized Trials. Nutrients 2023. PMID: 37513574
20. Woronow D m.fl. Prolonged Diabetic Ketoacidosis Associated With Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors: A Review of Postmarketing Cases. Endocrine Practice 2024. PMID: 38692489
21. Franz MJ m.fl. Success of nutrition-therapy interventions in persons with type 2 diabetes: challenges and future directions. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity 2018. PMID: 29928137
22. Neuenschwander M m.fl. Substitution of animal-based with plant-based foods on cardiometabolic health and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. BMC Medicine 2023. PMID: 37968628
23. Kashyap A m.fl. Investigating the Effectiveness of Very Low-Calorie Diets and Low-Fat Vegan Diets on Weight and Glycemic Markers in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2022. PMID: 36432557