Vasospasm kranskärl

Sammanfattning

Kranskärlsspasm (vasospastisk angina, tidigare Prinzmetals eller variantangina) är en övergående, reversibel och kraftig sammandragning av ett eller flera kranskärl som ger myokardischemi utan bestående (fixerad) stenos. Spasmen kan drabba epikardiella kärl fokalt eller diffust och de intramyokardiella arteriolerna (mikrovaskulär spasm) [1,2]. Tillståndet är en underdiagnostiserad orsak till bröstsmärta och spänner kliniskt från återkommande vilo-angina till hjärtinfarkt, malign arytmi och plötslig hjärtdöd [1,2]. Diagnosen bygger på nitratresponsiv angina, övergående ischemiska EKG-förändringar under attack och påvisad spasm, spontant eller vid provokation; invasivt provokationstest med intrakoronart acetylkolin eller ergonovin är referensmetod [1,2]. Kalciumflödeshämmare är förstahandsbehandling med nitrater och nikorandil som tillägg, medan betablockerare i regel bör undvikas [1,2]. Vid misstänkt akut koronart syndrom ska detta uteslutas och handläggas enligt gällande rutin innan spasm antas vara förklaringen.

Definition och patofysiologi

Kranskärlsspasm definieras som en övergående total eller subtotal ocklusion, konventionellt > 90 % diameterreduktion, av ett epikardiellt kranskärl med samtidig angina och ischemiska EKG-förändringar, antingen spontant eller framkallad av ett provokationsstimulus [2,5]. Fenomenet beskrevs första gången av Prinzmetal och medarbetare 1959 som en variantform av angina som uppträder i vila med övergående ST-höjning och bevarad arbetsförmåga [1]. Epikardiell spasm kan vara fokal (segmentell) eller diffus och engagera flera kärlterritorier, och spasm kan även uppstå i mikrocirkulationen som mikrovaskulär spasm [1,6].

Den centrala mekanismen är en hyperkontraktilitet i den glatta kärlmuskulaturen (vaskulära glatta muskelceller). Aktivering av RhoA/Rho-kinas hämmar myosinlättkedjefosfatas och ökar kalciumkänsligheten, vilket ger ett hyperkontraktilt tillstånd; intrakoronar infusion av Rho-kinashämmaren fasudil häver provocerad spasm och understryker denna väg [1,2]. Endoteldysfunktion med nedsatt biotillgänglighet av kväveoxid (NO) och överskott av vasokonstriktorer som endotelin-1, angiotensin II, serotonin och histamin bidrar och förklarar varför endotelberoende vasodilatorer, till exempel acetylkolin och ergonovin, paradoxalt utlöser vasokonstriktion hos dessa patienter [1,2]. Endoteldysfunktionen ökar sannolikheten för och svårighetsgraden av spasm men anses inte vara den primära drivkraften; hyperreaktiviteten i glatt muskulatur är avgörande [4].

Ytterligare bidragande faktorer är kronisk låggradig inflammation (förhöjt högkänsligt CRP och inflammation i adventitia och perivaskulär fettvävnad), autonom obalans med parasympatisk dominans nattetid och sympatisk aktivering på morgonen och vid stress, magnesiumbrist samt genetiska polymorfismer i bland annat eNOS och aldehyddehydrogenas 2 (ALDH2*2) hos östasiatiska populationer [1,2]. Kranskärlsspasm och ateroskleros samexisterar ofta; intravaskulär avbildning visar plack vid flertalet spasmställen även utan angiografiskt obstruktiv sjukdom, och långvarig spasm kan utlösa trombocytaktivering och trombos och därigenom bidra till akut koronart syndrom och till hjärtinfarkt med icke-obstruktiva kranskärl (MINOCA) [2,5].

Epidemiologi och geografiska skillnader

Den sanna prevalensen är svår att fastställa eftersom diagnosen ofta kräver provokationstest, som bara utförs vid ett fåtal centra [1,2]. I en japansk kartläggning bedömdes upp till 40 % av patienter med angina ha en vasospastisk komponent [1]. Bland patienter med angina och icke-obstruktiva kranskärl är andelen med positivt provokationstest hög: i en prospektiv studie av 187 patienter var acetylkolintestet positivt hos 68 %, varav mer än hälften även hade mikrovaskulära avvikelser [2].

