Övre luftvägsinfektioner är den enskilt vanligaste orsaken till läkarbesök i primärvården och till antibiotikaförskrivning i öppen vård. De allra flesta är virusutlösta, självläkande och kräver ingen annan åtgärd än symtomlindring och information. Den kliniska utmaningen ligger inte i att ställa diagnosen infektion, utan i att skilja ut den minoritet där antibiotika förkortar förloppet eller förebygger komplikationer, och att samtidigt fånga de sällsynta fall där ett banalt insjuknande döljer en peritonsillit, en orbital komplikation eller en epiglottit.
Sammanfattning
Förkylning (akut viral rinosinuit) varar typiskt 7 till 10 dygn, kan ge missfärgad snuva utan att det talar för bakteriell infektion och behandlas symtomatiskt. Akut bakteriell rinosinuit bör misstänkas först vid symtomduration över 10 dygn utan förbättring, eller vid dubbelinsjuknande med förnyad feber, ensidig ansiktsvärk och purulent sekretion; kombinationen av flera sådana tecken har betydligt högre prediktivt värde än något enskilt fynd. Nasal steroid och nässköljning är basbehandling; fenoximetylpenicillin reserveras för patienter med tydliga bakteriella tecken, uttalade besvär eller riskfaktorer.
Vid faryngotonsillit används Centorkriterierna (feber ≥ 38,5 °C, ömmande käkvinkeladeniter, beläggning på tonsillerna, frånvaro av hosta) för att styra provtagning. Vid 0 till 2 kriterier avstås från snabbtest och antibiotika. Vid 3 till 4 kriterier tas snabbtest för grupp A-streptokocker och positivt test hos en patient med påverkat allmäntillstånd motiverar fenoximetylpenicillin i 10 dygn. Antibiotika vid streptokocktonsillit förkortar symtomen med ungefär ett dygn; huvudargumentet i Sverige är symtomlindring och minskad risk för peritonsillit, inte reumatisk feber som numera är mycket ovanlig. Ensidig svår smärta, trismus, kluddigt tal eller stridor är varningstecken som kräver akut ÖNH-bedömning oavsett testresultat.
Bakgrund och epidemiologi
Vuxna har i genomsnitt två till fyra förkylningar per år, förskolebarn betydligt fler, ofta sex till åtta. Incidensen är säsongsbunden med topp under vinterhalvåret, delvis förklarad av ökad inomhusvistelse och närkontakt, delvis av att låg luftfuktighet och kall luft försämrar mukociliär transport och lokalt slemhinneförsvar. Övre luftvägsinfektioner står för en stor andel av korttidsfrånvaron från arbete och förskola och för en betydande del av all antibiotikaanvändning i öppenvård, vilket gör dem centrala i arbetet med antibiotikaresistens.
Akut bakteriell rinosinuit utvecklas hos uppskattningsvis 0,5 till 2 procent av virala övre luftvägsinfektioner hos vuxna. Faryngotonsillit orsakad av grupp A-streptokocker (Streptococcus pyogenes, GAS) är vanligast i åldern 5 till 15 år och står för omkring 20 till 30 procent av halsinfektionerna i den åldersgruppen, men bara för 5 till 15 procent hos vuxna. Bärarskap av GAS i svalget utan pågående infektion förekommer hos några procent av friska skolbarn och är en viktig felkälla vid tolkning av positiva prover.
Riskgrupper där tröskeln för aktiv handläggning bör vara lägre är immunsupprimerade, patienter med cystisk fibros eller primär ciliär dyskinesi, patienter med okontrollerad diabetes samt personer med anatomiska avvikelser i näsa och bihålor eller tidigare sinuskirurgi.
Etiologi och patogenes
Förkylning orsakas i cirka hälften av fallen av rinovirus, med drygt hundra kända serotyper vilket förklarar den uteblivna korsimmuniteten och de återkommande insjuknandena. Övriga agens är coronavirus, RS-virus, humant metapneumovirus, parainfluensavirus, influensavirus, adenovirus och enterovirus. Virus binder till receptorer på respiratoriskt epitel, replikerar och utlöser ett inflammatoriskt svar med frisättning av bradykinin, prostaglandiner, interleukiner och andra mediatorer. Symtomen speglar i hög grad detta värdsvar snarare än direkt cytopatisk skada, vilket förklarar varför slemhinnesvullnad och sekretion kan kvarstå efter att viruspåvisning blivit negativ.
