Akut lungödem

Sammanfattning

Akut lungödem är ansamling av vätska i lungans interstitium och alveoler snabbt nog att ge manifest andningssvikt. Den helt dominerande orsaken hos vuxna är kardiogen, det vill säga en akut stegring av det vänstersidiga fyllnadstrycket som driver vätska ut ur lungkapillärerna snabbare än lymfsystemet kan dränera den. Tillståndet är därför i praktiken ett akut hjärtsviktssyndrom med lungan som organmanifestation, och handläggningen riktas mot det bakomliggande hemodynamiska felet, inte mot lungan i sig.

Patienten söker med akut påkommen, ofta dramatisk dyspné, oförmåga att ligga plant, rosslande andning, kallsvettning och ångest. Auskultation ger rassel över båda lungfälten, ofta med inslag av ronki som gör att bilden kan förväxlas med astma eller KOL-exacerbation. Syrgasmättnaden är sänkt, andningsfrekvensen hög och blodtrycket i det stora flertalet fall förhöjt. Ett rosaskummande, blodtingerat sputum är ett sent och allvarligt tecken.

Det är kliniskt användbart att skilja mellan två grundfenotyper. Den hypertensiva, vaskulära fenotypen, ofta kallad SCAPE efter engelskans sympathetic crashing acute pulmonary edema, kännetecknas av mycket snabb debut, kraftigt förhöjt blodtryck, kraftig sympatikusaktivering och omfördelning av vätska från splanknikusbädden till lungkretsloppet snarare än av verklig volymöverskott. Den kongestiva fenotypen utvecklas över dagar till veckor, ger viktuppgång, benödem och halsvenstas, och representerar en genuin natrium- och vattenretention. Behandlingen skiljer sig i tyngdpunkt: vasodilatation vid den första, diures vid den andra.

Diagnostiken vilar på anamnes, status, EKG, natriuretiska peptider och lungultraljud. Lungultraljud med bilateralt utbredda B-linjer har högre känslighet och specificitet än lungröntgen för kardiogent lungödem och kan utföras på några minuter vid sängkanten. Natriuretiska peptider är framför allt användbara för att utesluta tillståndet vid låga värden. EKG och troponin behövs för att fånga akut koronart syndrom som utlösande orsak, och ekokardiografi för att fastställa mekanismen.

Behandlingen inleds parallellt med utredningen. Övertrycksandning med CPAP eller bilevel-stöd minskar andningsarbetet, ökar det intratorakala trycket, sänker vänsterkammarens efterbelastning och minskar såväl intubationsbehov som sjukhusmortalitet. Nitroglycerin intravenöst är förstahandsläkemedlet vid högt blodtryck, och vid SCAPE talar data för att generös dosering är både effektivare och säkrare än den traditionella försiktiga upptrappningen. Loopdiuretika ges vid tecken på verklig volymöverskott men bör inte ges reflexmässigt till en normovolem patient med hypertensivt lungödem. Utlösande faktorer, framför allt ischemi, arytmi, klaffel, infektion och terapisvikt, ska identifieras och åtgärdas.

Prognosen är allvarlig. Sjukhusmortaliteten vid akut hjärtsvikt ligger i storleksordningen 4 till 10 procent, och risken för återinläggning inom 90 dagar är hög. Vårdtillfället ska därför inte betraktas som avslutat när patienten är torr, utan som startpunkten för optimering av den grundläggande hjärtsviktsbehandlingen. Snabb upptitrering av evidensbaserad hjärtsviktsmedicinering med tät uppföljning efter utskrivning minskar risken för död och återinläggning.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och avgränsning

Med lungödem avses en ökning av den extravaskulära lungvätskan som är tillräcklig för att störa gasutbytet. Processen genomlöper två stadier. I det interstitiella stadiet fylls det peribronkovaskulära bindvävsrummet och de interlobulära septa, vilket ger takypné, hosta och en ökning av det elastiska andningsarbetet men ännu inte rassel. I det alveolära stadiet överskrids interstitiets kapacitet, vätska översköljer alveolerna, shuntningen ökar och hypoxemin blir uttalad.

Kardiogent lungödem orsakas av förhöjt hydrostatiskt tryck i lungkapillärerna sekundärt till förhöjt tryck i vänster förmak. Icke kardiogent lungödem orsakas av ökad kapillärpermeabilitet med proteinrikt ödem, vilket är kärnan i akut andningssviktssyndrom, ARDS. Skillnaden är principiell men inte alltid absolut: vid mycket högt kapillärtryck kan barriären brytas ned mekaniskt, vilket ger ett blandat bild där ödemvätskans proteininnehåll stiger.

Akut lungödem är inte en diagnos i sig utan en presentationsform av akut hjärtsvikt. I den europeiska nomenklaturen beskrivs akut hjärtsvikt i fyra kliniska presentationer: akut dekompenserad hjärtsvikt, akut lungödem, isolerad högerkammarsvikt och kardiogen chock. Presentationerna överlappar, och en patient kan glida från lungödem till kardiogen chock under vårdtillfället.

