Hematuri hos vuxna: orsaker och utredning

Sammanfattning

Hematuri är ett symtom, inte en diagnos. Synlig hematuri hos vuxna ska betraktas som potentiellt malignitetsorsakad tills motsatsen är visad, även om blödningen varit övergående, smärtfri eller uppträtt under antikoagulantiabehandling. Patienten behöver vanligen urologisk utredning med cystoskopi och avbildning av övre urinvägarna. Vid koagelretention, hemodynamisk påverkan, snabbt sjunkande hemoglobin, akut njurfunktionsförsämring, feber med avflödeshinder eller trauma krävs akut handläggning.

Mikroskopisk hematuri definieras internationellt vanligen som minst 3 erytrocyter per synfält vid mikroskopi av korrekt taget urinprov. Ett positivt testfält för blod ska bekräftas med mikroskopi, eftersom testfältet även reagerar på fritt hemoglobin och myoglobin [1]. Utredningen styrs därefter av kliniskt sammanhang, tecken på glomerulär sjukdom och risken för urologisk malignitet. I en metaanalys av patienter utredda för mikroskopisk hematuri var förekomsten 2,00 procent för blåscancer, 0,18 procent för njurcancer och 0,02 procent för urotelial cancer i övre urinvägarna [2]. Hög ålder, rökning, manligt kön, tidigare synlig hematuri och mer uttalad eller persisterande mikroskopisk hematuri ökar cancerrisken.

Proteinuri, dysmorfa erytrocyter, akantocyter, erytrocytcylindrar, nedsatt njurfunktion eller hypertoni talar för glomerulär blödning och motiverar nefrologisk bedömning [3]. Glomerulära fynd utesluter dock inte samtidig urologisk sjukdom. Urinvägsinfektion, konkrement, prostataförstoring och instrumentering är vanliga benigna orsaker, men hematuri får inte automatiskt tillskrivas dessa utan uppföljning. Urincytologi och kommersiella urinbaserade tumörmarkörer ersätter inte cystoskopi och ska inte användas rutinmässigt som första test [4,5].

Svensk praxis för isolerad asymtomatisk mikroskopisk hematuri har traditionellt varit mer restriktiv än flera internationella riktlinjer. En internationell metaanalys beskriver att Socialstyrelsen inte rekommenderar generell urologisk utredning av asymtomatisk mikroskopisk hematuri [2]. Lokala och regionala svenska vårdförlopp ska därför kontrolleras. Däremot ska synlig hematuri, nytillkommen hematuri med alarmsymtom och mikroskopisk hematuri hos en högriskpatient inte avfärdas.

Bakgrund och epidemiologi

Hematuri kan vara synlig för patienten eller endast påvisbar vid laboratorieanalys. Indelningen är kliniskt viktig eftersom sannolikheten för bakomliggande malignitet är betydligt högre vid synlig hematuri.

Mikroskopisk hematuri är vanligt förekommande. Rapporterad prevalens varierar från mindre än 1 procent till över 20 procent beroende på population, provtagningsmetod, definition och om ett eller flera prov har krävts [2]. Tillfällig mikroskopisk hematuri kan uppträda efter fysisk ansträngning, infektion, samlag, menstruationskontamination, trauma eller instrumentering. Ett enstaka positivt testfält hos en i övrigt frisk person har därför låg specificitet för allvarlig sjukdom.

I en populationsbaserad studie av 4 453 vuxna var prevalensen av urotelial cancer i nedre urinvägarna 9,0 procent vid synlig hematuri, 1,6 procent vid asymtomatisk mikroskopisk hematuri och 0,3 procent vid symtomatisk mikroskopisk hematuri. Motsvarande prevalens av njurcancer var 1,3, 0,2 respektive 0,6 procent. Ålder var den viktigaste riskfaktorn oavsett hematurityp [6]. I den prospektiva DETECT I-studien hade patienter med synlig hematuri blåscancer i 11,0 procent, njurcancer i 1,4 procent och urotelial cancer i övre urinvägarna i 0,8 procent. Vid mikroskopisk hematuri var motsvarande andelar 2,7, 0,4 och 0 procent [7].

