Vasospasm kranskärl

Sammanfattning

Kranskärlsspasm är ett dynamiskt kärlfenomen som kan utgöra en diagnostisk fallgrop vid koronarangiografi och felaktigt tolkas som en bestående kranskärlsförträngning. Något typiskt symtommönster, statusfynd eller diagnostiskt EKG-mönster kan inte anges utifrån tillgängligt kunskapsunderlag. Vid misstanke ska akut koronart syndrom och andra allvarliga orsaker till bröstsmärta bedömas med anamnes, kliniskt status, EKG och vid behov hjärtmarkörer samt ekokardiografi. Koronarangiografi kan påvisa ett dynamiskt kärlfenomen, men avsaknad av signifikant bestående stenos bekräftar inte diagnosen; invasivt provokationstest kan övervägas där fastställt lokalt protokoll och relevant kompetens finns. Specifik akut eller förebyggande behandling kan inte rekommenderas utifrån underlaget, och den akuta handläggningen ska styras av symtom, EKG-fynd, hemodynamik och eventuell misstanke om akut koronart syndrom.

Definition och patofysiologi

Kranskärlsspasm nämns som en möjlig fallgrop vid koronarangiografi. Det tillgängliga kunskapsunderlaget anger inte någon närmare definition eller patofysiologisk mekanism och medger därför inte en evidensbaserad beskrivning av fenomenets uppkomst, kärlfysiologi eller samband med myokardischemi.

Epidemiologi och geografiska skillnader

Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller inga epidemiologiska data specifikt för kranskärlsspasm. Incidens, prevalens och befolkningsfördelning kan därför inte anges på ett evidensbaserat sätt.

Förekomst i olika patientgrupper

Det saknas uppgifter som möjliggör jämförelser utifrån:

• ålder
• kön
• samsjuklighet
• ärftlighet
• levnadsvanor
• läkemedels- eller substansanvändning
• förekomst av samtidig obstruktiv kranskärlssjukdom

Det går därför inte att utifrån tillgängliga data fastställa vilka patientgrupper som oftast drabbas eller om förekomsten varierar mellan olika kliniska populationer.

Geografisk variation

Några jämförande uppgifter om förekomsten i Sverige, övriga Europa eller andra delar av världen redovisas inte. Det saknas även information om regionala skillnader inom Sverige. Påståenden om geografisk variation, inklusive eventuella skillnader mellan asiatiska och europeiska populationer, kan därför inte beläggas här.

Betydelse för svensk klinisk praxis

Eftersom populationsbaserade svenska data och internationellt jämförbara frekvensmått saknas i det tillgängliga materialet kan kranskärlsspasmens epidemiologiska betydelse i svensk sjukvård inte kvantifieras. Det går inte heller att ange hur stor andel av patienter med bröstsmärta, ischemiska EKG-förändringar eller genomgången koronarangiografi som har kranskärlsspasm.

Förekomsten kan inte uppskattas utifrån epidemiologiska data för andra hjärt-kärlsjukdomar. Uppgifter om venös tromboembolism, pulmonell hypertension, kardiomyopati, klaffsjukdom eller perifer artärsjukdom är inte överförbara till kranskärlsspasm. Inte heller sannolikhetstabeller för obstruktiv stabil kranskärlssjukdom kan användas för att beräkna förekomsten av kranskärlsspasm.

Sammantaget saknas stöd för numeriska uppskattningar, geografiska jämförelser eller slutsatser om demografiska riskgrupper. Epidemiologiska uppgifter bör därför inte användas för att bekräfta eller avfärda diagnosen hos en enskild patient.

Klinisk bild

Det tillgängliga kunskapsunderlaget beskriver inte den kliniska bilden vid kranskärlsspasm. Det går därför inte att ange ett evidensbaserat typiskt symtommönster, tidsförlopp eller statusfynd. Underlaget nämner endast kranskärlsspasm som en möjlig fallgrop vid koronarangiografi, utan närmare beskrivning av hur tillståndet yttrar sig kliniskt.

Symtom och tidsförlopp

Underlaget saknar specifika uppgifter om:

• vilka symtom som vanligen förekommer
• hur symtomen debuterar
• episodernas varaktighet eller återkommande karaktär
• om symtomen uppträder i vila eller vid ansträngning
• möjliga dygnsvariationer
• utlösande eller lindrande faktorer
• förekomst av samtidiga symtom
• om kranskärlsspasm kan vara asymtomatisk

Det finns därmed inte stöd för att i detta avsnitt beskriva någon karakteristisk smärta, dess lokalisation eller utstrålning. Inte heller kan symtomens intensitet eller samband med fysisk aktivitet, stress, läkemedel eller andra exponeringar anges.