Förekomst

Akut hjärtsvikt är en av de vanligaste orsakerna till akut inläggning på internmedicinsk klinik i höginkomstländer. Enligt en internationell expertkonsensus utgör tillståndet omkring 1 procent av besöken på akutmottagning och ställs som diagnos hos ungefär 0,5 procent av de patienter ambulanssjukvården möter. Andelen som presenterar sig med manifest lungödem snarare än med långsamt progredierande ödem varierar mellan material, men lungödemsfenotypen svarar för i storleksordningen en femtedel till en tredjedel av inläggningarna för akut hjärtsvikt.

Medelåldern är hög, ofta över 75 år, och samsjukligheten omfattande: förmaksflimmer, njursvikt, diabetes, KOL, anemi och kognitiv svikt är regel snarare än undantag. Könsfördelningen är ungefär jämn, men kvinnor är i genomsnitt äldre vid insjuknandet och har oftare bevarad ejektionsfraktion.

Utlösande faktorer

Att identifiera utlösaren är en av de mest praktiskt betydelsefulla uppgifterna i den akuta handläggningen, eftersom flera av dem kräver specifik behandling som inte ingår i det generella lungödemspaketet.

Njurartärstenos, framför allt bilateral, är en klassisk och underdiagnostiserad orsak till återkommande hypertensivt lungödem hos patienter med bevarad systolisk funktion.

Patofysiologi

Vätsketransporten över lungkapillärens vägg styrs av balansen mellan hydrostatiska och onkotiska tryckgradienter samt membranets permeabilitet. Normalt är nettofiltrationen liten och lymfsystemet dränerar den överskjutande vätskan. Lymfkapaciteten kan öka flerfaldigt vid kronisk belastning, vilket förklarar varför en patient med långvarigt förhöjt fyllnadstryck kan tolerera tryck som hos en tidigare hjärtfrisk person ger akut lungödem.

När trycket i vänster förmak stiger över ungefär 18 mm Hg börjar interstitiell vätska ackumuleras, och vid tryck över omkring 25 mm Hg blir alveolärt ödem regel hos en person utan kronisk anpassning. Ödemvätskan ökar diffusionsavståndet, komprimerar små luftvägar och orsakar shuntning genom perfunderade men icke ventilerade alveoler. Surfaktantfunktionen försämras, alveolerna kollaberar och compliance sjunker, vilket ökar andningsarbetet ytterligare.

Vid den hypertensiva fenotypen är det centrala inte att kroppens totala vattenmängd har ökat, utan att vätska har omfördelats. Kraftig sympatikusaktivering med förhöjda katekolaminnivåer ger venokonstriktion i splanknikusbädden, vilket mobiliserar flera hundra milliliter blod från bukens kapacitanskärl in i det centrala kretsloppet. Samtidigt stiger den arteriella impedansen, vilket minskar vänsterkammarens slagvolym och ökar det diastoliska trycket. Kombinationen av ökat preload och ökat afterload ger en akut, kraftig stegring av lungkapillärtrycket hos en patient som kan ha helt normal eller till och med låg total kroppsvätska. Detta är den fysiologiska grunden för att vasodilatation, inte diures, är den logiska förstahandsåtgärden i den situationen.

Vid den kongestiva fenotypen dominerar i stället neurohormonell aktivering med renin-angiotensin-aldosteronsystemet och vasopressin, vilket ger natrium- och vattenretention över dagar till veckor. Här är den totala kroppsvätskan verkligen ökad, ofta med flera liter, och diuretikabehandling är kärnan.

Hypoxemin i sig aktiverar sympatikus ytterligare och ger pulmonell vasokonstriktion, vilket ökar högerkammarens belastning. Andningsarbetet kan stiga till att förbruka en betydande andel av hjärtminutvolymen, vilket i förlängningen kan tippa en marginellt kompenserad patient in i kardiogen chock. Att avlasta andningsarbetet är därför inte enbart en symtomatisk åtgärd utan en hemodynamisk.

Klinisk bild

Symtom

Det ledande symtomet är dyspné som debuterar akut eller subakut och som förvärras i liggande. Ortopné och paroxysmal nattlig dyspné är hjärtsviktstypiska och har hög specificitet, men förekommer också vid uttalad fetma och vid ascites. Patienten sitter upp, ofta med benen hängande över sängkanten, och är påtagligt orolig. Hostan är torr eller ger skummigt, ibland rosafärgat sputum. Bröstsmärta väcker misstanke om akut koronart syndrom men kan också vara sekundär till ökat andningsarbete.

Vid den kongestiva fenotypen finns dessutom en anamnes på tilltagande benödem, viktuppgång, minskad ansträngningstolerans, uppspändhet i buken och nedsatt aptit under de senaste veckorna.

Statusfynd

• Takypné, ofta över 30 andetag per minut, med indragningar och användning av accessorisk andningsmuskulatur
• Kallsvettighet, blek eller cyanotisk hud, perifer kyla
• Rassel bilateralt, initialt basalt och vid progress upp över hela lungfälten; grovblåsiga rassel och rosslande andning vid alveolärt ödem
• Ronki förekommer i en stor andel av fallen och kallas ibland kardiell astma; fyndet får inte leda till att patienten behandlas som obstruktiv lungsjukdom
• Tredjeton, en av de mest specifika markörerna för förhöjt fyllnadstryck, men svår att auskultera i den bullriga akutmiljön
• Blåsljud som talar för klaffsjukdom
• Halsvenstas, hepatojugulär reflux, hepatomegali och perifera ödem vid kongestiv fenotyp
• Blodtryck som oftast är förhöjt; ett systoliskt blodtryck under 90 till 100 mm Hg vid lungödem ska väcka misstanke om kardiogen chock
• Sänkt syrgasmättnad, ofta uttalad
• Påverkad medvetandegrad vid uttalad hypoxemi eller lågt hjärtminutvolym

Fenotypindelning

En praktiskt användbar indelning bygger på två axlar: förekomst av kongestion och förekomst av hypoperfusion.

