Läkemedelsdosering vid njursvikt: farmakokinetik och dosanpassning

Sammanfattning

Nedsatt njurfunktion kan öka exponeringen för läkemedel och aktiva eller toxiska metaboliter, men kan också förändra distributionsvolym, proteinbindning, transportöraktivitet och icke-renal clearance. Dosanpassning kan därför inte reduceras till en tabell baserad på ett enstaka kreatininvärde. Initialdosen styrs främst av distributionsvolym och bör ofta vara oförändrad, särskilt när snabb effekt är avgörande. Underhållsdosen styrs däremot av total clearance och behöver ofta reduceras genom lägre dos, längre dosintervall eller båda [1].

Vid stabil kronisk njursjukdom kan laboratorierapporterat eGFR vanligen användas som utgångspunkt. Kontrollera dock vilken njurfunktionsmetod som ligger bakom produktresuméns dosgränser. Många äldre dosrekommendationer bygger på kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault, medan modern klinisk njurfunktionsbedömning bygger på CKD-EPI [2-4]. Om eGFR anges i mL/min/1,73 m² bör värdet räknas om till absolut mL/min vid uttalad avvikelse i kroppsstorlek. Vid låg muskelmassa, amputation, kakexi, extrem fetma eller oväntad läkemedelseffekt bör kreatininbaserade skattningar ifrågasättas. Cystatin C, kombinerad kreatinin- och cystatin C-ekvation, uppmätt kreatininclearance eller uppmätt GFR kan då ge bättre beslutsunderlag [5-9].

Vid akut njurskada är serumkreatinin fördröjt och vanliga GFR-ekvationer saknar tillförlitlighet. Doseringen ska då omvärderas upprepade gånger utifrån kreatinintrend, diures, vätskebalans, kliniskt svar och läkemedelskoncentrationer [10]. Vid kritisk sjukdom kan både akut njurskada och förstärkt renal clearance förekomma. Det senare definieras ofta som uppmätt kreatininclearance över 130 mL/min/1,73 m² och medför risk för underdosering av renalt eliminerade läkemedel [11].

Vid dialys måste ordinationen kopplas till dialysmodalitet, behandlingstid, membran, blodflöde, dialysatflöde eller effluentflöde, kvarvarande njurfunktion och tidpunkten för läkemedelsadministration. För läkemedel med smalt terapeutiskt intervall, uttalad farmakokinetisk variabilitet eller allvarlig behandlingsindikation bör terapeutisk läkemedelsmonitorering användas när metoden finns tillgänglig.

Klinisk betydelse och avgränsning

Kronisk njursjukdom förekommer hos ungefär 8 till 16 procent av den vuxna befolkningen. Många patienter är äldre, har flera samtidiga sjukdomar och använder flera läkemedel. Njurfunktionen påverkar därför läkemedelsbehandling inom praktiskt taget alla specialiteter [2].

Denna artikel beskriver principerna för systemisk läkemedelsdosering hos vuxna med:

• stabil kronisk njursjukdom
• akut njurskada
• förstärkt renal clearance
• intermittent hemodialys
• kontinuerlig njurersättningsbehandling
• peritonealdialys

Artikeln ersätter inte läkemedelsspecifik produktinformation, lokala antibiotikarekommendationer eller farmakologisk konsultation. För ett enskilt preparat ska doseringsunderlaget kontrolleras mot aktuell produktresumé och, vid dialys eller intensivvård, mot en källa som anger den aktuella behandlingsmodaliteten. Svensk produktresumé kan använda andra njurfunktionsgränser än internationella kunskapsstöd. Den metod som uttryckligen anges i produktresumén bör därför identifieras innan dosen ändras.

Farmakokinetiska förändringar vid njursvikt

Renal elimination

Renal läkemedelselimination omfattar glomerulär filtration, aktiv tubulär sekretion och tubulär reabsorption. Ett läkemedel som filtreras fritt men även utsöndras aktivt kan ha högre renal clearance än GFR. Ett ämne med betydande tubulär reabsorption kan ha lägre renal clearance än GFR. En dosanpassning som enbart följer GFR kan därför bli inexakt [3].

