Lungröntgen: systematisk tolkning och vanliga mönster

Sammanfattning

Lungröntgen (thoraxröntgen, frontal bild med eller utan sidobild) är den vanligaste bilddiagnostiska undersökningen vid andningsbesvär, hosta, feber och bröstsmärta, och den läses av nästan alla läkare. Den är snabb och billig men har tydliga begränsningar: undersökningen missar en stor del av små och diskreta förändringar. I en stor akutmottagningsstudie hade lungröntgen en känslighet på 43,5 procent för luftrumsförtätningar (airspace opacities) jämfört med datortomografi (DT) [1]. Ett normalt fynd utesluter därför inte pneumoni eller en liten tumör, och beslutet ska vila på den kliniska bilden [1,2].

Säker tolkning bygger på en fast läsordning och på några få begrepp. Börja med bildkvaliteten (projektion, rotation, inandning, penetration), läs sedan luftvägar, lungor och pleura, hjärta och mediastinum, diafragma och slutligen skelett, mjukdelar och katetrar, och avsluta med de områden där fynd oftast missas: lungtopparna, området bakom hjärtat, bakom diafragma, hilusregionerna och bakom nyckelbenen [2,3]. Silhuettecknet (förlust av en normalt skarp kontur) och luftbronkogram (luftfyllda bronker mot förtätad lungvävnad) är de två tecken som oftast avgör om en förtätning ligger i lungvävnaden och var [3,4,5].

De vanliga mönstren känns igen på ett fåtal drag. Pneumoni ger luftrumsförtätning, ofta med luftbronkogram och utan volymförlust. Atelektas ger förtätning med volymförlust: förskjutna fissurer, hilus, mediastinum och diafragma [6,7]. Pleuravätska ger utplånade sinus med menisk, pneumotorax en synlig pleuralinje utan lungteckning utanför den, och lungödem kranial omfördelning av kärl, Kerleys B-linjer och perihilär förtätning [8,9]. Lungultraljud är känsligare än lungröntgen för pleuravätska och för pneumoni hos kritiskt sjuka [10,11].

I primärvården är lungröntgen i första hand motiverad när diagnosen är oklar, när förloppet inte svarar på behandling eller när patienten har risk för underliggande lungsjukdom [12]. Efter en pneumoni som läkt kliniskt inom 5 till 7 dagar behövs ingen rutinmässig kontrollröntgen [13]. Kvarstående symtom eller en förtätning som inte har gått tillbaka efter ungefär sex veckor, särskilt hos rökare, ska leda till uppföljande bilddiagnostik och i regel DT, eftersom en underliggande tumör är den huvudsakliga oron [12,14].

Vad lungröntgen kan och inte kan svara på

Lungröntgen är en summationsbild: alla strukturer längs strålgången läggs över varandra i ett plan. Det gör att förändringar som ligger bakom hjärtat, bakom diafragma, över hilus eller bakom klavikel och revben kan döljas. Känsligheten varierar kraftigt med frågeställningen, och för flera vanliga frågor är ultraljud eller DT bättre.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 250,
  "data": {
    "values": [
      {"fraga": "Luftrumsförtätning i akutmottagning (referens: DT)", "metod": "Lungröntgen", "procent": 43.5},
      {"fraga": "Pleuravätska (metaanalys)", "metod": "Lungröntgen", "procent": 67.7},
      {"fraga": "Pleuravätska (metaanalys)", "metod": "Ultraljud", "procent": 94.5},
      {"fraga": "Pneumoni hos IVA-patienter (referens: DT)", "metod": "Lungröntgen", "procent": 65},
      {"fraga": "Pneumoni hos IVA-patienter (referens: DT)", "metod": "Ultraljud", "procent": 93}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "fraga", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Luftrumsförtätning i akutmottagning (referens: DT)", "Pleuravätska (metaanalys)", "Pneumoni hos IVA-patienter (referens: DT)"], "axis": {"labelFontSize": 12, "labelLimit": 170}},
    "yOffset": {"field": "metod", "sort": ["Lungröntgen", "Ultraljud"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Känslighet (sensitivitet, %)", "scale": {"domain": [0, 110]}, "axis": {"values": [0, 25, 50, 75, 100]}},
    "color": {"field": "metod", "type": "nominal", "sort": ["Lungröntgen", "Ultraljud"], "scale": {"range": ["#2b2d38", "#0e7490"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "fraga", "title": "Frågeställning"},
      {"field": "metod", "title": "Metod"},
      {"field": "etikett", "title": "Känslighet"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Känslighet för lungröntgen och, där det studerats, lungultraljud. Luftrumsförtätning: lungröntgen mot DT hos vuxna på akutmottagning [1]. Pleuravätska: sammanvägt resultat från 18 studier [10]. Pneumoni hos intensivvårdspatienter: nätverksmetaanalys mot DT [11]. Studierna är olika utformade och staplarna ska inte jämföras mellan rader.