Den hypertensiva fenotypen, SCAPE, definieras i litteraturen ungefär som akut dyspné inom några timmar, systoliskt blodtryck omkring 160 mm Hg eller högre, andningsfrekvens omkring 30 per minut eller högre samt tydliga tecken på sympatikusaktivering. Karakteristiskt är att patienten kan gå från att må relativt bra till manifest andningssvikt inom trettio till sextio minuter, och att förbättringen efter adekvat behandling kan vara lika snabb.

Svårighetsgrad och varningstecken

Följande fynd talar för behov av intensivvårdsnivå och tidig kontakt med kardiolog eller intensivvårdsläkare:

• systoliskt blodtryck under 90 mm Hg eller tecken på hypoperfusion i form av marmorering, oliguri, förvirring eller laktatstegring
• syrgasmättnad under 90 procent trots hög syrgastillförsel
• andningsfrekvens över 35 per minut eller tecken på utmattning med paradoxal andning
• stigande koldioxidtryck och respiratorisk acidos
• uttalad medvetandepåverkan
• misstanke om mekanisk komplikation till hjärtinfarkt
• utebliven förbättring efter 30 till 60 minuters adekvat behandling

Differentialdiagnoser

Akut svår dyspné hos en äldre patient har ett brett differentialdiagnostiskt fält, och feldiagnostik i akutskedet är vanligt.

Den viktigaste differentialdiagnostiska svårigheten i praktiken är gränsdragningen mot KOL-exacerbation och pneumoni, eftersom dessa tillstånd ofta samexisterar med hjärtsvikt hos samma patient. Att blint behandla en patient med ronki som obstruktiv är en klassisk felkälla, liksom att ge stora vätskemängder till en patient med förmodad sepsis vars egentliga problem är kardiogen kongestion.

Utredning

Struktur i akutskedet

Utredningen ska ske parallellt med behandlingen, inte före den. En rimlig arbetsordning är att inom de första minuterna säkra syresättning och ventilation, koppla monitorering, ta EKG och samtidigt inleda en riktad anamnes och undersökning, därefter komplettera med lungultraljud, blodprover och ekokardiografi.

EKG

EKG ska tas omedelbart hos alla patienter med akut lungödem. Syftet är dubbelt: att fånga ST-höjningsinfarkt som kräver omedelbar reperfusion, och att identifiera arytmi som utlösande faktor. Ett helt normalt EKG gör akut hjärtsvikt mindre sannolikt men utesluter det inte. Vanliga fynd är förmaksflimmer, vänsterkammarhypertrofi, vänstersidigt grenblock, ospecifika ST-T-förändringar och tecken på genomgången infarkt.

Natriuretiska peptider

BNP och NT-proBNP frisätts vid ökad väggspänning i kamrarna och speglar fyllnadstryck. Deras huvudsakliga värde i akutskedet är negativt prediktivt. I en systematisk översikt av diagnostik vid akut dyspné på akutmottagning hade BNP under 100 pikogram per milliliter en negativ sannolikhetskvot omkring 0,11 och NT-proBNP under 300 pikogram per milliliter omkring 0,09, vilket i praktiken gör akut hjärtsvikt osannolik vid dessa värden. Positiva värden är däremot betydligt mindre användbara: samma analys visade att intervallet strax över gränsvärdet, 100 till 200 pikogram per milliliter, faktiskt talade emot diagnosen, medan höga värden i storleksordningen 1 000 till 1 500 pikogram per milliliter gav en positiv sannolikhetskvot omkring 7.

Praktiska tolkningsprinciper enligt europeisk vägledning:

• Ju högre värde, desto större sannolikhet att dyspnén orsakas av hjärtsvikt.
• Tröskelvärdena vid akut dyspné är högre än de som används vid utredning av kronisk hjärtsvikt.
• Fetma sänker nivåerna påtagligt, varför lägre gränsvärden bör användas, i storleksordningen halverade.
• Njursvikt, förmaksflimmer, hög ålder, lungemboli, sepsis och högerkammarbelastning höjer nivåerna utan att hjärtsvikt behöver föreligga.
• Peptiderna kan inte avgöra orsaken till hjärtsvikten och måste kombineras med bilddiagnostik.
• Vid chock skiljer de inte kardiogen från septisk genes men behåller prognostiskt värde.

Ett praktiskt problem vid ren SCAPE är att förloppet kan vara så snabbt att peptidnivåerna ännu inte hunnit stiga proportionerligt. Ett måttligt förhöjt värde hos en patient med typisk klinisk bild ska därför inte avfärda diagnosen.

