Lungauskultation: teknik och tolkning

Sammanfattning

Lungauskultation är en snabb, riskfri och billig undersökning som beskriver luftflödet genom bronkträdet och hur ljud överförs genom lungvävnad, pleura och bröstvägg [3]. Andningsljuden uppstår framför allt som turbulens i de större luftvägarna och filtreras av lungparenkymet och bröstväggen, så att det som hörs mot bröstkorgen mest består av låga frekvenser [3, 4]. Undersökningen omfattar tre delar: andningsljudens styrka och karaktär, adventitiella ljud (rassel, pipljud, ronki, stridor, pleuragnidning) och röstresonans [3].

Den diagnostiska precisionen är lägre än den kliniska traditionen antyder. I en metaanalys av 34 studier var den sammanvägda sensitiviteten för auskultation vid akuta lungsjukdomar 37 procent och specificiteten 89 procent, med stor heterogenitet och hög risk för bias [1]. Undantaget är minskat eller upphävt andningsljud vid bröstkorgstrauma, där fyndet är mycket specifikt för pneumotorax eller hemotorax (positiv likelihood ratio, LR, 113,5; 95 procents konfidensintervall 30 till 425) [1]. Överensstämmelsen mellan olika undersökare är måttlig för grova kategorier (rassel och pipljud, kappa runt 0,6) och dålig för detaljerade beskrivningar (kappa under 0,40) [12]. Lungultraljud har i flera systematiska översikter högre träffsäkerhet än auskultation och thoraxröntgen (rtg) vid pneumoni, lungödem, pleuravätska och pneumotorax, men jämförelserna är till stor del indirekta (olika populationer och referensstandarder), och direkta jämförande studier saknas för de flesta tillstånd [26, 28, 30, 32].

Praktiska slutsatser: använd auskultation systematiskt och jämförande, men tolka den alltid i sitt kliniska sammanhang (andningsfrekvens, saturation, andningsarbete, anamnes) och som ett sannolikhetsunderlag, inte som slutlig diagnos. Normala andningsljud utesluter inte sjukdom, och ett typiskt fynd, till exempel basalt fina sena rassel vid misstänkt fibros eller upphävt andningsljud med dov perkussion över en hemitorax, ska följas av bilddiagnostik eller funktionsprov [1, 3, 15, 24, 37].

Indikationer och klinisk nytta

Lungauskultation ingår i varje undersökning av en patient med andfåddhet, hosta, bröstsmärta, feber med luftvägssymtom, misstänkt hjärtsvikt, trauma mot thorax och vid övervakning av sjukdomsförlopp eller behandlingssvar. Den ingår också i den inledande bedömningen enligt cABCDE, där sidoskillnader i andningsljud kan vara tidiga tecken på pneumotorax. Vid trauma ingår auskultation av båda lungfälten i bedömningen av andningen i primärsurveyn enligt ATLS (Advanced Trauma Life Support) [39]. Metoden kompletteras av hjärtauskultation (se klaffysiologi och hjärtljud och hjärtundersökning) och av den allmänna kliniska undersökningen.

Nyttan beror på förtestsannolikheten. Auskultationens värde är högst vid hög sjukdomsprevalens, till exempel på intensivvårdsavdelning, och lägre i mindre selekterade patientgrupper, där ett och samma ljud kan förekomma vid flera tillstånd [1]. Vid akut trauma, där minskat andningsljud är ett starkt fynd, kan auskultationen fortfarande styra tidiga beslut [1]. I övriga lägen bör den ses som ett led i en sannolikhetsbedömning som oftast kräver komplettering med saturation, blodgas, bilddiagnostik eller lungfunktion [1, 20].

Det finns inga absoluta kontraindikationer. Begränsningar är praktiska: patientens förmåga att sitta upp och andas djupt, smärta, medvetandesänkning, hög omgivningsbuller och ventilatorbehandling med supint läge, där baksidan av thorax är svår att nå. Detaljerad auskultation kan ta upp till 10 minuter, och en snabb, ytlig undersökning under tidspress nämns som en orsak till försenad vidare utredning och låg träffsäkerhet [1].

Fysiologi: hur andningsljud uppstår och överförs

Ljudkällor i luftvägarna

Andningsljud kräver luftflöde, men inte varje flöde ger ljud. Laminärt flöde är tyst och dominerar i luftvägar under cirka 2 mm i diameter, medan turbulens och virvelbildning i de större luftvägarna (trachea, lobära och segmentella bronker) ger de ljud som hörs över bröstkorgen [3, 6]. Alveolerna är därför inte ljudkällan, och benämningen vesikulärt andningsljud är historiskt men missvisande [3]. Inandningsljudet uppstår i lobära och segmentella luftvägar medan utandningsljudet kommer från mer centrala luftvägar, vilket förklarar att utandningen hörs kortare och svagare [3]. Turbulensen ökar när luftvägarna är förträngda eller har oregelbundna väggar, vilket är grunden till att andningen hörs vid munnen vid astma och kronisk bronkit men inte vid frisk lunga [6]. Bullrigt andningsljud vid munnen vid stor obstruktion ger information om de centrala luftvägarna, medan tyst inandning trots uttalad utandningsobstruktion klassiskt har beskrivits vid emfysem [6].

Filtrering genom lunga och bröstvägg

Luftfylld lungvävnad och bröstvägg fungerar som ett lågpassfilter. Normala lungljud har sin energi under 100 Hz med ett brant fall mellan cirka 100 och 200 Hz, även om högre frekvenser kan registreras med känsliga mikrofoner [3]. Ljudet från trachea är betydligt mer högfrekvent: trachealt andningsljud ligger mellan cirka 100 och 1 500 Hz, med brant avtagande effekt över cirka 800 Hz, eftersom det inte filtreras av lungvävnad [3]. När luftfylld vävnad ersätts av vätska eller solid vävnad (konsolidering) försvinner filtreringen delvis: konsoliderad lunga överför ett bredare frekvensband än normal lunga (upp till cirka 1 000 Hz) [3]. Det är mekanismen bakom bronkiellt andningsljud och förstärkt röstresonans [3]. Vid pneumotorax, pleuravätska, hyperinflation och fetma dämpas däremot överföringen och andningsljudet blir svagare [3].

