Lungultraljud vid dyspné och andningssvikt: pneumotorax, pleuravätska, lungödem och pneumoni

Sammanfattning

Lungultraljud (point-of-care ultrasound, POCUS) är en undersökning vid patientens säng som besvarar fyra frågor hos en andfådd patient: finns det luft i pleurarummet, vätska i pleurarummet, vätska i lungans interstitium eller förtätad lungvävnad? Luftfylld lunga släpper inte igenom ultraljud, så bilden bygger på artefakter (A-linjer och B-linjer), på rörelsen mellan pleurabladen (lungglidning) och på de fall där lungan blir så luftfattig att den syns som vävnad. Den internationella konsensusrapporten från 2012 gav 65 starka rekommendationer för tekniken [1].

Jämfört med lungröntgen är ultraljud betydligt känsligare vid pneumotorax (90,9 procent mot 50,2 för liggande röntgen i en metaanalys; 78,6 mot 39,8 i en annan), pleuravätska (94,5 mot 67,7 procent) och kardiogent lungödem (88 mot 73 procent). Specificiteten är likvärdig vid pneumotorax (98,2 mot 99,4 procent) och lungödem (90 mot 90 procent) och högre vid pleuravätska (97,9 mot 85,3 procent) [7,8,12,15]. BLUE-protokollet kopplar ihop sex ultraljudsprofiler med de vanligaste orsakerna till akut andningssvikt, och i den ursprungliga studien på intensivvårdsavdelning gav profilerna rätt diagnos hos 90,5 procent [2]. I en randomiserad studie på en akutmottagning fick fler patienter korrekt arbetsdiagnos efter fyra timmar när ultraljud av hjärta, lungor och vener lades till vanlig utredning (88,0 mot 63,7 procent) [3].

Metoden har tydliga gränser. Konsolideringar som inte når pleura syns inte [1]. Ett normalt lungultraljud utesluter inte lungemboli [22,23]. Upphävd lungglidning har flera andra orsaker än pneumotorax, och lungpunkten har förväntade felkällor [1,11]. Fynden tolkas tillsammans med anamnes, status, saturation, blodgas, EKG och övriga prov, se utredning av dyspné.

I primärvården är lungultraljud användbart där utrustning och utbildning finns, främst för att snabbt skilja pneumotorax, pleuravätska och lungödem från andra orsaker till dyspné och för att styra remissens brådska. Huvuddelen av evidensen kommer dock från akutmottagningar och intensivvård, och undersökaren behöver strukturerad utbildning [5]. Artikeln är komplementär till den allmänna beskrivningen av ultraljudsbilden och av artefakter vid ultraljudsdiagnostik: här beskrivs den kliniska tillämpningen vid andningsbesvär.

Teknik och normalbild

Givare, inställningar och skanningsschema

Tre typer av givare (transducer) används. Linjär givare ger högst upplösning av pleuralinjen och passar för pneumotorax och ytliga förändringar. Konvex givare och sektorgivare (phased array) når djupare och passar för konsolidering, lungödem och pleuravätska [5]. Konsensusrapporten förordar mikrokonvex givare vid pneumotorax och pleuravätska hos vuxna, men andra givare kan väljas efter preferens och situation [1]. Fokus läggs vid pleuralinjen och förstärkningen (gain) hålls låg så att pleuralinje, A-linjer och B-linjer syns tydligt. Vid konsolidering behöver förstärkningen oftast höjas [5].

Givaren hålls längsgående mellan två revben och vinklas tills strålen träffar pleura vinkelrätt. Då syns revbenen med akustiska skuggor och pleuralinjen mellan dem, det så kallade fladdermustecknet (bat sign) [5]. Patienten undersöks oftast liggande på rygg. För den dorsala delen av nedre loberna behövs sidoläge eller sittande, och sittande läge ger bäst överblick över pleuravätska. De dorsala delarna av övre loberna ligger bakom scapula och nås inte [5].

Skanningsschemat varierar. Konsensusrapporten beskriver en åttazonsundersökning med fyra områden per sida (övre och nedre främre, övre och basala laterala) som idealisk för interstitiellt syndrom, och som alternativ en snabb främre tvåzonsundersökning eller en undersökning av 28 revbensmellanrum [1]. För brådskande bedömning av akut andningssvikt räcker ofta tre punkter per sida enligt den modifierade BLUE-modellen [5]. Vid misstänkt pleuravätska är bästa läge bakre axillärlinjen ovanför diafragma [1].