Riskestimaten påverkas starkt av selektion. Urologiska remisskohorter innehåller fler äldre personer, rökare och patienter med synlig hematuri än primärvårdspopulationer. I en stor öppenvårdskohort var den sammanlagda förekomsten av urologisk malignitet endast 0,21 procent i hela populationen, men 5,2 procent bland dem som genomgick fullständig utredning [8]. Siffror från specialistmottagningar kan därför inte direkt tillämpas på ett oselekterat bifynd i primärvården.

Blåscancer är den viktigaste maligniteten att utesluta. Risken ökar med:

• stigande ålder
• tobaksrökning, där kumulativ exponering är relevant
• manligt kön
• synlig hematuri, även en enda episod
• persisterande eller mer uttalad mikroskopisk hematuri
• tidigare urotelial cancer
• yrkesmässig exponering för aromatiska aminer eller andra urotheliala carcinogener
• tidigare strålbehandling mot lilla bäckenet
• behandling med cyklofosfamid
• långvarig kronisk irritation, exempelvis främmande kropp eller kateter
• hereditet för urotelial cancer eller Lynch syndrom.

Kvinnor med blåscancer utreds i flera material senare än män, delvis därför att hematurin initialt tillskrivs cystit eller gynekologisk blödning. I en stor vårdsystemstudie upptäcktes ytterligare 13 blåscancrar bland personer som initialt hade fått diagnosen urinvägsinfektion. Elva var höggradiga och fem minst muskelinvasiva [8]. Säkerhetsnät med kontrollprov efter behandlad infektion är därför särskilt viktigt.

Klinisk indelning och orsaker

Synlig och mikroskopisk hematuri

Synlig hematuri, även kallad makroskopisk hematuri, innebär att urinen är rosa, röd, brunröd eller tefärgad på grund av erytrocyter. Blödningsmängden korrelerar dåligt med sjukdomens allvarlighetsgrad. En liten blåstumör kan ge tydlig intermittent blödning, medan avancerad njursjukdom kan ge endast mikroskopisk hematuri.

Mikroskopisk hematuri innebär erytrocyter i urinen utan synlig färgförändring. Den internationellt vanligaste definitionen är minst 3 erytrocyter per synfält vid hög förstoring i korrekt insamlat urinprov [1,8]. Automatiserade laboratorier rapporterar ofta erytrocyter per mikroliter, vilket inte kan räknas om till erytrocyter per synfält utan metodspecifik validering. Laboratoriets referensintervall ska därför användas.

Glomerulär och icke-glomerulär blödning

Glomerulär hematuri orsakas av passage av erytrocyter genom en skadad glomerulär filtrationsbarriär. Icke-glomerulär hematuri uppkommer från njurparenkym utanför glomeruli, njurbäcken, uretär, urinblåsa, prostata eller uretra.

Akantocyter och erytrocytcylindrar har hög specificitet för glomerulär sjukdom, ofta 90 till 100 procent, men sensitiviteten varierar och undersökningen är starkt operatörsberoende [3]. Avsaknad av dysmorfa erytrocyter utesluter därför inte glomerulonefrit.

Viktiga orsaker

Familjär hematuri beror ofta på varianter i COL4A3, COL4A4 eller COL4A5. Begreppet tunn basalmembransnefropati kan ge intryck av ett genomgående benignt tillstånd, men vissa bärare utvecklar proteinuri och progressiv njursjukdom. Alports syndrom ska särskilt övervägas vid familjär njursvikt, sensorineural hörselnedsättning eller okulära avvikelser [9].

Nötknäpparsyndrom innebär symtomgivande kompression av vänster njurven, oftast mellan aorta och arteria mesenterica superior. Det kan ge mikrohematuri eller synlig hematuri, ortostatisk proteinuri, vänstersidig flank- eller bäckensmärta och gonadala varicer. Anatomisk kompression på bilddiagnostik är vanligare än det kliniska syndromet, varför diagnosen kräver förenlig symtombild och riktad vaskulär utredning [10].

Klinisk bild

Anamnes

Anamnesen ska först avgöra om blodet säkert kommer från urinvägarna, om tillståndet är akut farligt och om tecken finns på malignitet, infektion, konkrement eller glomerulonefrit.