Kontinuerliga och diskontinuerliga adventitiella ljud

Adventitiella ljud delas in i kontinuerliga (längre än cirka 250 ms: pipljud och ronki) och diskontinuerliga (kortare än cirka 20 till 25 ms: rassel) [2, 3]. Pipljud definieras av American Thoracic Society som kontinuerliga ljud med dominerande frekvens på 400 Hz eller mer, ronki som kontinuerliga ljud med dominerande frekvens på cirka 200 Hz eller lägre [7]. Pipljud förklaras bäst av flutterteorin: de uppstår när luftflödet i förträngda centrala luftvägar når en kritisk hastighet så att luftvägsväggen börjar fladdra; tonhöjden bestäms av väggens massa och elasticitet och av flödeshastigheten snarare än av luftvägens längd [3, 8]. Experimentella mätningar av pipljud hos patienter med astma och andra pipande patienter stämde bäst med flutter- och virvelinducerade väggresonansmodeller [8]. Rassel uppstår när luftvägar som varit stängda öppnar sig explosionsartat under inandning, och i mindre omfattning när de stängs under utandning [9, 10]. Inandningsrassel är nästan dubbelt så många som utandningsrassel och har huvudsakligen negativ polaritet, vilket stöder att inandningsrassel och utandningsrassel har liknande mekanism men olika energi [10]. Rasslens timing, tonhöjd och vågform skiljer sig åt vid olika sjukdomar och speglar skillnader i patofysiologi [9].

Förberedelser och material

Stetoskopet

Stetoskopets överföring har mätts mellan 37,5 och 1 000 Hz, det område där nästan alla hjärt- och lungljud ligger [5]. I laboratoriemätningar av sex vanliga stetoskop förstärkte klockan lågfrekvent ljud medan membranet dämpade det, och både klocka och membran dämpade högfrekvent ljud mer ju högre frekvensen var; skillnaderna mellan stetoskopmodellerna var oftast små [5]. I praktiken används membranet vid lungauskultation, med god tätning och jämnt tryck [3]. Klockan har liten roll vid lungundersökning. Praktiska kvalitetsfel är dåligt sittande öronproppar, läckage i slang eller anslutningar och ojämnt tryck mot huden. Elektroniska stetoskop beskrivs i avsnittet om digital auskultation.

Stetoskophygien och smittskydd

Stetoskopet berör många patienter och är en möjlig bärare av smitta. Rengör membran och slang efter varje patient (alkoholtork eller annat ytdesinfektionsmedel enligt regionens vårdhygienrutiner) och rengör öronpropparna regelbundet. Genomför handhygien med alkoholbaserat handdesinfektionsmedel före och efter patientnära vård enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om basal hygien i vård och omsorg. Skyddshandskar används när händerna riskerar att komma i kontakt med kroppsvätskor och byts mellan vårdmoment, och skyddsrock eller förkläde används när kläderna riskerar kontakt med kroppsvätskor och byts mellan patienter [40]. Föreskrifterna reglerar personalens hygien och skyddskläder men inte rengöring av medicintekniska produkter som stetoskop, där regionens vårdhygienrutiner gäller. Vid misstänkt droppsmitta eller luftburen smitta (till exempel tuberkulos eller covid-19) ska skyddsutrustning och vårdrum väljas enligt regionens vårdhygien- och smittskyddsrutiner innan patienten undersöks. Ett eget stetoskop till patienter i isolering, eller noggrann rengöring efter undersökningen, är ett praktiskt råd som följer av detta.

Miljö och patient

• Undersök i ett så tyst rum som möjligt och avlägsna störande ljud (TV, ventilation, monitorlarm) [3].
• Värm stetoskopet mellan händerna före användning, och undersök aldrig genom kläder, eftersom friktion mellan tyg och membran ger artefakter [3].
• Patienten sitter helst upprätt. Kan patienten inte sitta rullar man patienten från sida till sida för att undersöka ryggen [3].
• Be patienten andas djupare än vanligt genom öppen mun, men undvik långvarig hyperventilation som ger yrsel och kan göra ljuden svårtolkade [3].

Teknik steg för steg

Följande ordning är en syntes av de strukturer som beskrivs i översikter och av erfarenhet från kliniska studier [2, 3, 19].

1. Inspektion och allmänna tecken först. Mät andningsfrekvens, saturation och andningsarbete och notera användning av hjälpandningsmuskulatur samt ljud som hörs utan stetoskop (stridor, bullrig andning vid munnen) [3, 6].
2. Exponera bröstkorgen. Undersök mot bar hud. Behåring kan ge rassellika artefakter när membranet gnuggas mot huden (praktiskt råd); platta ut eller fukta håret vid behov.
3. Börja i apex framtill och gå nedåt. Använd membranet och lyssna på minst en fullständig andningscykel vid varje punkt, med flyttning mellan punkterna längs en fast sicksackväg [3].
4. Jämför alltid symmetriska punkter på höger och vänster sida innan du flyttar dig [3]. Sidoskillnader är ofta mer informativa än absoluta bedömningar av ljudstyrka.
5. Auskultera baktill från apex nedåt, med patienten framåtlutad och armarna korsade över bröstet så att skulderbladen flyttas åt sidan (praktiskt råd) [3].
6. Auskultera lateralt, inklusive bakre axillarlinjen, med patientens armar lyfta (praktiskt råd). De nedre laterala och bakre basala fälten är särskilt viktiga eftersom pleuravätska, basal atelektas och lungödem först syns där.
7. Komplettera med röstresonans (se nedan) och perkussion över misstänkt abnormt område.
8. Upprepa vid tvivel efter hosta eller några djupa andetag, och i annat läge (sittande, sidoläge), eftersom flera ljud förändras av detta [3, 19].
9. Dokumentera per område: vilka ljud, var, när under andningscykeln, och om de förändras vid hosta.

Auskultationspunkter

En praktisk uppdelning (inte internationellt standardiserad) är att undersöka övre, mellersta och nedre fält på båda sidor framtill, lateralt och baktill:

De laterala och bakre basala fälten bör undersökas noggrant, eftersom vätska och stas samlas i de nedre, bakre delarna hos en patient som sitter eller ligger. Studier med digitala inspelningar har använt sex till åtta registreringspunkter [11, 17].