Risken för kliniskt betydelsefull ackumulation är störst när:

• en stor andel av dosen utsöndras oförändrad i urinen
• aktiva eller toxiska metaboliter elimineras renalt
• det terapeutiska intervallet är smalt
• behandlingen pågår under flera halveringstider
• njurfunktionen försämras snabbt
• patienten samtidigt får andra läkemedel med liknande toxicitet

Läkemedel som ofta kräver särskild uppmärksamhet omfattar många betalaktamantibiotika, aminoglykosider, vankomycin, digoxin, litium, metotrexat, gabapentin, pregabalin, levetiracetam, vissa opioider, vissa diabetesläkemedel och flera antikoagulantia [2,4].

Clearance, halveringstid och steady state

Total clearance kan förenklat beskrivas som summan av renal, hepatisk och annan clearance:

$$Cl_{total} = Cl_{renal} + Cl_{icke\text{-}renal}$$

Eliminationshalveringstiden bestäms av distributionsvolym och total clearance:

$$t_{1/2} = \frac{0,693 \times V_d}{Cl}$$

När clearance minskar och distributionsvolymen är oförändrad förlängs halveringstiden. Vid upprepad dosering tar det normalt omkring fyra till fem halveringstider att nå ny jämviktskoncentration. Samma tidsförlopp gäller för elimination efter utsättning. Ett läkemedel som ackumulerar vid njursvikt kan därför ge sen toxicitet trots att de första doserna tolererats väl [1].

Distributionsvolym

Distributionsvolymen påverkar främst initialdos och maximal plasmakoncentration. Vid njursvikt och kritisk sjukdom kan distributionsvolymen öka genom:

• vätskeretention och perifera ödem
• ascites eller pleuravätska
• kapillärläckage vid sepsis
• stor intravenös vätsketillförsel
• hypoalbuminemi
• extrakorporeala kretsar

För hydrofila läkemedel kan en ökad distributionsvolym ge lägre initial plasmakoncentration. En reducerad initialdos enbart på grund av lågt eGFR kan då medföra otillräcklig tidig exponering. Detta är särskilt betydelsefullt vid sepsis, meningit, endokardit, status epilepticus och andra tillstånd där snabb måluppfyllelse är avgörande [1].

Proteinbindning

Endast obundet läkemedel kan vanligen filtreras i glomeruli, passera biologiska membran och utöva farmakologisk effekt. Uremiska toxiner, hypoalbuminemi och förändrad albuminstruktur kan minska proteinbindningen. Följderna kan bli:

• större fri fraktion och starkare farmakologisk effekt
• större distributionsvolym
• större tillgänglighet för dialys
• förändrad total plasmakoncentration utan motsvarande förändring i fri koncentration

För starkt proteinbundna läkemedel kan en låg total koncentration därför vara missvisande. När analysen finns bör fri koncentration övervägas, särskilt vid uttalad hypoalbuminemi, avancerad uremi eller oväntad toxicitet.

Icke-renal elimination och metaboliter

Kronisk njursjukdom och uremi kan påverka cytokrom P450-enzymer och läkemedelstransportörer i lever och tarm. Uremiska ämnen kan hämma enzymaktivitet, påverka genuttryck och förändra upptag eller utsöndring via transportproteiner. Farmakokinetiken för läkemedel som betraktas som huvudsakligen hepatisk kan därför bli mindre förutsägbar [12].

Liknande effekter har beskrivits vid akut njurskada, men humanstudierna är få. Akut njurskada kan dessutom minska eliminationen av renalt utsöndrade metaboliter. Ett viktigt kliniskt exempel är ackumulation av morfinmetaboliter, vilket kan ge förlängd sedering och andningsdepression. Även läkemedel som inte kräver tydlig dosreduktion efter en enstaka dos kan således behöva bytas eller glesas ut vid upprepad behandling [13].

Bedöm njurfunktionen för dosering

Börja med rätt klinisk fråga

Njurfunktionsbedömning för läkemedelsdosering skiljer sig delvis från diagnostik och prognostik vid kronisk njursjukdom. Vid kronisk njursjukdom används GFR kategoriserat som G1 till G5 och albuminuri som A1 till A3. Albuminuri är prognostiskt viktig men anger inte i sig hur snabbt ett läkemedel elimineras. För dosering är den aktuella filtrationsförmågan, dess stabilitet och läkemedlets eliminationsvägar viktigast [2].

GFR-kategorierna är kliniskt användbara men får inte automatiskt ersätta de dosgränser som studerats för det aktuella läkemedlet.