Kliniska fynd

Några statusfynd vid kranskärlsspasm redovisas inte. Underlaget anger inte om patienten förväntas ha avvikande hjärtfrekvens, blodtryck, hjärtstatus, lungstatus eller tecken på cirkulatorisk påverkan. Det framgår inte heller om den kliniska undersökningen vanligen är normal mellan episoder.

Allvarliga manifestationer

Underlaget ger inga uppgifter om komplikationer eller varningssignaler specifikt för kranskärlsspasm. Förekomst eller risk för följande manifestationer kan därför inte bedömas eller beskrivas utifrån det tillgängliga materialet:

• myokardischemi eller hjärtinfarkt
• arytmi
• synkope
• hjärtsvikt
• kardiogen chock
• plötslig hjärtdöd

Det saknas även stöd för att ange vilka kliniska fynd som skulle tala för en mer uttalad eller prognostiskt ogynnsam episod.

Klinisk betydelse vid koronarangiografi

Kranskärlsspasm anges som en fallgrop vid koronarangiografi. Detta innebär att fenomenet behöver beaktas när angiografiska fynd bedöms, men underlaget beskriver inte hur en spasm identifieras, vilka kärlavsnitt som vanligen berörs eller hur den skiljs från en bestående kranskärlsförträngning. Det framgår inte heller om spasmen vanligen föreligger före undersökningen eller kan uppkomma i samband med själva ingreppet.

Den angiografiska uppgiften kan därför inte användas för att härleda en klinisk symtombild. Kliniska slutsatser bör inte dras enbart utifrån att kranskärlsspasm finns upptagen bland möjliga fallgropar vid koronarangiografi.

Klinisk bedömning

Eftersom underlaget inte redovisar diagnostiska symtomkriterier kan kranskärlsspasm inte bekräftas eller uteslutas utifrån anamnes och status enligt det tillgängliga materialet. Det saknas också stöd för att ange vilka anamnestiska uppgifter som har störst diagnostiskt värde eller hur den kliniska bilden ska vägas mot alternativa orsaker till patientens besvär.

En mer specifik beskrivning av sjukdomsbild, symtomvariation, statusfynd och allvarliga manifestationer skulle kräva sjukdomsspecifikt kunskapsunderlag som inte finns i det tillhandahållna materialet.

Diagnostiska kriterier

Inga fastställda kriterier i tillgängligt kunskapsunderlag

Det tillgängliga kunskapsunderlaget anger inga specifika diagnostiska kriterier för vasospasm i kranskärlen. Det går därför inte att fastställa diagnosen utifrån en evidensbaserad kombination av symtom, EKG-fynd, biomarkörer eller angiografiska fynd med stöd av detta material.

Underlaget specificerar inte:

• vilka kliniska symtom som ska föreligga
• om symtomen måste sammanfalla med EKG-förändringar
• vilka EKG-förändringar som i så fall krävs
• om övergående förändringar behöver dokumenteras
• vilken grad eller varaktighet av kärlsammandragning som är diagnostisk
• om spontan spasm vid koronarangiografi är tillräcklig för diagnos
• om provokationstest ska användas
• vilka läkemedel, doser eller protokoll som ska användas vid provokation
• hur ett positivt respektive negativt provokationstest definieras
• om symtomlindring eller angiografisk normalisering efter läkemedel ingår i kriterierna
• hur misstänkt vasospasm ska klassificeras när fynden är ofullständiga

Det saknas även stöd för att dela in diagnosen i säkerställd, sannolik eller möjlig vasospasm. Sådana kategorier bör därför inte användas som om de vore definierade av det aktuella kunskapsunderlaget.

Kliniska fynd som inte är diagnostiska i sig

Bröstsmärta är enligt underlaget en indikation för kardiovaskulär utredning, särskilt hos patienter med medelhög eller hög risk för kardiovaskulär sjukdom. Även dyspné, nedsatt kondition eller funktionsförmåga, arytmier och extraslag kan motivera kardiell utredning. Dessa uppgifter är dock allmänna indikationer och utgör inte diagnostiska kriterier för kranskärlsspasm.