Normal lunga

Hos en frisk vuxen syns pleuralinjen som en horisontell, ekogen linje mellan revbenen. Visceral och parietal pleura glider mot varandra i takt med andningen, vilket kallas lungglidning (lung sliding, ibland pleuraglidning). Under pleuralinjen syns horisontella upprepningar av den på jämna avstånd, A-linjer, som är reverberationsartefakter och visar att det finns luft under pleuralinjen [4]. I M-mode ger normal lunga det så kallade strandtecknet (seashore sign): stillastående bröstvägg ger ett randigt mönster ovanför pleuralinjen och rörlig lunga ger ett sandigt mönster under den. Konsensusrapporten rekommenderar att den engelska termen "sliding" används i stället för "gliding" [1].

B-linjer

B-linjer är vertikala, skarpt avgränsade, laserliknande ekogena reverberationsartefakter som utgår från pleuralinjen, löper till skärmens nederkant utan att blekna och rör sig med lungglidningen [1]. De uppstår när lungans luftinnehåll minskar och densiteten ökar, till exempel av vätska, kollagen eller blod, så att ultraljudsstrålen delvis reflekteras upprepat på djupet [4]. Antalet B-linjer ökar med minskande luftinnehåll. Den anatomiska och fysikaliska förklaringen är inte helt klarlagd [1]. Konsensusrapporten rekommenderar termen "B-mönster" (B-pattern) för multipla B-linjer, i stället för "lung rockets" [1].

Definitionerna är viktiga i praktiken [1]:

• En positiv region är ett område där minst tre B-linjer ses i ett längsgående plan mellan två revben.
• Undersökningen är positiv för interstitiellt syndrom när minst två regioner är positiva på båda sidor.
• Enstaka eller fokala B-linjer kan förekomma i normal lunga och är i sig ingen sjukdomsmarkör. Ett fokalt B-mönster ses vid pneumoni, atelektas, lungkontusion, lunginfarkt, pleurasjukdom och tumör.

Fynd och deras betydelse

Pneumotorax

Fyra tecken

En misstänkt övertryckspneumotorax med påverkan på andning eller cirkulation är en klinisk diagnos och dekomprimeras utan att vänta på bilddiagnostik, se pneumotorax: diagnostik och behandling. Konsensusrapporten anger fyra ultraljudstecken på pneumotorax [1]:

1. Lungpunkt (lung point).
2. Upphävd lungglidning.
3. Frånvaro av B-linjer.
4. Upphävd lungpuls (lung pulse), det vill säga den lilla rytmiska rörelse av pleuralinjen som hjärtslagen ger.

B-linjer utgår från visceral pleura. Om de syns är visceral och parietal pleura i kontakt på den punkten, och pneumotorax är utesluten just där [1]. Patienten som ligger på rygg undersöks där lungan är minst gravitationsberoende, alltså främre bröstkorgen, och därifrån lateralt. M-mode ersätter strandtecknet med det så kallade streckkodstecknet (barcode sign, stratosphere sign) när ingen rörelse förekommer. Vid extrem brådska anger konsensusrapporten att frånvaro av både lungglidning, lungpuls och B-linjer räcker för att ställa diagnosen utan att leta efter lungpunkt [1].

Lungpunkten

I den ursprungliga studien på en intensivvårdsavdelning sågs lungpunkten vid 44 av 66 pneumotorax (6 av 8 röntgenockulta) och hos ingen av 233 hemithorax utan pneumotorax på datortomografi. Känsligheten var 66 procent (75 procent vid röntgenockult pneumotorax) och specificiteten 100 procent. Lungpunktens läge på bröstväggen följde grovt pneumotoraxens storlek [6]. Konsensusrapporten nådde ändå ingen enighet om huruvida lungpunkten kan skilja liten från stor pneumotorax [1].

Träffsäkerhet

Specificiteten är hög i alla fyra källorna, men känsligheten varierar mellan 69 och 91 procent. Netherton och medarbetare drar slutsatsen att eFAST är ett bra instrument för att fastställa pneumotorax men att resultaten inte stöder användning för att utesluta den [10]. Konsensusrapporten anger samtidigt att lungultraljud är mer träffsäkert än liggande främre lungröntgen för att utesluta pneumotorax, och att metoden är särskilt värdefull vid hjärtstopp eller instabil patient, vid röntgenockult pneumotorax och där resurserna är begränsade [1]. Handläggningen beskrivs i artikeln om pneumotorax.

