Infektioner är den vanligaste orsaken till att barn söker sjukvård. Det stora flertalet är virusorsakade, självläkande och kräver ingen annan behandling än symtomlindring och information till föräldrarna. Den kliniska svårigheten ligger i två saker samtidigt: att inte behandla de många barn som blir friska ändå, och att inte missa det lilla fåtal som har en allvarlig bakteriell infektion. Barnets ålder är den enskilt viktigaste variabeln i den bedömningen, eftersom både sjukdomspanorama, symtombild och risknivå förändras dramatiskt från nyföddhetsperioden till skolåldern.
Sammanfattning
Hos ett barn med feber är allmäntillståndet mellan febertopparna viktigare än temperaturens höjd. Ett barn som är kontaktbart, dricker, leker och har normal andningsfrekvens efter febernedsättande har låg risk för allvarlig bakteriell infektion, oavsett om termometern visar 38 eller 40 grader.
Ålder styr handläggningen. Alla febrila barn under en månad utreds och behandlas inneliggande som misstänkt allvarlig bakteriell infektion. Mellan en och tre månaders ålder krävs strukturerad riskstratifiering med urinprov, blodprover och ofta lumbalpunktion. Från tre månaders ålder kan bedömningen i högre grad styras av klinik och fokus.
Urinprov ska tas frikostigt på små barn med feber utan fokus, eftersom febril urinvägsinfektion är den vanligaste allvarliga bakteriella infektionen i den åldern och saknar lokalsymtom.
Vid akut mediaotit avgörs antibiotikaindikationen av ålder och komplicerande faktorer, inte av trumhinnans utseende ensamt. Vid faryngotonsillit tas snabbtest bara när flera kliniska kriterier är uppfyllda, eftersom bärarskap av grupp A-streptokocker är vanligt hos barn och ett positivt test hos ett barn med virusinfektion leder till onödig behandling.
Fenoximetylpenicillin är förstahandsval vid de flesta bakteriella luftvägsinfektioner hos barn i Sverige. Perorala cefalosporiner, makrolider och kinoloner ska undvikas som rutinval eftersom de driver resistens utan att ge bättre effekt.
Doseringen är viktbaserad och barn behöver ofta högre dos per kilo än vuxna. Behandlingstiderna har förkortats för flera diagnoser i takt med att studier visat att korta kurer är likvärdiga.
Barnets infektionspanorama och immunologiska förutsättningar
Ett förskolebarn har normalt sex till tolv luftvägsinfektioner per år, fler under det första året på förskola. Det är inte ett tecken på immunbrist utan en förväntad följd av att barnets immunologiska minne byggs upp genom exponering. Föräldrar behöver ofta höra detta explicit, eftersom upprepade infektioner är en vanlig orsak till oro och till förväntningar på antibiotika.
Det nyfödda barnet har ett omoget immunförsvar med begränsad förmåga att svara på polysackaridantigen, vilket gör kapslade bakterier särskilt farliga. Maternella IgG-antikroppar överförs över placenta framför allt under sista trimestern och ger ett skydd som avtar under de första levnadsmånaderna, vilket förklarar den relativa sårbarheten kring tre till sex månaders ålder. Prematurfödda barn har fått mindre maternellt IgG och är därför mer utsatta.
Sjukdomspanoramat har förändrats i grunden av vaccinationsprogrammet. Konjugerade vacciner mot Haemophilus influenzae typ b och mot pneumokocker har praktiskt taget eliminerat epiglottit respektive kraftigt minskat invasiv pneumokocksjukdom och komplicerad otit. Det innebär att en ovaccinerad eller ofullständigt vaccinerad status är en viktig anamnestisk uppgift som ändrar sannolikhetsbilden.
Under nyföddhetsperioden dominerar grupp B-streptokocker, E. coli och Listeria monocytogenes som orsaker till sepsis och meningit. Från några månaders ålder tar pneumokocker, H. influenzae (oftast icke-typbara), meningokocker och grupp A-streptokocker över, tillsammans med E. coli vid urinvägsinfektion. Virus dominerar hela tiden i absoluta tal: rhinovirus, RS-virus, influensa, parainfluensa, adenovirus, enterovirus och humant metapneumovirus.
