Systemisk lupus erythematosus (SLE): diagnostik och behandling

Sammanfattning

Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en kronisk autoimmun sjukdom med skiftande aktivitet och mycket varierande organmanifestationer. Diagnosen är klinisk och bygger på en samlad bedömning av symtom, objektiva fynd, autoantikroppar, komplement och organutredning. Klassifikationskriterier får stödja men inte ersätta diagnostiskt omdöme. Enligt 2019 års EULAR/ACR-kriterier krävs positiv ANA i titer minst 1:80 som ingångskriterium, minst ett kliniskt kriterium och sammanlagt minst 10 poäng [1].

Alla patienter bör bedömas av eller i nära samråd med reumatolog. Urinanalys, kvantifiering av proteinuri och njurfunktion ska ingå redan vid diagnos och regelbundet därefter, eftersom lupusnefrit kan vara asymtomatisk. Hydroxiklorokin rekommenderas till nästan alla patienter, vanligen högst 5 mg/kg verklig kroppsvikt per dygn. Glukokortikoider används som kortvarig överbryggande behandling. Underhållsdosen bör minskas till högst 5 mg prednisolonekvivalent per dygn och om möjligt sättas ut. Tidig behandling med metotrexat, azatioprin, mykofenolat, belimumab eller anifrolumab bör övervägas när detta behövs för att kontrollera sjukdomen och minska glukokortikoidexponeringen [2].

Organhotande SLE kräver snabb specialistledd behandling. Aktiv proliferativ lupusnefrit behandlas med glukokortikoider tillsammans med mykofenolat eller lågdos intravenös cyklofosfamid. Belimumab eller en kalcineurinhämmare kan läggas till hos utvalda patienter. Vid misstänkt neuropsykiatrisk SLE måste infektion, läkemedelspåverkan, metabol sjukdom och trombos först uteslutas. Trombotiska manifestationer vid antifosfolipidsyndrom behandlas med antitrombotisk behandling, inte enbart med intensifierad immunsuppression.

Bakgrund och epidemiologi

SLE kan angripa hud, leder, blod, njurar, nervsystem, lungor, hjärta och kärl. Förloppet är oftast skovvist. Omkring 70 procent av patienterna har ett recidiverande och remitterande förlopp, medan övriga ungefär jämnt fördelas mellan långvarig remission och kontinuerligt aktiv sjukdom [3].

Prevalensen varierar kraftigt mellan populationer, ungefär 4 till 150 per 100 000 invånare. Skillnaderna beror på genetisk bakgrund, kön, ålder, diagnostik och tillgång till vård [4,5]. Sjukdomen är vanligast hos kvinnor i fertil ålder. Kvinnor drabbas ungefär nio gånger oftare än män efter puberteten, medan könsskillnaden är mindre före puberteten och efter menopaus [5].

Personer med afrikansk, asiatisk eller latinamerikansk bakgrund har i många kohorter tidigare debut, högre risk för lupusnefrit och svårare sjukdom. Socioekonomiska faktorer, vårdtillgång och följsamhet bidrar också till skillnader i utfall. Lupusnefrit, återkommande skov, infektioner, trombos och ackumulerad organskada är centrala prognostiska faktorer.

Överlevnaden har förbättrats betydligt, men mortaliteten är fortfarande förhöjd. Tidigt i sjukdomsförloppet dominerar aktiv SLE och infektioner som dödsorsaker. Senare tillkommer aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom och kronisk njursjukdom. En metaanalys visade ungefär fördubblad risk för ischemisk stroke och tredubblad risk för hjärtinfarkt jämfört med befolkningen i övrigt [6].

Patofysiologi

SLE uppkommer genom samverkan mellan genetisk predisposition, könshormoner, epigenetik och miljöfaktorer. Mer än 100 genetiska riskloci har identifierats. De viktigaste biologiska systemen omfattar nukleinsyraigenkänning, typ I-interferonsignalering, lymfocytaktivering och komplementsystemet [5].

Bristande eliminering av apoptotiskt material och neutrofila extracellulära fällor exponerar DNA, RNA och nukleoproteiner för immunsystemet. Nukleinsyror aktiverar bland annat Toll-lika receptorer och plasmacytoida dendritiska celler. Detta ökar produktionen av typ I-interferon och B-cellsaktiverande faktor, BAFF. Autoreaktiva B-celler differentierar till plasmaceller och producerar autoantikroppar.

