Mesoteliom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mesoteliom är en ovanlig, aggressiv malignitet som oftast utgår från pleura och vanligen är relaterad till tidigare asbestexponering. Latenstiden är ofta 30 till 50 år. Ensidig pleuravätska, pleuraförtjockning och nytillkommen bröstsmärta hos en äldre person med möjlig yrkesexponering ska väcka misstanke. Diagnosen bör i regel baseras på pleurabiopsier, helst tagna vid torakoskopi eller med bildstyrd grovnålsbiopsi. Cytologi ensam är ofta otillräcklig. Histologisk subtyp, epiteloid, biphasisk eller sarkomatoid, ska anges eftersom den har prognostisk och terapeutisk betydelse. Immunhistokemi används både för att fastställa mesotelial differentiering och för att skilja malign från reaktiv mesotelial proliferation.

Kontrastförstärkt DT av thorax och övre buk är basundersökning för utbredning och behandlingsplanering. FDG-PET/DT används främst när fynden kan påverka val av radikal eller lokal behandling, medan MRT kan klargöra misstänkt invasion i diafragma, bröstvägg eller mediastinum. Patienterna bör bedömas vid multidisciplinär konferens med toraxradiolog, lungmedicinare, patolog, onkolog, palliativ kompetens och vid behov toraxkirurg.

Vid icke resektabelt pleuramesoteliom och gott allmäntillstånd är nivolumab plus ipilimumab eller platinumbaserad kemoterapi med pemetrexed etablerade förstahandsalternativ. Pembrolizumab i kombination med platinum och pemetrexed är ytterligare ett evidensbaserat alternativ, men svensk tillgång och subvention kan skilja sig från internationella rekommendationer. Histologi, samsjuklighet, autoimmun sjukdom, organfunktion, förväntad toxicitet och patientens preferenser styr valet. Radikal pleurakirurgi ska inte betraktas som rutinbehandling. I den randomiserade MARS 2-studien gav utvidgad pleurektomi och dekortikation sämre överlevnad, fler allvarliga komplikationer och sämre livskvalitet än systemisk behandling utan kirurgi. Symtomgivande pleuravätska behandlas med talkpleurodes eller kvarliggande pleurakateter beroende på lungans expansionsförmåga och patientens situation. Tidig palliativ behandling av dyspné, smärta, nutritionsproblem och psykosocial belastning är en integrerad del av handläggningen.

Bakgrund och epidemiologi

Mesoteliom uppstår från mesotelceller i serösa hinnor. Omkring 80 till 90 procent av fallen är pleurala. Peritonealt mesoteliom är betydligt ovanligare, medan mesoteliom i perikardium och tunica vaginalis är mycket sällsynta.

Asbest är den dominerande etiologiska faktorn vid pleuramesoteliom. Exponeringen har ofta skett i byggnadsarbete, varvsindustri, isoleringsarbete, verkstadsindustri, rivning, ventilation, järnvägsarbete eller genom hantering av asbesthaltiga bromsbelägg och byggmaterial. Även indirekt exponering via arbetskläder och miljöexponering kan förekomma. Avsaknad av känd asbestexponering utesluter inte sjukdomen.

Latenstiden är lång, ofta omkring 40 till 50 år. Därför fortsätter sjukdomsfall att uppträda långt efter att användningen av asbest begränsats. I en tysk översikt uppskattades incidensen till omkring 20 fall per miljon invånare och år, med en median latenstid på cirka 50 år [1]. Internationella mortalitetsdata visar ett tydligt samband mellan historisk asbestkonsumtion och senare dödlighet i mesoteliom, vanligen med minst 30 till 40 års fördröjning [2].

Sjukdomen diagnostiseras oftast i 70- till 80-årsåldern och är vanligare hos män, vilket speglar tidigare yrkesexponering. Prognosen varierar kraftigt men är överlag ogynnsam. Viktiga prognostiska faktorer är:

• funktionsstatus
• histologisk subtyp
• tumörutbredning och tumörvolym
• viktnedgång och nutritionsstatus
• anemi, leukocytos och trombocytos
• möjlighet att genomföra effektiv systemisk behandling.