Bedömning av det febrila barnet
Feber definieras vanligen som rektaltemperatur minst 38,0 grader. Temperaturens absoluta höjd korrelerar dåligt med risken för allvarlig bakteriell infektion hos barn över tre månader, medan feber hos ett barn under tre månader alltid är en varningssignal.
Den strukturerade bedömningen omfattar allmäntillstånd (vakenhet, kontakt, tröstbarhet, skrikets karaktär), andning (frekvens, indragningar, näsvingespel, stönande andning, saturation), cirkulation (hjärtfrekvens, kapillär återfyllnad, hudfärg, marmorering, kalla extremiteter), hydreringsgrad (blöjor, slemhinnor, fontanell) och hud (petekier, utslag som inte bleknar vid tryck).
Röda flaggor är slöhet eller irritabilitet som inte går att bryta, petekier eller purpura, nackstyvhet eller spänd fontanell, kramp, andningsfrekvens över åldersnormen, uttalade indragningar, kapillär återfyllnad över tre sekunder, gallfärgade kräkningar och feber i mer än fem dygn utan fokus (som bland annat ska väcka tanke på Kawasakis sjukdom).
Åldersspecifik handläggning
Under 1 månad: All feber ska betraktas som potentiell allvarlig bakteriell infektion. Barnet läggs in för fullständig utredning med blododling, urinodling, likvorodling, blodstatus, CRP och vid behov virusdiagnostik, och intravenös antibiotika ges empiriskt utan att invänta svar.
1 till 3 månader: Riskstratifiering görs strukturerat. Amerikanska riktlinjer för välmående spädbarn i denna ålder använder kombinationen av inflammatoriska markörer (framför allt procalcitonin och CRP), urinanalys och klinisk bild för att avgöra behovet av lumbalpunktion och empirisk antibiotika, med tydligt olika rekommendationer för 8–21 dagar, 22–28 dagar och 29–60 dagar. Svensk praxis är i huvudsak samstämmig i sin försiktighet men skiljer sig i detaljer, och lokala PM ska följas.
Över 3 månader: Bedömningen styrs av klinik och fokus. Ett välmående barn med tydligt viralt fokus kan följas hemma med tydliga instruktioner om när föräldrarna ska söka igen. Feber utan fokus hos barn under två år motiverar urinprov.
CRP är trögt och kan vara lågt tidigt i förloppet vid allvarlig bakteriell infektion. Procalcitonin stiger snabbare och har bättre diskriminationsförmåga hos små spädbarn, men inget enskilt prov ersätter den kliniska bedömningen eller upprepad observation.
Övre luftvägsinfektioner
Förkylning och akut rinosinuit
Vanlig förkylning ger snuva, hosta, halsont och feber i några dygn. Färgad snuva är en normal del av förloppet och inte i sig ett tecken på bakteriell infektion. Antibiotika har ingen plats. Hos barn ska akut bakteriell rinosinuit misstänkas först vid symtom som kvarstår i mer än tio dygn utan förbättring, vid tydlig försämring efter initial förbättring eller vid svår sjukdom med hög feber och purulent sekretion i mer än tre dygn. Komplikationer som periorbital cellulit kräver akut handläggning.
Akut mediaotit
Akut mediaotit är en av de vanligaste anledningarna till antibiotikaförskrivning till barn. Diagnosen kräver akut insjuknande med öronsymtom och en trumhinna som är buktande, ogenomskinlig och rörelseinskränkt, alternativt nytillkommen flytning genom perforation. Enbart rodnad trumhinna hos ett skrikande barn räcker inte.
Handläggningen skiljer sig mellan länder, och de nordiska rekommendationerna är bland de mest återhållsamma i Europa. Svensk praxis innebär i huvudsak att antibiotika ges till de yngsta barnen, vid perforation med flytning, vid bilateral otit hos de minsta, vid komplicerande faktorer och vid allmänpåverkan, medan aktiv exspektans med ny bedömning efter två till tre dygn är ett gott alternativ för i övrigt friska barn i förskole- och skolåldern med ensidig okomplicerad otit. Smärtlindring med paracetamol eller ibuprofen ska alltid ges och är den åtgärd som betyder mest för barnet.