Autoantikroppar och immunkomplex aktiverar komplement och Fc-receptorer och orsakar inflammation i exempelvis glomeruli, hud och kärl. Konsumtion av C3 och C4 kan därför spegla immunologisk aktivitet. Komplementbrist kan samtidigt försämra elimineringen av immunkomplex, vilket förklarar varför medfödda brister i framför allt tidiga komponenter i den klassiska komplementvägen medför stark SLE-risk.

Patofysiologin styr delar av behandlingen. Belimumab hämmar BAFF-medierad B-cellsöverlevnad, medan anifrolumab blockerar typ I-interferonreceptorn. Mykofenolat, metotrexat, azatioprin och cyklofosfamid hämmar lymfocytproliferation på olika nivåer.

Klinisk bild

När bör SLE misstänkas?

SLE bör övervägas vid oförklarad kombination av symtom från flera organsystem, särskilt hos en yngre kvinna. Vanliga ledtrådar är:

• fotosensitivt exantem eller subakut kutan lupus
• återkommande smärtfria sår i mun eller näsa
• icke-erosiv inflammatorisk polyartrit
• cytopenier i mer än en cellinje
• pleurit eller perikardit
• proteinuri, hematuri eller aktivt urinsediment
• feber utan påvisad infektion
• krampanfall, psykos, konfusion eller fokalneurologi
• trombos eller graviditetskomplikationer tillsammans med antifosfolipidantikroppar

En enskild manifestation är sällan diagnostisk. ANA-positivitet utan typisk klinik innebär inte SLE.

Konstitutionella och muskuloskeletala manifestationer

Trötthet, feber, viktförändring, myalgi och lymfkörtelförstoring är vanliga men ospecifika. Feber ska inte tillskrivas SLE innan infektion har bedömts, särskilt hos en immunsupprimerad patient.

Artralgi och inflammatorisk artrit hör till de vanligaste manifestationerna. Artriten är oftast symmetrisk, drabbar händer, handleder och knän och är vanligen icke-erosiv. Jaccoud-artropati kan ge reversibla eller senare fixerade felställningar utan den typiska erosiva bilden vid reumatoid artrit.

Hud och slemhinnor

Akut kutan lupus omfattar bland annat fjärilsexantem över kinder och näsrygg, ofta med sparade nasolabialfåror. Subakut kutan lupus ger fotosensitiva, annulära eller papuloskvamösa lesioner. Diskoid lupus ger infiltrerade, fjällande plack med follikulär pluggning, atrofi och ärrbildning. Ärrbildande alopeci kan bli permanent.

Orala och nasala ulcerationer är ofta smärtfria. Livedo reticularis, urtikarial vaskulit, palpabel purpura och digital ischemi kan förekomma men kräver riktad differentialdiagnostik.

Hematologiska manifestationer

Leukopeni, särskilt lymfopeni, är vanligt. Trombocytopeni kan vara lindrig och stabil eller akut och blödningshotande. Autoimmun hemolytisk anemi kännetecknas av retikulocytos, förhöjt laktatdehydrogenas, lågt haptoglobin, indirekt hyperbilirubinemi och vanligen positivt direkt antiglobulintest. Hematologisk påverkan kan också bero på infektion, läkemedel, hypersplenism, trombotisk mikroangiopati, makrofagaktiveringssyndrom eller benmärgssjukdom [7].

Njurar

Lupusnefrit kan debutera med proteinuri, mikroskopisk hematuri, leukocyturi, cylindrar, hypertoni eller försämrad njurfunktion. Frånvaro av ödem och normalt kreatinin utesluter inte betydande glomerulonefrit. Aktiv nefrit kan förekomma redan vid SLE-diagnosen eller utvecklas senare.

Neuropsykiatriska manifestationer

Manifestationerna omfattar krampanfall, psykos, akut konfusion, cerebrovaskulär sjukdom, myelit, optikusneurit, aseptisk meningit och perifer neuropati. Huvudvärk, trötthet, lindrig kognitiv påverkan, ångest och depression är vanliga men har låg specificitet för inflammatorisk neuropsykiatrisk SLE. Cerebrovaskulär sjukdom och krampanfall hör till de mer etablerade manifestationerna [8].