Kreatininbaserat eGFR

Kreatininbaserat CKD-EPI-eGFR är en rimlig förstahandsuppskattning vid stabil njurfunktion och ordinär kroppssammansättning. Kreatinin påverkas dock av produktion, distribution och tubulär sekretion, inte bara av filtration.

Kreatininbaserat eGFR kan överskatta njurfunktionen vid:

• hög ålder och skörhet
• sarkopeni eller immobilisering
• amputation
• neuromuskulär sjukdom
• långvarig kritisk sjukdom
• avancerad leversjukdom
• kakexi eller undernäring

Det kan underskatta njurfunktionen hos personer med mycket stor muskelmassa eller högt intag av kreatin eller tillagat kött. Läkemedel som hämmar tubulär kreatininsekretion kan höja serumkreatinin utan att verklig GFR har minskat.

Cockcroft-Gault

Många äldre registreringsstudier och produktresuméer använder beräknad kreatininclearance enligt Cockcroft-Gault. Med serumkreatinin i µmol/L kan den klassiska formen uttryckas som:

$$CrCl_{man} = \frac{(140 - ålder) \times vikt \times 1,23}{S\text{-}kreatinin}$$

$$CrCl_{kvinna} = \frac{(140 - ålder) \times vikt \times 1,04}{S\text{-}kreatinin}$$

Resultatet anges i mL/min. Ekvationen utvecklades med äldre kreatininmetoder och är känslig för vilken kroppsvikt som används. Faktisk vikt kan ge orimligt hög skattning vid fetma, medan idealvikt kan underskatta funktionen hos vissa patienter. Cockcroft-Gault bör därför inte betraktas som en direkt mätning eller som generellt överlägsen CKD-EPI. Dess främsta roll är när läkemedlets studerade dosgränser uttryckligen bygger på denna metod [3-5].

Indexerat och absolut GFR

Laboratoriets eGFR är vanligen indexerat till kroppsytan 1,73 m². Läkemedelsclearance avser däremot patientens absoluta njurfunktion. Om kroppsstorleken avviker tydligt från genomsnittet kan absolut eGFR beräknas:

$$eGFR_{absolut} = eGFR_{indexerat} \times \frac{kroppsyta}{1,73}$$

Exempel: ett indexerat eGFR på 40 mL/min/1,73 m² och en kroppsyta på 2,25 m² motsvarar ett absolut eGFR på cirka 52 mL/min.

Om samma patient har en kroppsyta på 1,35 m² blir absolut eGFR cirka 31 mL/min. Skillnaden kan flytta patienten över eller under en viktig dosgräns. Vid fetma är avindexering fysiologiskt rimlig, men det läkemedelsspecifika farmakokinetiska underlaget är begränsat [8]. Vid extrem fetma kan avindexerat CKD-EPI eller MDRD användas som komplement, men osäkerheten bör dokumenteras och en konsekvent metod användas inom vårdkedjan [9].

Cystatin C

Cystatin C påverkas mindre än kreatinin av muskelmassa. Kombinerad kreatinin- och cystatin C-baserad eGFR är ofta mer precis än en ekvation med endast en markör. En systematisk översikt av 28 studier, 16 läkemedel och 3 455 deltagare fann att cystatin C-baserat eGFR i de flesta studier förutsade läkemedelsclearance eller läkemedelskoncentration minst lika bra som kreatininbaserade metoder. Kliniska utfallsdata var däremot begränsade [6].

Cystatin C bör särskilt övervägas vid:

• låg eller ovanligt hög muskelmassa
• amputation
• skörhet eller kakexi
• cirros
• långvarig immobilisering
• stor diskrepans mellan kreatininvärde och klinisk bild
• dosering nära en kritisk njurfunktionsgräns
• läkemedel med smalt terapeutiskt intervall

Cystatin C är inte en perfekt markör. Koncentrationen kan påverkas av bland annat glukokortikoider, tyreoideafunktion, inflammation och kroppsfett. Om kreatininbaserat och cystatin C-baserat eGFR skiljer sig kraftigt ska skillnaden inte döljas genom att okritiskt välja det högre värdet. Hos sjukhusvårdade patienter som fick antikoagulantia omklassificerades 31 till 52 procent till en lägre doskategori när cystatin C användes i stället för kreatininbaserade skattningar [7].