Epiteloid histologi har bättre prognos än biphasisk och sarkomatoid histologi. Detta får inte leda till att prognosen bedöms enbart utifrån patologin, eftersom biologisk variation förekommer även inom respektive subtyp.

Misstänkt yrkesrelaterad exponering ska dokumenteras noggrant. Patienten kan behöva stöd för arbetsskadeanmälan och försäkringsfrågor enligt svenska regler. Detta bör initieras tidigt och inte skjutas upp till sjukdomens sena skede.

Patofysiologi och klassifikation

Asbestfibrer som når pleura kan kvarstanna under lång tid och orsaka inflammation, oxidativ stress, DNA-skada och störd kromosomal segregation. Tumörutvecklingen drivs vanligen av förlust av tumörsuppressorfunktion snarare än av en enskild aktiverande mutation. Återkommande förändringar omfattar bland annat BAP1, CDKN2A, NF2 och komponenter i Hippo-signalvägen.

BAP1-förlust förekommer både som somatisk tumörförändring och, mer sällan, som ärftlig germlinevariant. Misstanke om ärftlig predisposition bör väckas vid ung insjuknandeålder, flera mesoteliomfall i familjen, person- eller familjeanamnes på uvealt melanom, njurcellscancer eller andra BAP1-associerade tumörer. Sådana patienter bör erbjudas genetisk vägledning före eventuell germlineanalys. Aktuella onkologiska riktlinjer inkluderar rekommendationer om selekterad germlineutredning [3].

WHO-klassifikationen delar invasivt pleuramesoteliom i tre huvudtyper [4]:

Vid epiteloid tumör bör patologen om möjligt ange arkitekturmönster, cytologiska drag, nekros, mitosaktivitet och histologisk grad. Mesoteliom in situ är en särskild preinvasiv diagnos som kräver typiska molekylära eller immunhistokemiska avvikelser i en ytlig mesotelial proliferation utan påvisad stromainvasion.

Klinisk bild

Pleuramesoteliom

Debuten är ofta smygande. De vanligaste symtomen är:

• progredierande ansträngningsdyspné
• ensidig, dov eller molande bröstsmärta
• torrhosta
• nedsatt ork
• aptitlöshet och viktnedgång
• återkommande pleuravätska.

Smärtan kan initialt vara diffus men blir ofta mer uttalad vid invasion i bröstvägg, interkostalnerver, revben eller diafragma. Lokaliserad svår smärta, palpabel resistens eller nytillkomna neurologiska symtom talar för lokalt avancerad sjukdom.

Statusfynden är ospecifika. Vanliga fynd är dämpning och nedsatta andningsljud över pleuravätska, reducerad thoraxrörlighet och viktnedgång. Avancerad sjukdom kan ge kontraktion av hemithorax, subkutana tumörnoduli, vena cava superior-syndrom eller tecken på metastasering. Fjärrmetastaser uppträder bland annat i lunga, lever, skelett, binjurar och extrathorakala lymfkörtlar.

Pleuraplack är en markör för tidigare asbestexponering men är inte ett förstadium till mesoteliom. De kan förekomma samtidigt och ska inte förklara nytillkommen ensidig pleuravätska eller nodulär pleuraförtjockning.

Peritonealt mesoteliom

Peritonealt mesoteliom ger oftast:

• ökande bukomfång
• ascites
• diffus buksmärta
• tidig mättnad
• viktnedgång
• tarmfunktionsstörning
• palpabel resistens eller inklämningssymtom.

Sjukdomen kan vara diffust spridd över peritoneum redan vid diagnos. Extraabdominell metastasering är mindre framträdande i tidiga skeden men förekommer vid avancerad sjukdom.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Anamnesen ska omfatta symtomens tidsförlopp, rökning, funktionsstatus, viktutveckling, hjärt- och lungsjukdom, autoimmun sjukdom samt tidigare malignitet. Yrkesanamnesen bör täcka hela arbetslivet och även indirekt exponering:

• arbete med isolering, eternit, pannor, rör eller ventilation
• varvs-, byggnads- eller rivningsarbete
• exponering via familjemedlems arbetskläder
• boende nära asbestindustri eller gruva
• tidigare strålbehandling mot thorax.