Vid misstanke om en pågående process i hjärtmuskeln bör bedömningen enligt underlaget baseras på:

• anamnes
• kliniskt status
• EKG
• vid behov hjärtmarkörer
• vid behov ekokardiografi

Inte heller denna undersökningskombination är angiven som ett kriteriesystem för vasospasm. Den kan identifiera eller väcka misstanke om pågående ischemi i hjärtmuskeln eller annan hjärtsjukdom, men underlaget anger inte hur fynden ska vägas samman för att bekräfta kranskärlsspasm.

EKG och arbetsprov

Arbetsprov kan användas vid utredning av bröstsmärta, dyspné, nedsatt prestationsförmåga, arytmier och angina pectoris. För diagnostik av arbetsutlöst ischemi i hjärtmuskeln krävs enligt underlaget ett väsentligen normalt vilo-EKG. ST-T-förändringar i vila, kompletta skänkelblock, pacemakerrytm och WPW minskar arbetsprovets känslighet och specificitet avsevärt. Annan metod, exempelvis myokardscintigrafi, kan då behöva övervägas.

Följande EKG-förändringar anges som avbrottskriterier under arbetsprov:

• nytillkommen ST-höjning i avledningar med dominerande R-våg
• nytillkommen uttalad ST-sänkning, ≥ 4 mm
• ventrikeltakykardi, ≥ 3 slag
• AV-block II eller III med hemodynamisk påverkan
• påtaglig sänkning av hjärtfrekvensen
• debut av snabb supraventrikulär takykardi

Dessa är säkerhetsrelaterade avbrottskriterier och ska inte tolkas som diagnostiska kriterier för kranskärlsspasm. Underlaget anger inte heller att ett normalt arbetsprov utesluter tillståndet.

Angiografisk bedömning

Kranskärlsspasm kan innebära en diagnostisk fallgrop vid koronarangiografi, men underlaget definierar inte vilka angiografiska egenskaper som skiljer spasm från en fixerad förträngning eller annan avvikelse. Det saknas angivna gränsvärden för förändring av kärldiameter, krav på läge eller utbredning samt kriterier för återgång.

Diagnosen bör därför inte dokumenteras som säkerställd enbart med hänvisning till ett ospecificerat angiografiskt fynd. Utlåtandet behöver i stället tydligt skilja mellan observerat fynd, klinisk misstanke och fastställd diagnos. Om fyndet är osäkert bör detta uttryckligen anges, eftersom det aktuella underlaget inte tillhandahåller ett validerat diagnostiskt kriteriesystem.

Icke-invasiv utredning och differentialdiagnoser

Utgångspunkt

Det tillgängliga kunskapsunderlaget anger ingen validerad icke-invasiv metod som ensam kan bekräfta eller utesluta vasospasm i kranskärlen. Den icke-invasiva utredningens huvudsakliga uppgift blir därför att:

• identifiera tecken på akut myokardischemi eller annan hjärtpåverkan
• bedöma sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom
• upptäcka strukturell hjärtsjukdom, arytmi eller hjärtsvikt
• värdera viktiga differentialdiagnoser till bröstsmärta
• avgöra om fortsatt utredning bör ske med CT-koronarangiografi eller invasiv koronarangiografi

Vid misstanke om akut koronart syndrom, AKS, ska detta utredas enligt aktuella riktlinjer. Misstänkt vasospasm får inte användas som förklaring innan potentiellt allvarliga orsaker till bröstsmärta har bedömts.

EKG och laboratorieprover

EKG ska tas för bedömning av rytm och frekvens samt för att identifiera förändringar som kan tala för pågående myokardpåverkan. Underlaget anger dock inget EKG-mönster som är diagnostiskt för kranskärlsspasm. Ett normalt EKG kan därför inte, utifrån tillgängliga uppgifter, användas för att utesluta tillståndet.

Vid misstanke om pågående hjärtmuskelpåverkan bör anamnes, kliniskt status och EKG kompletteras med hjärtmarkörer. Troponin kan vara av värde vid misstanke om instabil angina eller pågående myokardit. NT-proBNP kan ingå när hjärtsvikt övervägs. Underlaget anger inga specifika provtagningsintervall eller beslutsgränser för patienter med misstänkt vasospasm.

Ekokardiografi och övrig bilddiagnostik

Ekokardiografi används för att bedöma hjärtfunktion och strukturell hjärtsjukdom. Undersökningen kan påvisa systolisk vänsterkammardysfunktion och bidra till värderingen av hjärtsvikt, klaffel och andra orsaker till patientens symtom. Stressekokardiografi kan dessutom avslöja dynamisk utflödesobstruktion.