Resultaten säger tre saker som styr vardagen.

• Ett normalt fynd är inte ett säkert besked. I akutmottagningsmaterialet (3 423 patienter) hade lungröntgen känsligheten 43,5 procent, specificiteten 93,0 procent, positivt prediktivt värde 26,9 procent och negativt prediktivt värde 96,5 procent för luftrumsförtätning mot DT [1]. Siffrorna gäller opaciteter över huvud taget i en population där bara 5,6 procent hade fynd på DT, men de visar varför en tydlig klinisk misstanke om pneumoni ska väga tyngre än en normal bild.
• Små tumörer missas oftare än man tror. Bland patienter med icke-småcellig lungcancer som syntes som nodulära förtätningar missades 19 procent på den ursprungliga lungröntgen i en holländsk studie. De missade förändringarna var mindre (medianstorlek 16 mm mot 40 mm), låg över andra strukturer i 71 procent av fallen jämfört med 2 procent för de upptäckta, och diagnosen fördröjdes i median 472 dagar [2].
• Maskinläsning hjälper men ersätter inte läsaren. Fyra kommersiella AI-verktyg hade i en dansk studie (2 040 patienter) känslighet 72 till 91 procent för luftrumsförtätning, 63 till 90 procent för pneumotorax och 62 till 95 procent för pleuravätska, med fler falskt positiva fynd än radiologutlåtandena och sämre träffsäkerhet för små fynd och vid flera samtidiga fynd [15].

Lungröntgen är vanligen den första bilddiagnostiken vid akut luftvägssjukdom hos vuxna utan nedsatt immunförsvar, men DT, ultraljud eller uppföljning behövs ofta för att besvara frågan [14]. Se även utredning av dyspné för den kliniska bedömning som bilden ska läsas mot.

Lungröntgen på intensivvårdsavdelning

Daglig rutinröntgen av alla intensivvårdspatienter förbättrar inte utfallet. I en metaanalys av åtta studier (7 078 patienter) påverkades varken sjukhusmortalitet (OR 1,02), intensivvårdsmortalitet (OR 0,92), vårdtid eller respiratordagar när rutinröntgen ersattes av röntgen vid behov [16]. American College of Radiology rekommenderar därför att stabila och respiratorbehandlade patienter röntgas bara vid klinisk indikation, och att bild tas efter inläggning av endotrakealtub, central venkateter, pulmonaliskateter, nasogastrisk sond, matsond eller thoraxdrän [17].