Förekomst i olika patientgrupper

Kranskärlsspasm följer inte de traditionella riskfaktorerna för aterosklerotisk kranskärlssjukdom; cigarettrökning är det klart starkaste och mest väletablerade sambandet och kan dessutom akut utlösa attacker [1,3]. Tillståndet ses vanligen hos vuxna i åldern 40–70 år; i en retrospektiv koreansk studie med över 52 000 sjukhusvårdade patienter inträffade omkring 75 % av vårdtillfällena hos personer i åldern 40–69 år [1,2]. Populationsstudier har visat högre förekomst hos män, men detta förklaras delvis av högre tobakskonsumtion [1]. En metaanalys av mer än 14 000 patienter utan obstruktiv kranskärlssjukdom fann ingen signifikant könsskillnad i den samlade förekomsten av kranskärlsspasm (28 % hos kvinnor mot 25 % hos män), medan mikrovaskulär spasm var vanligare hos kvinnor och epikardiell spasm vanligare hos män [2]. Samsjuklighet är vanlig; en analys av nära 97 000 vårdtillfällen visade hypertoni hos 60,3 %, dyslipidemi hos 37,8 %, kronisk lungsjukdom hos 20,7 % och diabetes hos 18,2 % [1]. Associationer till migrän och Raynauds fenomen har lett till hypotesen att vasospastisk angina kan vara den koronara komponenten av ett systemiskt vasomotoriskt syndrom [1].

Geografisk variation

Förekomsten är högre i östasiatiska populationer. Provokationstestning har visat kranskärlsspasm hos 24,3 % i japanska och 19,3 % i taiwanesiska kohorter mot 7,5 % hos kaukasier, och flerkärlsspasm är vanligare i de asiatiska grupperna [1]. Skillnaden återspeglas vid MINOCA: provokationstestning efter utskrivning framkallade epikardiell spasm hos 81 % av japanska och 61 % av koreanska patienter, mot 15 % av kaukasiska [5]. I en jämförande internationell studie hade kaukasiska patienter lägre överlevnad än japanska (76,6 % mot 86,7 %) trots liknande spasmmönster vid provokation [1]. Skillnaderna tillskrivs både livsstils- och genetiska faktorer, bland annat ALDH2*2 [1,2].

Betydelse för svensk klinisk praxis

Populationsbaserade svenska data saknas i allt väsentligt. I västerländska kohorter är provocerbar spasm mindre vanlig än i östasiatiska, och tillståndet betraktas som underdiagnostiserat och underbehandlat i Europa [1,2,3]. Kranskärlsspasm bör därför övervägas hos svenska patienter med vilo-angina, med bröstsmärta trots normal eller icke-obstruktiv koronarangiografi och vid akut koronart syndrom eller MINOCA utan tydlig culprit-lesion [3,5]. Handläggningen följer den europeiska riktlinjen (ESC 2024 för kroniskt koronart syndrom), som rekommenderar riktad utredning av koronar vasomotorik hos dessa patienter [2].

Klinisk bild

Den typiska bilden är övergående, icke-ansträngningsutlöst och nitratresponsiv angina som uppträder i vila, ofta nattetid eller tidigt på morgonen, med bevarad arbetstolerans dagtid [1,2]. I en serie från Cleveland Clinic med 59 patienter var vilo-angina det dominerande symtomet hos 93 % [1]. Vid provokationstestning av 1 089 konsekutiva patienter påvisades spasm hos 38 % med enbart vilo-angina, 14 % med både vilo- och ansträngningsangina, 4 % med enbart ansträngningsangina och 1 % med atypisk bröstsmärta [1].