Vid misstanke om inlagringssjukdom, myokardit eller annan strukturell hjärtsjukdom kan magnetkameraundersökning av hjärtat vara värdefull. Vid MINOCA, där slutlig diagnos fortfarande är oklar efter invasiv angiografi, rekommenderas magnetkameraundersökning av hjärtat för att klarlägga bakomliggande diagnos.

Lungröntgen kan vara av värde vid misstänkt samtidig lungsjukdom, försämring eller vätskeretention. Undersökningen diagnostiserar inte kranskärlsspasm.

Bedömning av kranskärlen utan invasiv angiografi

Vid låg risk utan kriterier för hög eller mycket hög risk rekommenderas inte rutinmässig invasiv utredning. Om misstanken om AKS är mindre stark, eller om det finns individuella hinder för angiografi, kan en selektiv strategi inledas med:

• CT-koronarangiografi
• stressekokardiografi

Syftet är att stärka eller minska misstanken om signifikant obstruktiv kranskärlssjukdom. Valet mellan CT-koronarangiografi och invasiv koronarangiografi styrs av den kliniska sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom. Vid hög sannolikhet för AKS är invasiv koronarangiografi att föredra. Underlaget visar inte att CT-koronarangiografi eller stressundersökning kan fastställa vasospasm.

Viktiga differentialdiagnoser

Arbetsprov ska inte genomföras vid misstanke om pågående hjärtmuskelpåverkan, akut aortadissektion, akut lungemboli eller lunginfarkt, okontrollerad eller allvarlig hemodynamiskt påverkande arytmi, symtomgivande tät aortastenos eller manifest hjärtsvikt med hemodynamisk påverkan i vila.

Koronarangiografi och provokationstest

Koronarangiografins roll

Koronarangiografi ger en invasiv anatomisk kartläggning av kranskärlen. Undersökningen kan användas för att:

• bedöma kranskärlens anatomi och eventuella anomalier
• identifiera och kvantifiera stenoser
• värdera kollateralcirkulation
• bedöma mikrovaskulärt blodflöde
• ta ställning till behov av revaskularisering när misstanken om obstruktiv kranskärlssjukdom är hög

Kranskärlsspasm anges samtidigt som en särskild fallgrop vid koronarangiografi. Ett övergående avvikande angiografiskt fynd får därför inte utan vidare likställas med en fixerad aterosklerotisk stenos. Angiografibilderna behöver bedömas i relation till undersökningsförloppet och övriga fynd. Underlaget anger dock inte vilka angiografiska kännetecken som säkert skiljer spasm från en fixerad stenos, och inte heller hur en misstänkt procedurutlöst spasm ska verifieras.

Koronarangiografi bör således besvara två separata frågor:

1. Finns obstruktiv kranskärlssjukdom eller annan strukturell avvikelse?
2. Finns ett dynamiskt kärlfenomen som kan utgöra kranskärlsspasm?

En angiografi utan signifikant fixerad stenos bekräftar inte i sig vasospasm. Om den kliniska frågeställningen kvarstår kan ett invasivt provokationstest övervägas, men endast där ett fastställt lokalt protokoll och relevant kompetens finns.

Förberedelser inför invasiv undersökning

Inför planerad koronarangiografi anger det lokala rutinunderlaget följande kontroller:

• Hb, LPK, TPK, Na, K, kreatinin och CRP
• längd, vikt och rökstatus
• aktuellt UCG, helst inte äldre än 18 månader
• pågående behandling med trombocythämmande läkemedel eller antikoagulantia
• njurfunktion inför kontrastmedelstillförsel

Vid förhöjt kreatinin ska ansvarig läkare eller operatör ta ställning till åtgärder inför kontrastmedelstillförsel. Antikoagulantiabehandlingen ska hanteras enligt ingreppsspecifik rutin och i samråd med PCI-operatör. Det redovisade lokala underlaget anger inget rutinmässigt uppehåll för warfarin eller direktverkande orala antikoagulantia inför koronarangiografi eller PCI, men vid warfarinbehandling ska PCI-operatör kontaktas om PK-INR är ≥3,0. Detta är en lokal rutin och ersätter inte individuell riskbedömning.