Lungultraljud

Lungultraljud har på kort tid blivit den viktigaste bilddiagnostiska metoden i akutskedet. Metoden bygger på att interlobulära septa fyllda med vätska ger upphov till vertikala, hyperekogena reverberationsartefakter, så kallade B-linjer, som utgår från pleuralinjen och rör sig med andningen. Ett fynd av tre eller fler B-linjer per bild i minst två bilaterala undersökningszoner talar för interstitiellt ödem.

I en systematisk översikt och metaanalys av patienter som sökte akut med dyspné hade B-linjemönster en känslighet omkring 94 procent och en specificitet omkring 92 procent för kardiogent lungödem. En senare metaanalys som direkt jämförde lungultraljud med lungröntgen fann att ultraljud var både känsligare, omkring 92 mot 77 procent, och mer specifikt, omkring 92 mot 87 procent. Praktiskt betyder detta att en bedside-undersökning som visar utbredda bilaterala B-linjer hos en patient med måttlig till hög förtestsannolikhet i allt väsentligt bekräftar diagnosen, medan ett torrt ultraljud med bevarat A-linjemönster gör kardiogent lungödem osannolikt och bör vända uppmärksamheten mot obstruktiv lungsjukdom eller lungemboli.

Undersökningen ska tolkas i sitt sammanhang. B-linjer är ett tecken på interstitiell vätska, inte på dess orsak. Bilaterala, homogent utbredda B-linjer med slät pleuralinje talar för kardiogent ödem. Fläckvisa B-linjer med oregelbunden, förtjockad pleuralinje, subpleurala konsolidat och bevarade områden med normalt mönster talar snarare för pneumoni, ARDS eller lungfibros. Metoden ingår i strukturerade undersökningsprotokoll för akut andningssvikt som kombinerar lungbild med bedömning av vena cava och benvener.

Ekokardiografi

Ekokardiografi ska utföras akut vid hemodynamisk instabilitet, vid misstanke om mekanisk komplikation och vid oklar genes, och inom det första vårddygnet hos övriga. Undersökningen ger:

• vänsterkammarens systoliska funktion och regionala väggrörelser
• uppskattning av fyllnadstryck genom diastolisk funktionsbedömning
• klaffstatus, med särskild uppmärksamhet på akut mitralinsufficiens och aortastenos
• högerkammarfunktion och uppskattat systoliskt pulmonalisartärtryck
• perikardvätska och tecken på tamponad
• vena cava inferiors diameter och andningsvariation som ett grovt mått på fyllnad

Ett normalt eko utesluter inte akut hjärtsvikt, eftersom hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion är minst lika vanligt som hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion i denna population.

Lungröntgen

Lungröntgen är fortfarande den vanligaste bilddiagnostiska undersökningen på akutmottagning. Typiska fynd är kärlomfördelning mot ovanloberna, peribronkiell manschettering, interstitiella Kerley B-linjer, perihilära förtätningar med fjärilsmönster, pleuravätska och förstorad hjärtsiluett. Undersökningen är värdefull för att fånga alternativa diagnoser, framför allt pneumoni och pneumotorax. Begränsningarna är dock betydande: liggande bilder är svårvärderade, fynden släpar efter det kliniska förloppet med flera timmar och en normal bild förekommer i en betydande andel av verifierade fall, särskilt vid snabb debut och vid kronisk hjärtsvikt med anpassad lymfdränage.

Laboratorieprover

Urinnatrium mätt en till två timmar efter den första diuretikadosen har fått ökad uppmärksamhet som praktiskt mått på diuretikasvar. Ett lågt värde talar för otillräcklig effekt och bör leda till doshöjning eller tillägg av ett andra diuretikum snarare än till avvaktan.

Behandling

Omedelbara åtgärder

1. Placera patienten sittande med benen lågt. Positionen minskar det venösa återflödet och förbättrar andningsmekaniken.
2. Ge syrgas vid syrgasmättnad under omkring 90 till 94 procent. Rutinmässig syrgas till en icke hypoxemisk patient rekommenderas inte, eftersom hyperoxi ger vasokonstriktion och kan minska hjärtminutvolymen.
3. Sätt övervakning med kontinuerligt EKG, pulsoximetri och tät blodtrycksmätning, samt perifer venväg.
4. Ta EKG och blodprover.
5. Överväg övertrycksandning omedelbart vid uttalat andningsarbete.
6. Ge nitroglycerin intravenöst vid systoliskt blodtryck över omkring 110 mm Hg.
7. Ge loopdiuretika vid tecken på volymöverskott.
8. Identifiera och behandla utlösande orsak.

Non-invasiv ventilation

Övertrycksandning är den enskilt viktigaste stödjande åtgärden. Verkningsmekanismen är delvis respiratorisk och delvis hemodynamisk. Positivt slutexspiratoriskt tryck rekryterar kollaberade alveoler, minskar shuntning och förbättrar compliance, vilket sänker andningsarbetet. Det förhöjda intratorakala trycket minskar samtidigt det venösa återflödet och sänker vänsterkammarens transmurala tryck, det vill säga dess efterbelastning, vilket ökar slagvolymen hos en kammare som arbetar på den flacka delen av sin funktionskurva.