Uppmätt kreatininclearance och uppmätt GFR

Uppmätt urinbaserad kreatininclearance kan vara värdefull när:

• njurfunktionen är svårskattad
• förstärkt renal clearance misstänks
• patientens kroppssammansättning är extrem
• ett läkemedel har smalt terapeutiskt intervall
• olika skattningsmetoder ger kliniskt betydelsefullt olika resultat

Kreatininclearance beräknas från urinens kreatininkoncentration, urinvolym, insamlingstid och samtidig plasmakreatininkoncentration:

$$CrCl = \frac{U_{kreatinin} \times urinflöde}{P_{kreatinin}}$$

En insamling under 8 till 24 timmar kan användas. Metoden påverkas av ofullständig urininsamling och överskattar normalt GFR genom tubulär kreatininsekretion. Vid anuri är den inte användbar.

Uppmätt GFR med exogen filtrationsmarkör, exempelvis iohexol, är mer resurskrävande men kan motiveras inför läkemedel med hög toxicitetsrisk och dosering som direkt styrs av GFR, exempelvis vissa cytostatika.

Praktisk dosanpassning

Stegvis arbetsgång

flowchart TD
A["Identifiera läkemedel med<br>renal elimination eller metaboliter"] --> B["Bedöm om njurfunktionen<br>är stabil eller dynamisk"]
B -->|"Stabil"| C["Välj njurfunktionsmått enligt<br>produktresumé och patientfaktorer"]
B -->|"Dynamisk"| D["Använd kreatinintrend, diures,<br>vätskebalans och upprepade bedömningar"]
C --> E["Kontrollera kroppsstorlek,<br>muskelmassa och dosgränser"]
D --> F["Bedöm akut njurskada,<br>förstärkt clearance och dialys"]
E --> G["Bestäm initialdos utifrån<br>distributionsvolym och mål"]
F --> G
G --> H["Anpassa underhållsdos efter<br>total och extracorporeal clearance"]
H --> I["Följ effekt, toxicitet,<br>koncentration och njurfunktion"]
I --> J["Omvärdera vid varje relevant<br>klinisk eller teknisk förändring"]

Initialdos

Initialdosen bestäms i första hand av önskad målkoncentration och distributionsvolym:

$$Initialdos = \frac{målkoncentration \times V_d}{biotillgänglighet}$$

Vid intravenös tillförsel är biotillgängligheten 1. Nedsatt renal clearance är i sig inte ett skäl att reducera initialdosen. Vid ödem, sepsis eller stor vätsketillförsel kan initialdosen av hydrofila läkemedel snarare behöva vara normal eller högre för att snabbt uppnå terapeutisk koncentration [1].

Undantag kan vara läkemedel där en hög initial toppkoncentration innebär omedelbar toxicitetsrisk, eller där både distributionsvolym och farmakodynamisk känslighet är förändrade. Beslutet bör då vara läkemedelsspecifikt.

Underhållsdos

Underhållsdosen bestäms av målkoncentrationen och total clearance:

$$Doseringstakt = \frac{målkoncentration \times Cl}{biotillgänglighet}$$

Doseringstakten kan reduceras genom:

1. lägre dos med oförändrat intervall
2. oförändrad dos med längre intervall
3. både lägre dos och längre intervall
4. kontinuerlig eller förlängd infusion när farmakodynamiken motiverar det

Om läkemedlets effekt styrs av tiden över en viss koncentration, som för många betalaktamantibiotika, är det ofta bättre att bevara doseringsfrekvensen och minska varje dos eller använda förlängd infusion. Om effekten styrs av toppkoncentrationen, som för aminoglykosider, kan en relativt stor engångsdos med förlängt dosintervall vara lämpligare [14].

En förenklad proportionell reduktion kan användas när renal clearance utgör en känd andel av total clearance och den icke-renala komponenten antas vara oförändrad:

$$Korrigeringsfaktor = (1 - f_e) + f_e \times \frac{njurfunktion_{patient}}{njurfunktion_{normal}}$$

Här är $f_e$ den andel som normalt utsöndras renalt. Metoden är en approximation och blir osäker om aktiva metaboliter, mättnadsbar metabolism, förändrad proteinbindning eller uremipåverkad hepatisk clearance har betydelse.