Normala andningsljud

Minskat eller upphävt andningsljud kan bero på svagt ljudbildande (grunda andetag, luftvägsobstruktion, bulla, hyperinflation) eller dålig överföring (pneumotorax, pleuravätska, pleural förtjockning, fetma) [3]. En kvantitativ metod är score för andningsljudets styrka (breath sound intensity, BSI), där sex områden bedöms från 0 (inget ljud) till 4 (starkare än normalt) vid maximalt djup, snabb andning; BSI har samband med forcerad expiratorisk volym på 1 sekund (FEV1) [3]. Metoden används sällan i klinisk vardag.

Adventitiella ljud är inte alltid sjukdomstecken: i en norsk befolkningsstudie med 4 033 personer i åldern 40 år eller äldre hade 28 procent pipljud eller rassel vid auskultation, och ålder var den starkaste prediktorn, särskilt för inspiratoriska rassel [36]. Isolerade fynd hos äldre eller rökare bör därför vägas mot symtom, saturation och lungfunktion och upprepas vid ny undersökning innan de tillskrivs fibros eller hjärtsvikt [36].

Ett förlängt utandningsljud utan pipljud ses vid obstruktiv lungsjukdom [3]. Auskultation av tracheal forcerad utandningstid (tid från total lungkapacitet tills ljudet försvinner) har studerats som test av luftvägsobstruktion: med gränsvärdet 6 sekunder var sensitiviteten 92 procent men specificiteten endast 43 procent för stor luftvägsobstruktion, varför författarna avrådde från testet som screening [23].

Adventitiella ljud

Tabell över ljud, mekanism och typiska sjukdomar

Rassel (crackles)

Rassel är korta, icke musikaliska ljud. Mekanismen är plötslig öppning av luftvägar som varit stängda i inandning och plötslig stängning i utandning, snarare än luftgenomströmning i sekret [3, 9, 10]. Det klassiska schemat delar in rassel i fina och grova efter varaktighet och tonhöjd: fina rassel är kortare, högre och talrikare, grova är längre, lägre och färre [3]. Terminologin är inte enhetlig: "rassel" motsvarar engelskans crackles, och "rales" är en äldre synonym [2, 13].

Timing under inandningen

Rasslens plats i inandningen ger diagnostiska ledtrådar, men ska tolkas som sannolikhet och inte som beviskraft [11].

I en befolkningsstudie med 3 684 deltagare över 40 år där 5,5 procent hade KOL förutsade bilaterala basala inspiratoriska rassel KOL med oddskvot 2,6 till 3,2, och tidiga rassel (tidigt i inandningen) förutsade KOL starkast, med oddskvot 6,9 (95 procents konfidensintervall 2,6 till 18,3) respektive 7,6 (3,7 till 15,6) för de två bedömarna; positivt prediktivt värde var 23 procent [11]. Grova rassel hade lägre prediktivt värde än tidiga, och överensstämmelsen mellan bedömarna var högre för timing än för typ (fina eller grova) [11]. Tidiga rassel vid KOL är typiskt få, oberoende av kroppsläge, hörs ofta vid munnen och kan minska efter hosta, vilket tyder på sekretrelaterad eller proximal mekanism [3, 11].

Vid bronkiektasier är rasslen kraftiga, kan förekomma i båda faserna och sträcker sig från tidig till mitt i inandningen, i motsats till fibros där de fortsätter till slutet [3]. Vid akut pneumoni är rasslen ofta mitt i inandningen och relativt grova, men blir kortare och slutinspiratoriska under tillfrisknande [3]. Vid hjärtsvikt uppstår rassel när luftvägar som förträngts av peribronkiellt ödem öppnar sig. Rassel vid hjärtsvikt är oftast basala, sena och relativt grova, med varierande timing (från sena till hela inandningen), och försvinner snabbt vid behandling [3]. Hos en patient i ryggläge bör främre rassel föranleda sökande efter annan orsak än hjärtsvikt [3].

Fina rassel vid fibros: "velcro"

Fina, sena, bilaterala basala inspiratoriska rassel liknar ljudet när kardborrband dras isär. Internationella riktlinjer för idiopatisk lungfibros anger bibasilära inspiratoriska rassel, tillsammans med hosta och trumpinnefingrar, som vanliga inslag i den kliniska bilden, och att IPF ska övervägas hos alla vuxna med oförklarad kronisk ansträngningsdyspné [37]. I en kohort om 148 patienter som genomgick högupplöst datortomografi av thorax (HRCT) förutsade bilaterala velcrorassel fibrotisk interstitiell lungsjukdom med oddskvot 13,5 (95 procents konfidensintervall 5,9 till 31,0) och UIP-mönster med oddskvot 19,8 (5,3 till 74,3); fyndet samvarierade med utbredningen av retikulation, honungskaka, mattglas och traktionsbronkiektasi [15]. I en annan kohort om 132 patienter med misstänkt ILD hade 63 procent velcrorassel, och alla patienter med UIP-mönster på HRCT eller slutdiagnosen idiopatisk lungfibros hade dem [16]. Rassel vid fibros hörs inte vid munnen och kvarstår efter flera djupa andetag [3]. Vid sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar hörs rassel mycket mer sällan än vid IPF, eftersom fibrosen sitter mer centralt och i övre loberna [3].

Det finns också data om rasslens tillförlitlighet över tid: i en prospektiv kohort med fibrotisk ILD var enigheten mellan nio lungläkare om förekomst av rassel måttlig (kappa 0,57, 95 procents konfidensintervall 0,55 till 0,58), och enighet inom samma bedömare var god till utmärkt (kappa 0,79 till 0,87) [17]. En validerad algoritm (VECTOR) som detekterar velcrorassel i digitala inspelningar från elektroniskt stetoskop hade hos 137 patienter med reumatoid artrit sensitivitet 93,2 procent och specificitet 76,9 procent för ILD verifierad med HRCT, vilket illustrerar potentialen i digital screening [18]. Studien jämförde med HRCT utförd tidigare och bygger på en specifik patientgrupp, så resultaten kan inte överföras till andra populationer. Vid fynd av velcrorassel hos en patient med nytillkommen dyspné eller hosta är nästa steg HRCT och spirometri med diffusionskapacitet, se interstitiell lungsjukdom och lungfibros.