Felkällor

Upphävd lungglidning är inte specifikt för pneumotorax. Vanliga andra orsaker är apné, intubation av en huvudbronk, atelektas, pleuraadherenser eller tidigare pleurodes, lungfibros och svår ARDS. Konsensusrapporten förklarar att specificiteten tenderar att vara något lägre än känsligheten eftersom bullae, kontusioner och adherenser kan ge falskt positiva fynd [1]. Fynd som liknar lungpunkten finns också: Skulec och medarbetare beskriver fysiologisk lungpunkt (till exempel där hjärtat ligger mot bröstväggen), pseudolungpunkt, blebpunkt och pleurofascial punkt som imitationer, och dubbel lungpunkt och hydropunkt (vid hydropneumotorax) som varianter av den äkta [11]. Lungpuls finns däremot kvar vid intubation av en huvudbronk och vid atelektas, eftersom pleurabladen fortfarande ligger an mot varandra, och skiljer dem från pneumotorax [5]. Vid subkutant emfysem försvinner lungglidningen och pleuralinjen skyms, och lodräta ekogena linjer (E-linjer) som inte utgår från pleuralinjen kan misstas för B-linjer [5]. Därför bedöms lungpunkten i sitt sammanhang med klinik och övriga tecken, och en B-linje på samma punkt utesluter pneumotorax där.

Pleuravätska

Fynd

Pleuravätska syns som ett oftast anekoiskt utrymme mellan parietal och visceral pleura i de gravitationsberoende delarna av pleurarummet [1]. Nästan alla fria effusioner har två tecken: utrymmet mellan pleurabladen och att lungan rör sig i vätskan med andningen (sinusoidtecknet, tydligast i M-mode) [1]. Fler tecken är ryggradstecknet (spine sign: vätskan fungerar som akustiskt fönster så att kotpelaren syns ovanför diafragma; känslighet 92,9 procent och specificitet 87,5 procent) och uteblivet gardintecken (curtain sign: normal lunga skymmer vid inandning en del av mjälten eller levern, vilket uteblir vid vätska) [5].

Ultraljud skiljer också vätska från konsolidering när lungröntgen visar en förtätning, vilket konsensusrapporten rekommenderar [1]. Orsaker, analys av vätskan och handläggning beskrivs i artikeln om pleuravätska.

Träffsäkerhet

I en metaanalys av 18 studier hade ultraljud vid patientens säng känsligheten 94,5 procent och specificiteten 97,9 procent för pleuravätska, mot 67,7 respektive 85,3 procent för lungröntgen [12]. En översikt anger känslighet 83 till 100 procent och specificitet 93 till 100 procent [5]. Konsensusrapporten anger att ultraljud är mer träffsäkert än liggande lungröntgen och lika träffsäkert som datortomografi [1]. Fördelen mot röntgen är störst på liggande patient [1].

Karaktär och volym

Ekon i vätskan (rörliga partiklar eller septa) talar för exsudat eller blod. Komplexa, septerade eller ekogena effusioner är nästan alltid exsudat, och rörliga ekogena partiklar (plankton sign) ses vid exsudat och har förknippats med malign vätska. Anekoisk vätska kan däremot vara både transsudat och exsudat, så ultraljud ersätter inte pleuratappning och analys när orsaken är oklar [1,5]. Sinusoidtecknet kan saknas vid mycket stora effusioner och vid instängd lunga, till exempel empyem eller malign effusion med fibrös pleura [5].

Volymen bedöms oftast i klasserna liten, måttlig och stor. En effusion med djup över fyra till fem centimeter motsvarar vanligen mer än 1 000 ml [5]. I en studie på respiratorbehandlade patienter (81 patienter, 92 effusioner) låg patienten på rygg med 15 graders höjning av bålen, och det största avståndet mellan parietal och visceral pleura (Sep) mättes vid slutet av utandningen vid bakre axillärlinjen på nivån för lungbasen. Volymen i milliliter uppskattades då med 20 gånger Sep i millimeter, men prediktionsfelet var i medeltal 158 ml (standardavvikelse 161 ml), så formeln är grov. Studien exkluderade bland annat hemotorax och empyem [13].