Evidensen är robust. En Cochrane-översikt som omfattade 24 randomiserade studier med sammanlagt drygt 2 600 patienter fann att non-invasiv övertrycksandning jämfört med enbart konventionell behandling minskade sjukhusmortaliteten med en relativ risk omkring 0,65 och behovet av intubation med en relativ risk omkring 0,49. Antalet som behöver behandlas för att undvika ett dödsfall beräknades till omkring 17 och för att undvika en intubation till omkring 13. Frekvensen av akut hjärtinfarkt skilde sig inte mellan grupperna, vilket avfärdar en tidigare farhåga att bilevel-behandling skulle öka infarktrisken.

Val av modalitet:

• CPAP ger ett konstant positivt tryck under hela andningscykeln. Tekniken är enkel, kräver ingen ventilator och lämpar sig därför väl prehospitalt och på akutmottagning. Startnivå omkring 5 till 7,5 cm H2O, med upptrappning till 10 till 12,5 cm H2O efter tolerans.
• Bilevel-stöd, det vill säga tryckunderstödd ventilation med PEEP, ger dessutom inspiratoriskt stöd och avlastar andningsmuskulaturen mer. Detta är fördelaktigt vid hyperkapni, vid samtidig KOL och vid uttalad utmattning.

Randomiserade jämförelser har inte kunnat visa någon säker skillnad i mortalitet eller intubationsfrekvens mellan modaliteterna. Valet styrs därför av tillgänglighet, personalens vana och förekomst av koldioxidretention.

Högflödesgrimma har prövats som alternativ. I en randomiserad studie av 188 patienter med akut kardiogent lungödem gav hjälm-CPAP en större minskning av andningsfrekvens och hjärtfrekvens samt en större förbättring av syresättningsindex efter en timme än högflödesgrimma, utan skillnad i intubationsfrekvens. Högflödesgrimma kan därför övervägas vid lindrigare andningssvikt eller när mask inte tolereras, men är inte likvärdig vid uttalad presentation.

Kontraindikationer mot non-invasiv ventilation omfattar andningsstillestånd, oförmåga att skydda luftvägen, kräkning, uttalad medvetandesänkning, ansiktstrauma och kvarstående hemodynamisk instabilitet. Uteblivet svar inom kort tid ska leda till intubation snarare än till förlängda försök.

Invasiv ventilation

Intubation krävs hos en minoritet men ska inte fördröjas när indikationen föreligger: uttalad utmattning, stigande koldioxidtryck med acidos, medvetandesänkning eller cirkulatorisk kollaps. Övergången från spontanandning med övertryck till kontrollerad ventilation är hemodynamiskt riskabel hos en patient med kraftig sympatikusaktivering, eftersom induktionsläkemedel dämpar den kompensatoriska tonusen. Blodtrycksfall omedelbart efter induktion är vanligt och ska förutses. Positivt slutexspiratoriskt tryck behålls efter intubation.

Vasodilaterande behandling

Nitrater sänker preload i låga doser genom venodilatation och sänker afterload i högre doser genom arteriell dilatation. Vid hypertensivt lungödem är det den arteriella effekten som är terapeutiskt avgörande, vilket kräver högre doser än de som traditionellt använts.

Konventionell dosering av nitroglycerininfusion börjar omkring 0,5 mikrogram per kilogram och minut med upptrappning var femte minut, med målet att sänka blodtrycket kontrollerat. Ett vanligt praktiskt blodtrycksmål är en sänkning av det systoliska trycket med omkring 20 till 25 procent, dock inte under 90 till 100 mm Hg.

Vid SCAPE har mer aggressiv dosering studerats. I en randomiserad, öppen studie av 54 patienter med SCAPE jämfördes hög dos, definierad som över 100 mikrogram per minut, med konventionell låg dos. Symtomfrihet vid sex timmar uppnåddes hos 65 procent i högdosgruppen mot 12 procent i lågdosgruppen, och vid tolv timmar hos 89 procent mot 20 procent. Vårdtiden var kortare och allvarliga kardiella händelser färre i högdosgruppen, medan den enda observerade biverkningen i båda grupperna var huvudvärk. En systematisk översikt och metaanalys av fyra studier med sammanlagt 185 patienter fann att högdosbehandling minskade behovet av mekanisk ventilation med en relativ risk omkring 0,31 och nästan fyrfaldigade andelen med symtomfrihet inom sex timmar, utan att någon hypotoni registrerades i vare sig hög- eller lågdosgruppen. Bolusdosering av nitroglycerin före infusion har utvärderats i en prospektiv observationsstudie med lovande säkerhetsprofil.

Underlaget utgörs av små studier med metodologiska begränsningar, och slutsatsen bör därför formuleras försiktigt: vid en tydlig SCAPE-bild med kraftigt förhöjt blodtryck finns stöd för att inte vara för återhållsam med nitratdosen, under förutsättning av tät blodtrycksövervakning. Vid normalt eller lågt blodtryck gäller det motsatta.

Kontraindikationer mot nitrater är systoliskt blodtryck under omkring 90 till 100 mm Hg, uttalad aortastenos, hypertrof obstruktiv kardiomyopati, misstänkt högerkammarinfarkt och behandling med fosfodiesterashämmare inom det senaste dygnet till två dygnen.

Vid otillräcklig effekt av nitrater kan andra vasodilatatorer övervägas, exempelvis kalciumantagonister av dihydropyridintyp för intravenöst bruk eller intravenösa ACE-hämmare, det senare med försiktighet vid njurpåverkan.