Fråga om:

• synlig färgförändring, debut, duration och återkommande episoder
• koagler och eventuellt koaglens form
• flanksmärta, kolik, suprapubisk smärta eller dysuri
• täta trängningar, nokturi, svag stråle och känsla av ofullständig tömning
• feber, frossa och allmänpåverkan
• minskad urinproduktion eller anuri
• nyligt trauma, kateterisering, operation eller annan instrumentering
• luft eller feces i urinen, vilket kan tala för fistel
• menstruation, vaginal blödning eller postmenopausal blödning
• hård fysisk ansträngning före provtagningen
• tidigare urinvägsinfektioner eller konkrement
• tidigare malignitet i urinvägarna
• rökning i paketår
• yrkesexponering, exempelvis gummi-, färg-, läder-, metall- eller kemisk industri
• tidigare bäckenstrålning eller cyklofosfamid
• antikoagulantia, trombocythämmare och läkemedel som kan skada njuren
• hereditet för hematuri, njursvikt, dialys, hörselnedsättning eller urotelial cancer
• systemsymtom som utslag, artralgier, hemoptys, bihålebesvär, ödem eller viktnedgång
• resa eller uppväxt i område med schistosomiasis eller tuberkulos.

Synlig hematuri ska aktivt efterfrågas hos den som remitterats för mikroskopisk hematuri. Tidigare synlig hematuri förändrar riskbedömningen även om urinen är klar vid besöket [1].

Blödning i början av miktionen kan tala för uretral källa, terminal hematuri för blåshals eller prostata och genomgående hematuri för urinblåsa eller övre urinvägar. Mönstret kan ge vägledning men lokaliserar inte blödningskällan tillräckligt säkert för att begränsa utredningen.

Status

Bedöm:

• vitalparametrar, cirkulation och allmäntillstånd
• blekhet, petekier och andra blödningstecken
• perifera ödem och tecken på vätskeretention
• buk, flanker och suprapubisk utfyllnad
• dunkömhet över njurlogerna
• palpabel buk- eller njurresistens
• yttre genitalia och uretramynning
• gynekologisk blödningskälla när anamnesen är oklar
• prostata vid symtom eller misstanke om prostatit, retention eller avancerad prostatacancer
• hudutslag, artrit och andra tecken på systemisk vaskulit eller bindvävssjukdom.

Palpabel och öm urinblåsa hos en patient som inte kan kissa talar för koagelretention eller annan akut urinretention.

Utredning och diagnostik

Inledande algoritm

flowchart TD
A["Hematuri eller positivt<br>testfält för blod"] --> B["Bedöm akut påverkan,<br>koagler och retention"]
B -->|"Akut tillstånd"| C["Stabilisera och kontakta<br>urolog akut"]
B -->|"Stabil patient"| D["Bekräfta urinvägskälla<br>och ta urinprov"]
D --> E["Synlig hematuri"]
D --> F["Mikroskopisk hematuri"]
E --> G["Urologisk utredning med<br>cystoskopi och avbildning"]
F --> H["Infektion, menstruation,<br>ansträngning eller ingrepp"]
H -->|"Trolig övergående orsak"| I["Behandla eller avvakta<br>och upprepa urinprov"]
H -->|"Ingen förklaring"| J["Bedöm proteinuri, sediment,<br>eGFR och cancerrisk"]
J -->|"Glomerulära tecken"| K["Nefrologisk utredning,<br>ibland parallellt urologiskt"]
J -->|"Urologisk högrisk"| L["Cystoskopi och avbildning<br>av övre urinvägar"]
J -->|"Låg risk"| M["Individualiserad uppföljning<br>enligt svensk lokal praxis"]
I -->|"Hematuri kvarstår"| J
I -->|"Hematuri försvinner"| N["Ingen omedelbar utredning,<br>ge säkerhetsnät"]

Bekräfta att hematuri föreligger

Urinstickans blodfält bygger på hemets peroxidasaktivitet. Det reagerar därför på intakta erytrocyter, fritt hemoglobin och myoglobin. Positivt testfält utan erytrocyter vid mikroskopi kan ses vid:

• myoglobinuri efter muskelskada eller rabdomyolys
• intravaskulär hemolys med hemoglobinuri
• lyserade erytrocyter i utspädd eller alkalisk urin
• oxidationsmedel eller provtagningsfel.