Teknik och bildkvalitet

Projektioner

• Frontal bild i stående, bakom-fram (PA). Standardundersökningen. Stort avstånd mellan röntgenrör och patient (vanligen omkring 180 cm) och att skulderbladen roteras ut ger minst förstoring av hjärta och mediastinum.
• Sidobild. Behövs när frontalbilden lämnar frågor: förtätning bakom hjärtat eller diafragma, små pleuravätskor, lokalisation av en lesion till lob samt retrosternala och bakre förändringar. Sidobilden är känsligast för små pleuravätskor [18].
• Frontal bild i sittande eller liggande (framifrån-bakåt, AP). Används på sängliggande patienter. Kortare avstånd förstorar hjärtat och mediastinum, kärlen omfördelas i liggande och vätska fördelas jämnt över ryggsidan, så små vätskemängder blir diffust grumliga i stället för att ge en menisk. Luft samlas framtill och pneumotorax kan vara svår att se.
• Sidoläge (decubitus). Patienten ligger på sidan, och fri vätska rinner ut längs thoraxväggen. I en metaanalys hade lateral decubitus-teknik känslighet 96 procent och specificitet 99 procent för pleuravätska, men ultraljud används numera ofta i stället [10].

Kvalitetskontroll före tolkning

Fem snabba kontroller avgör om bilden går att lita på. Fynd som verkar patologiska kan bero på tekniken.

Systematisk läsning

En fast ordning minskar risken att stanna vid det första fyndet (satisfaction of search) och säkerställer att de svåra områdena granskas. En vanlig modell är en ABCDE-struktur, med ett extra steg för granskningsområden. Läs alltid mot tidigare bilder: en stabil förtätning sedan flera år är sällan ny sjukdom.

flowchart TD
A["0. Förberedelse<br>Rätt patient och datum,<br>tidigare bilder, klinisk frågeställning"] --> B["1. Teknisk kvalitet<br>Projektion, rotation,<br>inandning, penetration"]
B --> C["A. Luftvägar<br>Trakea (läge och vidd),<br>carina, huvudbronker"]
C --> D["B. Lungor och pleura<br>Zon för zon, höger mot vänster,<br>pleurakontur och sinus"]
D --> E["C. Cirkulation<br>Hjärtstorlek, aorta,<br>mediastinum, hilus"]
E --> F["D. Diafragma<br>Kupolernas höjd och kontur,<br>fri luft, magsäcken"]
F --> G["E. Övrigt<br>Skelett, mjukdelar,<br>katetrar, tuber, främmande föremål"]
G --> H["F. Granskningsområden<br>Lungtoppar, bakom hjärtat,<br>bakom diafragma, hilus, bakom klavikler"]
H --> I["Sammanfatta fynd och<br>värdera mot den kliniska bilden"]

Figur 3. Läsordning för lungröntgen. Stegen A till F är en vanlig minnesregel; steg 0 och 1 görs före själva tolkningen.

Normalbilden i korthet

Grundbegrepp: förtätning, silhuettecken och luftbronkogram

Fleischner Society har standardiserat termerna i thoraxradiologi, och de används i resten av texten [3]. Förtätning (opacitet) är det allmänna ordet för ökad täthet i lungfältet, medan konsolidering innebär att luften i alveolerna har ersatts av vätska, celler eller annat så att kärl och bronkväggar döljs. Mattglasförtätning (ground-glass opacity) är en lätt ökad täthet där kärl och bronkväggar fortfarande skymtar. Nodul är en rundad förtätning på högst 3 cm, medan större förändringar kallas massa [3].

Luftbronkogram är luftfyllda bronker som syns som mörka grenade band mot omgivande förtätad lungvävnad. Tecknet visar att förtätningen finns i alveolerna (till exempel pneumoni, lungödem eller kompressionsatelektas) och att de centrala luftvägarna är öppna. Saknas luftbronkogram vid volymförlust ska man misstänka obstruktion av en större bronk, till exempel av tumör eller slempropp [5,7].