Basprover omfattar blodstatus, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, albumin, kalcium och inflammationsmarkörer. Proverna stödjer bedömning av differentialdiagnoser, prognos och behandlingsbarhet men kan inte diagnostisera mesoteliom.

Lungröntgen kan visa ensidig pleuravätska, pleuraförtjockning, volymminskning av hemithorax eller pleuraplack. Normal lungröntgen utesluter inte tidig sjukdom.

Pleuravätska

Vid nytillkommen ensidig pleuravätska görs ultraljudsledd diagnostisk torakocentes om det kan genomföras säkert. Vätskan analyseras vanligen med:

• cellräkning och differentialräkning
• protein och laktatdehydrogenas med samtidig serumanalys
• glukos och pH när infektion är möjlig
• odling vid misstänkt infektion
• cytologi, gärna med cellblock.

Cytologi kan ibland fastställa epiteloid mesoteliomdiagnos när morfologi och kompletterande analyser är övertygande, men sensitiviteten är begränsad och negativ cytologi utesluter inte sjukdom. Sarkomatoida tumörer exfolierar ofta få diagnostiska celler. Europeiska riktlinjer anger därför pleurabiopsi som diagnostisk standard [5].

Vävnadsprovtagning

Vävnadsdiagnostiken ska planeras så att tillräckligt material erhålls för morfologi, immunhistokemi och vid behov molekylär analys. Samtidigt bör onödigt många pleurala ingrepp undvikas.

Medicinsk torakoskopi eller videoassisterad torakoskopi är förstahandsmetod när patienten tolererar ingreppet och pleurahålan är tillgänglig. Flera djupa biopsier tas från representativa områden. Invasionsfronten är viktig för att skilja malignitet från reaktiv proliferation.

DT- eller ultraljudsledd grovnålsbiopsi är ett bra alternativ vid fokal eller nodulär pleuraförtjockning, oblitererad pleurahåla, hög anestesirisk eller dålig funktionsstatus. Finnålsaspiration ger ofta otillräckligt material.

Om tidigare prov endast visar atypisk mesotelial proliferation men den radiologiska och kliniska misstanken kvarstår, krävs ny och mer omfattande provtagning. Patologisk expertgranskning bör övervägas vid små biopsier, ovanlig morfologi eller diskrepans mellan histologi och radiologi.

flowchart TD
A["Ensidig pleuravätska eller<br>misstänkt pleuraförtjockning"] --> B["Kontrastförstärkt DT thorax<br>och övre buk"]
B --> C["Ultraljudsledd torakocentes<br>med cytologi och cellblock"]
C -->|"Diagnos säker och<br>material tillräckligt"| D["Patologisk subtypning<br>och stadieutredning"]
C -->|"Negativt eller<br>otillräckligt"| E["Torakoskopiska eller<br>bildstyrda grovnålsbiopsier"]
E --> F["Immunhistokemisk panel<br>och malignitetsmarkörer"]
F --> G["Multidisciplinär konferens<br>och behandlingsplan"]

Histopatologi och immunhistokemi

Diagnostiken har två huvudfrågor:

1. Är tumören av mesotelial typ?
2. Är proliferationen malign?

En panel bör användas, inte en ensam markör. Två mesoteliala och två epiteliala markörer ger vanligen en robust utgångspunkt [6].

Bevarat BAP1- och MTAP-uttryck utesluter inte mesoteliom. Markörerna har hög specificitet men ofullständig sensitivitet. Invasion i fett, muskulatur eller annan underliggande vävnad är ett centralt morfologiskt malignitetskriterium. International Mesothelioma Interest Group rekommenderar att immunhistokemi och molekylär diagnostik alltid tolkas tillsammans med morfologi, radiologi och klinisk bild [7].