Förstahandsval är fenoximetylpenicillin i viktbaserad dos, ofta 25 mg/kg tre gånger dagligen, med behandlingstid enligt nationell rekommendation. Vid terapisvikt eller recidiv övervägs amoxicillin, som har bättre effekt mot H. influenzae. Vid uppföljning ska barn som fått antibiotika kontrolleras enligt lokal rutin, och kvarstående vätska bakom trumhinnan (sekretorisk mediaotit) efter genomgången otit är vanlig och läker oftast spontant, men motiverar hörselbedömning vid långdragen duration.
Varningstecken för komplikation är utstående ytteröra med rodnad och ömhet bakom örat (mastoidit), facialispares, yrsel med nystagmus och neurologiska symtom. Dessa kräver akut bedömning av öronläkare och intravenös behandling.
Faryngotonsillit
Merparten av alla halsinfektioner hos barn är virusorsakade. Grupp A-streptokocker (GAS) orsakar en minoritet, och asymtomatiskt bärarskap är vanligt bland förskole- och skolbarn, vilket är kärnan i problemet: ett positivt snabbtest hos en bärare med virusinfektion leder till onödig antibiotikabehandling utan nytta.
Den kliniska bedömningen använder Centorkriterierna: feber minst 38,5 grader, ömmande käkvinkeladeniter, beläggning på tonsillerna och frånvaro av hosta. Snabbtest för GAS bör göras först vid minst tre uppfyllda kriterier hos barn från cirka tre års ålder. Hos barn under tre år är GAS-tonsillit ovanlig och testning avråds i normalfallet. Samtidig snuva, hosta, heshet, konjunktivit eller munsår talar starkt för viral genes och gör testning olämplig oavsett halsfynd.
Vid positivt test och tillräcklig klinisk bild behandlas med fenoximetylpenicillin, vanligen 12,5 mg/kg tre gånger dagligen i tio dygn. Behandlingens huvudsakliga vinst är snabbare symtomlindring och minskad smittsamhet; skyddet mot reumatisk feber är av begränsad betydelse i Sverige där sjukdomen är mycket sällsynt, medan skyddet mot peritonsillit är mer relevant. Vid penicillinallergi används klindamycin.
Vid ensidig svår smärta, käkspärr, kluddigt tal och asymmetrisk svalgbild ska peritonsillit misstänkas och öronläkare kontaktas. Vid uttalad lymfkörtelsvullnad, hepatosplenomegali och långdraget förlopp bör mononukleos övervägas, och ampicillin eller amoxicillin ska då undvikas på grund av risken för utbrett exantem.
Nedre luftvägsinfektioner
Bronkiolit
Bronkiolit drabbar framför allt barn under ett år och orsakas oftast av RS-virus. Bilden är förkylningssymtom som efter några dygn övergår i tilltagande hosta, takypné, indragningar, väsande andning och matningssvårigheter. Handläggningen är understödjande: fri luftväg, uppfödningsstöd, syrgas vid hypoxi och vid behov högflödesgrimma. Antibiotika, inhalationssteroider och rutinmässiga bronkdilaterare har inte visat effekt och ska inte ges. Riskgrupper är prematurfödda barn, barn med hjärtvitium, kronisk lungsjukdom och neuromuskulär sjukdom. Passiv immunisering med monoklonal antikropp mot RS-virus har införts i Sverige och förändrar sjukdomsbördan hos spädbarn.
Pneumoni
Pneumoni hos barn kännetecknas av feber tillsammans med takypné, som är det mest tillförlitliga enskilda tecknet, samt indragningar, nedsatt saturation och ibland fokala auskultationsfynd. Buksmärta kan vara enda lokalsymtomet vid basal pneumoni. Lungröntgen behövs inte för att ställa diagnosen vid typisk klinik hos ett i övrigt välmående barn, men är motiverad vid oklar bild, terapisvikt eller misstanke om komplikation som empyem.
Pneumokocker dominerar hos yngre barn, medan Mycoplasma pneumoniae blir en viktigare orsak från skolåldern med mer långdraget förlopp, torrhosta och sparsamma auskultationsfynd. Förstahandsbehandling hos yngre barn är fenoximetylpenicillin eller amoxicillin i viktbaserad dos. Vid misstänkt mykoplasma hos äldre barn används makrolid.