Andra rasselformer

• Utandningsrassel förekommer vid KOL, bronkiektasier och fibros, och förklaras antingen av plötslig luftvägsstängning eller av så kallad "trapped gas" där luft fångad bakom stängda luftvägar öppnar dem under utandning [3, 10].
• Lägesutlösta rassel kan provoceras genom byte av läge (sittande till liggande eller benen uppdragna) och finns bland annat hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom [3].
• Posttussiva rassel uppträder först efter hosta och ses vid tidig pneumoni, tidig tuberkulos och lungabscess [3]. Se även tuberkulos.
• Hammans tecken är ett krasslande ljud synkront med hjärtslagen över prekordiet, bäst hörbart i 3:e till 5:e interkostalrummet. Det ses vid pneumomediastinum och ibland vid pneumotorax (framför allt vänstersidig) och förekommer enligt en översikt hos endast cirka 20 procent av patienterna [3].

Pipljud (wheezes) och ronki

Pipljud är kontinuerliga ljud med hög frekvens (400 Hz eller mer enligt American Thoracic Society) och ronki är kontinuerliga ljud med låg frekvens (cirka 200 Hz eller lägre) [7]. Detaljerade underklasser har dålig överensstämmelse mellan undersökare, och grova kategorier är mer tillförlitliga [12]. De svenska termerna rassel, pipljud och ronki motsvarar engelskans crackles, wheezes och rhonchi; någon nationell standard för användningen har inte kunnat beläggas i de granskade källorna.

Pipljud är mest en obstruktionsmarkör. Vid astma och KOL hörs de oftast i utandning över hela bröstkorgen, men kan även ses i inandning vid svår obstruktion eller övre luftvägshinder [3]. Förekomsten är inte sjukdomsspecifik: pipljud ses vid astma, KOL, hjärtsvikt, främmande kropp och tumör, och även hos friska i slutet av en forcerad utandning [1, 3, 7]. Den andel av andningscykeln som upptas av pipljud korrelerar med graden av bronkial obstruktion, men sambandet är för spretigt för att förutsäga FEV1, och det finns inget samband mellan pipljudens intensitet eller tonhöjd och lungfunktionen [7].

Fokalt, monofont pipljud med oförändrad ton som kvarstår efter hosta ska väcka misstanke om lokal luftvägsförträngning, till exempel främmande kropp, bronkial tumör (se lungcancer) eller sekretplugg [3]. Intensiteten av ett monofont pipljud kan ändras med kroppsläget vid partiell bronkobstruktion, till exempel av tumör [3].

Tyst bröstkorg (silent chest) vid svår akut astma är en fallgrop och räknas i BTS/SIGN:s gradering som ett tecken på livshotande astma [41]. Pipljud förutsätter luftflöde som når en kritisk hastighet [7, 8], så vid mycket svår obstruktion med låga flöden kan bröstkorgen vara tyst trots uttalad luftvägsförträngning. Att pipljud och andningsljud åter hörs efter behandling med bronkdilaterare som salbutamol kan tyda på ökat luftflöde, men pipljud kan också saknas trots luftvägsobstruktion [3]. Värdera behandlingssvar med objektiva mått som andningsfrekvens, saturation och utandningsflöde (PEF) och inte enbart med auskultation; PEF kunde ersätta auskulterade pipljud med liknande prediktiv förmåga för luftvägsobstruktion [22].

I en preoperativ mottagning hade auskulterade pipljud positiv LR 12 och negativ LR 0,87 för luftvägsobstruktion, jämfört med positiv LR 3,1 för patientrapporterade pip; fyndet är alltså starkt när det finns men utesluter inte sjukdom när det saknas [22]. Metaanalys: pipljud vid obstruktiv lungsjukdom hade sensitivitet 26 procent, specificitet 93 procent och positiv LR 3,6 [1].

Stridor

Stridor är ett högt, musikaliskt ljud som är tydligast över halsen och som uppstår när luft strömmar genom en förträngd övre luftväg [3]. Det hörs i inandning vid extratorakal obstruktion (supraglottisk, glottisk), i utandning vid intratorakal tracheobronkial förträngning och i båda faserna vid fast stenos [3]. Auskultation över trachea hjälper att skilja stridor från pipljud, som är kraftigast över bröstkorgen. Stridor ska alltid föranleda akut luftvägsbedömning, se andningshinder hos vuxna.

Pleuragnidning

Pleuragnidning är ett ickemusikaliskt, knarrande eller läderliknande ljud i båda faserna, där utandningskomponenten speglar inandningskomponenten [3]. Det förväxlas ibland med rassel; gnidning förekommer i båda andningsfaserna med utandningsdelen som spegelbild av inandningsdelen, och det försvinner när en vätskeutgjutning utvecklas [3, 24]. I serie med pleuravätska hade fyndet sensitivitet 5 procent och specificitet 99 procent [24]. Differentialdiagnoser är pleurit, pneumoni, mesoteliom och pleurametastaser [24].

Röstresonans och perkussion

Röstresonans

Normalt dämpas röstljud av luftfylld lunga så att orden blir otydliga. Vid konsolidering, atelektas med öppen bronk eller ovanför en pleuravätska överförs ett bredare frekvensband bättre [3].

Egofoni uppstår därför att konsoliderad lunga överför ett bredare frekvensband än normal lunga (upp till cirka 1 000 Hz), vilket ändrar ljudet från e till a [3]. I en metaanalys av 17 studier med patienter med klinisk misstanke på pneumoni eller akut hosta (referensstandard bilddiagnostik) var positiv LR för egofoni 6,17 (95 procents konfidensintervall 1,34 till 18,0), för dov perkussion 2,62 (1,14 till 5,30), för temperatur 2,52 och för klinikerns sammantagna intryck 6,32 (3,58 till 10,5), medan avsaknad av onormala vitalparametrar sänkte sannolikheten (negativ LR 0,25) [20]. De breda konfidensintervallen visar att fyndet är användbart men osäkert.

Perkussion

Perkussion kompletterar auskultationen: dov perkussion tyder på vätska eller konsolidering, och hypersonor perkussion på luft, till exempel pneumotorax eller emfysem (klassisk lärobokskunskap som inte har utvärderats i de refererade studierna). Lärobokens regel är att perkussion når högst cirka 6 cm in och kräver minst cirka 500 ml vätska för att ge dövhet, men underlaget består mest av gamla kadaverstudier [24]. Perkussionstekniken har inte utvärderats med moderna akustiska metoder, och så kallad auskultatorisk perkussion är inte överlägsen konventionell perkussion [25]. Vid pleuravätska varierar rapporterad sensitivitet för dov perkussion från 53 till 89 procent med jämförande teknik och från 19 till 95 procent med auskultatorisk teknik [24].

