Lemierres syndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Lemierres syndrom är en ovanlig men potentiellt livshotande komplikation till infektion i orofarynx eller annan del av huvud och hals. Sjukdomen kännetecknas av septisk tromboflebit, vanligen i vena jugularis interna, med bakteriemi och septisk embolisering, framför allt till lungorna. Den typiska patienten är en tidigare frisk tonåring eller ung vuxen som efter några dagars faryngotonsillit försämras med hög feber, frossa, sepsis, ensidig hals- eller nacksmärta, svullnad längs sternocleidomastoideus eller nytillkomna respiratoriska symtom. Frånvaro av palpabel halsresistens, negativ svalgodling eller avsaknad av synlig jugularistrombos utesluter inte syndromet [1].

Ta minst två blododlingspar, inklusive anaerob odling, före antibiotika om detta inte fördröjer behandlingen. Kontrastförstärkt DT hals är förstahandsundersökning för att påvisa djup halsinfektion och venös trombos. DT thorax bör göras frikostigt eftersom septiska lungembolier, abscesser, pleuravätska och empyem är vanliga. Ultraljud kan snabbt påvisa jugularistrombos men har begränsad känslighet nära skallbasen och bakom klavikeln. Vid neurologiska eller oftalmologiska symtom behövs akut DT- eller MR-angiografi och venografi av huvud och hals.

Intravenös antibiotika med aktivitet mot anaerober, orala streptokocker och initialt även andra relevanta huvud- och halspatogener ska ges omedelbart. Piperacillin med tazobaktam eller en karbapenem används ofta empiriskt. Ceftriaxon tillsammans med metronidazol är ett alternativ hos en stabil patient utan misstanke om resistenta gramnegativa bakterier. Behandlingen styrs därefter av odling, resistens, primärfokus och förekomst av abscesser. Total behandlingstid är vanligen 3 till 6 veckor. Dränering av peritonsillär eller djup halsabscess, empyem, septisk artrit och andra åtkomliga infektioner är en central del av behandlingen.

Terapeutisk antikoagulation ska inte ges rutinmässigt enbart för okomplicerad jugularistrombos. Observationsstudier och metaanalyser har inte visat säker effekt på mortalitet eller rekanalisering. Behandlingen kan övervägas individuellt vid progressiv eller omfattande trombos, intrakraniell utbredning, annan samtidig venös tromboembolism eller fortsatt embolisering trots adekvat antibiotika och infektionskontroll. Beslutet ska väga in trombocytopeni, blödning, planerad kirurgi och intrakraniella lesioner.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och avgränsning

Det saknas internationellt accepterade diagnoskriterier. I klinisk praxis bör Lemierres syndrom betraktas som ett spektrum av invasiv huvud- och halsinfektion med septisk tromboflebit eller septisk embolisering. Den klassiska formen omfattar:

1. Nyligen genomgången eller pågående orofaryngeal infektion.
2. Sepsis eller bakteriemi.
3. Septisk tromboflebit i vena jugularis interna.
4. Septiska embolier eller metastatiska abscesser, oftast i lungorna.

Alla komponenter behöver inte vara dokumenterade. Antibiotika före provtagning kan ge negativa odlingar, små tromber kan undgå bilddiagnostik och septiska lungembolier kan vara den första objektiva manifestationen. Ett praktiskt diagnosförslag är därför aktuell huvud- eller halsinfektion tillsammans med objektivt påvisad lokal venös trombos eller septisk embolisering, utan krav på en bestämd bakterie [1].

Begreppet bör i första hand reserveras för infektioner med ursprung i huvud och hals. Fusobacterium-bakteriemi från gastrointestinalt, urogenitalt eller obstetriskt fokus med lokal septisk trombos har liknande patofysiologi men annan åldersfördelning, samsjuklighet och differentialdiagnostik.