Diuretika

Loopdiuretika är hörnstenen vid kongestiv fenotyp och har en snabb venodilaterande effekt som föregår diuresen. Furosemid intravenöst är standard. Doseringsprincipen är att en diuretikanaiv patient ges en initial dos motsvarande 20 till 40 mg, medan en patient med pågående peroral behandling ges en intravenös dos motsvarande minst det dubbla av den perorala dygnsdosen. Bolusdosering och kontinuerlig infusion har jämförbar effekt.

Effekten ska utvärderas tidigt. Om urinproduktionen efter två timmar är otillräcklig eller om urinnatrium ligger lågt, ska dosen fördubblas eller ett andra diuretikum läggas till.

Vid otillräckligt svar finns flera tilläggsstrategier. I ADVOR-studien randomiserades 519 patienter med akut dekompenserad hjärtsvikt och tecken på volymöverskott till acetazolamid 500 mg intravenöst en gång dagligen eller placebo, som tillägg till standardiserad intravenös loopdiuretikabehandling. Framgångsrik avlastning inom tre dagar uppnåddes hos 42 procent i acetazolamidgruppen mot 31 procent i placebogruppen, motsvarande en relativ risk omkring 1,46. Urinvolym och natriures var högre med acetazolamid, medan risken för försämrad njurfunktion, hypokalemi och hypotoni inte skilde sig mellan grupperna. Någon effekt på död eller återinläggning inom tre månader sågs däremot inte.

Tiaziddiuretika utnyttjar samma princip om sekventiell nefronblockad. I en randomiserad, mekanistisk studie av loopdiuretikaresistens jämfördes tre strategier, och nyare nätverksmetaanalyser av diuretikastrategier vid akut hjärtsvikt talar för att kombinationsbehandling ökar avlastningen men kräver noggrann elektrolytövervakning.

Viktigt är att diuretika inte ska ges reflexmässigt vid ren SCAPE utan tecken på volymöverskott. En sådan patient är ofta euvolem eller till och med hypovolem, och diures kan då förvärra hypoperfusionen utan att åtgärda den underliggande omfördelningen.

Läkemedel som bör undvikas eller användas restriktivt

Morfin har historiskt varit rutin vid lungödem på grund av anxiolytisk och venodilaterande effekt. Observationella data talar emot rutinanvändning. I en propensitymatchad analys från ett spanskt register med 6 516 patienter med akut hjärtsvikt var 30-dagarsmortaliteten 20,0 procent bland dem som fått intravenöst morfin mot 12,7 procent bland matchade kontroller, motsvarande en riskkvot omkring 1,66. Överdödligheten var störst under de första dagarna. Fyndet kan förklaras av konfundering genom indikation, men i frånvaro av randomiserade data som visar nytta bör morfin reserveras för uttalad, terapiresistent ångest eller för palliativ situation, och då i låg dos med beredskap för andningsdepression.

Betablockerare ska inte sättas in i akutskedet vid manifest lungödem. Hos en patient som redan står på betablockad och är stabil kan behandlingen ofta fortsätta i reducerad dos, men den bör pausas vid hypoperfusion.

Intravenös vätska ska undvikas om inte hypovolemi är sannolik. Detta är särskilt relevant när sepsis övervägs som differentialdiagnos.

NSAID ska undvikas eftersom de ger natriumretention och försämrad njurfunktion.

Inotropi och mekaniskt cirkulationsstöd

Vid samtidig hypoperfusion och kongestion, det vill säga kall och våt profil, är vasodilatation olämplig och inotropt stöd kan behövas. Dobutamin och levosimendan är de vanligaste alternativen. Inotropi ökar dock myokardiets syrgasförbrukning och arytmirisken och ska användas i lägsta effektiva dos och under kortast möjliga tid. Vid uttalad hypotoni kan noradrenalin behövas för att upprätthålla perfusionstryck.

Vid kardiogen chock som inte svarar på farmakologisk behandling övervägs mekaniskt cirkulationsstöd, och patienten ska då diskuteras med ett center som har den kompetensen. Vid mekanisk komplikation till hjärtinfarkt, exempelvis papillarmuskelruptur med akut mitralinsufficiens eller ventrikelseptumruptur, är kirurgi den enda definitiva behandlingen och prognosen utan intervention mycket dålig.

Behandling av utlösande orsak

• Akut koronart syndrom med ST-höjning eller med lungödem som inte stabiliseras: omedelbar koronarangiografi och reperfusion.
• Snabbt förmaksflimmer med hemodynamisk påverkan: elkonvertering. Vid stabilare bild frekvensreglering, med hänsyn tagen till att betablockerare är olämpliga vid manifest dekompensation.
• Bradyarytmi: temporär pacing.
• Hypertensiv kris: kontrollerad blodtryckssänkning enligt ovan.
• Akut klaffsjukdom: akut kardiologisk och thoraxkirurgisk bedömning.
• Infektion: antibiotika enligt lokala riktlinjer.
• Anemi: transfusion vid uttalad anemi, men med långsam tillförsel och diuretikaskydd för att undvika cirkulatorisk överbelastning.
• Njursvikt med refraktär övervätskning: kontakt med njurmedicin för ultrafiltration eller dialys.