Slemhinnan i näsan och bihålorna är kontinuerlig, och praktiskt taget varje förkylning ger radiologiskt påvisbara slemhinneförändringar i sinus maxillaris. Begreppet rinosinuit speglar detta och har ersatt den äldre uppdelningen mellan rinit och sinuit. Vid akut viral rinosinuit går processen över spontant. Sekundär bakteriell infektion uppstår när ostiet i meatus media ockluderas av ödem, sekretstagnation följer och den mukociliära transporten upphör. De dominerande bakterierna är Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis, hos en mindre andel Staphylococcus aureus eller anaerober. Vid ensidig sinuit i maxillarsinus ska dental genes alltid övervägas, eftersom rotspetsinfektioner och material efter tandkirurgi kan underhålla infektionen.
Faryngotonsillit orsakas i majoriteten av fallen av samma virus som ger förkylning, samt av Epstein-Barr-virus (EBV), herpes simplex-virus och adenovirus. Bland bakterierna dominerar GAS. Grupp C- och G-streptokocker kan ge kliniskt likartad bild men medför inte samma komplikationsrisk. Fusobacterium necrophorum är en anaerob patogen som kan orsaka svår halsinfektion hos tonåringar och unga vuxna och som ligger bakom Lemierres syndrom med septisk tromboflebit i v. jugularis interna och septiska lungembolier. GAS ytligt lokaliserade M-protein hämmar fagocytos, och superantigener från vissa stammar utlöser den utbredda exantemreaktion som ses vid scharlakansfeber.
Klinisk bild
Förkylning
Insjuknandet är gradvis med halsirritation eller sveda de första dygnen, följt av nästäppa, rinnsnuva, nysningar och därefter ofta hosta. Feber är vanlig hos barn men ovanlig och lindrig hos vuxna. Sekretet är initialt klart och tunt, blir efter några dygn tjockare och ofta gulgrönt av neutrofila granulocyter och deras myeloperoxidas. Denna färgförändring är en normal del av virusförloppet och utgör i sig inget skäl för antibiotika. Symtomtoppen ligger kring dygn tre till fem, och de flesta är väsentligen återställda efter en till två veckor. Hosta kan kvarstå i tre till fyra veckor utan att det innebär bakteriell komplikation.
Akut rinosinuit
Kardinalsymtomen är nästäppa och färgat sekret, i kombination med ansiktssmärta eller tryck och nedsatt luktsinne. Smärtan är ofta lägesberoende och förvärras när patienten böjer sig framåt. Vid bakteriell genes ses typiskt något av två mönster: symtom som kvarstår eller förvärras bortom 10 dygn utan tendens till förbättring, eller ett dubbelinsjuknande där patienten först förbättras och sedan försämras med förnyad feber och tilltagande ensidig värk. Höga inflammationsparametrar, uttalad ensidig maxillär eller frontal smärta och purulent sekret i meatus media stärker misstanken ytterligare.
Faryngotonsillit
Streptokockutlöst faryngotonsillit ger ett relativt hastigt insjuknande med halsont, sväljningssmärta, feber och ömma käkvinkellymfkörtlar. Tonsillerna är rodnade och svullna, ofta med beläggningar, och gomslemhinnan kan uppvisa petekier. Hosta, heshet, snuva och konjunktivit talar starkt för virusgenes. Buksmärta och kräkningar är vanliga hos barn med streptokockinfektion. Scharlakansfeber innebär ett finprickigt sandpappersliknande exantem med perioral blekhet och senare fjällning, samt så kallad smultrontunga.
Vid mononukleos ses ofta uttalad tonsillhypertrofi med kraftiga beläggningar, generell lymfadenopati inklusive bakre halskörtlar, uttalad trötthet och ibland splenomegali. Förloppet är mer utdraget än vid streptokockinfektion, och atypiska lymfocyter i blodutstryk samt transaminasstegring är stödjande fynd.