Ultraljudsvägledd tappning

I en metaanalys av tre randomiserade studier (417 patienter) lyckades 96,5 procent av tappningarna med ultraljudsvägledning och 87,9 procent med landmärkesteknik. Pneumotorax uppstod hos 1 av 99 mot 20 av 113 i de två studier som redovisade det, men konfidensintervallen var vida och skillnaderna i lyckandefrekvens och komplikationer var inte statistiskt säkerställda [14]. Ultraljud används både för att bekräfta effusionen och för att välja punktionsställe. Själva tekniken beskrivs i pleuratappning och pleuradränage.

Lungödem och B-linjer

Diagnostik

Multipla, diffusa och bilaterala B-linjer med bevarad lungglidning och en slät pleuralinje är mönstret vid kardiogent lungödem. Konsensusrapporten anger med stark rekommendation att ultraljud bör övervägas vid misstänkt vänstersidig hjärtsvikt eftersom det ger tilläggsinformation till övriga prov vid sängen, och att ultraljud är bättre än lungröntgen både för att bekräfta och för att utesluta betydande interstitiellt syndrom [1].

Pivetta och medarbetare lät läkaren först bedöma om dyspnén berodde på akut dekompenserad hjärtsvikt efter vanlig klinisk bedömning och sedan efter ultraljud, och ultraljud gav ett nettoreklassificeringsindex (net reclassification index) på 19,1 procent [16]. Natriuretiska peptider, ekokardiografi och klinik behåller sin roll, se akut lungödem.

Vad B-linjer inte säger

B-linjer visar interstitiell vätska eller fibros, inte orsaken. Fördelningen och pleuralinjens utseende hjälper [1,5]:

Uppföljning och prognos

Antalet B-linjer följer graden av lungstas, och konsensusrapporten rekommenderar att B-linjer följs för att bedöma behandlingssvar vid kardiogent lungödem [1]. I en prospektiv studie på 349 patienter med akut hjärtsvikt sjönk mediantalet B-linjer (summan över fyra zoner) från 6 vid inläggning till 4 vid utskrivning efter i median sex dagar. Hos de 132 patienter som hade en undersökning vid utskrivning gav fler B-linjer högre risk för hjärtsviktsinläggning eller död (ojusterad hazardkvot 3,30 vid 60 dagar, 95 % KI 1,52 till 7,17), och sambandet kvarstod efter justering för bland annat NT-proBNP [18].

Att styra behandlingen med ultraljud har ännu inte visats förbättra utfallet. I den randomiserade pilotstudien BLUSHED-AHF (130 patienter) gav en sextimmarsstrategi styrd av ultraljud ingen skillnad i andelen patienter med högst 15 B-linjer efter sex timmar (25,0 mot 27,5 procent) och ingen skillnad i dagar vid liv utanför sjukhus efter 30 dagar, men B-linjerna minskade snabbare under de första 48 timmarna [19]. Vid cirkulationssvikt och vätskebehandling ska B-linjer tolkas försiktigt: de är ospecifika, och det saknas stringenta data som kopplar B-linjer till försämring efter vätska. Hypotensiva patienter med lungödem kan dessutom vara hypovolema [5].

Pneumoni och konsolidering

Fynd

Konsolidering ses som en subpleural ekofattig eller vävnadslik zon. Lungan kan likna lever eller mjukdel (pulmonell hepatisering) och är ofta kilformad och dåligt avgränsad [1,5]. Fler tecken är luftbronkogram, vätskebronkogram, fransig gräns mot luftfylld lunga (shred sign, figur 5), kantens kvalitet, reverberationsartefakter i konsolideringens djupa gräns och kärlmönster i förtätningen [1,5].

Luftbronkogram är statiska eller dynamiska. Dynamiska luftbronkogram rör sig med andningen och talar för pågående luftflöde, alltså pneumoni snarare än obstruktiv atelektas. Vid statiska luftbronkogram kan färgdoppler hjälpa: flöde i konsolideringen är vanligare vid pneumoni än vid atelektas [5]. Virala pneumonier ger typiskt små (under 0,5 cm), multipla, bilaterala subpleurala konsolideringar med B-linjer, medan bakteriell pneumoni oftare är unilateral, större och har luftbronkogram, även om mönstren överlappar. Hos sängbundna patienter ligger sjukdomen ofta dorsalt, så bakre zoner måste undersökas [5].