Förekomst

Lemierres syndrom är sällsynt i befolkningen men betydligt vanligare bland ungdomar och unga vuxna. I en svensk nationell studie av invasiv Fusobacterium necrophorum-infektion ökade incidensen från 2,9 till 5,0 fall per miljon invånare och år mellan perioderna 2010 till 2013 och 2014 till 2017. Av 300 invasiva infektioner uppfyllde 104 kriterier för Lemierres syndrom. Medianåldern var 20 år, 83 procent hade sepsis, 18 procent septisk chock och 43 procent behövde intensivvård [2].

I en dansk prospektiv studie var incidensen av huvud- och halsrelaterat Lemierres syndrom 3,6 per miljon invånare och år. Bland personer i åldern 15 till 24 år var incidensen 14,4 per miljon och år. Patienterna var vanligen tidigare friska, men hade ofta metastatiska infektioner redan vid inläggningen [3].

Den rapporterade ökningen sedan slutet av 1900-talet kan bero på bättre anaerob diagnostik, mer tillgänglig DT, ökad klinisk uppmärksamhet och förändrade antibiotikavanor vid halsinfektion. Det är inte visat att restriktiv antibiotikaförskrivning i sig har orsakat ökningen. Lemierres syndrom är alltför ovanligt för att motivera generell antibiotikabehandling av okomplicerad faryngit.

Modern mortalitet är omkring 2 till 5 procent i större sammanställningar, men varierar med definition, population och förekomst av svåra komplikationer. Morbiditeten är betydande även hos unga patienter utan samsjuklighet.

Etiologi och patofysiologi

Mikrobiologi

F. necrophorum är den klassiska patogenen. Det är en gramnegativ, obligat anaerob stav som förekommer i orofarynx och är särskilt associerad med faryngotonsillit, peritonsillär infektion och invasiv sjukdom hos ungdomar och unga vuxna. I en patientbaserad analys av 712 publicerade fall påvisades bakterieväxt i 574 fall. Fusobacterium-arter isolerades hos 415 patienter, varav F. necrophorum hos 360. Streptococcus- eller Staphylococcus-arter förekom ensamma hos 108 patienter, och blandinfektioner var vanliga [4].

Följande agens har klinisk betydelse:

• F. necrophorum och F. nucleatum.
• Streptococcus anginosus-gruppen och andra orala streptokocker.
• Staphylococcus aureus, inklusive MRSA vid relevanta riskfaktorer.
• Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus och andra anaerober.
• Mer sällan gramnegativa aeroba stavar, särskilt hos äldre eller immunsupprimerade patienter.

Negativa blododlingar utesluter inte diagnosen. Anaerober kan växa långsamt, och antibiotika ges ofta före odling. Odling från abscess, pleuravätska, ledvätska eller annat normalt sterilt prov kan då ge diagnosen.

Utveckling av tromboflebit och embolisering

Infektionen börjar vanligen i tonsill eller peritonsillär vävnad och sprids genom djupa halsrum, lymfatiska strukturer eller små tonsillära vener till det parafaryngeala rummet och karotisskidan. Lokal endotelinfektion, inflammation och aktivering av koagulationen leder till septisk tromboflebit. Tromben innehåller infekterat material som kan fragmenteras och embolisera, främst via vena jugularis interna till lungkretsloppet.

F. necrophorum uttrycker bland annat endotoxin, leukotoxin, adhesiner och hemagglutinin. Dessa faktorer kan bidra till vävnadsnekros, undanträngning av immunförsvaret, trombocytaggregation och trombbildning [5]. Trombocytopeni är därför vanligt och behöver inte innebära disseminerad intravasal koagulation.

Akut Epstein-Barr-virusinfektion har föreslagits kunna skada slemhinnebarriären och underlätta bakteriell invasion. En systematisk översikt fann serologiska tecken på akut Epstein-Barr-virusinfektion hos 25 procent av 151 rapporterade fall där serologin kunde tolkas, men underlaget präglas av selektion och varierande testning [6]. Mononukleos kan således förekomma samtidigt, men förklarar inte majoriteten av fallen och får inte avleda från utredning av bakteriell sepsis.