Röd urin utan positivt blodfält kan orsakas av exempelvis rödbetor, födoämnesfärg, rifampicin, fenazopyridin eller porfyriner. Melanin och vissa läkemedelsmetaboliter kan ge brun eller mörk urin.

Ett positivt testfält hos en asymtomatisk vuxen bör bekräftas med mikroskopi innan omfattande utredning inleds [1]. Urinprovet bör vara färskt och korrekt taget som mittstråleprov. Undvik prov under menstruation och om möjligt direkt efter intensiv fysisk ansträngning, samlag, kateterisering eller annan instrumentering. Vid misstänkt kontamination kan nytt prov eller kateterprov behövas.

Grundläggande laboratorieprover

Den initiala utredningen bör anpassas till situationen men omfattar ofta:

• urinsticka med blod, protein, leukocyter och nitrit
• urinmikroskopi med erytrocytmorfologi och cylindrar när glomerulär sjukdom misstänks
• urinodling vid infektionssymtom, pyuri eller nitritpositivitet
• albumin-kreatininkvot, alternativt protein-kreatininkvot
• kreatinin och beräknat GFR
• blodstatus vid synlig eller återkommande blödning
• CRP vid misstänkt infektion eller inflammation
• elektrolyter vid njurfunktionspåverkan
• PK(INR), APTT och relevanta läkemedelsnivåer eller anti-Xa-analys endast när koagulationsstatus påverkar akut handläggning
• kreatinkinas vid misstänkt myoglobinuri
• hemolysprover vid misstänkt hemoglobinuri.

Blodets bidrag kan höja urinprotein, men uttalad albuminuri, särskilt om den kvarstår när synlig blödning upphört, talar för glomerulär sjukdom. Albumin-kreatininkvot är mer informativ än enbart testfält för protein.

Vid misstanke om snabbt progredierande glomerulonefrit kompletteras utredningen skyndsamt efter klinisk fenotyp med exempelvis ANCA, anti-GBM-antikroppar, ANA, anti-dsDNA, komplement, hepatit- och HIV-serologi samt proteinfraktioner. Sådana analyser ska inte beställas som ett osorterat standardpaket vid isolerad hematuri.

Urinvägsinfektion

Hematuri tillsammans med typiska symtom och bakteriuri kan bero på cystit eller pyelonefrit. Ta urinodling när infektionen är komplicerad, återkommande, febril eller diagnostiskt osäker. Behandla infektionen och säkerställ därefter att hematurin försvinner.

Fortsatt eller återkommande hematuri efter behandling kräver ny bedömning. Detta gäller särskilt äldre personer, rökare och patienter med synlig hematuri. En urinodling med växt utesluter inte tumör eller konkrement. Fördröjd cancerdiagnos har särskilt uppmärksammats hos kvinnor som upprepade gånger behandlats för förmodad urinvägsinfektion [8].

Bedöm glomerulär sjukdom

Följande bör föranleda nefrologisk bedömning:

• erytrocytcylindrar eller tydligt dysmorfa erytrocyter
• signifikant eller tilltagande albuminuri
• stigande kreatinin eller sänkt eGFR utan annan förklaring
• hematuri tillsammans med hypertoni eller ödem
• systemsymtom som talar för vaskulit eller bindvävssjukdom
• familjär hematuri med njursvikt, hörselnedsättning eller okulära fynd
• kvarstående hematuri hos yngre person där urologisk utredning inte förklarar fyndet.

Erytrocytcylindrar är starkt vägledande för glomerulonefrit. Ett fynd av över 80 procent dysmorfa erytrocyter har i äldre studier haft hög specificitet men begränsad sensitivitet för glomerulär blödning [11]. Resultatet måste vägas samman med albuminuri och njurfunktion.

Njurbiopsi är inte rutin vid isolerad mikroskopisk hematuri med normalt blodtryck, normal njurfunktion och obetydlig albuminuri. Biopsi blir mer relevant vid proteinuri, försämrad njurfunktion, aktivt sediment eller misstanke om behandlingsbar glomerulonefrit. Genetisk analys kan vara mer ändamålsenlig än biopsi vid misstänkt kollagen IV-nefropati.