Blodbaserade biomarkörer

Serummesotelin, fibulin-3 och andra cirkulerande biomarkörer har studerats omfattande. Ingen har tillräcklig sensitivitet och validering för screening, för att utesluta mesoteliom eller för att ersätta biopsi. En systematisk översikt av 100 studier fann ingen biomarkör med etablerad klinisk användning för tidig diagnostik [8]. Mesotelin kan i vissa fall användas som kompletterande longitudinell markör, men ett normalt värde har lågt negativt prediktivt värde.

Bilddiagnostik

Kontrastförstärkt DT av thorax och övre buk är basundersökning. Typiska fynd är:

• nodulär eller cirkumferent pleuraförtjockning
• involvering av mediastinal pleura
• sammanhängande tumörmantel kring lungan
• pleuravätska
• kontraktion av hemithorax
• fissurell pleuraförtjockning
• invasion av bröstvägg eller diafragma
• förstorade lymfkörtlar.

FDG-PET/DT rekommenderas inte som ersättning för vävnadsdiagnostik. Den är mest värdefull när upptäckt av nodal eller extrathorakal sjukdom skulle förändra en planerad lokal behandling. Falskt positiva fynd kan ses efter pleurodes, biopsi, infektion och inflammation. PET/DT bör därför om möjligt utföras före talkpleurodes när resultatet kan påverka behandlingsstrategin.

MRT kan bättre än DT avgränsa invasion i diafragma, bröstvägg, endothorakal fascia och mediastinum. DT och PET/DT rekommenderas för initial stadieindelning, medan MRT främst är en problemlösande undersökning [9].

Vid neurologiska symtom eller annan klinisk misstanke kompletteras utredningen med riktad MRT av hjärna eller ryggrad. Rutinmässig hjärnavbildning är inte nödvändig hos alla asymtomatiska patienter.

TNM-klassifikation

Pleuramesoteliom stadieindelas enligt aktuell TNM-klassifikation. Bilddiagnostisk stadieindelning är osäker, särskilt för lokal invasion och lymfkörtelmetastasering. Den åttonde TNM-versionen slog samman tidigare T1a och T1b och omarbetade nodklassifikationen [10].

Stadium är prognostiskt men ska inte ensamt avgöra behandlingen. Histologi, funktionsstatus, samsjuklighet och patientens mål är minst lika viktiga.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken beror på om presentationen domineras av pleuravätska, diffus pleuraförtjockning eller en fokal pleural tumör.

Mesoteliom kan samexistera med annan asbestrelaterad sjukdom eller lungcancer. Ett radiologiskt asbestrelaterat fynd får därför inte avsluta utredningen av nytillkomna symtom.

Behandling

Övergripande principer

Alla patienter bör diskuteras vid multidisciplinär konferens. Följande ska dokumenteras före behandlingsbeslut:

• histologisk subtyp och diagnostisk säkerhet
• TNM-stadium och mätbar tumörbörda
• ECOG funktionsstatus
• lung-, njur-, lever- och hjärtfunktion
• autoimmun sjukdom och organtransplantation
• pågående kortikosteroid- eller immunsuppressiv behandling
• symtombörda, nutritionsstatus och patientens prioriteringar
• tidigare pleurodes, strålbehandling och systemisk behandling.

Kliniska studier bör övervägas i samtliga behandlingslinjer. Svenska läkemedelsgodkännanden, nationella rekommendationer och regionala subventionsbeslut kan avvika från internationell litteratur och behöver kontrolleras före behandlingsstart.

Förstahandsbehandling vid icke resektabelt pleuramesoteliom

Nivolumab plus ipilimumab

I CheckMate 743 randomiserades tidigare obehandlade patienter med icke resektabelt pleuramesoteliom och ECOG 0 till 1 till nivolumab plus ipilimumab eller platinum och pemetrexed. Medianöverlevnaden var 18,1 månader med immunterapi och 14,1 månader med kemoterapi, hazardkvot 0,74. Tvåårsöverlevnaden var 41 respektive 27 procent [11]. Efter minst tre års uppföljning var treårsöverlevnaden 23 procent med immunterapi och 15 procent med kemoterapi [12].