Hjärta och lungor

Pleurit och mindre pleuravätska är vanligast bland lungmanifestationerna. Interstitiell lungsjukdom, pulmonell hypertension, akut lupuspneumonit, krympande lunga och diffus alveolär blödning är ovanligare. Diffus alveolär blödning är ett livshotande tillstånd med hög mortalitet [9].

Perikardit är vanligare än myokardit. Libman-Sacks-endokardit kan förekomma, särskilt tillsammans med antifosfolipidantikroppar. Dyspné eller bröstsmärta ska även föranleda bedömning av lungemboli, infektion och aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.

Utredning och diagnostik

Principer

Det finns inget enskilt diagnostiskt test för SLE. Diagnosen kräver:

1. en klinisk bild som är förenlig med SLE
2. stödjande immunologiska fynd
3. objektiv kartläggning av organpåverkan
4. rimlig uteslutning av infektion, malignitet, läkemedelsreaktion och annan autoimmun sjukdom

Klassifikationskriterierna är framtagna för forskning. De kan ge struktur åt diagnostiken men får inte användas mekaniskt. En patient kan ha kliniskt säker SLE utan att ännu nå 10 poäng, särskilt tidigt i förloppet. Omvänt kan poänggivande fynd ha andra orsaker.

Basal utredning

ANA har hög sensitivitet men låg specificitet. Positiv ANA förekommer vid andra autoimmuna sjukdomar, infektioner, läkemedelsexponering och hos friska. Anti-dsDNA är mer specifik och kan samvariera med aktivitet, framför allt nefrit, men serologin ska inte ensam styra behandlingseskalering. Anti-Sm har hög specificitet men låg sensitivitet. CRP är ofta normalt eller måttligt förhöjt vid aktiv SLE. Ett kraftigt förhöjt CRP, exempelvis över 50 mg/l, bör särskilt väcka misstanke om infektion, även om serosit och artrit kan ge CRP-stegring [10].

EULAR/ACR-kriterier från 2019

Positiv ANA i titer minst 1:80 vid något tillfälle är obligatoriskt ingångskriterium. Därefter räknas det högsta kriteriet inom varje domän. Fynd får bara räknas om SLE är den rimligaste förklaringen. Minst ett kliniskt kriterium och sammanlagt minst 10 poäng krävs för klassifikation [1].

Kriterierna hade i valideringskohorten 96,1 procents sensitivitet och 93,4 procents specificitet. De klassificerar alltså väl på gruppnivå men eliminerar inte behovet av klinisk differentialdiagnostik [1].

Njurbiopsi

Njurbiopsi bör övervägas vid proteinuri motsvarande minst 0,5 g per dygn, oförklarad njurfunktionsnedsättning eller aktivt urinsediment. Lägre proteinuri utesluter inte histologiskt aktiv nefrit, särskilt om hematuri, cylindrar, stigande anti-dsDNA eller sjunkande komplement föreligger.

Biopsin ska bedöma nefritklass, aktivitet, kroniska förändringar och alternativa processer som trombotisk mikroangiopati. Histologin påverkar val av behandling och prognosbedömning.

Utredning av neuropsykiatriska symtom

Utredningen ska initialt genomföras som hos en person utan SLE med motsvarande syndrom. Beroende på presentation ingår MR hjärna eller ryggmärg, likvoranalys, EEG, neuropsykologisk testning och neurofysiologi. Infektion, metabol encefalopati, njur- eller leversvikt, glukokortikoidutlöst psykos, epilepsi och tromboembolisk sjukdom ska uteslutas innan symtomen tillskrivs inflammatorisk SLE [11].

flowchart TD
A["Misstänkt SLE<br>anamnes och status"] --> B["Blodstatus, kreatinin, urin<br>ANA, anti-dsDNA, C3 och C4"]
B --> C["ANA positiv<br>och förenlig klinik"]
C -->|"Ja"| D["Kartlägg organpåverkan<br>och differentialdiagnoser"]
C -->|"Nej"| E["Ompröva diagnosen<br>utred annan orsak"]
D --> F["Njurfynd, CNS-fynd<br>eller annan organhotande sjukdom"]
F -->|"Ja"| G["Akut specialistbedömning<br>biopsi eller organriktad utredning"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm sjukdomsaktivitet<br>och välj steroidbesparande behandling"]
G --> I["Induktionsbehandling<br>följt av långvarigt underhåll"]
H --> J["Hydroxiklorokin<br>och riktad tilläggsbehandling"]

Differentialdiagnoser

Infektion och aktiv SLE kan förekomma samtidigt. Försämring under immunsuppression får därför inte automatiskt bedömas som skov.