Även isolerad persisterande mikroskopisk hematuri är förenad med en liten långsiktig njurrisk. I en kohort av över 1,2 miljoner ungdomar och unga vuxna utvecklade 0,70 procent med persisterande isolerad mikroskopisk hematuri terminal njursvikt under cirka 22 år, jämfört med 0,045 procent utan hematuri. Den relativa risken var kraftigt ökad, men den absoluta risken förblev låg [12].

Riskbedömning vid mikroskopisk hematuri

Internationella riktlinjer har gått från generell datortomografi och cystoskopi till mer riskanpassad utredning. AUA och SUFU uppdaterade 2025 sitt system för riskklassificering, urinbaserade markörer och uppföljning [13]. De exakta kategorierna bör inte okritiskt överföras till svensk praxis.

Praktiskt talar följande för högre urologisk risk:

Riskmodeller visar att ålder, rökning och synlig hematuri är oberoende prediktorer för blåscancer [14]. Modellerna kan stödja prioritering men ersätter inte klinisk bedömning.

Svensk praxis har varit återhållsam med urologisk utredning av isolerad asymtomatisk mikroskopisk hematuri [2]. Det är därför rimligt att skilja mellan ett lågriskbifynd och mikroskopisk hematuri med alarmsignal. Lokal svensk rutin ska följas, men följande bör normalt inte lämnas utan aktiv plan:

• tidigare synlig hematuri
• persisterande hematuri hos äldre person eller rökare
• nytillkomna irritativa miktionssymtom utan verifierad infektion
• patologisk avbildning
• samtidig njurfunktionsnedsättning eller proteinuri
• oklar hematuri där gynekologisk eller annan extern källa inte säkert kan fastställas.

Cystoskopi

Cystoskopi är standardmetoden för att bedöma uretra och urinblåsa. Bilddiagnostik kan inte säkert utesluta små, platta eller slemhinnenära blåstumörer. En systematisk översikt rapporterade sensitivitet för cystoskopi mellan 87 och 100 procent och negativt prediktivt värde mellan 98 och 100 procent, men studierna var få och heterogena [15].

Cystoskopi är vanligen indicerad vid:

• synlig hematuri utan säker och övergående förklaring
• mikroskopisk hematuri med hög malignitetsrisk
• patologisk avbildning av urinblåsan
• kvarstående irritativa symtom med misstanke om carcinoma in situ
• positiv eller starkt suspekt cytologi när sådan analys tagits på riktad indikation.

Normal cystoskopi utesluter inte sjukdom i njurar, njurbäcken eller uretärer. Omvänt kan normal datortomografi inte ersätta cystoskopi vid relevant risk för blåscancer [7,15].

Avbildning av övre urinvägarna

Valet beror på klinisk frågeställning, cancerrisk, njurfunktion, graviditet, kontrastmedelsrisk och lokal tillgänglighet.

DT-urografi avbildar njurparenkym och urotel i njurbäcken och uretärer. Metoden är förstahandsval vid synlig hematuri med relevant malignitetsrisk och vid misstanke om urotelial cancer i övre urinvägarna. Nackdelarna är strålning, jodkontrast, incidentella fynd och falskt positiva resultat. En DT-urografi kan ge en effektiv stråldos upp till omkring 35 mSv beroende på protokoll [2].

Ultraljud av njurar och urinblåsa saknar joniserande strålning och är lämpligt vid låg eller intermediär risk, nedsatt njurfunktion eller som första undersökning hos yngre patienter. I DETECT I var sensitiviteten för njurcancer 85,7 procent och det negativa prediktiva värdet 99,9 procent. Sensitiviteten för urotelial cancer i övre urinvägarna var däremot endast 14,3 procent [7]. Ett normalt ultraljud är därför otillräckligt om den kliniska risken för sådan cancer är hög.

DT urinvägsöversikt utan kontrast är förstahandsundersökning vid misstänkt uretärkonkrement. Ultraljud kan användas i utvalda fall men har lägre sensitivitet för uretärsten.