Invasivt provokationstest

Kunskapsunderlaget hänvisar till invasiva koronara provokationstester och invasiv koronar funktionsdiagnostik vid vasospastisk angina. Det innehåller däremot inte ett genomförandeprotokoll. Följande kan därför inte anges evidensbaserat från tillgängliga uppgifter:

• vilket provokationsläkemedel som ska användas
• dos, administrationssätt eller dossteg
• tidsintervall mellan doserna
• vilka kranskärl som ska testas
• krav på angiografisk kärlsammandragning
• vilka symtom- eller EKG-förändringar som krävs
• avbrytningskriterier
• hävningsbehandling
• kontraindikationer och säkerhetsrutiner
• diagnostiska gränsvärden för epikardiell respektive mikrovaskulär spasm

Ett provokationstest bör därför inte utföras enbart utifrån den information som återges här. Beslutet måste följa ett komplett lokalt protokoll med definierade kriterier, övervakning och beredskap att behandla komplikationer.

Viktiga avgränsningar

Farmakologisk provokation vid myokardperfusionsskintigrafi syftar till maximal dilatation av kranskärlen för bedömning av regional perfusion. Den metoden är inte samma sak som invasiv provokation av misstänkt kranskärlsspasm. Inte heller vasoreaktivitetstest med inhalerad kvävemonoxid vid pulmonell hypertension kan överföras till koronar diagnostik. Dess kriterier avser lungkärl och pulmonell hemodynamik, inte kranskärlen.

Undersökningssvaret bör tydligt ange om bedömningen gäller fixerad stenos, spontant observerad möjlig spasm eller resultatet av ett särskilt provokationstest. Metod, givna läkemedel, doser, EKG-fynd, symtom, angiografiska fynd och eventuella komplikationer behöver dokumenteras enligt det protokoll som använts.

Akut och förebyggande behandling

Begränsat behandlingsunderlag

Det tillgängliga kunskapsunderlaget anger ingen specifik behandling för vasospasm i kranskärlen. Det saknas uppgifter om rekommenderade läkemedel, doser, administreringsvägar, behandlingsmål och behandlingstid. Det går därför inte att formulera en evidensbaserad behandlingsalgoritm för vare sig den akuta situationen eller långtidsbehandling.

Följande behandlingsfrågor kan inte besvaras utifrån underlaget:

Akut handläggning

Vid en akut klinisk situation måste behandlingen styras av patientens aktuella symtom, EKG-fynd, hemodynamik och eventuell misstanke om akut koronart syndrom. Kunskapsunderlaget beskriver akut koronart syndrom som tillstånd med symtom och/eller undersökningsfynd orsakade av akut ischemi till följd av minskad koronarperfusion. Om patienten uppfyller kriterier för eller inger misstanke om akut koronart syndrom ska tillämplig lokal rutin för detta följas.

Detta innebär inte att behandling av aterosklerotiskt akut koronart syndrom automatiskt kan betraktas som specifik behandling av kranskärlsspasm. Den tillgängliga rutinen om akut koronart syndrom avser framför allt typfall orsakade av aterosklerotisk kranskärlssjukdom och anges uttryckligen inte vara en fullständig översikt. Underlaget ger därför inte stöd för att överföra enskilda läkemedelsstrategier till verifierad eller misstänkt vasospasm.

Det saknas också stöd för att ange:

• vilket läkemedel som ska ges för att häva en pågående spasm
• hur snabbt behandlingssvar ska förväntas
• om behandlingssvaret kan användas diagnostiskt
• när upprepad läkemedelsadministrering är motiverad
• när invasiv åtgärd ska övervägas
• vilka fynd som kräver inneliggande övervakning
• vilka kriterier som medger hemgång

Vid misstanke om kranskärlsspasm vid angiografi bör fyndet värderas med hänsyn till att spasm anges som en möjlig fallgrop vid koronarangiografi. Underlaget beskriver dock inte hur en sådan situation ska behandlas eller hur läkemedel under angiografin ska användas för att bekräfta diagnosen.

Förebyggande behandling

Kunskapsunderlaget innehåller inga rekommendationer om farmakologisk långtidsbehandling. Det går därför inte att ange förstahandsval, andrahandsval, måldos eller lämpliga läkemedelskombinationer. Inte heller finns stöd för rekommendationer om trombocythämning, antikoagulation, blodfettssänkande behandling eller revaskularisering specifikt vid indikationen kranskärlsspasm.

Det saknas dessutom uppgifter om förebyggande åtgärder avseende levnadsvanor, exponeringar eller utlösande faktorer. Någon evidensbaserad lista över substanser, läkemedel eller situationer som bör undvikas kan därför inte lämnas.