Träffsäkerhet och gränser

I en metaanalys av tio studier (1 172 deltagare, referens lungröntgen eller datortomografi) var ultraljudets känslighet 94 procent och specificitet 96 procent för pneumoni, med positiv likelihood ratio 16,8 och negativ 0,07. De flesta undersökningar gjordes av mycket vana undersökare och tog som mest 13 minuter [20]. Staub och medarbetare fann konsolidering som tecken med känslighet 0,82 och specificitet 0,94, och arean under kurvan var 0,948 för pneumoni [17].

Konsensusrapporten betonar att ultraljud är ett bra sätt att fastställa pneumoni men att en normal undersökning inte utesluter konsolideringar som inte når pleura [1]. Ultraljud anger inte orsaken. Beslut om antibiotika, svårighetsgradering och uppföljning följer pneumoni hos vuxna, och en lungröntgen kan fortfarande behövas för att bedöma centrala förändringar och mediastinum, se systematisk tolkning av lungröntgen.

KOL, astma och lungemboli

Torr lunga: KOL och astma

Hos en patient med akut dyspné talar lungglidning med dominerande A-linjer, utan bakre konsolidering och utan djup ventrombos, mot lungödem och pneumoni och för obstruktiv lungsjukdom. I BLUE-studien gav detta KOL eller astma med känslighet 89 procent och specificitet 97 procent [2], och i Staub och medarbetares metaanalys (A-profil utan posterolateralt alveolärt och pleuralt syndrom, PLAPS) var värdena 0,78 och 0,94 [17]. Slutsatsen vilar på att andra orsaker uteslutits och behöver kompletteras med klinik, spirometri och blodgas.

Lungemboli

Lungultraljud kan inte utesluta lungemboli. Subpleurala, ofta kilformade hypoekoiska lesioner (pleurabaserade lesioner) talar för lunginfarkt, och i en systematisk översikt med 70 studier och 9 664 patienter hade minst en pleurabaserad hypoekoisk lesion känslighet 81,4 procent och specificitet 87,4 procent (19 studier, 2 134 patienter). Kompressionsultraljud av ljumsk- och knävener på båda sidorna hade känslighet 43,7 och specificitet 96,7 procent, D-tecknet (septumavplattning) 29,7 och 96,2 procent och McConnells tecken 29,1 och 98,6 procent [22].

Andra metaanalyser landar i likvärdiga siffror: känslighet 87,0 och specificitet 81,8 procent för lungultraljud i tio studier [21], och 0,80 respektive 0,87 i en uppdatering med 18 studier (likelihood ratio 6,2 och 0,24) [23]. Slutsatsen i översikterna är att tecknen är specifika och därför kan hjälpa urvalet till datortomografi, medan en normal undersökning inte räcker för att avfärda diagnosen. Konsensusrapporten ser lungultraljud som ett alternativ när datortomografi är kontraindicerad eller inte finns tillgänglig [1]. Riskskattning, D-dimer och bilddiagnostik beskrivs i artikeln om lungemboli.

BLUE-protokollet

BLUE-protokollet (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) beskrevs 2008 av Lichtenstein och Mezière. Studien var observationell, utfördes på intensivvårdsavdelningar och jämförde ultraljud vid inläggning med den slutliga diagnosen hos 260 patienter med akut andningssvikt. Tre saker bedömdes: artefakter (A-linjer eller B-linjer), lungglidning och alveolär konsolidering eller pleuravätska, och i vissa profiler en undersökning av benvener [2]. Enligt författarna hade profilerna gett rätt diagnos hos 90,5 procent [2].

flowchart TD
A["Akut dyspné: skanna främre och laterala bröstkorgen på båda sidor"] --> B["A-profil: lungglidning och A-linjer"]
A --> C["B-profil: lungglidning och bilaterala B-linjer"]
A --> D["A/B-profil: A-linjer på ena sidan och B-linjer på den andra"]
A --> E["C-profil: främre konsolidering"]
A --> F["B'-profil: B-linjer utan lungglidning"]
A --> G["A'-profil: A-linjer utan lungglidning"]
B --> H["Undersök benvener och posterolaterala zoner"]
H --> I["Djup ventrombos: lungemboli"]
H --> J["Posterolateral konsolidering eller vätska: pneumoni"]
H --> K["Varken ventrombos eller PLAPS: KOL eller astma"]
C --> L["Lungödem"]
D --> M["Pneumoni"]
E --> M
F --> M
G --> N["Lungpunkt: pneumotorax"]

Figur 6. Förenklat flödesschema över BLUE-protokollets profiler (schematisk). PLAPS: posterolateralt alveolärt och pleuralt syndrom. Efter Lichtenstein och Mezière [2].