MR-urografi kan övervägas när DT-urografi är kontraindicerad, men tillgänglighet, undersökningstid och varierande sensitivitet begränsar användningen.

Retrograd pyelografi och ureteroskopi används selektivt vid kvarstående misstanke om urotelial cancer i övre urinvägarna, avvikande cytologi eller oklara fynd vid icke-invasiv avbildning.

Den diagnostiska vinsten med rutinmässig DT-urografi vid all mikroskopisk hematuri är liten. I metaanalysen var det diagnostiska utbytet för både urotelial cancer i övre urinvägarna och njurcancer tillsammans cirka 0,20 procent. För högriskkohorter steg förekomsten av urotelial cancer i övre urinvägarna till 0,45 procent [2].

Urincytologi och urinbaserade tumörmarkörer

Urincytologi har hög specificitet men otillräcklig sensitivitet, särskilt för låggradig blåscancer. I DETECT I var sensitiviteten 43,5 procent och specificiteten 95,7 procent. Cytologin missade både muskelinvasiva och andra högrisktumörer, samtidigt som falskt positiva resultat ledde till ytterligare invasiva undersökningar [4].

Cytologi ska därför inte användas för att utesluta cancer och rekommenderas inte rutinmässigt i den initiala hematuriutredningen [1,4]. Riktad användning kan övervägas vid:

• misstanke om höggradig tumör eller carcinoma in situ
• persisterande irritativa symtom med normal cystoskopi
• misstanke om urotelial cancer i övre urinvägarna
• särskild urologisk frågeställning efter ofullständigt förklarad högriskhematuri.

Kommersiella urinmarkörer har i studier visat sensitivitet omkring 67 till 95 procent och specificitet omkring 68 till 93 procent, med betydande heterogenitet. Evidensen är otillräcklig för att ersätta cystoskopi i primär hematuriutredning [5].

Differentialdiagnoser och fallgropar

Pseudohematuri och kontamination

Blod kan komma från vagina, vulva, cervix, uterus, rektum eller hud. Menstruation och postmenopausal blödning är vanliga förklaringar till kontaminerade urinprov, men ska inte antas utan rimlig klinisk säkerhet. Postmenopausal blödning kräver separat gynekologisk bedömning.

Myoglobinuri ska misstänkas vid positivt blodfält utan erytrocyter och samtidig muskelsmärta, muskelsvaghet, immobilisering eller kraftig fysisk ansträngning. Hemoglobinuri övervägs vid samma laboratoriemönster tillsammans med anemi, ikterus, sänkt haptoglobin och förhöjt LD.

Antitrombotisk behandling

Antikoagulantia och trombocythämmare ökar sannolikheten för och svårighetsgraden av hematuri, men utgör inte en tillräcklig etiologisk förklaring. I en kohort med över 2,5 miljoner äldre var antitrombotisk behandling associerad med fler akutbesök, sjukhusinläggningar och urologiska ingrepp för hematuri. De behandlade patienterna diagnostiserades också oftare med blåscancer inom sex månader, 0,70 jämfört med 0,38 procent [16]. Läkemedlet kan således blottlägga en blödande lesion.

Utredningsindikationen ska i princip vara densamma som utan antitrombotisk behandling [1]. Beslut om tillfälligt uppehåll ska baseras på blödningens allvarlighetsgrad, läkemedlets indikation, trombosrisk, njurfunktion och eventuell planerad intervention. Antikoagulantia ska inte rutinmässigt sättas ut enbart på grund av stabil mikroskopisk hematuri.

Smärta utesluter inte malignitet

Klassisk tumörhematuri är smärtfri, men cancer kan ge smärta vid koagel, avflödeshinder, samtidig infektion eller lokalt avancerad sjukdom. På motsvarande sätt utesluter frånvaro av hematuri inte konkrement. Mikroskopisk hematuri har otillräcklig sensitivitet för att bekräfta eller avfärda urolitiasis [11].

Sällsynta tillstånd

Långvarig oförklarad flanksmärta och hematuri har ibland betecknats ländsmärta-hematurisyndrom. Diagnosen är omstridd och ska ställas först efter att urologisk, nefrologisk, vaskulär och annan relevant sjukdom uteslutits. En omfattande litteraturöversikt fann inkonsekvent dokumenterad hematuri, avsaknad av enhetliga biopsifynd och osäker nytta av invasiva behandlingar [17]. Radikal kirurgi eller njurautotransplantation ska inte genomföras utan multidisciplinär prövning.