F. necrophorum kan påvisas även hos friska personer. I en metaanalys av primärvårdspatienter fanns bakterien hos 18 procent av patienter med halsont och hos 7,2 procent av friska kontroller. Sambandet med akut halsont var svagare än för grupp A-streptokocker [7]. En annan metaanalys uppskattade prevalensen bland primärvårdspatienter med halsont till 19,4 procent [8]. Ett positivt svalgprov är därför inte diagnostiskt för Lemierres syndrom, och ett negativt rutinprov saknar tillräckligt negativt prediktivt värde.

Klinisk bild

Typiskt tvåfasigt förlopp

Det klassiska förloppet omfattar först lokal infektion och därefter invasiv sjukdom.

Lokal fas: Patienten har faryngit, tonsillit, peritonsillit eller peritonsillär abscess med halsont, feber, odynofagi och ibland trismus. Hos små barn kan otit och mastoidit vara utgångspunkt. Dental infektion, sinusit och djup halsabscess är mindre vanliga primärfokus.

Invasiv fas: Efter några dagar, ibland när halsbesvären börjat avta, tillkommer hög eller återkommande feber, frossa, allmänpåverkan och sepsis. Ensidig hals- eller nacksmärta och svullnad längs sternocleidomastoideus talar för jugularistromboflebit, men fyndet saknas hos många. Bröstsmärta, dyspné, hosta, hemoptys eller hypoxemi talar för septiska lungembolier.

Hos barn över två år liknar presentationen den hos vuxna. Spädbarn och yngre barn kan i stället ha irritabilitet, dåligt födointag, andningspåverkan eller oklar sepsis. Otogen sjukdom med mastoidit och intrakraniell spridning är proportionellt vanligare hos yngre barn [9].

Kliniska varningssignaler

Misstänk Lemierres syndrom vid någon av följande kombinationer:

I en sammanställning av 137 fall var sepsis, hals- eller nacksmärta, svullnad och respiratoriska symtom de centrala kliniska fynden. Trombos satt vanligen i vena jugularis interna, men även ansiktsvener, externa jugularisvener och intrakraniella sinus kunde vara engagerade [10].

Metastatiska och lokala komplikationer

Lungorna är det vanligaste emboliska målorganet. Typiska komplikationer är:

• Multipla perifera noduli eller kilformade infiltrat.
• Kaviterande septiska embolier och lungabscesser.
• Parapneumonisk pleuravätska och empyem.
• Pneumothorax eller pyopneumothorax.
• Akut respiratoriskt distressyndrom.

Andra manifestationer är septisk artrit, osteomyelit, muskelabscesser, lever- eller mjältabscess, meningit, cerebral abscess och intrakraniell ventrombos. Septisk artrit drabbar ofta stora leder såsom höft, knä eller axel.

Arteriella och kardiella komplikationer är ovanligare men prognostiskt viktiga. I en analys av 712 fall hade 7,7 procent arteriell eller kardiell komplikation. Karotisengagemang, stroke och perikardiella komplikationer dominerade. Mortaliteten var 12 procent hos patienter med sådant engagemang, jämfört med 3,3 procent utan, och kvarstående kliniska följder var 35 respektive 9 procent [11].

Utredning och diagnostik

Akut initial handläggning

Patienter med misstänkt Lemierres syndrom ska bedömas på sjukhus. Initial handläggning följer principerna för sepsis och djup halsinfektion:

1. Bedöm luftväg, andning, cirkulation och medvetandegrad.
2. Ge syrgas, vätska och vasopressor enligt kliniskt behov.
3. Ta blododling och relevanta sterila odlingar.
4. Starta intravenös antibiotika omedelbart.
5. Gör kontrastförstärkt DT hals och vanligen DT thorax.
6. Kontakta infektionsläkare, ÖNH-läkare och vid svår sjukdom intensivvårdsläkare.
7. Sök aktivt efter dräneringskrävande fokus och intrakraniell spridning.