Välj preparat, inte bara dos

Ibland är preparatbyte säkrare än komplicerad dosreduktion. Överväg ett alternativ när:

• en aktiv eller toxisk metabolit ackumuleras
• koncentrationsmätning saknas trots smalt terapeutiskt intervall
• njurfunktionen varierar snabbt
• läkemedlet är svårt dialyserbart vid överdosering
• flera samtidiga läkemedel har additiv sederande, blödningsframkallande eller proarytmisk effekt
• den förväntade nyttan är liten

Att undvika ett olämpligt läkemedel är ofta viktigare än att finjustera dess dos.

Akut njurskada och kritisk sjukdom

Serumkreatinin är fördröjt

Vanliga GFR-ekvationer förutsätter ungefär stabil kreatininproduktion och jämvikt mellan produktion och elimination. Vid snabbt sjunkande GFR kan serumkreatinin fortfarande vara lågt under det första dygnet. Beräknat eGFR kan då kraftigt överskatta aktuell njurfunktion. Under återhämtning kan motsatsen inträffa, eftersom kreatinin förblir förhöjt trots förbättrad filtration [10].

Vid akut njurskada bör följande följas:

• kreatininets riktning och förändringshastighet
• timdiures och dygnsdiures
• vätskebalans och förändrad kroppsvikt
• hemodynamik och vasoaktiv behandling
• tidpunkt för senaste läkemedelsdoser
• klinisk effekt och toxicitet
• tillgängliga läkemedelskoncentrationer
• start, avbrott eller ändring av njurersättningsbehandling

Kinetiskt eGFR kan ge kompletterande information men har inte läkemedelsspecifika validerade dosgränser för flertalet preparat. Det ska därför inte användas som ensam grund för ordination.

Tidig behandling vid allvarlig infektion

Vid sepsis med akut njurskada kan distributionsvolymen vara ökad samtidigt som clearance är osäker. En alltför tidig och kraftig dosreduktion av antibiotika kan ge otillräcklig exponering under den mest kritiska behandlingsfasen. Initialdosen bör vanligen baseras på aktuell kroppsstorlek och distributionsvolym, följd av tidig omvärdering av underhållsdosen [15,16].

Förstärkt renal clearance

Förstärkt renal clearance förekommer främst hos yngre, ofta manliga intensivvårdspatienter med trauma, sepsis, brännskada eller neurologisk skada. Prevalensen har varierat mellan 14 och 80 procent beroende på population och definition. Ett vanligt kriterium är uppmätt kreatininclearance över 130 mL/min/1,73 m² [11].

Serumkreatinin kan vara normalt eller lågt och skattningsformler underskattar ofta den verkliga clearanceökningen. Misstänk tillståndet vid oväntat låga läkemedelskoncentrationer eller bristande behandlingseffekt hos en hyperdynamisk patient. Bekräfta om möjligt med 8 till 24 timmars urinsamling. Renalt eliminerade antibiotika, levetiracetam och vissa antikoagulantia kan annars underdoseras.

Dosering vid dialys

Vad avgör om ett läkemedel dialyseras?

Extracorporeal elimination är störst för läkemedel med:

• låg molekylmassa
• liten distributionsvolym
• låg proteinbindning
• hög vattenlöslighet
• låg egen kroppsclearance
• snabb överföring från vävnad till plasma

Även dialystekniken är avgörande. Högflödesmembran avlägsnar fler medelstora molekyler än äldre lågflödesmembran. Diffusion påverkas främst av koncentrationsgradient, dialysatflöde och membranegenskaper. Konvektion påverkas av ultrafiltrationsflöde och sievingkoefficient [15].

Ett läkemedel med stor distributionsvolym kan avlägsnas ineffektivt trots hög clearance från det blod som passerar filtret, eftersom endast en liten del av kroppens totala mängd finns intravaskulärt.

Intermittent hemodialys

Vid intermittent hemodialys varierar läkemedelsclearance kraftigt mellan tiden under dialys och tiden mellan dialyser. Ordinationen måste därför ange:

• dos på dialysdag
• dos på dialysfri dag
• om dosen ska ges före, under eller efter dialys
• om en kompletteringsdos behövs
• hur det längre intervallet över helgen ska hanteras

För dialyserbara läkemedel är administrering efter avslutad dialys ofta praktisk. Vissa intravenösa antibiotika kan ges efter varje högflödesdialys, vilket kan undvika ytterligare venkateter, men underlaget består ofta av farmakokinetiska studier och små kliniska kohorter [17].