Urogenital schistosomiasis ska övervägas vid hematuri efter relevant exponering i endemiskt område. Kronisk infektion är associerad med fibros, avflödeshinder och ökad risk för skivepitelcancer i urinblåsan [18].

Akut handläggning

Akut behandling riktas mot blödningens konsekvenser och bakomliggande orsak, inte mot hematuri som isolerat fynd.

Indikationer för akut sjukhusbedömning

• hemodynamisk påverkan eller synkope
• snabbt sjunkande hemoglobin eller transfusionsbehov
• koagelretention eller oförmåga att tömma urinblåsan
• pågående riklig hematuri
• akut njurfunktionsförsämring eller anuri
• feber och misstänkt infektion i kombination med avflödeshinder
• trauma med misstänkt njur- eller urinvägsskada
• hematuri tillsammans med misstänkt snabbt progredierande glomerulonefrit
• svår smärta, singelnjure eller bilateral obstruktion.

Vid större blödning säkras venösa infarter, blodstatus, blodgruppering, bastest, koagulationsprover och njurfunktion. Vätska och blodprodukter ges efter kliniskt behov. Antitrombotiska läkemedel kartläggs omedelbart och reversering övervägs endast vid allvarlig blödning eller akut ingreppsbehov efter samlad riskbedömning.

Koagelretention behandlas med grov trevägskateter, manuell evakuering av koagler och kontinuerlig blåssköljning med fysiologisk koksaltlösning. Urolog kontaktas tidigt om katetern inte dränerar, om blödningen fortsätter eller om endoskopisk koagelutrymning och hemostas kan behövas.

Vid infekterad obstruerad njure är antibiotika utan avlastning otillräckligt. Akut dränage med nefrostomi eller uretärstent krävs efter urologisk bedömning.

Uppföljning och prognos

Efter negativ urologisk utredning

En negativ cystoskopi och adekvat avbildning innebär låg efterföljande cancerrisk, men uppföljningen individualiseras. Beakta:

• om hematurin kvarstår eller tilltar
• om patienten utvecklar synlig hematuri
• nytillkomna irritativa miktionssymtom
• förändrad rök- eller exponeringsanamnes
• nytillkommen proteinuri, hypertoni eller njurfunktionsnedsättning
• om den initiala undersökningen verkligen var fullständig och tekniskt adekvat.

Efter helt negativ utredning kan urinanalys upprepas efter överenskommelse, men rutinmässig återkommande cystoskopi eller DT-urografi har lågt utbyte. I en studie av patienter med persisterande eller återkommande mikroskopisk hematuri efter negativ initial utredning påvisade upprepad cystoskopi blåscancer hos 1,2 procent och upprepad avbildning en ny misstänkt njurmassa hos 1,3 procent. Undersökningarna gjordes efter en median på 39 månader [19].

Ny synlig hematuri ska däremot betraktas som en ny klinisk händelse och vanligen utredas igen, även efter tidigare negativ undersökning.

Nefrologisk uppföljning

Patienter med kvarstående glomerulär hematuri behöver uppföljning av:

• blodtryck
• kreatinin och eGFR
• albumin-kreatininkvot
• urinsediment när detta påverkar handläggningen
• systemsymtom och extrarenala manifestationer
• hereditet och eventuell genetisk diagnostik.

Uppföljningsintervallet styrs av albuminuri, njurfunktion, blodtryck och misstänkt grundsjukdom. Isolerad mikroskopisk hematuri med stabil njurfunktion har vanligen god korttidsprognos, men bör inte kategoriskt betecknas som ofarlig eftersom en liten långsiktig risk för progressiv glomerulär sjukdom finns [12].

Information till patienten

Patienten ska söka akut vid:

• oförmåga att kissa
• tilltagande koagelavgång
• yrsel, svimning eller uttalad svaghet
• feber eller frossa
• kraftig flank- eller buksmärta
• minskad urinmängd.