Behandling under vårdtillfället och inför utskrivning

När den akuta fasen är över förskjuts fokus till att uppnå fullständig avlastning och att optimera den grundläggande hjärtsviktsbehandlingen. Kvarstående kongestion vid utskrivning är en av de starkaste prediktorerna för återinläggning.

Insättning av evidensbaserad behandling ska ske under vårdtillfället, inte skjutas upp till öppenvården. SGLT2-hämmare har studerats specifikt i denna situation. I EMPULSE-studien randomiserades 530 patienter som vårdades för akut hjärtsvikt, oavsett ejektionsfraktion, till empagliflozin 10 mg dagligen eller placebo när de blivit kliniskt stabila, i median tre dagar efter inläggning. Den sammansatta måttet på klinisk nytta, som vägde samman död, hjärtsviktshändelser och symtomförbättring, utföll till empagliflozinets fördel med en vinstkvot omkring 1,36. Effekten sågs såväl vid nydebuterad som vid dekompenserad kronisk hjärtsvikt och oberoende av ejektionsfraktion och diabetesstatus.

Tempot i upptitreringen efter utskrivning har också studerats. I STRONG-HF randomiserades 1 078 patienter till sedvanlig uppföljning eller till en intensiv strategi med upptitrering till fulldos av renin-angiotensinblockad, betablockad och mineralkortikoidreceptorantagonist inom två veckor efter utskrivning, kombinerat med fyra täta återbesök under två månader. Sammansatt utfall av död eller återinläggning för hjärtsvikt inom 180 dagar inträffade hos 15,2 procent i den intensiva gruppen mot 23,3 procent i kontrollgruppen. Studien avbröts i förtid på grund av tydlig fördel. Icke allvarliga biverkningar var vanligare i interventionsgruppen medan allvarliga och dödliga biverkningar inte skilde sig.

Komplikationer

• Kardiogen chock. Övergång från lungödem till chock är den allvarligaste akuta komplikationen och medför hög mortalitet.
• Akut njurskada. Kan bero på både hypoperfusion och venös kongestion i njuren. Kreatininstegring under adekvat avlastning är inte i sig ett skäl att avbryta diuretikabehandlingen om patienten fortfarande är kongesterad.
• Elektrolytrubbningar. Hypokalemi, hypomagnesemi och hyponatremi är vanliga vid intensiv diuretikabehandling och ökar arytmirisken.
• Arytmi. Förmaksflimmer, ventrikulär takykardi och bradyarytmi kan både utlösa och kompliceras av lungödem.
• Myokardskada. Ökad syrgasförbrukning i kombination med hypoxemi och takykardi kan ge sekundär ischemi även utan koronarocklusion.
• Ventilatorassocierade komplikationer. Aspiration, tryckskada på ansiktet av mask, ventilatorassocierad pneumoni vid invasiv ventilation.
• Hypotoni. Framför allt vid överdriven vasodilatation, vid samtidig hypovolemi eller efter induktion till intubation.
• Tromboembolism. Immobilisering och hjärtsvikt ökar risken; trombosprofylax ges enligt lokal rutin i frånvaro av kontraindikation.
• Leverpåverkan. Stasrelaterad transaminasstegring och i uttalade fall ischemisk hepatit.
• Delirium. Vanligt hos äldre patienter och förlänger vårdtiden.

Prognos och uppföljning

Prognos

Akut hjärtsvikt är ett tillstånd med hög korttidsdödlighet och mycket hög återinläggningsrisk. Sjukhusmortaliteten ligger i internationella material vanligen i intervallet 4 till 10 procent och stiger kraftigt vid kardiogen chock. Risken för återinläggning eller död inom de första tre månaderna efter utskrivning är i storleksordningen 20 till 30 procent, vilket illustreras av att kontrollgruppen i STRONG-HF hade drygt 23 procent död eller återinläggning inom 180 dagar trots att patienterna var stabila vid utskrivning.

Faktorer förknippade med sämre prognos:

• lågt systoliskt blodtryck vid ankomst
• hyponatremi
• stigande kreatinin och låg glomerulär filtration
• högt eller stigande troponin
• höga och otillräckligt sjunkande natriuretiska peptider
• kvarstående kongestion vid utskrivning
• dåligt diuretikasvar
• hög ålder, skörhet och beroende i dagliga aktiviteter
• upprepade vårdtillfällen för hjärtsvikt

Paradoxalt har den hypertensiva lungödemfenotypen i regel bättre korttidsprognos än den normotensiva eller hypotensiva presentationen, förutsatt att den behandlas snabbt och adekvat. Den akuta bilden är dramatisk men den underliggande hemodynamiska störningen är i högre grad reversibel.

Vård under och efter vårdtillfället

Utskrivning bör inte ske förrän patienten är hemodynamiskt stabil, kongestionsfri på kliniska grunder och etablerad på peroral diuretikabehandling under minst ett dygn, samt har fått den evidensbaserade grundbehandlingen insatt eller planerad. Njurfunktion och elektrolyter ska vara stabila.