flowchart TD
A["Nylig huvud- eller halsinfektion<br>med sepsis eller fjärrsymtom"] --> B["Blododling inklusive anaerob<br>och omedelbar IV-antibiotika"]
B --> C["DT hals med kontrast<br>och DT thorax"]
C -->|"Trombos eller septiska embolier"| D["Handlägg som Lemierres syndrom<br>infektion, ÖNH och radiologi"]
C -->|"Ingen typisk förändring"| E["Kvarstående stark misstanke"]
E --> F["Omvärdera bilder och fokus<br>överväg ultraljud eller MR"]
D --> G["Bedöm abscess, empyem<br>och annan källkontroll"]
D --> H["Bedöm trombosutbredning<br>och blödningsrisk"]
H --> I["Individuell prövning<br>av antikoagulation"]
G --> J["Klinisk och radiologisk<br>uppföljning efter svar"]

Laboratorieprover och mikrobiologi

Ta följande prover initialt:

• Minst två blododlingspar från separata stick, både aerob och anaerob flaska.
• Blodstatus med differentialräkning och trombocyter.
• CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, bilirubin och albumin.
• Laktat och blodgas vid allmänpåverkan.
• PK(INR), APTT och fibrinogen inför kirurgi eller antikoagulation.
• Urinanalys och graviditetstest när relevant.
• HIV-test och annan immunbristutredning vid atypisk presentation.
• Epstein-Barr-virusdiagnostik när mononukleos är en rimlig samtidig diagnos.

Odla dränerat material från djup halsabscess, pleura, led, ben eller mjukdelsabscess både aerobt och anaerobt. Informera laboratoriet om misstänkt Fusobacterium-infektion. Artbestämning och resistensbestämning är särskilt viktig vid annan Fusobacterium-art än F. necrophorum, vid terapisvikt och vid polymikrobiell infektion.

Svalgodling har begränsat värde när invasiv sjukdom redan föreligger. Den kan inte ersätta blododling eller odling från ett sterilt fokus.

Bilddiagnostik

Kontrastförstärkt DT hals är förstahandsval vid den typiska presentationen. Undersökningen kan samtidigt visa:

• Fyllnadsdefekt eller utebliven kontrastfyllnad i vena jugularis interna.
• Kärlväggsförtjockning och perivaskulär inflammation.
• Tonsillit, peritonsillär abscess eller parafaryngeal infektion.
• Abscess i djupa halsrum.
• Trombosutbredning mot skallbasen eller mediastinum.
• Karotisengagemang.

DT är snabbt tillgänglig och kartlägger bättre än ultraljud infektionens anatomiska utbredning. I en genomgång av 137 fall användes DT för att diagnostisera 95 procent av de påvisade jugularistromboserna [10].

DT thorax med intravenös kontrast bör göras vid respiratoriska symtom, patologisk lungröntgen, hypoxemi eller svår sepsis. Tröskeln bör vara låg även utan uttalade bröstsymtom. Lungröntgen kan användas initialt men kan vara normal tidigt och underskattar små emboliska lesioner och pleurakomplikationer.

Ultraljud med kompression och doppler är användbart som snabb undersökning och för uppföljning av en känd cervikal trombos. Metoden kan visa en icke komprimerbar ven, intraluminalt material och nedsatt eller upphävt flöde. Begränsningar är färska lågekogena tromber, djupa segment vid skallbasen, området bakom mandibeln och den kaudala venen bakom klavikeln. En negativ undersökning får därför inte avsluta utredningen vid stark klinisk misstanke [12].

MR och MR-venografi ger god mjukdelskontrast och är särskilt värdefullt hos barn, vid kontrastmedelsproblem och vid misstänkt intrakraniell utbredning, osteomyelit, epidural infektion eller cerebral komplikation. MR är mindre lämpligt för akut kartläggning av lungorna.