Silhuettecknet innebär att en normalt skarp kontur mellan två strukturer försvinner när den angränsande lungvävnaden blir luftlös. Tecknet hjälper till att placera förtätningen: förtätningen ligger i samma plan som den kontur som försvinner. En förtätning som däremot inte tar bort en intilliggande kontur ligger framför eller bakom den, till exempel i en underlob bakom hjärtat [4]. Mekanismen bygger enligt Longuet och medarbetare på radiografisk kontrast och på hur kontrasten uppfattas, inte enbart på att strukturerna fysiskt ligger an mot varandra [4].

Figur 4. Silhuettecknet, schematisk figur. Kontur som utplånas (numrerad) anger vilken lob eller vilket segment som är luftlöst. Bevarade konturer vid en förtätning talar för att förtätningen ligger framför eller bakom strukturen [4,7].

Vanliga mönster

Luftrumsförtätning och pneumoni

Pneumoni visar sig som konsolidering med oregelbunden eller lobär utbredning, ofta med luftbronkogram. Mönstret skiljer sig mellan typer:

Praktiska punkter:

• Lungröntgen kan vara normal tidigt i förloppet eller vid små förändringar, och den kan inte säkert skilja pneumoni från atelektas, lungödem eller tumör. Se pneumoni hos vuxna.
• Enligt British Thoracic Societys riktlinje för pneumoni behövs lungröntgen inte rutinmässigt vid misstänkt pneumoni i öppenvård. Den ska göras när diagnosen är oklar, när patienten inte svarar på behandling eller när det finns risk för underliggande lungsjukdom [12].
• Lungultraljud har hög diagnostisk träffsäkerhet för pneumoni hos vuxna: i en metaanalys av 29 studier (6 702 deltagare) var sammanvägd känslighet 92 procent och specificitet 94 procent mot lungröntgen eller DT som referens [19]. Hos patienter på intensivvård var känsligheten 0,93 för lungultraljud och 0,65 för lungröntgen med DT som referens, men studierna var få och operatörsberoendet stort [11].
• Radiologisk läkning släpar efter kliniskt tillfrisknande. De flesta förändringar har försvunnit efter sex veckor, långsammare hos äldre [12].

Atelektas och lobär kollaps

Atelektas innebär luftlös lungvävnad med volymförlust. De direkta tecknen är sammanträngda kärl och sammanträngda luftbronkogram samt förskjutna fissurer. De indirekta tecknen är förtätning, högställd diafragma, förskjutning av trakea, hjärta och mediastinum mot den kollapsade sidan, hilusförskjutning, kompensatorisk överblåsning av omgivande lunga och sammanträngda revben [6]. Fynd av volymförlust ska tolkas som atelektas, och atelektas med pneumonisk bild ska inte ensam avgöra pneumonidiagnosen [6].

Atelektas delas in efter mekanism, och orsaken styr vilken åtgärd som behövs [6]:

Lobär kollaps kan vara ett tecken på malignitet [7]. Hos vuxna utan uppenbar förklaring ska därför en bronkobstruktion av tumör sökas, vanligen med DT och ofta bronkoskopi. Fynden vid kollaps av respektive lob sammanfattas här, med silhuettecknet som hjälp [5,7]:

En endotrakealtub som glidit ned i höger huvudbronk överblåser höger lunga och kan ge kollaps av vänster lunga. Går tuben ännu längre ned kan den täppa till höger överlobsbronk och ge kollaps av höger överlob [20].

Pleuravätska

Pleuravätska ger på stående frontalbild först utplåning av den kostofreniska vinkeln och därefter en menisk, det vill säga en kurvad övre gräns som är högst lateralt. Hur mycket vätska som krävs för att synas är uppmätt på DT-volymer, men värdena varierar mellan studier och patienter:

I materialet fanns i genomsnitt 20 mL vätska på DT utan någon motsvarighet på lungröntgen, och spridningen var stor, så tabellen är en grov vägledning [18].