Siffrorna kommer från en enda forskargrupp och en intensivvårdspopulation, och grupperna med pneumotorax och lungemboli var små. Därför ska siffrorna ses som en vägledning för tolkningen och inte som fasta gränsvärden. I en randomiserad studie på akutmottagningen i Odense (320 patienter med andningssymtom) fick 88,0 procent korrekt arbetsdiagnos efter fyra timmar när ultraljud av hjärta, lungor och djupa vener lades till vanlig utredning, mot 63,7 procent med enbart standardutredning [3]. Studien utvärderade en kombination av tre undersökningar och säger inte vilket moment som gav vinsten. Det primära utfallet var diagnostisk korrekthet, inte patientutfall.

Träffsäkerhet i sammanfattning

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {
    "values": [
      {"tillstand": "Pneumotorax", "metod": "Lungultraljud", "procent": 90.9},
      {"tillstand": "Pneumotorax", "metod": "Lungröntgen", "procent": 50.2},
      {"tillstand": "Pleuravätska", "metod": "Lungultraljud", "procent": 94.5},
      {"tillstand": "Pleuravätska", "metod": "Lungröntgen", "procent": 67.7},
      {"tillstand": "Kardiogent lungödem", "metod": "Lungultraljud", "procent": 88},
      {"tillstand": "Kardiogent lungödem", "metod": "Lungröntgen", "procent": 73}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "tillstand", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Pneumotorax", "Pleuravätska", "Kardiogent lungödem"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "metod", "sort": ["Lungultraljud", "Lungröntgen"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Känslighet (%)", "scale": {"domain": [0, 110]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "metod", "type": "nominal", "sort": ["Lungultraljud", "Lungröntgen"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "tillstand", "title": "Tillstånd"},
      {"field": "metod", "title": "Metod"},
      {"field": "etikett", "title": "Känslighet"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 7. Känslighet för lungultraljud och lungröntgen vid pneumotorax (liggande röntgen) [7], pleuravätska [12] och kardiogent lungödem [15] i tre metaanalyser. Specificiteten var likvärdig för de två metoderna i den första och den sista (98,2 mot 99,4 respektive 0,90 mot 0,90), men lägre för röntgen vid pleuravätska (97,9 mot 85,3 procent). Andra översikter gav känsligheten 78,6 procent [8], 91 procent [9] och 69 procent (eFAST) [10] för ultraljud vid pneumotorax.

Begränsningar och utbildning

Metoden är undersökarberoende. Konsensusrapporten betraktar lungultraljud vid interstitiellt syndrom och konsolidering som en basal teknik som lärs in snabbt (steep learning curve), men stödet för att samma gäller pneumotorax var svagare [1]. Flera metaanalyser bygger på erfarna undersökare, och Chavez och medarbetare föreslår att allmänläkare och akutläkare bör uppmuntras att lära sig tekniken men betonar att resultaten kommer från mycket vana operatörer [20]. Utan strukturerad utbildning kan allvarliga diagnostiska fel uppstå [5].

Tekniska och patientrelaterade begränsningar:

• Luft stoppar strålen: en förändring som inte når pleura eller ligger djupt i lungan syns inte, och dorsala övre lobsegment ligger bakom scapula [1,5].
• Subkutant emfysem, stora förband och uttalad fetma kan försämra bilden och göra pleuralinjen svårtolkad.
• B-linjer, upphävd lungglidning och konsolideringar är var för sig ospecifika. Det är kombinationen och sammanhanget som ger diagnosen [1,5].
• Metoden besvarar frågor om pleura och lungperiferi. Central tumör, mediastinala förändringar och lungemboli kräver annan bilddiagnostik, ofta lungröntgen eller datortomografi.

Praktisk användning

Vanliga frågor

Kan lungultraljud ersätta lungröntgen?

Vid pneumotorax, pleuravätska och lungödem är ultraljud känsligare än liggande lungröntgen [7,12,15]. Det ersätter ändå inte röntgen eller datortomografi när frågan gäller centrala förändringar, mediastinum eller tumör, och en konsolidering som inte når pleura syns inte [1].

Hur många B-linjer är patologiska?