Behandlingstiden har kortats. Randomiserade data visar att fem dygns behandling är likvärdig med tio dygn vid okomplicerad samhällsförvärvad pneumoni hos barn som handläggs polikliniskt. Vid empyem, abscess eller allmänpåverkan gäller andra, längre regimer och inneliggande vård med intravenös behandling.
Urinvägsinfektion hos barn
Febril urinvägsinfektion är den vanligaste allvarliga bakteriella infektionen hos små barn och saknar ofta lokalsymtom. Urinprov ska därför tas på alla spädbarn med oklar feber, och tröskeln ska vara låg även upp i småbarnsåldern. Blåsan bör ha fyllts på så att blåstiden blir tillräcklig, och blåstiden ska anges på remissen.
Provtagningsmetoden avgör hur svaret kan tolkas. Blåspunktion är den mest tillförlitliga metoden och används på de minsta barnen, kateterprov är ett gott alternativ när barnet är allmänpåverkat och behöver antibiotika snabbt, medan påsprov har hög andel falskt positiva odlingar och bara kan användas för att utesluta infektion vid negativt svar. Mittstråleprov fungerar hos barn som kan kissa på uppmaning.
E. coli dominerar. Behandlingen av febril urinvägsinfektion ges intravenöst till små spädbarn och till allmänpåverkade barn, och peroralt till äldre barn med opåverkat allmäntillstånd, med preparatval styrt av lokala resistensdata och regionala rekommendationer. Cystit hos äldre barn behandlas med kortare kur och smalspektrumpreparat.
Uppföljning är viktig eftersom febril urinvägsinfektion kan vara första tecknet på underliggande urinvägsanomali. Praxis i Sverige är ultraljud av njurar och urinvägar efter genomgången febril urinvägsinfektion, med DMSA-scintigrafi och miktionsuretrocystografi reserverade för barn med recidiv, patologiskt ultraljud eller andra riskfaktorer. Detaljerna varierar mellan regioner.
Andra vanliga infektioner
Gastroenterit är oftast viral, med rotavirus (nu kraftigt minskat efter vaccinintroduktion), norovirus och adenovirus som vanligaste agens. Behandlingen är oral rehydrering; antibiotika är sällan indicerat även vid bakteriell genes, och kan vid vissa agens öka risken för komplikationer. Blodig diarré, hög feber, uttalad buksmärta och nedsatt allmäntillstånd motiverar odling och vidare bedömning, liksom nyligen genomförd utlandsresa.
Impetigo behandlas i första hand med tvätt och lokal behandling; peroral antibiotika reserveras för utbredda eller djupare infektioner. Erysipelas och cellulit behandlas med penicillin respektive stafylokockverksamt preparat beroende på klinisk bild. Vid periorbital eller orbital infektion krävs akut bedömning.
Akut lymfadenit på halsen är vanlig. Bilateral, akut lymfadenit hos ett opåverkat barn är oftast reaktiv och behöver ingen behandling. Större ensidig, öm och rodnad lymfadenit talar för bakteriell genes, oftast GAS eller Staphylococcus aureus, och behandlas peroralt med högdos fenoximetylpenicillin eller flukloxacillin beroende på misstänkt agens; fluktuation talar för abscess som kan behöva dräneras.
Feberkramper drabbar ett par procent av alla barn, oftast mellan sex månader och fem år. En okomplicerad feberkramp är kortvarig, generaliserad och kräver ingen utredning utöver att identifiera infektionsfokus; föräldrarna behöver framför allt information om att prognosen är god och att risken för epilepsi är låg. Komplicerad feberkramp (långdragen, fokal eller upprepad inom samma febertillfälle) motiverar inläggning och vidare bedömning.
Principer för antibiotikaval hos barn
Fem frågor bör besvaras innan ett recept skrivs.
Är det en bakteriell infektion? Detta är den viktigaste frågan och den som oftast besvaras för snabbt. Vid osäkerhet är fördröjd förskrivning, aktiv exspektans med planerad återbedömning eller ett recept som hämtas ut endast vid utebliven förbättring bättre alternativ än att behandla direkt.
Vilket agens är sannolikt? Valet styrs av ålder, fokus och lokala resistensdata, inte av bredast möjliga täckning. Smalspektrum först är huvudprincipen: fenoximetylpenicillin räcker vid de flesta bakteriella luftvägsinfektioner hos barn i Sverige.