Behandling

Behandlingsmål

Målet är remission eller låg sjukdomsaktivitet, frånvaro av nya organskador, färre skov, god livskvalitet och lägsta möjliga exponering för glukokortikoider. Behandlingen styrs av den mest allvarliga aktiva organmanifestationen, tidigare behandling, samsjuklighet, fertilitetsönskemål och patientens preferenser.

Icke-farmakologisk behandling och prevention

Patientutbildning och delat beslutsfattande är centralt. Rekommendera:

• rökstopp
• bredspektrumsolskydd med hög skyddsfaktor och skyddande kläder
• regelbunden fysisk aktivitet anpassad till funktionsnivå
• kontroll av blodtryck, blodfetter, vikt och diabetesrisk
• vaccination enligt nationellt program och planerad immunsuppression
• bedömning av osteoporosrisk vid glukokortikoidbehandling
• graviditetsplanering under stabil eller lågaktiv sjukdom
• strukturerat stöd för följsamhet, sömn, psykisk hälsa och arbetsförmåga

Träning förefaller säker och kan förbättra fysisk funktion och möjligen trötthet, men evidensen från randomiserade studier är osäker och effekten på sjukdomsaktivitet liten [4].

Hydroxiklorokin

Hydroxiklorokin rekommenderas till nästan alla patienter, även vid mild sjukdom och under graviditet. Behandlingen minskar skovrisk och kan ha gynnsam effekt på hud, leder, trombosrisk och långsiktig organskada. Måldosen är högst 5 mg/kg verklig kroppsvikt per dygn, med hänsyn till aktivitet, följsamhet, njurfunktion och risk för retinal toxicitet [2].

Ögonundersökning görs vid insättning eller tidigt efter behandlingsstart. Vid låg risk inleds årlig screening senast efter fem års behandling. Tidigare årlig screening behövs vid hög dos, nedsatt njurfunktion, samtidig tamoxifenbehandling eller befintlig makulasjukdom [10].

Glukokortikoider

Glukokortikoider bör betraktas som överbryggande behandling medan långsammare sjukdomsmodifierande behandling får effekt. Dos och administrationssätt anpassas efter svårighetsgrad:

• lindrig lokal sjukdom: lokal glukokortikoidbehandling eller kort systemisk kur
• måttlig systemisk aktivitet: prednisolon i låg till måttlig dos med omedelbar nedtrappningsplan
• organhotande sjukdom: intravenösa metylprednisolonpulser, följt av peroral behandling och snabb nedtrappning

Underhållsdosen bör minskas till högst 5 mg prednisolonekvivalent per dygn och om möjligt sättas ut [2]. Kumulativ exponering är starkt kopplad till infektioner, osteoporos, diabetes, katarakt, kardiovaskulär risk och permanent organskada.

Konventionella immunmodulerande läkemedel

Metotrexat används främst vid kvarstående artrit och hudsjukdom. Azatioprin är ett alternativ vid flera icke-renala manifestationer och är användbart när graviditet planeras. Mykofenolat används vid lupusnefrit och vid vissa svåra extrarenala manifestationer. Cyklofosfamid reserveras huvudsakligen för organhotande sjukdom såsom proliferativ nefrit, svår neuropsykiatrisk SLE, alveolär blödning eller myokardit.

Fertilitetsrisk och behov av gonadskydd ska diskuteras före cyklofosfamid. Fertilitetsbevarande åtgärder bör inte fördröja akut livräddande behandling.

Biologiska läkemedel

Belimumab kan läggas till vid kvarstående autoantikroppspositiv aktiv sjukdom trots standardbehandling, särskilt vid upprepade skov, steroidberoende och mukokutan eller muskuloskeletal aktivitet. I BLISS-52 uppnåddes SLE Responder Index-svar efter 52 veckor hos 58 procent med belimumab 10 mg/kg, jämfört med 44 procent med placebo [12].