Den relativa nyttan var särskilt tydlig vid icke epiteloid histologi, där kemoterapi har begränsad effekt. Kombinationen är även ett alternativ vid epiteloid tumör. PD-L1 är inte ett obligatoriskt behandlingsprediktivt test och ska inte ensamt avgöra valet.

Behandlingen kräver beredskap för immunrelaterade biverkningar, bland annat pneumonit, kolit, hepatit, nefrit, dermatit och endokrina rubbningar. Misstänkt immuntoxicitet ska utredas skyndsamt och behandlingen pausas. Kortikosteroidbehandling och permanent utsättning styrs av organ och svårighetsgrad enligt särskilda immunterapiriktlinjer.

Platinum och pemetrexed

Pemetrexed plus cisplatin förbättrade medianöverlevnaden från 9,3 till 12,1 månader jämfört med cisplatin ensamt och ökade responsfrekvensen från 16,7 till 41,3 procent [13]. Karboplatin används ofta när cisplatin bedöms olämpligt på grund av ålder, njurfunktionsnedsättning, hörselnedsättning, neuropati eller annan samsjuklighet.

Folat och vitamin B12 ska ges enligt produktresumén för att minska pemetrexedtoxicitet. Dexametason används som hudprofylax. Njurfunktion ska kontrolleras före varje kur, liksom blodstatus och leverprover.

Bevacizumab som tillägg till cisplatin och pemetrexed förlängde medianöverlevnaden från 16,1 till 18,8 månader men ökade framför allt hypertoni och tromboemboliska komplikationer [14]. Regimen är olämplig vid betydande blödningsrisk, okontrollerad hypertoni eller relevant kardiovaskulär sjukdom. Svensk användning och finansiering kan vara begränsad.

Pembrolizumab plus kemoterapi

I IND227-studien ökade pembrolizumab tillsammans med platinum och pemetrexed medianöverlevnaden från 16,1 till 17,3 månader. Treårsöverlevnaden var 25 procent med pembrolizumabkombinationen och 17 procent med enbart kemoterapi. Grad 3 till 4-relaterad toxicitet var vanligare med pembrolizumab [15].

Regimen är ett evidensbaserat förstahandsalternativ, men tillgång, godkänd indikation och subvention i Sverige måste kontrolleras. Det saknas direkt randomiserad jämförelse mellan pembrolizumab plus kemoterapi och nivolumab plus ipilimumab. Valet måste därför individualiseras. Aktuella ASCO-riktlinjer behandlar båda immunterapistrategierna samt platinumbaserad kemoterapi som centrala alternativ [3].

Läkemedelsdoser

Tabellen återger de doser som användes i de centrala randomiserade studierna. Lokalt godkända fasta doser och intervall kan skilja sig och ska verifieras mot aktuell produktresumé.

Kirurgi

Mesoteliom växer diffust längs pleuran och mikroskopiskt komplett resektion är sällan möjlig. De huvudsakliga radikala ingreppen har varit:

• extrapleural pneumonektomi, med resektion av pleura, lunga och ofta delar av diafragma och perikardium
• pleurektomi och dekortikation, där lungan sparas
• utvidgad pleurektomi och dekortikation, med ytterligare resektion av diafragma eller perikardium.

Tidigare rekommendationer byggde huvudsakligen på selekterade kirurgiska kohorter. MARS 2 gav randomiserad evidens mot rutinmässig utvidgad pleurektomi och dekortikation. Efter inledande kemoterapi randomiserades 335 patienter till fortsatt kemoterapi med eller utan kirurgi. Medianöverlevnaden var 19,3 månader med kirurgi och 24,8 månader utan kirurgi. Kirurgigruppen hade 3,6 gånger fler allvarliga händelser, 90-dagarsmortaliteten var 9 procent och livskvaliteten var sämre [17].