En strukturerad utskrivningsplan bör omfatta:

• fastställd och dokumenterad orsak till dekompensationen
• aktuell läkemedelslista med tydliga instruktioner om diuretikados och om flexibel dosering vid viktuppgång
• vikt vid utskrivning som referenspunkt
• återbesök inom en till två veckor, med prover för njurfunktion, elektrolyter och natriuretiska peptider
• remiss till hjärtsviktsmottagning med sjuksköterskeledd uppföljning
• plan för fortsatt upptitrering av basbehandlingen
• bedömning av behov av fysisk träning inom ramen för hjärtrehabilitering
• utredning av kvarstående klaffsjukdom eller ischemi som kan åtgärdas
• ställningstagande till device-behandling när grundbehandlingen är optimerad och tillräcklig tid har gått
• vaccination mot influensa och pneumokocker
• bedömning av järnbrist, sömnapné och andra behandlingsbara samsjukligheter

Patientutbildning

Egenvård är en väsentlig del av sekundärpreventionen. Patienten och närstående bör få konkret information om:

• daglig vägning vid samma tidpunkt, och att en viktuppgång på två till tre kilo över några dagar ska föranleda kontakt
• symtom att reagera på: tilltagande andfåddhet, ortopné, nytillkomna nattliga uppvaknanden, svullna ben, minskad ork
• betydelsen av att inte avbryta hjärtsviktsmedicineringen på egen hand
• måttlig saltrestriktion och individualiserad vätskerekommendation
• att undvika NSAID
• rökstopp och alkoholreduktion
• hur och när sjukvården ska kontaktas

Palliativa överväganden

Hos den svårt sköra patienten med upprepade lungödemsepisoder trots optimerad behandling ska en samtalsserie om vårdens inriktning inledas i god tid. Symtomlindring vid terminal hjärtsvikt bygger på fortsatt diuretikabehandling, syrgas vid hypoxemi, och opioider mot dyspné, där morfinets roll är en annan än i akutskedet. Ställningstagande till avstängning av implanterad defibrillators chockfunktion bör göras och dokumenteras.

Källor

1. McDonagh TA m.fl. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021. PMID: 34447992
2. McDonagh TA m.fl. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2023. PMID: 37622666
3. Berbenetz N m.fl. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary oedema. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30950507
4. Masip J m.fl. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure. European Heart Journal 2018. PMID: 29186485
5. Osman A m.fl. Helmet continuous positive airway pressure vs. high flow nasal cannula oxygen in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomized controlled trial. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care 2021. PMID: 34632507
6. Miró Ò m.fl. Early diagnosis and treatment of acute heart failure in prehospital and emergency settings. European Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 41015822
7. Zanza C m.fl. Cardiogenic Pulmonary Edema in Emergency Medicine. Advances in Respiratory Medicine 2023. PMID: 37887077
8. Dobbe L m.fl. Cardiogenic Pulmonary Edema. American Journal of the Medical Sciences 2019. PMID: 31813466
9. Al Deeb M m.fl. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2014. PMID: 25176151
10. Chiu L m.fl. Meta-Analysis of Point-of-Care Lung Ultrasonography Versus Chest Radiography in Adults With Symptoms of Acute Decompensated Heart Failure. American Journal of Cardiology 2022. PMID: 35504747
11. Martindale JL m.fl. Diagnosing Acute Heart Failure in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2016. PMID: 26910112
12. Mueller C m.fl. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. European Journal of Heart Failure 2019. PMID: 31222929
13. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest 2015. PMID: 26033127
14. Mullens W m.fl. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36027559
15. Cox ZL m.fl. Diuretic Strategies for Loop Diuretic Resistance in Acute Heart Failure: The 3T Trial. JACC Heart Failure 2020. PMID: 31838029
16. Cannatà A m.fl. Diuretic strategies in acute heart failure: a systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2026. PMID: 40929381
17. Verbrugge FH. Diuretic resistance in acute heart failure. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care 2018. PMID: 29897275
18. Siddiqua N m.fl. High-dose versus low-dose intravenous nitroglycerine for sympathetic crashing acute pulmonary edema: a randomised controlled trial. Emergency Medicine Journal 2024. PMID: 38050078
19. Pramudyo M m.fl. Low-dose versus high-dose intravenous nitroglycerin in the treatment of sympathetic crashing acute pulmonary oedema: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2025. PMID: 40506079
20. Mathew R m.fl. High-Dose Nitroglycerin Bolus for Sympathetic Crashing Acute Pulmonary Edema: A Prospective Observational Pilot Study. Journal of Emergency Medicine 2021. PMID: 34215472
21. Long B m.fl. Emergency medicine updates: Sympathetic crashing acute pulmonary edema. American Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 39799613
22. Miró Ò m.fl. Morphine Use in the ED and Outcomes of Patients With Acute Heart Failure: A Propensity Score-Matching Analysis Based on the EAHFE Registry. Chest 2017. PMID: 28411112
23. Voors AA m.fl. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nature Medicine 2022. PMID: 35228754
24. Mebazaa A m.fl. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF). Lancet 2022. PMID: 36356631
25. Gong FF m.fl. Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction: A Review. JAMA Cardiology 2021. PMID: 33295949
26. Semple JW m.fl. Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute lung injury. Blood 2019. PMID: 30808638
27. Ma J m.fl. Negative pressure pulmonary edema. Experimental and Therapeutic Medicine 2023. PMID: 37614417
28. Meyer NJ m.fl. Acute respiratory distress syndrome. Lancet 2021. PMID: 34217425