Särskilda mönster att känna igen:

• Liggande patient. Vätskan breder ut sig bakåt och ger en diffust ökad täthet över hela hemithorax med bevarad kärlteckning och utan menisk.
• Subpulmonell vätska. Skenbart högställd diafragmakupol med högsta punkten förskjuten lateralt och ett större avstånd mellan magsäckens luftblåsa och lungbasen.
• Vätska i fissur. Vätska i horisontella fissuren kan likna en tumör och kallas pseudotumör; den försvinner ofta efter diuretika vid hjärtsvikt.
• Massiv vätska. Totalt förtätad hemithorax med mediastinum förskjutet bort från den förtätade sidan.
• Lokulerad vätska. Lateralt belägen, lätt halvmåneformad eller D-formad förtätning som inte rör sig vid lägesändring.

Ultraljud är känsligare än lungröntgen: i en metaanalys var sammanvägd känslighet 94,5 procent för ultraljud mot 67,7 procent för lungröntgen, och metoden används också för att styra tappning [10]. Handläggning av vätskan beskrivs i pleuraeffusion.

Pneumotorax

Diagnosen ställs på en synlig visceral pleuralinje med avsaknad av lungkärlsteckning utanför linjen. Frontal bild i stående eller sittande är förstahandsundersökning hos en stabil patient. En misstänkt övertryckspneumotorax med cirkulatorisk eller respiratorisk påverkan är en klinisk diagnos som inte får fördröjas av bildtagning.

Praktiska punkter:

• Små apikala pneumotorax är lätta att missa. Leta efter en fin linje parallell med thoraxväggen och efter lungfält utan teckning ovanför den. AI-verktyg hade i en dansk studie känsligheten 63 till 90 procent för pneumotorax [15].
• På liggande bilder samlas luft framtill. Ett ovanligt djupt och mörkt kostofreniskt sinus (deep sulcus-tecken) eller ovanligt skarpa konturer av hjärta och diafragma kan då vara de enda tecknen [5].
• Hudveck, skulderbladets kant och bullös emfysem kan efterlikna en pneumotorax: hudveck löper över thoraxväggen och lungkärlen fortsätter ofta bortom veckets kant.
• Efter inläggning av central venkateter och efter implantation av pacemaker- eller ICD-elektrod ska pneumotorax uteslutas på bilden [20].

Storleksmått, indikationer för dränage och uppföljning finns i pneumotorax: diagnostik och behandling.

Lungödem och hjärtsvikt

Kardiogent lungödem följer ett typiskt förlopp på lungröntgen, och fynden brukar delas in i tre steg [9]:

Icke-kardiogent ödem ger en annan bild: normalstort hjärta, fläckig eller perifer förtätning och sällan Kerleys B-linjer. Vissa orsaker har karakteristiska mönster, till exempel neurogent lungödem som i ungefär hälften av fallen är apikalt betonat och höghöjdsödem som är centralt interstitiellt [9]. På bilder tagna liggande eller sittande kan kärlomfördelning och hjärtförstoring vara svårbedömda.

En semikvantitativ stasbedömning av lungröntgen (congestion score index, 0 till 3) hade i en fransk kohort om 1 333 patienter med akut dyspné en AUROC på 0,84 för akut hjärtsvikt, och ökade den diagnostiska träffsäkerheten ovanpå klinik och BNP [21]. Se akut lungödem och hjärtsvikt: symtom, utredning och behandling.

Noduler, massor och lungtumörer

Nodul är en rundad förtätning på högst 3 cm, massa en förändring över 3 cm [3]. En ny nodul på lungröntgen kräver alltid jämförelse med äldre bilder och i regel DT. Fleischner-riktlinjerna för uppföljning avser tillfälliga fynd på DT, inte lungröntgen, och bygger på storlek, utseende (solid eller subsolid), antal och patientens riskfaktorer [22]. Hur noduler utreds och följs beskrivs i noduli i lungorna, och tumörmisstanke i lungcancer.