Vid planerad expektans ska det framgå vem som ansvarar för kontrollprov och när utredningen ska omprövas. Bristande uppföljning är en känd säkerhetsrisk. I flera vårdsystem har endast en minoritet av patienter med relevant hematuri genomgått både cystoskopi och avbildning [8,20].

Källor

1. Nielsen M, Qaseem A m.fl. Hematuria as a Marker of Occult Urinary Tract Cancer: Advice for High-Value Care From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 26810935
2. Waisbrod S, Natsos A, Wettstein MS m.fl. Assessment of Diagnostic Yield of Cystoscopy and Computed Tomographic Urography for Urinary Tract Cancers in Patients Evaluated for Microhematuria: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2021. PMID: 33970257
3. Saha MK, Massicotte-Azarniouch D, Reynolds ML m.fl. Glomerular Hematuria and the Utility of Urine Microscopy: A Review. American Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35777984
4. Tan WS, Sarpong R, Khetrapal P m.fl. Does urinary cytology have a role in haematuria investigations? BJU International 2019. PMID: 30003675
5. Sathianathen NJ, Butaney M, Weight CJ m.fl. Urinary Biomarkers in the Evaluation of Primary Hematuria: A Systematic Review and Meta-Analysis. Bladder Cancer 2018. PMID: 30417046
6. Takeuchi M, McDonald JS, Takahashi N m.fl. Cancer Prevalence and Risk Stratification in Adults Presenting With Hematuria: A Population-Based Cohort Study. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes 2021. PMID: 33997630
7. Tan WS, Sarpong R, Khetrapal P m.fl. Can Renal and Bladder Ultrasound Replace Computerized Tomography Urogram in Patients Investigated for Microscopic Hematuria? Journal of Urology 2018. PMID: 29702097
8. Ghandour R, Freifeld Y, Singla N m.fl. Evaluation of Hematuria in a Large Public Health Care System. Bladder Cancer 2019. PMID: 31930164
9. Plevová P, Gut J, Janda J. Familial hematuria: A review. Medicina 2017. PMID: 28236514
10. Kolber MK, Cui Z, Chen CK m.fl. Nutcracker syndrome: diagnosis and therapy. Cardiovascular Diagnosis and Therapy 2021. PMID: 34815965
11. Rodgers M, Nixon J, Hempel S m.fl. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technology Assessment 2006. PMID: 16729917
12. Vivante A, Afek A, Frenkel-Nir Y m.fl. Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease. JAMA 2011. PMID: 21846854
13. Barocas DA, Lotan Y, Matulewicz RS m.fl. Updates to Microhematuria: AUA/SUFU Guideline (2025). Journal of Urology 2025. PMID: 40013563
14. Cha EK, Tirsar LA, Schwentner C m.fl. Accurate risk assessment of patients with asymptomatic hematuria for the presence of bladder cancer. World Journal of Urology 2012. PMID: 23124847
15. Devlies W, de Jong JJ, Hofmann F m.fl. The Diagnostic Accuracy of Cystoscopy for Detecting Bladder Cancer in Adults Presenting with Haematuria: A Systematic Review from the European Association of Urology Guidelines Office. European Urology Focus 2024. PMID: 37633791
16. Wallis CJD, Juvet T, Lee Y m.fl. Association Between Use of Antithrombotic Medication and Hematuria-Related Complications. JAMA 2017. PMID: 28973248
17. Annear NMP, Vanmassenhove J, Lameire N m.fl. Loin pain haematuria syndrome 1967-2020: a review. Clinical Kidney Journal 2024. PMID: 38476400
18. Hong ST. Review of Recent Prevalence of Urogenital Schistosomiasis in Sub-Saharan Africa and Diagnostic Challenges in the Field Setting. Journal of Preventive Medicine and Public Health 2023. PMID: 37629527
19. Pak JS, Wang EY, Lee K m.fl. Diagnostic yield of repeat evaluation for asymptomatic microscopic hematuria after negative initial workup. Urologic Oncology 2021. PMID: 33339726
20. Friedlander DF, Resnick MJ, You C m.fl. Variation in the intensity of hematuria evaluation: a target for primary care quality improvement. American Journal of Medicine 2014. PMID: 24486290