Anifrolumab kan övervägas vid måttlig till svår aktiv extrarenal SLE, särskilt med uttalad hudsjukdom och behov av glukokortikoidbesparing. I TULIP-2 uppnåddes BICLA-svar hos 47,8 procent med anifrolumab och 31,5 procent med placebo. Herpes zoster var vanligare med anifrolumab [13]. Vaccinationsstatus, särskilt avseende herpes zoster, bör därför ses över före behandling. Det finns ingen direkt jämförande randomiserad studie som visar att belimumab eller anifrolumab generellt är bäst [14].

Rituximab används utanför godkänd SLE-indikation vid svår refraktär organpåverkan, särskilt cytopenier, nefrit eller neuropsykiatrisk sjukdom, efter specialistbedömning.

Läkemedelsdoser

Doserna nedan är vanliga specialistregimer för vuxna. Anpassning krävs efter njurfunktion, blodstatus, kroppsvikt, graviditet, interaktioner och lokal produktinformation.

Tillgång, subvention och regional användning av biologiska läkemedel och voclosporin kan skilja sig i Sverige från internationella rekommendationer. Lokal läkemedelskommitté och aktuell produktresumé ska beaktas.

Behandling av hud och leder

Basbehandlingen är solskydd och hydroxiklorokin. Lokala glukokortikoider används i lämplig styrka och under begränsad tid. Kalcineurinhämmare för lokalt bruk kan användas i ansiktet eller andra känsliga områden. Rökstopp är viktigt eftersom rökning är associerad med sämre behandlingseffekt vid kutan lupus.

Vid otillräcklig effekt övervägs metotrexat, mykofenolat, belimumab eller anifrolumab beroende på fenotyp och övrig sjukdom. Randomiserade studier av kutan SLE är heterogena och evidensen för många vanligt använda behandlingar är låg, men hydroxiklorokin minskar sannolikt kutana skov [15].

Artrit behandlas med hydroxiklorokin och vid behov kortvarigt NSAID hos patienter utan njursjukdom, hög blödningsrisk eller annan kontraindikation. Metotrexat är ett vanligt nästa steg vid ihållande inflammatorisk artrit.

Lupusnefrit

Klass I och II kräver vanligen inte njurspecifik immunsuppression, om inte uttalad proteinuri eller annan organaktivitet motiverar behandling. Ren skyddande behandling omfattar blodtryckskontroll, renin-angiotensinsystemblockad vid proteinuri, lipidsänkning efter riskbedömning och undvikande av nefrotoxiska läkemedel.

Klass III eller IV, med eller utan klass V, behandlas med glukokortikoider tillsammans med mykofenolat eller lågdos intravenös cyklofosfamid. Euro-Lupus-regimen med 500 mg cyklofosfamid varannan vecka i sex doser gav jämförbara långtidsresultat med högdosregim i den ursprungliga europeiska studien [16].

Modern behandling kan utformas som kombinationsterapi:

• glukokortikoid plus mykofenolat plus belimumab
• glukokortikoid plus mykofenolat plus voclosporin eller annan kalcineurinhämmare
• glukokortikoid plus lågdos cyklofosfamid, med eller utan belimumab

Belimumab som tillägg till standardbehandling ökade efter 104 veckor andelen med primärt renalt svar från 32 till 43 procent och komplett renalt svar från 20 till 30 procent [17]. Voclosporin tillsammans med mykofenolat och snabbt nedtrappade glukokortikoider ökade komplett renalt svar efter 52 veckor från 23 till 41 procent [18].

ACR betonar att nefritbehandling ska ses som kontinuerlig snarare än strikt uppdelad i induktion och underhåll. Efter komplett njursvar rekommenderas vanligen fortsatt kombinerad immunsuppression under minst tre till fem år, individualiserat efter skovrisk och toxicitet [19].

Svar bör bedömas genom proteinuri, eGFR, urinsediment, blodtryck och klinik. En tidig minskning av proteinuri är prognostiskt gynnsam. Utebliven förbättring ska leda till kontroll av följsamhet, dos, läkemedelskoncentration när relevant, infektion, kronisk skada och alternativ diagnos. Förnyad biopsi kan behövas.