Tre eller fler B-linjer i ett längsgående plan mellan två revben räknas som en positiv region. En undersökning är positiv för interstitiellt syndrom när minst två regioner är positiva på båda sidor. Enstaka eller fokala B-linjer kan förekomma i normal lunga [1].

Utesluter ett normalt lungultraljud lungemboli?

Nej. Känsligheten för lungemboli är i metaanalyserna 80 till 87 procent och den negativa likelihood ratio 0,24, vilket inte räcker för att utesluta diagnosen. Specifika tecken kan däremot stärka misstanken [21,22,23].

Kan ultraljud skilja transsudat från exsudat?

Delvis. Ekon, septa och rörliga partiklar talar för exsudat eller blod, men anekoisk vätska kan vara båda och tappning med analys behövs när orsaken är oklar [1,5].

Hur lång tid tar en lungultraljudsundersökning?

I studierna som ingick i en metaanalys om pneumoni tog undersökningen som mest 13 minuter [20]. Tiden beror på protokollet och på hur många zoner som undersöks.

Vad är skillnaden mellan A-linjer och B-linjer?

A-linjer är horisontella upprepningar av pleuralinjen och visar luft under pleuralinjen. B-linjer är vertikala artefakter som utgår från pleuralinjen, når skärmens nederkant utan att blekna och rör sig med lungglidningen. De visar att luftinnehållet minskat och densiteten ökat [1,4].

Källor

1. Volpicelli G m.fl. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012. PMID: 22392031
2. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008. PMID: 18403664
3. Laursen CB m.fl. Point-of-care ultrasonography in patients admitted with respiratory symptoms: a single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2014. PMID: 24998674
4. Gargani L, Volpicelli G. How I do it: lung ultrasound. Cardiovasc Ultrasound 2014. PMID: 24993976
5. Beshara M m.fl. Nuts and bolts of lung ultrasound: utility, scanning techniques, protocols, and findings in common pathologies. Crit Care 2024. PMID: 39375782
6. Lichtenstein D m.fl. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000. PMID: 11126253
7. Alrajhi K, Woo MY, Vaillancourt C. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest 2012. PMID: 21868468
8. Alrajab S m.fl. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit Care 2013. PMID: 24060427
9. Chan KK m.fl. Chest ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32702777
10. Netherton S m.fl. Diagnostic accuracy of eFAST in the trauma patient: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2019. PMID: 31317856
11. Skulec R m.fl. Lung point sign in ultrasound diagnostics of pneumothorax: imitations and variants. Emerg Med Int 2021. PMID: 34136286
12. Zaki HA m.fl. Advancement in pleura effusion diagnosis: a systematic review and meta-analysis of point-of-care ultrasound versus radiographic thoracic imaging. Ultrasound J 2024. PMID: 38261109
13. Balik M m.fl. Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. Intensive Care Med 2006. PMID: 16432674
14. Lakkadghatwala R m.fl. Ultrasound guidance compared to anatomic landmark approach for thoracentesis: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2025. PMID: 40738083
15. Maw AM m.fl. Diagnostic accuracy of point-of-care lung ultrasonography and chest radiography in adults with symptoms suggestive of acute decompensated heart failure: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2019. PMID: 30874784
16. Pivetta E m.fl. Lung ultrasound-implemented diagnosis of acute decompensated heart failure in the ED: a SIMEU multicenter study. Chest 2015. PMID: 25654562
17. Staub LJ m.fl. Lung ultrasound for the emergency diagnosis of pneumonia, acute heart failure, and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease/asthma in adults: a systematic review and meta-analysis. J Emerg Med 2019. PMID: 30314929
18. Platz E m.fl. Lung ultrasound in acute heart failure: prevalence of pulmonary congestion and short- and long-term outcomes. JACC Heart Fail 2019. PMID: 31582107
19. Pang PS m.fl. Lung ultrasound-guided emergency department management of acute heart failure (BLUSHED-AHF): a randomized controlled pilot trial. JACC Heart Fail 2021. PMID: 34246609
20. Chavez MA m.fl. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Respir Res 2014. PMID: 24758612
21. Squizzato A m.fl. Diagnostic accuracy of lung ultrasound for pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23574640
22. Falster C m.fl. Diagnostic accuracy of focused deep venous, lung, cardiac and multiorgan ultrasound in suspected pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thorax 2022. PMID: 34497138
23. Du Y, Yang A, Wang X. Accuracy of transthoracic lung ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: an updated systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2024. PMID: 39126978