Röntgenfynd som ska väcka tumörmisstanke är en ny eller växande nodul eller massa, en hilusförstoring med konvex kontur, lobär kollaps utan förklaring, en pneumoni som inte läker, ensidig pleuravätska utan känd orsak och apikal pleural förtjockning (Pancoasttumör). Ett vanligt scenario är en pneumoni som delvis läker men där förtätningen ligger kvar: American College of Radiology rekommenderar uppföljande bilddiagnostik så att en underliggande tumör inte förbises [14]. Nodulära tumörer är dessutom lätta att missa på den första bilden [2].

Diffusa mönster och miliär spridning

Diffust ökad lungteckning kan bestå av retikulära (linjära), nodulära eller retikulonodulära förtätningar, mattglas eller konsolidering [3]. Lungröntgen är för grov för att skilja interstitiella lungsjukdomar åt, och högupplöst DT behövs för mönstret och för att avgöra om UIP finns. Se interstitiell lungsjukdom.

Miliär tuberkulos ger många små, jämnt spridda förtätningar, i huvudsak mindre än 3 mm. I en kanadensisk studie identifierade tre oberoende granskare 59 till 69 procent av 71 bekräftade fall på lungröntgen (specificitet 97 till 100 procent), och i 90 procent av de korrekt identifierade fallen var knutorna mindre än 3 mm [23]. En normal lungröntgen utesluter alltså inte miliär sjukdom, och DT är mer känslig. Andra orsaker till miliärt mönster är spridd tumörsjukdom, sarkoidos, svampinfektioner och pneumokonios. Se tuberkulos och pulmonell sarkoidos.

Hilus och mediastinum

Förstorad hilus kan bero på lymfkörtlar (sarkoidos, lymfom, tuberkulos, lungcancer) eller på vidgade lungartärer (pulmonell hypertension). Bilateral och symmetrisk hiluslymfadenopati talar för sarkoidos, medan en ensidig, ojämn hilusförstoring ska väcka misstanke om tumör. Förskjutning av ena hilus beror oftast på volymförlust i en lob eller på rotation.

Ett vidgat övre mediastinum, en förändrad aortakontur eller pleuravätska i vänster hemithorax efter trauma eller vid plötslig bröstsmärta ska leda till vidare utredning med DT-angiografi, eftersom lungröntgen inte utesluter aortadissektion. En normal lungröntgen utesluter inte heller lungemboli. Se lungemboli.

Hjärtstorlek

Kardiotorakal kvot (CTR, cardiothoracic ratio) är hjärtats största bredd dividerad med thoraxbredden på PA-bilden. Konventionellt anses värden över 0,5 vara förstorat hjärta. På AP-bilder förstoras hjärtat: i en studie av 200 patienter var CTR i genomsnitt 0,075 högre på AP-bild än på DT. Med gränsen 0,50 var känsligheten för förstorade hjärtkammare (mot ekokardiografi) 86 procent men specificiteten bara 32 procent, och med gränsen 0,60 blev specificiteten 92 procent och känsligheten 34 procent [24]. En tillfredsställande bedömning av hjärtstorlek kräver därför PA-bild eller ekokardiografi. Se hjärtsvikt: symtom, utredning och behandling.

Katetrar, tuber och drän

Kontroll av medicinska hjälpmedel är ett obligatoriskt moment vid läsning av intensivvårds- och postoperativa bilder [17,20].