Uppföljning av behandling

Underlaget anger inga mål för uppföljningen och inga kriterier för behandlingsframgång. Det saknas rekommendationer om återbesöksintervall, uppföljande EKG, långtidsregistrering, arbetsprov eller ny koronarangiografi. Behandlingsbeslut och uppföljning behöver därför anpassas individuellt och dokumenteras tydligt, särskilt vad gäller behandlingsindikation, planerad behandlingstid, symtomutveckling och skäl för förändrad behandling. Vid kvarstående eller återkommande misstanke om myokardischemi behöver patienten bedömas enligt tillämplig rutin för koronart syndrom, eftersom någon separat evidensbaserad handläggningsväg för vasospasm inte framgår av kunskapsunderlaget.

Prognos, komplikationer och uppföljning

Prognos

Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller inga prognostiska data specifikt för vasospasm i kranskärlen. Det går därför inte att ange risk för återkommande episoder, hjärtinfarkt, arytmi, hjärtstopp, hjärtsvikt eller död. Det saknas även uppgifter om långtidsprognos, prognostiska markörer och skillnader mellan olika kliniska sjukdomsbilder.

Prognosen kan således inte bedömas enbart utifrån att kranskärlsspasm har observerats eller misstänkts vid koronarangiografi. Den fortsatta bedömningen behöver i stället utgå från patientens faktiska kliniska förlopp och om det finns tecken på kvarstående kardiell påverkan. Underlaget medger inte någon särskild riskklassificering för vasospasm och anger inga gränsvärden för låg, medelhög eller hög risk.

Följande omständigheter anges i underlaget som skäl för läkaruppföljning efter ett kardiellt vårdtillfälle:

• överlevt hjärtstopp
• nytillkommen hjärtsvikt eller påtagligt nedsatt vänsterkammarfunktion
• arytmiproblematik
• kvarvarande kardiell ischemi
• komplikationer under vårdtiden eller i samband med PCI
• komplicerad läkemedelsbehandling
• anemi eller andra påtagligt avvikande laboratorievärden
• samtidig svår sjukdom, exempelvis respiratorisk insufficiens, njursvikt eller aktiv tumörsjukdom
• bristande följsamhet
• psykologiska skäl

Dessa förhållanden är inte angivna som specifika prognosfaktorer för kranskärlsspasm. De identifierar däremot patienter där ett okomplicerat avslut utan planerad läkarbedömning inte är lämpligt.

Möjliga komplikationer

Underlaget anger inga komplikationer som med säkerhet kan tillskrivas vasospasm i kranskärlen. Det går därför inte att kvantifiera komplikationsrisken eller ange vilka komplikationer som är vanligast. Inte heller finns stöd för att ange en typisk tidsperiod då komplikationer uppträder.

Vid uppföljningen bör man skilja mellan tre olika kategorier:

En komplikation i samband med koronarangiografi eller PCI ska inte automatiskt tolkas som en komplikation till själva vasospasmen. Journalföringen bör tydligt ange tidsmässigt samband, observerade fynd och vilken bedömning som gjorts.

Uppföljning

Underlaget anger inga diagnosspecifika uppföljningsintervall, behandlingsmål eller standardiserade kontrollprogram för kranskärlsspasm. Det finns inte heller stöd för rutinmässig uppföljning med en viss kombination av EKG, arbetsprov, ekokardiografi, laboratorieprover eller förnyad koronarangiografi.

Läkarbesök bör planeras om patienten har något av kriterierna ovan, särskilt efter hjärtstopp, vid kvarvarande ischemi, arytmiproblematik eller nytillkommen hjärtsvikt. Tidpunkt och vårdnivå behöver anpassas individuellt efter klinisk stabilitet och kvarstående fynd eftersom fasta tidsgränser saknas.

Vid uppföljningen bör det dokumenteras:

• om kardiella symtom kvarstår eller har återkommit
• om arytmi, ischemi eller nedsatt vänsterkammarfunktion har konstaterats
• vilka komplikationer som inträffade under vårdtiden eller vid PCI
• aktuell läkemedelsbehandling och eventuella behandlingsproblem
• relevanta avvikande laboratorievärden
• samsjuklighet som kan påverka fortsatt handläggning
• patientens följsamhet och eventuella psykologiska behov

Ny eller pågående klinisk försämring ska inte hänvisas till planerad rutinkontroll. Underlaget ger dock inga specifika kriterier för akut återbedömning vid kranskärlsspasm. Bedömningen får därför styras av den aktuella kardiella bilden och eventuell hemodynamisk påverkan.