Differentialdiagnoser
Vid utdragen nästäppa och rinnsnuva utan feber bör allergisk rinit övervägas, särskilt vid säsongsvariation, klåda i näsa och ögon och samtidiga ögonsymtom. Kronisk rinosinuit med eller utan näspolypos definieras av symtom i minst 12 veckor och kräver annan handläggning än den akuta formen. Ensidiga näsbesvär, ensidig blodig snuva, ensidig värk eller nytillkommen ensidig nästäppa hos vuxen ska alltid väcka misstanke om malignitet i näsa eller bihålor och föranleda ÖNH-bedömning.
Vid halsont är de viktigaste alternativen mononukleos, virusfaryngit, peritonsillit, epiglottit, retrofaryngeal abscess och Lemierres syndrom. Andra möjligheter är herpangina och hand-, fot- och munsjuka hos barn, agranulocytos som läkemedelsbiverkan, akut hivinfektion, gonorroisk faryngit och gastroesofageal reflux vid mer kroniska besvär. Hos barn med återkommande, regelbundet återkommande feberepisoder tillsammans med afte, faryngit och adenit bör PFAPA-syndrom övervägas, ett autoinflammatoriskt tillstånd som svarar snabbt på en engångsdos kortison och där antibiotika saknar effekt.
Ansiktssmärta utan nasala symtom är sällan sinuit. Migrän, spänningshuvudvärk, temporomandibulär dysfunktion, trigeminusneuralgi och dental patologi är vanligare orsaker och missbedöms ofta som recidiverande sinuit.
Utredning
Diagnostiken är i huvudsak klinisk. Anamnesen ska efterfråga symtomduration, förloppets form (kontinuerligt eller dubbelinsjuknande), sidoskillnad, feber, allmäntillstånd, tidigare episoder, immunsuppression och antibiotikabehandling under de senaste månaderna. Statusundersökningen omfattar temperatur, inspektion av näsöppningarna med otoskop eller pannlampa, palpation över sinus, undersökning av svalg och tonsiller, palpation av halslymfkörtlar samt öron- och lungauskultation.
CRP har begränsat värde vid övre luftvägsinfektion. Ett lågt CRP tidigt i förloppet utesluter inte bakteriell infektion, och ett måttligt förhöjt värde är vanligt vid ren virusinfektion. Provet kan däremot bidra vid oklara fall med flera dygns symtom, där ett normalt värde talar emot bakteriell rinosinuit. Röntgen och datortomografi av bihålorna behövs inte vid okomplicerad akut rinosinuit; slemhinnesvullnad ses vid de flesta förkylningar och tillför ingen diskriminerande information. Lågdos-DT av sinus reserveras för terapisvikt, misstänkt komplikation, misstänkt dental genes, misstänkt malignitet och inför kirurgi.
Vid halsinfektion styrs provtagningen av Centorkriterierna. Snabbtest för GAS är endast meningsfullt hos patienter med minst tre av fyra kriterier och samtidigt påverkat allmäntillstånd, eftersom testet inte skiljer akut infektion från bärarskap hos en patient med virusorsakad faryngit. Testen har hög specificitet men något lägre sensitivitet än svalgodling. Odling reserveras för terapisvikt, recidiv, misstanke om ovanliga agens eller epidemiologisk utredning. Vid misstanke om mononukleos tas monospot eller EBV-serologi tillsammans med blodstatus, differentialräkning och leverstatus. Heterofila antikroppar kan vara negativa den första sjukdomsveckan och hos små barn, varför ett negativt snabbtest tidigt i förloppet inte utesluter diagnosen och kan behöva upprepas eller kompletteras med specifik serologi.
Hos barn behöver undersökningen anpassas efter ålder. Små barn kan ha hög feber vid ren virusinfektion, och GAS är ovanligt före tre års ålder, vilket gör att snabbtest sällan är motiverat i den åldersgruppen. Vid oklar bild hos barn med hög feber och påverkat allmäntillstånd ska alltid akut mediaotit, pneumoni och urinvägsinfektion vägas in innan besvären tillskrivs en övre luftvägsinfektion. Hos vuxna med samtidig dyspné, förhöjd andningsfrekvens eller fokala auskultationsfynd bör lungröntgen och pneumonihandläggning övervägas i stället för fortsatt symtomatisk behandling.