Differentialdiagnoser vid vanliga bildmönster

Fallgropar

• Rotation och dålig inandning ger skenbara fynd. Kontrollera alltid bildkvaliteten först.
• Överlagrade strukturer. Bröstvårtor, hudveck, EKG-elektroder, hår, kläder och dränslangar kan efterlikna noduler eller pneumotorax. Jämför med sidobild eller upprepa bilden.
• Områden där fynd döljs. Lungtopparna, området bakom hjärtat, bakom diafragmakupolerna, hilusregionerna och bakom klavikler är platser där andra strukturer läggs över lungvävnaden. Missade tumörer låg över andra strukturer i 71 procent av fallen i den holländska studien [2].
• Fastlåsning vid första fyndet (anchoring, satisfaction of search). Slutar man efter första fyndet missar man ett andra, till exempel en liten nodul eller ett frakturerat revben.
• Frånvaro av tidigare bilder. Utan jämförelse är gamla läkta förändringar och nytillkomna svåra att särskilja.
• Överdriven tillit till AI. AI-tolkning har många falska positiva och är sämre för små eller flera samtidiga fynd [15].

Uppföljning och fortsatt utredning

Radiologisk läkning av pneumoni tar upp till sex veckor och längre hos äldre [12]. Metlay och medarbetare redovisar att 1,3 till 4 procent av dem som tillfrisknar från pneumoni visar sig ha en tumör, nästan alla rökare eller tidigare rökare, och att utbytet av upprepad bilddiagnostik uppgår till 0,2 till 5,0 procent [13].

När remittera eller gå vidare

• DT thorax: normal eller oklar bild trots stark misstanke, förtätning som kvarstår, nodul eller massa, lobär kollaps utan förklaring, misstänkt interstitiell lungsjukdom, förstorad hilus, vidgat mediastinum.
• Ultraljud: pleuravätska, pneumotorax vid trauma eller hos kritiskt sjuka, pneumoni hos intensivvårdspatienter, bedside-undersökning när patienten inte kan transporteras [10,11].
• Akut: övertryckspneumotorax, instabil patient med misstänkt aortadissektion eller lungemboli, uttalad andnöd. Behandla enligt klinik, avvakta inte bilden.
• Lungmedicin: oklar förtätning som inte läker, misstänkt tumör, interstitiell lungsjukdom, miliärt mönster, pleuravätska som kräver utredning.

Vanliga frågor

Räcker en frontalbild eller behövs en sidobild?

Frontalbilden är utgångsläget. Sidobild tillför mest vid frågor om förtätning bakom hjärtat eller diafragma, små pleuravätskor (sidobilden är känsligast) och lokalisering av en förändring till lob [18]. Många kliniska frågor besvaras av enbart frontalbild, och vid misstänkt pneumotorax eller pleuravätska är ultraljud ofta ett bättre nästa steg än sidobild.

Kan lungröntgen vara normal vid pneumoni?

Ja. Känsligheten för luftrumsförtätning var 43,5 procent mot DT på en akutmottagning [1]. Vid stark klinisk misstanke, hög risk för allvarlig sjukdom eller nedsatt immunförsvar bör ultraljud eller DT övervägas, och patienten bör behandlas enligt klinik [19]. Se pneumoni hos vuxna.

Hur mycket vätska måste finnas för att pleuravätska ska synas?

På sidobilden syns den bakre kostofreniska vinkeln utplånad vid ungefär 26 till 50 mL, på frontalbilden krävs omkring 200 mL, och vid 500 till 650 mL skyms hela diafragmakupolen [8,18]. Siffrorna är genomsnitt med stor spridning.

Hur skiljer jag atelektas från pneumoni?

Atelektas innebär volymförlust: förskjutna fissurer, hilus, diafragma eller mediastinum, sammanträngda kärl och luftbronkogram. Pneumoni bevarar volymen, och ofta ses luftbronkogram utan förskjutning. Båda kan förekomma samtidigt, och diagnosen pneumoni ska bygga på klinik och mikrobiologi, inte enbart på bilden [6,7].

Ska man kontrollröntga efter pneumoni?

Inte rutinmässigt om patienten är symtomfri efter 5 till 7 dagar [13]. Vid kvarstående symtom eller en förtätning som ligger kvar efter ungefär sex veckor, särskilt hos rökare, är DT motiverad för att utesluta en underliggande tumör [12,14].

När ska jag välja ultraljud eller DT i stället för lungröntgen?