Radikal pleurakirurgi bör därför inte erbjudas som rutin utanför noggrant styrda kliniska studier. Detta gäller även till synes gynnsamt selekterade patienter. Kirurgisk biopsi, kateterläggning och andra symtomlindrande ingrepp är däremot fortsatt viktiga.

Strålbehandling

Strålbehandling används främst för:

• palliation av lokaliserad bröstväggssmärta
• smärtsamma tumörnoduli eller ingreppskanalsmetastaser
• hotande neurologisk komplikation
• fokal skelettmetastas
• selekterade lokala recidiv.

Dos och fraktionering individualiseras utifrån målvolym, smärta, förväntad överlevnad och tidigare strålning. Ett vanligt palliativt studieschema är 20 Gy på 5 fraktioner. Dosintensifiering har studerats, men optimal regim är inte definitivt fastställd [18].

Profylaktisk bestrålning av torakoskopi-, drän- eller biopsikanaler rekommenderas inte rutinmässigt. Större randomiserade studier har inte visat tillräcklig klinisk nytta [19]. Symtomgivande kanalinväxt behandlas i stället när den uppstår.

Behandling vid progress

Valet efter progression beror på tidigare behandling, tid till progression, funktionsstatus och kvarstående toxicitet.

Efter platinum och pemetrexed är nivolumab ett evidensbaserat alternativ. I CONFIRM förbättrade nivolumab median progressionsfri överlevnad från 1,8 till 3,0 månader och median totalöverlevnad från 6,9 till 10,2 månader jämfört med placebo [16].

Efter primär nivolumab och ipilimumab kan platinum och pemetrexed övervägas hos patienter med bibehållet allmäntillstånd. Efter tidigare kemoterapi och immunterapi är evidensen begränsad. Återbehandling med pemetrexed kan diskuteras efter en lång tidigare respons, men stödet är svagt. Klinisk studie bör prioriteras när sådan finns.

Radiologisk respons ska bedömas med en metod anpassad för pleural tumörväxt. Konventionell RECIST kan underskatta progression eftersom mesoteliom växer som en oregelbunden mantel. Modifierad RECIST använder mätningar vinkelrätt mot bröstväggen på standardiserade nivåer och är mer ändamålsenlig [20].

Pleuravätska och dyspné

Symtomgivande pleuravätska ska dräneras om det finns rimlig sannolikhet att dyspnén lindras. En terapeutisk torakocentes kan användas för att bedöma symtomrespons och om lungan expanderar.

Vid återkommande vätska är huvudalternativen:

• talkpleurodes, om lungan expanderar och patienten kan tolerera dränage eller torakoskopi
• kvarliggande pleurakateter, särskilt vid icke expanderbar lunga, snabbt recidiv, kort förväntad överlevnad eller önskemål om poliklinisk behandling.

Båda metoderna ger effektiv symtomkontroll [21]. Pleurodes ska inte fördröjas enbart i väntan på systemisk behandlingsrespons. Vid septabildning eller lokulation krävs individualiserad bedömning med ultraljud, kateterjustering och ibland intrapleural fibrinolys, men evidensen är begränsad.

Dyspné kan kvarstå trots vätskekontroll på grund av tumörmantel, restriktiv fysiologi, anemi, lungemboli, infektion eller hjärtsvikt. Behandlingen ska då riktas mot identifierad orsak. Opioid i låg dos kan användas mot refraktär dyspné inom palliativ vård.

Smärta och annan symtomlindring

Mesoteliomsmärta är ofta blandad nociceptiv och neuropatisk smärta. Behandlingen kan omfatta:

• paracetamol och, när det är lämpligt, NSAID
• opioid med individualiserad titrering
• gabapentinoid eller annat adjuvans vid neuropatisk komponent
• palliativ strålbehandling mot fokal smärtgenerator
• kontakt med specialiserad smärt- eller palliativ enhet
• interventionell behandling vid svår lokaliserad smärta.