Tolkning vid specifika tillstånd

Typiska fynd per sjukdom

Pneumoni

Auskultation har begränsad träffsäkerhet för att diagnostisera pneumoni. I en prospektiv studie av 52 patienter på akutmottagning hade tre undersökare sensitivitet 47 till 69 procent och specificitet 58 till 75 procent för att ställa diagnosen; enigheten var bäst (kappa cirka 0,5) för rassel i sidoläge och pipljud, och de mest värdefulla fynden var ensidiga rassel och rassel i sidoläge [19]. I metaanalysen av Arts var sammanvägd sensitivitet 33 procent och specificitet 87 procent, med positiv LR 2,6 och negativ LR 0,77; rassel hade positiv LR 3,6 och ronki 1,6 [1]. Normal auskultation utesluter alltså inte pneumoni, och diagnosen kräver röntgen eller ultraljud när säkerhet krävs [1, 19]. Den amerikanska riktlinjen för samhällsförvärvad pneumoni (ATS och IDSA) bygger uttryckligen på radiologiskt definierad pneumoni med hänvisning till kliniska tecken och symtoms kända otillförlitlighet för diagnosen [38].

Hos barn är auskultation ännu mindre användbar: i en systematisk översikt om pneumoni hos barn var auskultatoriska fynd inte associerade med radiologisk pneumoni, medan hypoxi (saturation under eller lika med 96 procent, positiv LR 2,8) och ökat andningsarbete (positiv LR 2,1) var mer informativa [21]. Se pneumoni hos barn. Allvarlighetsbedömning vid pneumoni hos vuxna görs bland annat med CURB-65.

Hjärtsvikt och lungödem

Vid dyspné på akutmottagning är rassel måttligt sensitiva men ospecifika för hjärtsvikt. I metaanalysen var sensitiviteten för rassel 64 procent, specificiteten 66 procent och positiv LR 1,8 (negativ LR 0,56), och pipljud hade ingen diagnostisk nytta (positiv LR 0,7) [1]. I en annan metaanalys av diagnostik vid akut hjärtsvikt på akutmottagning var S3 vid hjärtauskultation mer informativt (positiv LR 4,0), medan lungödem på lungultraljud (positiv LR 7,4) och på thoraxrtg (positiv LR 4,8) var starkare; natriuretiska peptider hade lägst negativ LR [27]. Det talar för att kombinera auskultation med EKG, natriuretiska peptider och ultraljud, se akut hjärtsvikt och hjärtsvikt. Svar på behandling med furosemid kan följas på att rasslen försvinner snabbt, men beslut om diures bör inte fattas enbart utifrån rassel [3, 27].

Astma och KOL

Se avsnittet om pipljud ovan. Specificiteten för auskultation vid obstruktiv lungsjukdom var 90 procent men sensitiviteten bara 30 procent [1]. Abnormalt, minskat eller upphävt andningsljud hade positiv LR 4,3 [1]. Auskultation kan därför aldrig ersätta spirometri för diagnosen. Vid akut försämring, se akut exacerbation av KOL och akut svår astma. För gradering av dyspné kan mMRC användas.

Pneumotorax

Vid trauma var minskat eller upphävt andningsljud ett starkt fynd för hematopneumotorax: sensitivitet 71 procent, specificitet 99 procent, positiv LR 113,5 (95 procents konfidensintervall 30 till 425) och negativ LR 0,29 [1]. Värdet 113,5 gäller minskat eller upphävt andningsljud som enskilt fynd, medan 58,2 i tabellen under Diagnostisk precision gäller alla auskultationsfynd sammantaget vid hematopneumotorax (konfidensintervall 19,6 till 173,2); konfidensintervallen är mycket vida [1]. Studierna hade thoraxrtg som referensstandard, vilket innebär risk för bias [1]. Lungultraljud är bättre än liggande rtg: i en Cochrane-översikt av 13 studier hade ultraljud utfört av icke-radiologer sensitivitet 0,91 och specificitet 0,99, jämfört med 0,47 och 1,00 för rtg [30]. Vid misstänkt spänningspneumotorax med cirkulationspåverkan ska behandling inte fördröjas av bilddiagnostik. Se pneumotorax och hjärtstopp vid pneumotorax.

Pleuravätska

Fysikaliska fynd beror på utgjutningens storlek. Fynden är normala vid små volymer (cirka 300 ml eller mindre), medan stora utgjutningar (över cirka 1 500 ml) ger uttalad asymmetri av andningsrörelser, upphävd taktil fremitus, upphävt eller bronkiellt andningsljud och ibland förskjutning av mediastinum [24].

Fysikaliska tecken vid pleuravätska, sammanställda av Diaz-Guzman och Budev [24] efter bland annat Kalantri m.fl. Siffrorna kommer från små studier.

Fysikalisk undersökning är mindre träffsäker än ultraljud, men enskilda tecken är jämförbara med konventionell thoraxrtg [24]. Hos patienter med ARDS (akut respiratoriskt distress-syndrom) var träffsäkerheten för pleuravätska 61 procent för auskultation, 47 procent för rtg och 93 procent för lungultraljud [26]. Se pleuravätska och pleuratappning.

Atelektas

Obstruktiv atelektas ger upphävt andningsljud över det kollapsade området, medan en kollapsad lungdel som ligger mot bröstväggen och har öppen bronk kan ge bronkiellt andningsljud [3]. Fyndet är ospecifikt och kräver bilddiagnostik för bekräftelse.

Interstitiell lungsjukdom

Se avsnittet om velcrorassel. Skrik (squawks) i sen inandning har beskrivits vid fibros av olika orsak, särskilt hypersensitivitetspneumonit [3]. Vid sarkoidos och andra granulomatösa sjukdomar hörs rassel bara hos en minoritet av patienterna (cirka 20 procent i en äldre biopsiverifierad serie som refereras i översikten) [3].

Lungemboli

Lungemboli har ingen karakteristisk auskultationsbild, och auskultation bidrar därför litet till diagnosen. Symtom och tecken kan vara milda eller saknas, och en låg klinisk sannolikhet utesluter inte diagnosen [35]. Diagnostiken bygger på klinisk sannolikhetsbedömning (Wells, PERC), D-dimer och bilddiagnostik, se lungemboli.