Ultraljud är känsligare för pleuravätska och för pneumoni hos kritiskt sjuka och görs vid sängen [10,11]. DT behövs när lungröntgen är normal men misstanken kvarstår, vid noduler, kollaps utan förklaring, hilusförändringar och misstänkt interstitiell lungsjukdom [14,22].

Källor

1. Self WH m.fl. High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. Am J Emerg Med 2013. PMID: 23083885
2. Quekel LG m.fl. Miss rate of lung cancer on the chest radiograph in clinical practice. Chest 1999. PMID: 10084482
3. Hansell DM m.fl. Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology 2008. PMID: 18195376
4. Longuet R m.fl. Criteria of the silhouette sign. Radiology 1977. PMID: 841093
5. Algın O m.fl. Signs in chest imaging. Diagn Interv Radiol 2011. PMID: 20669122
6. Woodring JH, Reed JC. Types and mechanisms of pulmonary atelectasis. J Thorac Imaging 1996. PMID: 8820021
7. Mullett R m.fl. Lobar collapse demystified: the chest radiograph with CT correlation. Postgrad Med J 2012. PMID: 22282740
8. Blackmore CC m.fl. Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996. PMID: 8796649
9. Gluecker T m.fl. Clinical and radiologic features of pulmonary edema. Radiographics 1999. PMID: 10555672
10. Zaki HA m.fl. Advancement in pleura effusion diagnosis: a systematic review and meta-analysis of point-of-care ultrasound versus radiographic thoracic imaging. Ultrasound J 2024. PMID: 38261109
11. Orso D m.fl. Lung ultrasound vs chest radiography for pneumonia diagnosis in critically ill patients in the intensive care unit: a systematic review and Bayesian network diagnostic meta-analysis. EClinicalMedicine 2025. PMID: 41140455
12. Levy ML m.fl. Primary care summary of the British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009 update. Prim Care Respir J 2010. PMID: 20157684
13. Metlay JP m.fl. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31573350
14. Batra K m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Respiratory Illness in Immunocompetent Patients: 2024 Update. J Am Coll Radiol 2025. PMID: 40409874
15. Lind Plesner L m.fl. Commercially available chest radiograph AI tools for detecting airspace disease, pneumothorax, and pleural effusion. Radiology 2023. PMID: 37750768
16. Oba Y, Zaza T. Abandoning daily routine chest radiography in the intensive care unit: meta-analysis. Radiology 2010. PMID: 20413752
17. Amorosa JK m.fl. ACR Appropriateness Criteria routine chest radiographs in intensive care unit patients. J Am Coll Radiol 2013. PMID: 23571057
18. Mammarappallil JG m.fl. Estimation of pleural fluid volumes on chest radiography using computed tomography volumetric analysis: an update of the visual prediction rule. J Thorac Imaging 2015. PMID: 25811356
19. Desai D m.fl. Lung ultrasonography accuracy for diagnosis of adult pneumonia: systematic review and meta-analysis. Adv Respir Med 2024. PMID: 38921063
20. Sakthivel MK m.fl. Malpositioned lines and tubes on chest radiograph: a concise pictorial review. J Clin Imaging Sci 2020. PMID: 33194308
21. Kobayashi M m.fl. Diagnostic performance of congestion score index evaluated from chest radiography for acute heart failure in the emergency department: a retrospective analysis from the PARADISE cohort. PLoS Med 2020. PMID: 33175832
22. MacMahon H m.fl. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images: from the Fleischner Society 2017. Radiology 2017. PMID: 28240562
23. Kwong JS m.fl. Miliary tuberculosis. Diagnostic accuracy of chest radiography. Chest 1996. PMID: 8697830
24. Sahin H m.fl. Is there any diagnostic value of anteroposterior chest radiography in predicting cardiac chamber enlargement? Int J Cardiovasc Imaging 2019. PMID: 30143921