Behandling
Symtomatisk behandling
Basbehandlingen vid alla tre tillstånden är densamma: information om normalt förlopp och förväntad duration, paracetamol eller NSAID mot smärta och feber, riklig dryck och vila efter behov. Nässköljning med koksaltlösning minskar sekretstagnation och besvär av nästäppa och har gynnsam biverkningsprofil. Avsvällande näsdroppar ger snabb symtomlindring men ska begränsas till högst 10 dygn för att undvika rebound-svullnad (rhinitis medicamentosa). Kombinationspreparat med antihistamin, avsvällande medel och analgetikum ger en liten men mätbar symtomlindring hos vuxna, till priset av biverkningar som muntorrhet, sömnighet och sömnstörning, och rekommenderas inte till små barn. Zink, C-vitamin och örtpreparat har svag och inkonsekvent evidens och bör inte rekommenderas rutinmässigt.
Vid akut rinosinuit är intranasal steroid förstahandsbehandling och ges morgon och kväll under två till tre veckor. Effekten är måttlig men konsistent och biverkningsprofilen god; lokal irritation och lätt näsblödning är de vanligaste besvären.
Vid faryngotonsillit har smärtlindring högre prioritet än antibiotika för de flesta patienter. Adekvat dosering av paracetamol och NSAID, och lokalanestetiska sugtabletter som komplement, ger oftast tillräcklig effekt. Kortison i engångsdos kan övervägas vid mycket uttalad sväljningssmärta men ingår inte i rutinhandläggningen.
Antibiotika vid akut rinosinuit
Antibiotika vid akut rinosinuit ger en liten absolut nytta i oselekterade populationer: flertalet blir bra utan behandling och skillnaden i läkningstid är blygsam, medan biverkningar i form av diarré och exantem är vanliga. Behandling är därför motiverad först vid tydliga bakteriella tecken enligt ovan, vid uttalade symtom med hög feber och svår ensidig värk, vid försämring efter initial förbättring eller hos patient med relevant riskfaktor.
Förstahandsval i Sverige är fenoximetylpenicillin, vanligen 1,6 g tre gånger dagligen i 7 till 10 dygn. Vid terapisvikt eller vid tidigare betalaktambehandling används ett medel med bättre täckning av betalaktamasproducerande H. influenzae, i praktiken amoxicillin med klavulansyra eller doxycyklin. Vid penicillinallergi av typ I är doxycyklin ett användbart alternativ till vuxna. Regionala rekommendationer skiljer sig något, och lokala riktlinjer bör följas för preparatval vid terapisvikt.
Vid terapisvikt bör diagnosen omprövas innan ytterligare antibiotika sätts in. Utredningen omfattar då lågdos-DT av sinus, bedömning av dental genes och ställningstagande till käkspolning vid vätskenivå i maxillarsinus eller uttalad smärta med vargata. Odling från meatus media eller spolvätska ger ofta svårtolkade svar och har begränsat värde utanför komplicerade fall.
Antibiotika vid faryngotonsillit
Antibiotika vid streptokockutlöst faryngotonsillit förkortar symtomdurationen med ungefär ett dygn och minskar risken för peritonsillit och andra purulenta komplikationer. Akut reumatisk feber och poststreptokockglomerulonefrit är i höginkomstländer så ovanliga att de inte längre utgör huvudargumentet för behandling. Beslutet vilar därför på symtombörda och komplikationsrisk, inte på ett positivt test i sig.
Förstahandsval är fenoximetylpenicillin 1 g tre gånger dagligen i 10 dygn till vuxna, med viktbaserad dosering till barn. Penicillinresistens hos GAS har inte påvisats, vilket gör att smalspektrumbehandling förblir förstahandsval. Vid recidiv inom kort tid efter avslutad kur används ett preparat med bättre stabilitet mot betalaktamas från annan svalgflora, exempelvis cefadroxil eller klindamycin. Vid typ I-allergi mot penicillin är klindamycin förstahandsalternativ. Makrolider har fått en mer begränsad roll på grund av resistensutveckling hos GAS i flera länder.