Symtom och tidsförlopp

Bröstsmärtan liknar den vid obstruktiv kranskärlssjukdom men uppträder företrädesvis i vila och kan åtföljas av kallsvett, illamående, kräkning och synkope vid svåra attacker [1]. Karakteristisk är en dygnsvariation med attacker natt och tidig morgon och en minskad arbetstolerans på morgonen; hyperventilation kan utlösa en episod [1,2]. Utlösande faktorer inkluderar rökning och alkohol (särskilt vid intag några timmar tidigare och hos bärare av ALDH2-polymorfism), emotionell och fysisk stress, köldexponering samt vissa läkemedel och droger, bland annat ergotalkaloider, sympatomimetika, parasympatomimetika och kokain [1,2]. Naturalförloppet är variabelt; spontan remission förekommer (39 % var asymtomatiska vid 6 månader och 15 % vid 2 år i en serie), men eftersom tyst ischemi är vanlig innebär symtomfrihet inte alltid en godartad prognos [1].

Kliniska fynd

Mellan attackerna är den kliniska undersökningen och vilo-EKG vanligen normala [1]. Under en attack kan EKG visa övergående ischemiska förändringar i avledningar som speglar det drabbade myokardiet: ST-höjning ≥ 0,1 mV, ST-sänkning ≥ 0,1 mV, nya negativa U-vågor samt spetsiga, symmetriska T-vågor [1]. I serien från Bott-Silverman hade de flesta normalt vilo-EKG men uppvisade under spontana attacker ST-höjning hos 64 % och ST-sänkning hos 17 % [1]. EKG-förändringarna kan variera hos samma patient, och förändringarna under en acetylkolinprovocerad spasm behöver inte överensstämma med dem vid en spontan episod, vilket motiverar att EKG registreras under en spontan attack när det är möjligt [1,7].

Allvarliga manifestationer

Spasm kan ge total eller subtotal ocklusion och därmed hela spektrumet av ischemiska konsekvenser: hjärtinfarkt, malign ventrikulär arytmi (ventrikeltakykardi och kammarflimmer), AV-block, synkope och plötslig hjärtdöd [1,2]. Vid ihållande spasm ses en progressiv ST-höjning med reciprok ST-sänkning, medan primär ST-sänkning talar för subendokardiell ischemi [1]. En atypisk form är Kounis syndrom (allergisk angina), där spasm uppträder samtidigt med en överkänslighetsreaktion och kräver en annan behandlingsansats [1].

Klinisk bedömning

Anamnesen har störst diagnostiskt värde och ska efterhöra vilo-angina med dygnsvariation, nitratrespons och utlösande faktorer [1,2]. Eftersom kliniskt status och vilo-EKG ofta är normala mellan attackerna kan tillståndet varken bekräftas eller uteslutas enbart på anamnes och status; objektiv dokumentation av ischemi under attack eller påvisad spasm krävs [2]. Misstänkt kranskärlsspasm får aldrig användas som förklaring innan akut koronart syndrom och andra allvarliga orsaker till bröstsmärta har bedömts [5].

Diagnostiska kriterier

Diagnosen ställs enligt de internationella COVADIS-kriterierna (Coronary Vasomotion Disorders International Study Group), som kombinerar klinisk bild, objektiv ischemi under attack och påvisad spasm [2,7]. Den europeiska riktlinjen (ESC 2024 för kroniskt koronart syndrom) rekommenderar att vilo-EKG registreras under anginaepisoder (klass I, evidensnivå C) och att ambulatorisk ST-övervakning övervägs vid frekventa symtom (klass IIa, evidensnivå B) [2].

Säkerställd (definitiv) vasospastisk angina föreligger när kriterium 1 uppfylls tillsammans med antingen kriterium 2 eller kriterium 3. Misstänkt vasospastisk angina föreligger när kriterium 1 uppfylls men kriterium 2 är osäkert eller saknas och kriterium 3 är osäkert [2,7].

Mikrovaskulär spasm

Mikrovaskulär spasm diagnostiseras när acetylkolinprovokation återger patientens sedvanliga symtom och ger ischemiska EKG-förändringar men utan epikardiell konstriktion > 90 % [4,6]. Vid osäkert utfall (till exempel symtom utan EKG-förändringar eller tvärtom) kan ischemi verifieras med myokardiell laktatextraktion eller desaturation i sinus coronarius under provokationen [6].