Neuropsykiatrisk SLE

Behandlingen styrs av sannolik mekanism:

• inflammatorisk manifestation: glukokortikoider och ofta cyklofosfamid, vid refraktär sjukdom kan rituximab övervägas
• trombotisk manifestation med antifosfolipidantikroppar: trombocythämning eller antikoagulation
• primär epilepsi, depression eller migrän: sedvanlig symtomatisk behandling, om inte fynd talar för aktiv inflammatorisk SLE

Attributionen är avgörande. Intensiv immunsuppression hjälper inte mot aterosklerotisk stroke, läkemedelsutlöst psykos eller infektiös encefalit.

Hematologisk SLE

Lindrig stabil leukopeni eller trombocytopeni behöver inte alltid behandlas. Vid svår autoimmun hemolys eller blödningshotande trombocytopeni används glukokortikoider. Intravenöst immunglobulin kan ge snabb men ofta övergående effekt. Rituximab, azatioprin, mykofenolat eller andra hematologiska behandlingar övervägs vid refraktär sjukdom. Evidensen bygger till stor del på små studier och klinisk erfarenhet [7].

Trombotisk mikroangiopati kräver akut diagnostik och behandling utifrån mekanism. TTP med svår ADAMTS13-brist behandlas inte som vanlig lupuscytopeni.

Antifosfolipidantikroppar och antifosfolipidsyndrom

Antifosfolipidantikroppar ska verifieras i två prov med minst 12 veckors mellanrum för laboratoriemässig persistens. En högriskprofil omfattar lupusantikoagulans, trippelpositivitet eller ihållande höga antikroppsnivåer.

Lågdos acetylsalicylsyra rekommenderas internationellt till SLE-patienter utan tidigare trombos men med högriskprofil, efter individuell bedömning av blödningsrisken. Efter en oprovocerad venös trombos vid etablerat antifosfolipidsyndrom rekommenderas långvarig vitamin K-antagonist med mål-INR 2 till 3. Rivaroxaban bör inte användas vid trippelpositivt antifosfolipidsyndrom [20].

Graviditet och fertilitet

Graviditet bör planeras när sjukdomen varit stabil eller lågaktiv, helst i minst sex månader. Aktiv nefrit, pulmonell hypertension, svår hjärt- eller lungsjukdom och nyligen genomgången allvarlig trombos medför hög risk.

Hydroxiklorokin bör fortsätta. Azatioprin och takrolimus kan användas när de behövs, medan mykofenolat, metotrexat och cyklofosfamid normalt är kontraindicerade under graviditet. Anti-Ro/SSA och anti-La/SSB medför risk för neonatal lupus och kongenitalt hjärtblock. Antifosfolipidantikroppar och tidigare obstetrisk anamnes styr användningen av acetylsalicylsyra och lågmolekylärt heparin [21].

Uppföljning och prognos

Klinisk uppföljning

Vid aktiv sjukdom eller behandlingsförändring krävs täta kontroller, ofta var fjärde till tolfte vecka. Stabil patient utan större organskada kan följas mer glest, vanligen var sjätte till tolfte månad. Lupusnefrit kräver tätare uppföljning även när patienten är symtomfri [10].

Vid varje besök bör följande bedömas:

• nya symtom och objektiva tecken på organaktivitet
• blodtryck och vikt
• följsamhet och biverkningar
• glukokortikoiddos
• blodstatus, kreatinin och leverprover efter behandling
• urinsticka och kvantifierad proteinuri
• C3, C4 och anti-dsDNA som stöd för aktivitetsbedömning
• infektioner, vaccinationer och graviditetsplanering
• kardiovaskulär risk, benhälsa och psykisk hälsa

Validerade aktivitetsmått som SLEDAI-2K eller BILAG kan användas för strukturerad bedömning. SLICC/ACR Damage Index mäter irreversibel organskada. Målet låg sjukdomsaktivitet innebär kliniskt stabil sjukdom med låg aktivitet, ingen ny organskada och låg glukokortikoiddos.