DT-angiografi, DT-venografi eller motsvarande MR-undersökning av huvud och hals ska göras vid fokalneurologi, kranialnervspares, uttalad huvudvärk, kramper, synpåverkan, proptos eller medvetandeförändring.

Ekokardiografi är indicerad vid ihållande bakteriemi, blåsljud, hjärtsvikt, perikardiella symtom, arteriella embolier eller bild som inger misstanke om endokardit eller intrakardiell tromb.

Klinisk diagnos

Diagnosen är sannolik när följande föreligger:

Påvisad F. necrophorum-bakteriemi efter aktuell halsinfektion ska utlösa aktiv bilddiagnostik av hals och lungor även om patienten saknar tydlig halssvullnad. Omvänt kan typisk septisk jugularistrombos och embolisering motivera diagnosen trots negativa odlingar.

Differentialdiagnoser

Behandling

Organisation och understödjande vård

Handläggningen är multidisciplinär. Infektionsläkare och ÖNH-läkare bör engageras tidigt. Intensivvård, thoraxkirurgi, interventionell radiologi, neurologi, neurokirurgi, ortopedi och hematologi kopplas in efter komplikationsmönster.

Behandla samtidig sepsis enligt etablerade principer. Särskild uppmärksamhet behövs på:

• Hotad luftväg vid djup halsinfektion.
• Hypoxemisk andningssvikt och akut respiratoriskt distressyndrom.
• Septisk chock.
• Trombocytopeni, koagulopati och njursvikt.
• Snabbt tilltagande pleuravätska eller pneumothorax.
• Nytillkommen fokalneurologi eller synpåverkan.

Antibiotika

Antibiotika ska inte invänta odlingssvar eller definitiv bilddiagnostik. Empirisk behandling ska täcka F. necrophorum, andra anaerober och orala streptokocker. Täckning mot S. aureus och resistenta gramnegativa bakterier anpassas efter primärfokus, ålder, sjukhusexponering, immunsuppression och lokal epidemiologi.

Vanliga empiriska alternativ är:

• Piperacillin med tazobaktam.
• Meropenem vid mycket svår infektion, terapisvikt eller särskild risk för resistenta gramnegativa bakterier.
• Ceftriaxon tillsammans med metronidazol hos en stabil patient med samhällsförvärvad infektion.
• Tillägg av vankomycin eller annat MRSA-aktivt medel vid misstänkt stafylokockinfektion, kateterinfektion, hudfokus eller relevant lokal MRSA-risk.

När F. necrophorum har påvisats och blandinfektion uteslutits kan behandlingen smalnas av. Penicillin G tillsammans med metronidazol har lång klinisk erfarenhet. En dansk studie rekommenderade penicillin G 2 till 5 miljoner IE fyra gånger dagligen tillsammans med metronidazol 500 mg tre gånger dagligen i minst två veckor, därefter peroral amoxicillin och metronidazol under fortsatt behandling [3].

Nyare resistensdata visar att cirka 5 procent av F. necrophorum- och F. nucleatum-isolat kan vara resistenta mot penicillin G. I en serie var samtliga isolat känsliga för beta-laktam med beta-laktamashämmare, karbapenemer och metronidazol, medan resistens mot klindamycin och moxifloxacin förekom [13]. Äldre danska data visade däremot penicillin- och metronidazolkänslighet hos samtliga 357 F. necrophorum-isolat [14]. Skillnaden understryker behovet av resistensbestämning och att penicillinmonoterapi är olämpligt som initial behandling.

Makrolider ska inte användas för Lemierres syndrom. Fluorokinoloner har osäker anaerob aktivitet och ska inte användas som riktad monoterapi. Klindamycin kan vara ett alternativ vid allvarlig beta-laktamallergi, men lokal resistens och möjlig svagare baktericid effekt måste beaktas. Diskutera sådana fall med infektionsspecialist och mikrobiolog.

Doserna i tabellen kommer från publicerad dansk praxis. Svenska dosrekommendationer, preparatval och dosanpassning vid njur- eller leverfunktionsnedsättning kan avvika. Kontrollera alltid aktuella lokala riktlinjer och produktinformation.