Övriga tillstånd

Bronkiektasier ger grova rassel som sträcker sig från tidig till mitt i inandningen och minskar vid hosta [3], se bronkiektasier. Posttussiva rassel ses vid tidig tuberkulos och lungabscess [3], se tuberkulos. Se även akut bronkit, bronkiolit hos barn, covid-19 och hypoxi och cyanos för bedömning där saturation och kliniska tecken väger tyngre än auskultation.

Algoritm för tolkning

flowchart TD
    A["Patient med andnöd, hosta<br>eller bröstsmärta"] --> B["Mät andningsfrekvens,<br>saturation, andningsarbete"]
    B --> C["Systematisk auskultation:<br>framtill, lateralt och baktill,<br>jämför höger och vänster"]
    C --> D["Är andningsljudet<br>symmetriskt och normalt?"]
    D -->|Ja| L["Hörs adventitiella ljud<br>(pip, ronki, stridor, rassel,<br>gnidning)?"]
    D -->|Nej| F["Minskat eller upphävt<br>andningsljud?"]
    F -->|Ja| G["Perkussion: dov<br>eller hypersonor?"]
    G -->|Dov| H["Pleuravätska, atelektas eller<br>stor konsolidering: ultraljud<br>eller thoraxrtg"]
    G -->|Hypersonor| I["Pneumotorax eller hyperinflation:<br>bedöm cirkulation, ultraljud<br>eller thoraxrtg"]
    F -->|Nej| J["Bronkiellt andningsljud eller<br>ökad röstresonans?"]
    J -->|Ja| K["Konsolidering, till exempel<br>pneumoni, eller komprimerad<br>lunga ovanför vätska"]
    J -->|Nej| L
    L -->|Ja| Q["Kontinuerligt ljud<br>(pip, ronki, stridor)?"]
    L -->|Nej| E["Normal auskultation utesluter<br>inte sjukdom: komplettera vid<br>kvarstående misstanke"]
    Q -->|Ja| M["Pip: luftvägsobstruktion<br>(astma, KOL, hjärtsvikt, främmande<br>kropp). Stridor: övre luftväg"]
    Q -->|Nej| N["Diskontinuerligt ljud<br>(rassel)?"]
    N -->|Ja| O["Tidiga: KOL, bronkiektasi.<br>Sena och fina: fibros.<br>Basala, lägesberoende: stas"]
    N -->|Nej| R["Knarrande ljud i båda<br>andningsfaserna?"]
    R -->|Ja| P["Pleuragnidning: pleurit,<br>pneumoni, pleuratumör"]
    R -->|Nej| E

Förenklad tolkningsalgoritm för lungauskultation. Adventitiella ljud värderas hos alla patienter, även när andningsljudet är normalt, och kan förekomma samtidigt med fynden i de övre grenarna. Fynden ger ett underlag för sannolikhet och styr nästa utredningssteg, men ersätter inte bilddiagnostik, lungfunktion eller laboratorieprover. Tolkningen ska alltid vägas mot anamnes, vitalparametrar och övriga fynd.

Diagnostisk precision och interobservatörsvariation

Sammanvägd träffsäkerhet

I en metaanalys av 34 studier med totalt 14 814 patienter var den sammanvägda sensitiviteten för lungauskultation 37 procent (95 procents konfidensintervall 30 till 47) och specificiteten 89 procent (85 till 92), med positiv LR 3,2 och negativ LR 0,72, men med mycket stor heterogenitet och hög risk för bias i de flesta studier [1].

Sammanvägda skattningar enligt Arts m.fl. [1]. Referensstandard var thoraxrtg, ultraljud eller spirometri.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Sensitivitet och specificitet för lungauskultation per tillstånd (Arts 2020).",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "data": {
    "values": [
      {"tillstand": "Alla", "matt": "Sensitivitet", "procent": 37},
      {"tillstand": "Alla", "matt": "Specificitet", "procent": 89},
      {"tillstand": "Hjärtsvikt", "matt": "Sensitivitet", "procent": 46},
      {"tillstand": "Hjärtsvikt", "matt": "Specificitet", "procent": 67},
      {"tillstand": "Hematopneumotorax", "matt": "Sensitivitet", "procent": 70},
      {"tillstand": "Hematopneumotorax", "matt": "Specificitet", "procent": 99},
      {"tillstand": "Obstruktiv lungsjukdom", "matt": "Sensitivitet", "procent": 30},
      {"tillstand": "Obstruktiv lungsjukdom", "matt": "Specificitet", "procent": 90},
      {"tillstand": "Pneumoni", "matt": "Sensitivitet", "procent": 33},
      {"tillstand": "Pneumoni", "matt": "Specificitet", "procent": 87}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "tillstand", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelLimit": 220}},
    "yOffset": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": null, "scale": {"paddingInner": 0.2}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Procent", "scale": {"domain": [0, 110]}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "matt",
          "type": "nominal",
          "title": null,
          "sort": null,
          "scale": {"range": ["#b0442c", "#0e7490"]},
          "legend": {"orient": "bottom"}
        }
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "dx": 4, "fontSize": 11},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative", "format": ".0f"}}
    }
  ]
}

Sammanvägd sensitivitet och specificitet för lungauskultation vid akuta lungsjukdomar. Data ur Arts m.fl. 2020 (tabell 2) [1].

Fynd per ljudtyp visar samma mönster: abnormalt eller minskat andningsljud hade sensitivitet 48 procent och specificitet 95 procent (positiv LR 9,9), rassel 40 respektive 84 procent (positiv LR 2,6), pipljud 24 respektive 87 procent (positiv LR 1,9) och ronki 23 respektive 87 procent (positiv LR 1,7) [1]. I den univariata metaregressionen sjönk specificiteten med cirka 0,6 procentenheter för varje år i studiernas medelålder (sambandet kvarstod inte i den multivariata analysen), och sensitiviteten var högre på intensivvårdsavdelning än i andra miljöer, vilket speglar högre sjukdomsprevalens [1].