Tidig dietistkontakt är motiverad vid viktnedgång eller tidig mättnad. Tromboembolisk sjukdom, infektion, depression, sömnstörning och förstoppning ska efterfrågas aktivt. Palliativt team bör kopplas in parallellt med tumörinriktad behandling, inte först när sådan behandling avslutas.

Peritonealt mesoteliom

Peritonealt mesoteliom ska handläggas vid centrum med erfarenhet av peritoneala maligniteter. Diagnosen baseras på bilddiagnostik och histologi med immunhistokemisk verifiering. PAX8-negativitet och BAP1-förlust kan bidra till att skilja sjukdomen från serös ovarial- eller peritonealcancer [22].

Kontrastförstärkt DT av thorax, buk och bäcken används för kartläggning. Laparoskopi med biopsi ger diagnos och kan bättre bedöma tunntarmsengagemang och möjligheten till komplett cytoreduktion. Peritoneal cancer index används ofta för att kvantifiera tumörbördan.

Hos selekterade patienter med epiteloid histologi, sjukdom huvudsakligen begränsad till bukhålan, gott allmäntillstånd och möjlighet till komplett eller nästan komplett cytoreduktion är cytoreduktiv kirurgi kombinerad med hyperterm intraperitoneal kemoterapi, HIPEC, etablerad centrumbehandling. PSOGI/EURACAN har publicerat särskilda riktlinjer för diagnostik, behandling och uppföljning [23].

Evidensen bygger huvudsakligen på observationsserier och är känslig för selektionsbias. En metaanalys av 1 047 patienter rapporterade uppskattad ett-, tre- och femårsöverlevnad på 84, 59 respektive 42 procent efter cytoreduktiv kirurgi och HIPEC, men studierna var heterogena [24]. Komplett cytoreduktion, epiteloid histologi och låg tumörbörda är viktiga prognostiska faktorer.

Vid icke operabel sjukdom används ofta systemisk behandling enligt principerna för pleuramesoteliom, men den direkta evidensen är svagare. Nivolumabstudien CONFIRM inkluderade även ett mindre antal patienter med peritonealt mesoteliom [16].

Uppföljning och prognos

Uppföljning under behandling

Före varje systemisk behandling bedöms:

• ECOG funktionsstatus
• vikt och symtom
• blodstatus, njur- och leverfunktion
• behandlingsspecifik toxicitet
• behov av dränage, analgetika eller nutritionsstöd.

Vid immunterapi ska nytillkommen hosta, diarré, hudutslag, muskelsvaghet, synpåverkan, huvudvärk, trötthet och endokrina symtom bedömas som möjliga immunrelaterade biverkningar tills motsatsen visats.

DT utförs vanligen efter två till tre månaders behandling och därefter med intervall som anpassas till behandlingen och sjukdomsförloppet. Bilddiagnostiken bör bedömas med modifierad RECIST när detta är möjligt [20]. Klinisk försämring ska inte avfärdas på grund av stabila diameterbaserade mått.

Uppföljning efter avslutad behandling

Efter avslutad tumörinriktad behandling individualiseras kontrollerna. Vid aktivt behandlingsbart sjukdomsförlopp är klinisk bedömning och DT ungefär var tredje månad ofta rimligt. Vid långvarigt stabil sjukdom kan intervallet förlängas. Kontrollerna ska ha ett tydligt syfte, till exempel att upptäcka behandlingsbar progression eller förebygga komplikationer.

Patienten ska ha en kontaktväg för nytillkommen:

• dyspné
• snabbt ökande smärta
• feber
• svullnad i ansikte eller arm
• neurologiska symtom
• tecken på trombos eller lungemboli
• biverkningar efter immunterapi, som kan debutera även efter avslutad behandling.

Prognoskommunikation

Prognosen ska kommuniceras individuellt och återkommande. Medianöverlevnad från studier kan inte direkt översättas till den enskilda patienten. Funktionsstatus, histologi och möjlighet att få flera behandlingslinjer påverkar utfallet betydligt.