Serologiskt aktiv men kliniskt tyst sjukdom

Stigande anti-dsDNA och sjunkande komplement kan föregå skov, särskilt nefrit, men har otillräcklig specificitet för att ensamt motivera behandlingseskalering. Patienten bör undersökas, följsamhet kontrolleras och urin samt njurfunktion följas tätare. Serologi utan klinisk aktivitet ska i regel inte behandlas isolerat [10].

Behandlingssäkerhet

Kontrollprogrammet anpassas till läkemedlet. Blodstatus, leverprover och kreatinin följs vid behandling med metotrexat, azatioprin, mykofenolat och cyklofosfamid. Immunoglobuliner kan behöva följas vid upprepade infektioner eller B-cellsriktad behandling. Levande vaccin ska undvikas vid betydande immunsuppression. Inaktiverade vaccin är i allmänhet säkra, men immunsvaret kan vara nedsatt.

Hydroxiklorokin kräver oftalmologisk screening. Glukokortikoider kräver bedömning av blodtryck, glukos, lipider, osteoporos, katarakt och glaukom. Kalcineurinhämmare kräver särskild kontroll av blodtryck, njurfunktion och interaktioner.

Prognos

Faktorer associerade med sämre prognos är:

• lupusnefrit, särskilt fördröjd diagnos eller hög kronisk skada i biopsin
• neuropsykiatrisk eller kardiopulmonell organpåverkan
• antifosfolipidsyndrom
• återkommande skov
• svår trombocytopeni eller hemolys
• infektioner
• långvarig hög glukokortikoiddos
• rökning, hypertoni och dyslipidemi
• låg följsamhet och bristande vårdtillgång

Modern behandling har förbättrat överlevnaden, men nästan hälften av patienter med initialt mild sjukdom kan senare utveckla mer allvarliga manifestationer [3]. Långsiktig prognos förbättras genom tidig upptäckt av nefrit, konsekvent hydroxiklorokinbehandling, snabb kontroll av organhotande aktivitet, glukokortikoidbesparing och aktiv prevention av infektioner och hjärt-kärlsjukdom.

Källor

1. Aringer M m.fl. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 31383717
2. Fanouriakis A m.fl. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases 2024. PMID: 37827694
3. Fanouriakis A m.fl. Update on the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases 2021. PMID: 33051219
4. Frade S m.fl. Exercise as adjunctive therapy for systemic lupus erythematosus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37073886
5. Dai X m.fl. Systemic lupus erythematosus: updated insights on the pathogenesis, diagnosis, prevention and therapeutics. Signal Transduction and Targeted Therapy 2025. PMID: 40097390
6. Yazdany J m.fl. Systemic lupus erythematosus; stroke and myocardial infarction risk: a systematic review and meta-analysis. RMD Open 2020. PMID: 32900883
7. Velo-García A m.fl. The diagnosis and management of the haematologic manifestations of lupus. Journal of Autoimmunity 2016. PMID: 27461045
8. Carrión-Barberà I m.fl. Neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus: A review. Autoimmunity Reviews 2021. PMID: 33609799
9. Shin JI m.fl. Systemic Lupus Erythematosus and Lung Involvement: A Comprehensive Review. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36431192
10. Mosca M m.fl. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 19892750
11. Bertsias GK m.fl. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations. Annals of the Rheumatic Diseases 2010. PMID: 20724309
12. Navarra SV m.fl. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011. PMID: 21296403
13. Morand EF m.fl. Trial of Anifrolumab in Active Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31851795
14. Kirou KA m.fl. Belimumab or anifrolumab for systemic lupus erythematosus? A risk-benefit assessment. Frontiers in Immunology 2022. PMID: 36119023
15. Hannon CW m.fl. Interventions for cutaneous disease in systemic lupus erythematosus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 33687069
16. Houssiau FA m.fl. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis and Rheumatism 2002. PMID: 12209517
17. Furie R m.fl. Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32937045
18. Rovin BH m.fl. Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis: AURORA 1. Lancet 2021. PMID: 33971155
19. Sammaritano LR m.fl. 2024 American College of Rheumatology Guideline for the Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis. Arthritis & Rheumatology 2025. PMID: 40331662
20. Tektonidou MG m.fl. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Annals of the Rheumatic Diseases 2019. PMID: 31092409
21. Andreoli L m.fl. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27457513