Total behandlingstid är vanligen 3 till 6 veckor. En metaanalys av rapporterade fall fann en genomsnittlig antibiotikabehandling på 33,7 dagar, med stor variation [15]. Behandlingstiden individualiseras utifrån:

• Hur snabbt feber, cirkulation och organfunktion förbättras.
• Förekomst och dränering av abscess eller empyem.
• Osteomyelit, spondylodiskit, septisk artrit eller CNS-infektion.
• Mikrobiologi och antibiotikakänslighet.
• Kvarstående bakteriemi.
• Radiologisk utveckling.

Intravenös behandling ges tills patienten är cirkulatoriskt stabil, tydligt kliniskt förbättrad, kan absorbera perorala läkemedel och eventuella dräneringskrävande fokus är omhändertagna. Två veckors intravenös behandling har ofta använts före övergång till peroral behandling, men detta är inte validerat i randomiserade studier. Fullständig radiologisk rekanalisering av venen krävs inte före antibiotikaavslut.

Källkontroll och kirurgi

Antibiotika är otillräckligt om ett större purulent fokus inte dräneras. Bedöm följande:

• Peritonsillär, parafaryngeal eller retrofaryngeal abscess.
• Mastoidit och otogena intrakraniella komplikationer.
• Empyem eller komplicerad parapneumonisk effusion.
• Stor lungabscess med utebliven förbättring.
• Septisk artrit.
• Mjukdels-, lever-, mjält- eller muskelabscess.
• Dental infektion som kräver extraktion eller kirurgisk sanering.
• Epiduralt empyem eller cerebral abscess.

Dränage kan göras kirurgiskt, endoskopiskt eller bildlett. Upprepad radiologi behövs om febern kvarstår, inflammationsmarkörer åter stiger eller organfunktionen försämras.

Ligation eller excision av vena jugularis interna är numera mycket ovanlig. Åtgärden kan diskuteras vid fortsatt septisk embolisering eller okontrollerad infektion trots optimala antibiotika, adekvat dränage och intensivvård. I en metaanalys hade endast 10 av 394 patienter genomgått ligation eller excision av vena jugularis interna [15].

Antikoagulation

Terapeutisk antikoagulation är den mest omdiskuterade delen av behandlingen. Den teoretiska nyttan är att begränsa trombprogression och underlätta rekanalisering. Invändningar är blödningsrisk, trombocytopeni, planerad kirurgi och osäker effekt på en infekterad tromb.

I en svensk populationsbaserad studie hade 51 av 82 radiologiskt undersökta patienter jugularistrombos. Av dessa fick 33 procent terapeutisk antikoagulation, 27 procent profylaxdos och 40 procent ingen antikoagulation. Det sågs ingen signifikant skillnad i trombprogression, nya septiska komplikationer, sena följder eller 30-dagarsmortalitet, men antalet händelser var litet [16].

En metaanalys fann ingen statistiskt säkerställd effekt av antikoagulation på rekanalisering, oddskvot 1,6 med 95 procents konfidensintervall 0,3 till 9,4, eller på mortalitet, oddskvot 0,6 med 95 procents konfidensintervall 0,1 till 2,9 [15]. En senare japansk databasstudie av septisk tromboflebit i vena jugularis interna fann inte heller någon säker överlevnadsvinst efter justering för sjukdomsgrad [17].

Rutinmässig terapeutisk antikoagulation rekommenderas därför inte vid stabil, begränsad jugularistrombos som svarar på antibiotika och källkontroll. Den kan övervägas vid:

• Objektivt progredierande trombos.
• Utbredning till sinus cavernosus eller andra cerebrala vener.
• Omfattande trombos mot vena subclavia, vena brachiocephalica eller vena cava superior.
• Samtidig icke septisk djup ventrombos eller lungemboli.
• Fortsatt embolisering eller klinisk försämring trots adekvat infektionsterapi.
• Uttalad lokal kärlkomplikation där ett multidisciplinärt team bedömer att nyttan överväger risken.