Författarnas slutsats var att auskultation har lågt värde som screening eller för att bekräfta diagnoser, och att bättre diagnostiska metoder bör ersätta den när sådana finns, och att den bara har en roll i resursbegränsade miljöer, vid hög sjukdomsprevalens och i erfarna händer [1]. Författarna betonade samtidigt att resultaten bygger på heterogena, ofta högriskstudier, och att värdet varierar med prevalens, undersökarens erfarenhet och tid [1]. En rimlig klinisk tolkning är att auskultationsfynd ska användas som en del i en sannolikhetsbedömning och att normal auskultation aldrig ensam får avgöra beslut om vidare utredning.

Interobservatörsvariation

Överensstämmelsen mellan undersökare är begränsad och beror på hur finkornigt man klassificerar:

Detta stöder användningen av grova, sammanslagna kategorier (rassel, pipljud) och tydlig dokumentation i klartext i stället för många finkorniga undergrupper [12]. Standardiserad terminologi mellan länder skulle förbättra kommunikationen [13].

Jämförelse med lungultraljud

Lungultraljud har i systematiska översikter högre träffsäkerhet än auskultation vid de vanligaste akuta tillstånden och kan utföras vid sängkanten. Jämförelsen är dock indirekt: siffrorna i tabellen kommer från olika populationer och med olika referensstandarder (auskultation huvudsakligen mot thoraxrtg, ultraljud mot datortomografi, dränage eller klinisk slutdiagnos), och endast Lichtensteins studie vid ARDS är en direkt jämförelse. Direkta jämförande studier saknas för de flesta tillstånd.

I en annan metaanalys var sammanvägd sensitivitet för pleuraultraljud vid pneumotorax 78,6 procent (specificitet 98,4 procent) mot 39,8 respektive 99,3 procent för rtg [31]. Överensstämmelsen mellan bedömare för ultraljudsfynden i ARDS-studien var tillfredsställande (kappa 0,73 till 0,77) [26]. Författarna till auskultationsmetaanalysen skriver att när bättre diagnostiska metoder, till exempel lungultraljud, finns tillgängliga bör de ersätta auskultation [1]. Auskultation och ultraljud kompletterar varandra snarare än utesluter varandra: auskultation ger en snabb första bedömning och riktar var man bör undersöka med ultraljud. Ultraljudets grunder beskrivs i ultraljudets fysik.

Digital auskultation och maskininlärning

Elektroniska stetoskop förstärker och registrerar lungljud, och spektrogram ger visuell presentation. I en studie förbättrade spektrogram överensstämmelsen för rassel (kappa från 0,22 till 0,40) hos medicinstudenter [14]. Inspelningar tillåter också upprepad bedömning, undervisning och automatisk analys [4, 34].

Maskininlärning har visat lovande resultat i utvecklingsstudier. I en studie med faltningsnätverk detekterade modellen onormala andningsljud med träffsäkerhet 86,5 procent (area under kurvan, AUC, 0,93) och klassificerade onormala ljud i rassel, pipljud och ronki med träffsäkerhet 85,7 procent; samma studie visade att träffsäkerheten hos läkare på olika utbildningsnivåer var 60,3 procent för medicinstudenter, 53,4 procent för underläkare under introduktion (interns), 68,8 procent för läkare under specialistutbildning (residents) och 80,1 procent för specialister i vidareutbildning (fellows) [33]. En översikt konstaterar att tekniken kan standardisera klassificering och underlätta fjärrbedömning, men att det behövs stora datamängder med ljud av hög kvalitet och kliniska utfallsmått, och att brus vid inspelning måste hanteras [34]. AI-baserade verktyg bör därför ses som potentiella komplement och inte som ersättning för klinisk bedömning, och de behöver valideras i olika vårdmiljöer och patientgrupper.

Fallgropar

Särskilda situationer

• Barn. Auskultation har begränsat värde vid pneumoni hos barn: hypoxi och ökat andningsarbete är mer informativa än auskultatoriska fynd [21]. Barn bör bedömas i samråd med barnläkare, se andningshinder hos barn.
• Äldre. Specificiteten sjönk med stigande medelålder i den univariata analysen i metaanalysen [1], och rassel är vanliga i befolkningen med stigande ålder [36]. Rassel som hörs under hela inandningen, kvarstår efter flera djupa andetag och finns kvar vid upprepade undersökningar med några veckors mellanrum hos personer som är 60 år eller äldre bör föranleda utredning av fibros [3].
• Fetma. Dämpad ljudöverföring ger svagare andningsljud [3].
• Intensivvård. Sjukdomsprevalensen är hög, och sensitiviteten för auskultation var högre på intensivvårdsavdelning än i andra miljöer [1]. Hos patienter med ARDS var auskultation ändå klart mindre träffsäker än lungultraljud [26].
• Akutmottagning och primärvård. Låg prevalens av allvarlig lungsjukdom gör negativa fynd mindre pålitliga [1].
• Hjärtsjukdom. Vid hjärtsvikt ska auskultation av lungor och hjärta kombineras, se hjärtsvikt.

Svensk terminologi

Svenska benämningar är inte helt standardiserade. Vanliga motsvarigheter är:

I internationell litteratur föreslås att undersökare förenklar beskrivningen till wheezes, crackles och rhonchi, eftersom detaljerade subklasser uppvisar dålig överensstämmelse [12].

Pedagogik och träning

Auskultationsfärdighet kräver träning, och lungljud tolkas säkrare med ljudinspelningar, spektrogram och återkoppling. Spektrogram förbättrade klassificeringen av rassel hos studenter [14], och digitala inspelningar kan användas för jämförelse mellan undersökare [13]. Undervisning vid sängkanten bör fortsatt prioriteras trots tekniska framsteg [3]. Studier av interobservatörsvariation visar att även specialister bedömer ljud olika, så auskultation bör läras tillsammans med komplementära metoder som ultraljud [1, 12, 17]. Pasterkamp m.fl. beskriver hur akustisk analys utöver stetoskopet kan ge objektiva mått [4]. Den klassiska översikten av Bohadana m.fl. är en bra utgångspunkt för genomgång av ljudtyper och fysiologi [2].

Efterkontroll och dokumentation

• Dokumentera fynd per område och sida, till exempel "basala bilaterala sena fina rassel, kvarstår efter hosta".
• Upprepa auskultationen efter behandling eller vid försämring.
• Beställ bilddiagnostik, spirometri eller laboratorieprover när fynd eller kliniken motiverar det. Se dyspné: orsaker och utredning, blodgas vid andningssvikt och lungfunktionsundersökningar.