Vilken dos? Dosering till barn är viktbaserad. Barn har relativt sett högre lever- och njurclearance och större distributionsvolym för vattenlösliga läkemedel än vuxna, och behöver därför ofta högre dos per kilo. Dosen ska aldrig överstiga vuxendos. Beredningsform spelar roll för följsamheten: en mixtur som barnet spottar ut ger noll effekt, och smakaspekten är ett legitimt kliniskt argument.
Hur länge? Behandlingstiderna har kortats för flera diagnoser utan förlorad effekt. Korta kurer förbättrar följsamheten, minskar biverkningar och minskar resistensdrivet.
Vad ska undvikas? Perorala cefalosporiner driver selektion av ESBL-producerande tarmbakterier och ska inte vara rutinval. Makrolider har hög resistensnivå hos pneumokocker och GAS och reserveras för mykoplasma och för verklig penicillinallergi. Kinoloner används mycket restriktivt till barn. Tetracykliner undviks till barn under åtta år på grund av risk för missfärgning av permanenta tänder.
Penicillinallergi
En stor andel av alla rapporterade penicillinallergier hos barn är felaktiga. Den vanligaste orsaken är ett makulopapulöst exantem under en virusinfektion som behandlats med antibiotika, vilket inte är en IgE-medierad reaktion. En felaktig allergimärkning följer patienten genom livet och leder till bredare, dyrare och sämre behandling. Anamnesen ska därför alltid preciseras: hur snabbt efter dosen kom reaktionen, hur såg utslaget ut, förekom urtikaria, andningspåverkan eller cirkulationspåverkan, och hur länge varade besvären. Vid oklarhet bör barnet utredas med allergologisk bedömning, och vid verifierad avsaknad av allergi ska journalanteckningen korrigeras aktivt.
Äkta typ I-reaktioner med urtikaria, angioödem, bronkospasm eller anafylaxi innebär att betalaktamer generellt undviks tills utredning gjorts, eftersom korsreaktivitet mellan penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer förekommer. Svåra hudreaktioner av typen Stevens-Johnsons syndrom eller DRESS är absoluta kontraindikationer.
Antibiotikaresistens och stewardship
Barn står för en stor andel av all antibiotikaförskrivning i öppenvård, och en betydande del av den är inte indicerad. Strukturerat stewardshiparbete inom barnsjukvården, med diagnosspecifika rekommendationer, återkoppling av förskrivningsdata och stöd för fördröjd förskrivning, minskar onödig användning utan att försämra utfallen. Föräldrainformation är en central del: en tydlig förklaring av varför antibiotika inte behövs, kombinerad med konkreta råd om symtomlindring och om när familjen ska höra av sig igen, minskar både förväntningarna och återbesöken.
Praktiskt innebär god antibiotikaanvändning hos barn att man ställer diagnos innan man behandlar, väljer smalast möjliga preparat, doserar tillräckligt högt, behandlar tillräckligt kort tid, dokumenterar indikationen och följer upp effekten.
Källor
- Pantell RH, Roberts KB, Adams WG m.fl. Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics 2021. PMID: 34281996
- Suzuki HG, Dewez JE, Nijman RG m.fl. Clinical practice guidelines for acute otitis media in children: a systematic review and appraisal of European national guidelines. BMJ Open 2020. PMID: 32371515
- Cohen JF, Tanz RR, Shulman ST. Group A Streptococcus pharyngitis in Children: New Perspectives on Rapid Diagnostic Testing and Antimicrobial Stewardship. J Pediatric Infect Dis Soc 2024. PMID: 38456797
- Pellegrino R, Timitilli E, Verga MC m.fl. Acute pharyngitis in children and adults: descriptive comparison of current recommendations from national and international guidelines. Eur J Pediatr 2023. PMID: 37819417
- Pernica JM, Harman S, Kam AJ m.fl. Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Community-Acquired Pneumonia: The SAFER Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 2021. PMID: 33683325
- Buettcher M, Trueck J, Niederer-Loher A m.fl. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. Eur J Pediatr 2021. PMID: 32621135
- Gerber JS, Jackson MA, Tamma PD m.fl. Antibiotic Stewardship in Pediatrics. Pediatrics 2021. PMID: 33372120