Antikoagulation ska omprövas vid svår trombocytopeni, aktiv blödning, intrakraniell blödning, mykotiskt aneurysm eller nära förestående kirurgi. Vid cerebral ventrombos bör neurologiska riktlinjer vägas in, eftersom detta är en annan risksituation än isolerad jugularistrombos.

Pediatriska fallserier har rapporterat låg blödningsfrekvens och trombförbättring efter lågmolekylärt heparin, men saknar obehandlade eller jämförbara kontrollgrupper [18]. I en annan barnserie hade 57 procent dokumenterad trombosupplösning trots långa behandlingar, medan infektiösa recidiv var ovanliga även när behandling avslutades innan fullständig radiologisk upplösning [19]. Radiologiskt kvarstående tromb är således inte i sig ett behandlingsmisslyckande.

Alla immobiliserade patienter ska separat bedömas för sedvanlig trombosprofylax. Profylaxdos och terapeutisk antikoagulation ska inte sammanblandas.

Uppföljning och prognos

Uppföljning under vårdtiden

Följ dagligen:

• Temperatur, cirkulation, syrgasbehov och andningsarbete.
• Halsstatus, luftväg och lokala neurologiska fynd.
• Blodstatus, CRP, njur- och leverfunktion.
• Trombocyter och koagulationsprover vid svår sepsis eller antikoagulation.
• Odlingar tills bakteriemin har upphört när initial blododling varit positiv.
• Dränagefunktion och behov av ny källkontroll.

Feber kan kvarstå i flera dagar trots adekvat antibiotika, särskilt vid multipla lungabscesser. I den svenska studien var mediantiden till feberfrihet 12 dagar hos patienter med jugularistrombos och 7 dagar utan påvisad jugularistrombos [16]. Kvarstående feber ska dock leda till förnyad bedömning av odränerat fokus, empyem, antibiotikakänslighet, läkemedelsfeber och nya metastatiska lesioner.

Upprepa DT eller MR vid klinisk försämring, nya fokala symtom, kvarstående bakteriemi eller utebliven förbättring. Rutinmässiga täta DT-undersökningar hos en snabbt förbättrad ung patient bör undvikas på grund av strålning.

Uppföljning efter utskrivning

Planera klinisk kontroll efter avslutad eller under pågående peroral behandling. Bedöm:

• Recidiv av feber, hals- eller bröstsymtom.
• Dyspné och fysisk återhämtning.
• Neurologiska, visuella och kranialnervsrelaterade symtom.
• Ledfunktion efter septisk artrit.
• Biverkningar av antibiotika eller antikoagulantia.
• Behov av rehabilitering.

Kontrollbild av jugularisvenen efter omkring 6 till 12 veckor kan övervägas vid omfattande trombos, intrakraniell utbredning, kvarstående symtom eller om resultatet påverkar antikoagulationens längd. Den är inte obligatorisk efter ett okomplicerat kliniskt tillfrisknande. Partiellt kvarstående trombos utan symtom ska inte automatiskt föranleda förlängd antibiotikabehandling.

Prognos

De flesta patienter tillfrisknar fullständigt med tidig antibiotika och adekvat källkontroll. I den svenska nationella studien var 30-dagarsmortaliteten 2 procent trots att 43 procent behövde intensivvård [2]. I den stora sammanställningen av 712 fall dog 4 procent och omkring 10 procent hade sena neurologiska, ortopediska eller funktionella följder [4].

Prognosen försämras av fördröjd adekvat antibiotika, septisk chock, akut respiratoriskt distressyndrom, omfattande metastatisk infektion, intrakraniell spridning samt arteriellt eller kardiellt engagemang. Oftalmologiska komplikationer såsom kavernös sinustrombos, abducenspares, synnedsättning och proptos kan ge bestående funktionsbortfall och kräver akut neuro- och ögonmedicinsk bedömning [20].