Källor

1. Arts L, Lim EHT, van de Ven PM m.fl. The diagnostic accuracy of lung auscultation in adult patients with acute pulmonary pathologies: a meta-analysis. Sci Rep 2020. PMID: 32355210
2. Bohadana A, Izbicki G, Kraman SS. Fundamentals of lung auscultation. N Engl J Med 2014. PMID: 24552321
3. Sarkar M, Madabhavi I, Niranjan N, Dogra M. Auscultation of the respiratory system. Ann Thorac Med 2015. PMID: 26229557
4. Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Respiratory sounds. Advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med 1997. PMID: 9310022
5. Abella M, Formolo J, Penney DG. Comparison of the acoustic properties of six popular stethoscopes. J Acoust Soc Am 1992. PMID: 1597610
6. Forgacs P, Nathoo AR, Richardson HD. Breath sounds. Thorax 1971. PMID: 5089494
7. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL. Wheezes. Eur Respir J 1995. PMID: 8620967
8. Gavriely N, Palti Y, Alroy G, Grotberg JB. Measurement and theory of wheezing breath sounds. J Appl Physiol 1984. PMID: 6469819
9. Piirilä P, Sovijärvi AR. Crackles: recording, analysis and clinical significance. Eur Respir J 1995. PMID: 8666111
10. Vyshedskiy A, Alhashem RM, Paciej R m.fl. Mechanism of inspiratory and expiratory crackles. Chest 2009. PMID: 18689587
11. Melbye H, Aviles Solis JC, Jácome C, Pasterkamp H. Inspiratory crackles-early and late-revisited: identifying COPD by crackle characteristics. BMJ Open Respir Res 2021. PMID: 33674283
12. Melbye H, Garcia-Marcos L, Brand P m.fl. Wheezes, crackles and rhonchi: simplifying description of lung sounds increases the agreement on their classification: a study of 12 physicians' classification of lung sounds from video recordings. BMJ Open Respir Res 2016. PMID: 27158515
13. Aviles-Solis JC, Vanbelle S, Halvorsen PA m.fl. International perception of lung sounds: a comparison of classification across some European borders. BMJ Open Respir Res 2017. PMID: 29435344
14. Aviles-Solis JC, Storvoll I, Vanbelle S, Melbye H. The use of spectrograms improves the classification of wheezes and crackles in an educational setting. Sci Rep 2020. PMID: 32440001
15. Sgalla G, Walsh SLF, Sverzellati N m.fl. "Velcro-type" crackles predict specific radiologic features of fibrotic interstitial lung disease. BMC Pulm Med 2018. PMID: 29914454
16. Sellarés J, Hernández-González F, Lucena CM m.fl. Auscultation of Velcro crackles is associated with usual interstitial pneumonia. Medicine (Baltimore) 2016. PMID: 26844464
17. Sgalla G, Simonetti J, Di Bartolomeo A m.fl. Reliability of crackles in fibrotic interstitial lung disease: a prospective, longitudinal study. Respir Res 2024. PMID: 39342269
18. Manfredi A, Cassone G, Cerri S m.fl. Diagnostic accuracy of a velcro sound detector (VECTOR) for interstitial lung disease in rheumatoid arthritis patients: the InSPIRAtE validation study. BMC Pulm Med 2019. PMID: 31221137
19. Wipf JE, Lipsky BA, Hirschmann JV m.fl. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern Med 1999. PMID: 10335685
20. Ebell MH, Chupp H, Cai X m.fl. Accuracy of signs and symptoms for the diagnosis of community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Acad Emerg Med 2020. PMID: 32329557
21. Shah SN, Bachur RG, Simel DL, Neuman MI. Does this child have pneumonia? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2017. PMID: 28763554
22. Holleman DR Jr, Simel DL, Goldberg JS. Diagnosis of obstructive airways disease from the clinical examination. J Gen Intern Med 1993. PMID: 8441077
23. Kern DG, Patel SR. Auscultated forced expiratory time as a clinical and epidemiologic test of airway obstruction. Chest 1991. PMID: 1889246
24. Diaz-Guzman E, Budev MM. Accuracy of the physical examination in evaluating pleural effusion. Cleve Clin J Med 2008. PMID: 18491436
25. Yernault JC, Bohadana AB. Chest percussion. Eur Respir J 1995. PMID: 8586135
26. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E m.fl. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004. PMID: 14695718
27. Martindale JL, Wakai A, Collins SP m.fl. Diagnosing acute heart failure in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2016. PMID: 26910112
28. Maw AM, Hassanin A, Ho PM m.fl. Diagnostic accuracy of point-of-care lung ultrasonography and chest radiography in adults with symptoms suggestive of acute decompensated heart failure: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2019. PMID: 30874784
29. Al Deeb M, Barbic S, Featherstone R m.fl. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2014. PMID: 25176151
30. Chan KK, Joo DA, McRae AD m.fl. Chest ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32702777
31. Alrajab S, Youssef AM, Akkus NI, Caldito G. Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Crit Care 2013. PMID: 24060427
32. Desai D, Shah AB, Dela JRC m.fl. Lung ultrasonography accuracy for diagnosis of adult pneumonia: systematic review and meta-analysis. Adv Respir Med 2024. PMID: 38921063
33. Kim Y, Hyon Y, Jung SS m.fl. Respiratory sound classification for crackles, wheezes, and rhonchi in the clinical field using deep learning. Sci Rep 2021. PMID: 34433880
34. Moberg A, Ingi Emilsson Ö, Hansdottir S m.fl. Lung auscultation: today and tomorrow, a narrative review. Expert Rev Respir Med 2025. PMID: 40415608
35. Stein PD, Beemath A, Matta F m.fl. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007. PMID: 17904458
36. Aviles-Solis JC, Jácome C, Davidsen A m.fl. Prevalence and clinical associations of wheezes and crackles in the general population: the Tromsø study. BMC Pulm Med 2019. PMID: 31511003
37. Raghu G, Collard HR, Egan JJ m.fl. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011. PMID: 21471066
38. Metlay JP, Waterer GW, Long AC m.fl. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019. PMID: 31573350
39. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th edition. 2018.
40. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om basal hygien i vård och omsorg (SOSFS 2015:10), gällande lydelse. 2015.
41. Chavasse R, Scott S. The differences in acute management of asthma in adults and children. Front Pediatr 2019. PMID: 30931286