Patienten ska informeras om att smittsamheten avtar kraftigt efter ett till två dygns behandling och att förnyad kontakt bör ske vid utebliven förbättring efter tre till fyra dygn, vid tilltagande ensidig smärta eller vid svårighet att svälja saliv.
Komplikationer och varningstecken
Vid rinosinuit är de allvarligaste komplikationerna orbitala och intrakraniella. Periorbitalt ödem, rodnad över ögonlocken, proptos, ögonmotorikpåverkan, dubbelseende och nedsatt visus talar för orbital cellulit eller subperiostal abscess och är indikation för akut DT och ÖNH-kontakt. Kraftig huvudvärk, kräkningar, nackstyvhet, kramper eller sänkt medvetandegrad väcker misstanke om meningit, epiduralempyem, hjärnabscess eller sinus cavernosus-trombos. Frontal osteomyelit med mjuk svullnad över pannbenet (Potts puffy tumour) är sällsynt men allvarlig.
Vid halsinfektion är peritonsillit den vanligaste purulenta komplikationen och kännetecknas av ensidig svår smärta, trismus, kluddigt tal, uvuladeviation och ofta svårighet att svälja saliv. Retrofaryngeal och parafaryngeal abscess ger nacksmärta, nackstelhet och svårighet att röra huvudet. Epiglottit ger snabbt progredierande sväljningssmärta ur proportion till svalgstatus, dregling, framåtlutad sittställning och stridor och är ett akut luftvägshot. Lemierres syndrom ska misstänkas hos ung patient med kvarstående hög feber, frossa och ensidig halssmärta någon vecka efter en halsinfektion, ofta med samtidiga lungsymtom.
Uppföljning och förebyggande
Okomplicerad förkylning och okomplicerad rinosinuit behöver ingen planerad uppföljning. Patienten instrueras att söka på nytt vid utebliven förbättring inom förväntad tid eller vid tillkomst av varningstecken. Vid behandlad bakteriell rinosinuit görs uppföljning vid kvarstående symtom efter avslutad kur, och vid upprepade episoder eller kvarstående besvär utöver 12 veckor bör patienten remitteras för ÖNH-bedömning med tanke på kronisk rinosinuit, näspolypos, allergi eller anatomisk obstruktion.
Vid faryngotonsillit görs ingen kontrollodling efter avslutad behandling hos symtomfri patient. Recidiverande tonsilliter kan motivera ställningstagande till tonsilloperation; underlaget för det beslutet är antalet väldokumenterade episoder över tid och besvärens påverkan på funktion och skolgång eller arbete, och bedömningen görs av ÖNH-specialist. Vid frekventa episoder i familjen bör man också beakta möjligheten av symtomfritt GAS-bärarskap hos någon hushållsmedlem.
Förebyggande insatser vilar på handhygien, att stanna hemma vid symtom och vaccination mot influensa och covid-19 i rekommenderade grupper. Rökning och passiv rökexponering ökar risken för både rinosinuit och recidiverande tonsillit och rökstopp bör tas upp vid upprepade infektioner. Vid ovanligt täta eller ovanligt svåra övre luftvägsinfektioner hos vuxen bör immunbristutredning övervägas, liksom utredning av lokala predisponerande faktorer.
Källor
- Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C m.fl. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020. PMID: 32077450
- Butler FM, Hernandez DR. Acute Rhinosinusitis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician 2025. PMID: 39823615
- Hamilton JL, McCrea L. Streptococcal Pharyngitis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician 2024. PMID: 38648833
- Hedin K, Thorning S, van Driel ML. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID: 37965935
- Linder JA, Watson ME, Wessels MR m.fl. 2025 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Group A Streptococcal Pharyngitis. Clin Infect Dis 2026. PMID: 41343363
- Pellegrino R, Timitilli E, Verga MC m.fl. Acute pharyngitis in children and adults: descriptive comparison of current recommendations from national and international guidelines. Eur J Pediatr 2023. PMID: 37819417
- De Sutter AI, Eriksson L, van Driel ML. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35060618
- Jaume F, Valls-Mateus M, Mullol J. Common Cold and Acute Rhinosinusitis: Up-to-Date Management in 2020. Curr Allergy Asthma Rep 2020. PMID: 32495003