Kvarvarande njurfunktion ska inte förbises. En patient med betydande residualdiures kan ha högre total clearance än en anurisk patient med samma dialysschema.

Kontinuerlig njurersättningsbehandling

Vid kontinuerlig njurersättningsbehandling påverkas clearance av:

• modalitet, hemofiltration, hemodialys eller hemodiafiltration
• faktiskt levererat effluentflöde
• predilution eller postdilution
• filtertyp och filterålder
• avbrott på grund av transport, koagulation eller ingrepp
• patientens residualfunktion
• adsorption till filtret
• läkemedlets fria fraktion och distributionsvolym

Den ordinerade behandlingen kan avvika väsentligt från den levererade. Doseringen bör därför baseras på faktiskt effluentflöde och verklig behandlingstid. Simuleringsstudier antyder att många etablerade antibiotikaregimer ger rimlig måluppfyllelse vid effluentflöden på 20 respektive 35 mL/kg/timme, men resultaten kan inte generaliseras till alla läkemedel eller patienter [18].

Kontinuerlig behandling kan ge betydande läkemedelsclearance trots att patienten är anurisk. Doser för obehandlad njursvikt får därför inte automatiskt användas. För läkemedel med smalt terapeutiskt intervall bör koncentrationer mätas när detta är möjligt [19].

Peritonealdialys

Peritonealdialys ger vanligen lägre systemisk läkemedelsclearance än hemodialys, men clearance varierar med antal byten, dialysatvolym, dwell-tid, residualfunktion och förekomst av peritonit. Vid peritonit kan intraperitoneal administrering vara indicerad för vissa antibiotika. Automatiserad peritonealdialys med korta nattliga dwell-tider kan ge annan exponering än kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialys. Preparatspecifika rekommendationer ska därför följas och får inte extrapoleras direkt från hemodialys.

Terapeutisk läkemedelsmonitorering

Terapeutisk läkemedelsmonitorering är särskilt värdefull när kombinationen av farmakokinetisk osäkerhet och klinisk risk är stor.

Överväg koncentrationsmätning vid:

• smalt terapeutiskt intervall
• akut eller snabbt varierande njurfunktion
• dialys eller annan extrakorporeal behandling
• extrem kroppsstorlek
• uttalad hypoalbuminemi
• oväntad toxicitet
• otillräcklig behandlingseffekt
• misstänkt interaktion
• långvarig behandling med ackumulationsrisk

Tolkningen kräver kännedom om provtagningstid i förhållande till dos och dialys, om koncentrationen avser topp, dal eller slumpmässigt prov, samt om laboratoriet mäter total eller fri koncentration.

Vankomycin illustrerar värdet av exponeringsbaserad monitorering. En metaanalys visade att AUC/MIC omkring minst 400 var associerat med mindre behandlingssvikt, medan AUC omkring 600 eller högre var associerat med ökad risk för akut njurskada [20]. En senare metaanalys med 4 231 patienter fann lägre förekomst av vankomycinassocierad akut njurskada vid AUC-styrd jämfört med enbart dalvärdesstyrd dosering, oddskvot 0,625, men evidensens säkerhet var låg på grund av huvudsakligen retrospektiva studier [21].

Koncentrationen är dock inte behandlingsmålet i sig. Den måste vägas samman med kliniskt svar, mikrobiologi, organfunktion och toxicitet.

Uppföljning och läkemedelsgenomgång

Dosanpassning är en fortlöpande process. En korrekt dos vid inskrivning kan vara olämplig två dygn senare. Omvärdering ska göras vid:

• förändring i kreatinin eller diures
• större förändring i vätskebalans eller kroppsvikt
• start eller stopp av dialys
• byte av dialysmodalitet eller dialysintensitet
• insättning eller utsättning av interagerande läkemedel
• övergång från intensivvård till vårdavdelning
• förbättrad njurfunktion efter akut njurskada
• utskrivning till hemmet eller särskilt boende

Hos äldre patienter kan normalt serumkreatinin samexistera med klart nedsatt GFR på grund av låg muskelmassa. Felaktig dosering är en viktig orsak till läkemedelsrelaterad sjukhusvård i denna grupp [22]. En strukturerad läkemedelsgenomgång bör därför omfatta indikation, njurelimination, metaboliter, aktuell njurfunktionsmetod, dosintervall, interaktioner, farmakodynamisk känslighet och möjlighet till utsättning.