Samtal bör omfatta patientens mål, acceptabel toxicitet, önskemål om vårdplats, närståendes situation och ställningstagande till framtida sjukhusvård. Dokumenterad vårdplanering minskar risken för akuta beslut i sjukdomens sena skede.

Källor

1. Neumann V m.fl. Malignant pleural mesothelioma: incidence, etiology, diagnosis, treatment, and occupational health. Deutsches Ärzteblatt International 2013. PMID: 23720698
2. Gariazzo C m.fl. Asbestos Consumption and Malignant Mesothelioma Mortality Trends in the Major User Countries. Annals of Global Health 2023. PMID: 36819965
3. Kindler HL m.fl. Treatment of Pleural Mesothelioma: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology 2025. PMID: 39778125
4. Dacic S. Pleural mesothelioma classification-update and challenges. Modern Pathology 2022. PMID: 34465883
5. Scherpereel A m.fl. ERS/ESTS/EACTS/ESTRO guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. European Respiratory Journal 2020. PMID: 32451346
6. Chapel DB m.fl. Application of immunohistochemistry in diagnosis and management of malignant mesothelioma. Translational Lung Cancer Research 2020. PMID: 32206567
7. Husain AN m.fl. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Mesothelioma: 2023 Update of the Consensus Statement From the International Mesothelioma Interest Group. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2024. PMID: 38586983
8. Schillebeeckx E m.fl. Clinical utility of diagnostic biomarkers in malignant pleural mesothelioma: a systematic review and meta-analysis. European Respiratory Review 2021. PMID: 34789461
9. Strange CD m.fl. Imaging of Malignant Pleural Mesothelioma: Pearls and Pitfalls. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2021. PMID: 34895610
10. Berzenji L m.fl. The eighth TNM classification for malignant pleural mesothelioma. Translational Lung Cancer Research 2018. PMID: 30450292
11. Baas P m.fl. First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma: CheckMate 743. Lancet 2021. PMID: 33485464
12. Peters S m.fl. First-line nivolumab plus ipilimumab versus chemotherapy in patients with unresectable malignant pleural mesothelioma: 3-year outcomes from CheckMate 743. Annals of Oncology 2022. PMID: 35124183
13. Vogelzang NJ m.fl. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. Journal of Clinical Oncology 2003. PMID: 12860938
14. Zalcman G m.fl. Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study. Lancet 2016. PMID: 26719230
15. Chu Q m.fl. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy in untreated advanced pleural mesothelioma in Canada, Italy, and France. Lancet 2023. PMID: 37931632
16. Fennell DA m.fl. Nivolumab versus placebo in patients with relapsed malignant mesothelioma: CONFIRM. Lancet Oncology 2021. PMID: 34656227
17. Lim E m.fl. Extended pleurectomy decortication and chemotherapy versus chemotherapy alone for pleural mesothelioma: MARS 2. Lancet Respiratory Medicine 2024. PMID: 38740044
18. Ashton M m.fl. SYSTEMS-2: A randomised phase II study of radiotherapy dose escalation for pain control in malignant pleural mesothelioma. Clinical and Translational Radiation Oncology 2018. PMID: 29594241
19. Arnold DT, Clive AO. Prophylactic radiotherapy for procedure tract metastases in mesothelioma: a review. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2017. PMID: 28426469
20. van Klaveren RJ m.fl. Inadequacy of the RECIST criteria for response evaluation in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer 2004. PMID: 14698538
21. Bibby AC m.fl. ERS/EACTS statement on the management of malignant pleural effusions. European Respiratory Journal 2018. PMID: 30054348
22. Boussios S m.fl. Malignant peritoneal mesothelioma: clinical aspects, and therapeutic perspectives. Annals of Gastroenterology 2018. PMID: 30386115
23. Kusamura S m.fl. Peritoneal mesothelioma: PSOGI/EURACAN clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. European Journal of Surgical Oncology 2021. PMID: 32209311
24. Helm JH m.fl. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for malignant peritoneal mesothelioma: a systematic review and meta-analysis. Annals of Surgical Oncology 2015. PMID: 25124472