Patienten bör informeras om att trötthet och nedsatt fysisk kapacitet kan kvarstå efter en lång sepsis- och intensivvårdsperiod även när infektionen är utläkt. Nytillkommen feber, dyspné, bröstsmärta, fokalneurologi eller synpåverkan efter utskrivning ska föranleda omedelbar ny bedömning.

Källor

1. Tiwari A. Lemierre's Syndrome in the 21st Century: A Literature Review. Cureus 2023. PMID: 37724228
2. Nygren D, Holm K. Invasive infections with Fusobacterium necrophorum including Lemierre's syndrome: an 8-year Swedish nationwide retrospective study. Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31843654
3. Hagelskjaer Kristensen L, Prag J. Lemierre's syndrome and other disseminated Fusobacterium necrophorum infections in Denmark: a prospective epidemiological and clinical survey. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2008. PMID: 18330604
4. Frehner M m.fl. Microbiological diversity among patients with Lemierre syndrome and clinical implications: an individual patient-level analysis. Infection 2025. PMID: 39954209
5. Riordan T. Human infection with Fusobacterium necrophorum (Necrobacillosis), with a focus on Lemierre's syndrome. Clinical Microbiology Reviews 2007. PMID: 17934077
6. Delcò AA m.fl. Epstein-Barr virus as promoter of Lemierre syndrome: systematic literature review. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2024. PMID: 38839700
7. Malmberg S m.fl. Acute sore throat and Fusobacterium necrophorum in primary healthcare: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021. PMID: 34088705
8. Marchello C, Ebell MH. Prevalence of Group C Streptococcus and Fusobacterium Necrophorum in Patients With Sore Throat: A Meta-Analysis. Annals of Family Medicine 2016. PMID: 28376443
9. Lavalle S m.fl. Pediatric Lemierre's Syndrome: A Comprehensive Literature Review. Pediatric Reports 2024. PMID: 38535514
10. Johannesen KM, Bodtger U. Lemierre's syndrome: current perspectives on diagnosis and management. Infection and Drug Resistance 2016. PMID: 27695351
11. Pleming W m.fl. Cardiac and Cerebral Arterial Complications of Lemierre Syndrome: Results from a Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis. Hamostaseologie 2022. PMID: 35255510
12. Scerrati A m.fl. Internal Jugular Vein Thrombosis: Etiology, Symptomatology, Diagnosis and Current Treatment. Diagnostics 2021. PMID: 33672254
13. Mori N m.fl. Clinical characteristics and antimicrobial susceptibility of Fusobacterium species isolated over 10 years at a Japanese university hospital. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2024. PMID: 38112966
14. Jensen A m.fl. Minimum requirements for a rapid and reliable routine identification and antibiogram of Fusobacterium necrophorum. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2008. PMID: 18278528
15. Gore MR. Lemierre Syndrome: A Meta-analysis. International Archives of Otorhinolaryngology 2020. PMID: 32754251
16. Nygren D m.fl. Jugular Vein Thrombosis and Anticoagulation Therapy in Lemierre's Syndrome: A Post Hoc Observational and Population-Based Study of 82 Patients. Open Forum Infectious Diseases 2021. PMID: 33447643
17. Senda A, Fushimi K, Morishita K. Anticoagulation Treatment in Patients with Septic Thrombophlebitis of the Internal Jugular Vein. Western Journal of Emergency Medicine 2025. PMID: 41380051
18. Rebelo J m.fl. To anticoagulate? Controversy in the management of thrombotic complications of head and neck infections. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2016. PMID: 27497400
19. Koo J m.fl. Management and outcomes of pediatric septic thrombophlebitis: a case series. Pediatric Hematology and Oncology 2020. PMID: 32138584
20. Dasari SP, Jha P. A Systematic Review of Lemierre's Syndrome With a Focus on Ophthalmologic Complications. Cureus 2020. PMID: 32742884