Dokumentera doseringsbeslutet

Journalen bör ange:

• vilket njurfunktionsvärde som använts
• vilken ekvation eller mätmetod som använts
• om värdet är indexerat eller absolut
• patientens vikt och eventuell avvikande kroppssammansättning
• om njurfunktionen bedöms stabil
• aktuell dialysmodalitet och dialysschema
• planerad koncentrationsmätning
• tidpunkt för nästa omprövning

Detta minskar risken att nästa förskrivare använder en annan metod eller fortsätter en tillfälligt reducerad dos efter att njurfunktionen återhämtats.

Vanliga fallgropar

Källor

1. Roberts DM m.fl. Clinical Pharmacokinetics in Kidney Disease: Application to Rational Design of Dosing Regimens. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2018. PMID: 30042221
2. Chen TK m.fl. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review. JAMA 2019. PMID: 31573641
3. Verbeeck RK, Musuamba FT. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with renal dysfunction. European Journal of Clinical Pharmacology 2009. PMID: 19543887
4. Vondracek SF m.fl. Principles of Kidney Pharmacotherapy for the Nephrologist: Core Curriculum 2021. American Journal of Kidney Diseases 2021. PMID: 34275659
5. Hart LA, Anderson GD. Methods of Estimating Kidney Function for Drug Dosing in Special Populations. Clinical Pharmacokinetics 2018. PMID: 29357102
6. Barreto EF m.fl. Prediction of the Renal Elimination of Drugs With Cystatin C vs Creatinine: A Systematic Review. Mayo Clinic Proceedings 2019. PMID: 30713050
7. Wang CH m.fl. Creatinine Versus Cystatin C: Differing Estimates of Renal Function in Hospitalized Veterans Receiving Anticoagulants. Journal of General Internal Medicine 2018. PMID: 29855865
8. Chang AR m.fl. Kidney Function in Obesity: Challenges in Indexing and Estimation. Advances in Chronic Kidney Disease 2018. PMID: 29499884
9. Erstad BL, Nix DE. Assessment of Kidney Function in Patients With Extreme Obesity: A Narrative Review. Annals of Pharmacotherapy 2021. PMID: 32567362
10. Behal ML m.fl. Medication Management in the Critically Ill Patient with Acute Kidney Injury. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2023. PMID: 36723347
11. Mahmoud SH, Shen C. Augmented Renal Clearance in Critical Illness: An Important Consideration in Drug Dosing. Pharmaceutics 2017. PMID: 28926966
12. Yeung CK m.fl. Effects of chronic kidney disease and uremia on hepatic drug metabolism and transport. Kidney International 2014. PMID: 24132209
13. Vilay AM m.fl. Clinical review: Drug metabolism and nonrenal clearance in acute kidney injury. Critical Care 2008. PMID: 19040780
14. Eyler RF, Shvets K. Clinical Pharmacology of Antibiotics. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2019. PMID: 30862698
15. Pistolesi V m.fl. A Guide to Understanding Antimicrobial Drug Dosing in Critically Ill Patients on Renal Replacement Therapy. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2019. PMID: 31109983
16. Zamoner W m.fl. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in critically ill acute kidney injury patients. Pharmacology Research & Perspectives 2016. PMID: 28097012
17. Cimino C m.fl. Post-Dialysis Parenteral Antimicrobial Therapy in Patients Receiving Intermittent High-Flux Hemodialysis. Drugs 2021. PMID: 33591549
18. Shaw AR, Mueller BA. Antibiotic Dosing in Continuous Renal Replacement Therapy. Advances in Chronic Kidney Disease 2017. PMID: 28778361
19. Bugge JF. Pharmacokinetics and drug dosing adjustments during continuous venovenous hemofiltration or hemodiafiltration in critically ill patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001. PMID: 11576041
20. Tsutsuura M m.fl. The monitoring of vancomycin: a systematic review and meta-analyses of area under the concentration-time curve-guided dosing and trough-guided dosing. BMC Infectious Diseases 2021. PMID: 33549035
21. Abdelmessih E m.fl. Vancomycin area under the curve versus trough only guided dosing and the risk of acute kidney injury: Systematic review and meta-analysis. Pharmacotherapy 2022. PMID: 35869689
22. Elinder CG m.fl. The use of estimated glomerular filtration rate for dose adjustment of medications in the elderly. Drugs & Aging 2014. PMID: 24902935