Icke-invasiv utredning och differentialdiagnoser

Ingen icke-invasiv metod kan ensam bekräfta eller utesluta kranskärlsspasm [2]. Den icke-invasiva utredningens uppgift är därför att fånga objektiv ischemi under attack, bedöma sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom och värdera differentialdiagnoser [2,4].

EKG och laboratorieprover

Vilo-EKG ska tas för att bedöma rytm och för att fånga ischemiska förändringar under symtom; ett normalt EKG mellan attacker utesluter inte tillståndet [1,2]. Registrering under en spontan attack och ambulatorisk ST-övervakning vid frekventa symtom har högt diagnostiskt värde [2,7]. Vid misstänkt pågående myokardpåverkan kompletteras utredningen med troponin, och NT-proBNP kan ingå när hjärtsvikt övervägs. Provtagningen tolkas som vid annan akut ischemi, eftersom spasmspecifika beslutsgränser saknas [1].

Bilddiagnostik och uteslutande av obstruktiv sjukdom

Ekokardiografi används för att bedöma vänsterkammarfunktion, klaffel och strukturell hjärtsjukdom. För att stärka eller minska misstanken om obstruktiv kranskärlssjukdom kan DT-koronarangiografi eller invasiv koronarangiografi väljas utifrån den kliniska sannolikheten; vid hög sannolikhet för akut koronart syndrom föredras invasiv utredning [4]. Vid MINOCA, där diagnosen är oklar efter invasiv angiografi, rekommenderas magnetkameraundersökning av hjärtat för att klarlägga bakomliggande orsak [5].

Icke-invasiv provokation

Icke-invasiva provokationsmetoder (hyperventilation, köldprovokation och arbetsprov med EKG-övervakning) enligt rekommendationer från Japanese Circulation Society (JCS) och COVADIS har lägre träffsäkerhet och används som screening snarare än som definitiva test [1]. Ergonovinekokardiografi har utvärderats i stor skala: i en serie med 14 012 patienter påvisades spasm hos 15,3 % via EKG-förändringar eller reversibla regionala väggrörelseavvikelser [1].

Viktiga differentialdiagnoser

Koronarangiografi och provokationstest

Koronarangiografins roll

Koronarangiografi ger en invasiv anatomisk kartläggning: kärlanatomi och anomalier, stenoser, kollateralcirkulation och underlag för revaskularisering [4]. Ett övergående avvikande angiografiskt fynd får inte likställas med en fixerad aterosklerotisk stenos, eftersom kranskärlsspasm är en känd fallgrop vid undersökningen [1]. En angiografi utan signifikant fixerad stenos bekräftar därför inte i sig spasm. Om den kliniska frågeställningen kvarstår kan invasivt provokationstest övervägas, och tillägg av funktionsdiagnostik (kranskärlsflödesreserv och index för mikrovaskulär resistens) skiljer epikardiell spasm, mikrovaskulär spasm och nedsatt vasodilatationsreserv åt och styr riktad behandling [4].

Indikationer och kontraindikationer

Invasivt farmakologiskt provokationstest är referensmetod [1,2,4]. Enligt COVADIS är starka indikationer (klass I) misstänkt vasospastisk angina utan dokumenterad episod, särskilt vid akut koronart syndrom utan culprit-lesion, oförklarat överlevt hjärtstopp, oförklarad synkope med föregående bröstsmärta och återkommande vilo-angina efter angiografiskt lyckad PCI [1,2]. ESC 2024 rekommenderar invasiv funktionstestning vid misstänkt vasospastisk angina med upprepade episoder (klass I, nivå C), och JCS 2023 ger en klass IIa-rekommendation (nivå C) [2]. Provokation ska inte utföras vid akut koronart syndrom i akutskedet, vid signifikant stenos i vänster huvudstam eller flerkärlssjukdom, vid svår kammardysfunktion eller hos patienter utan symtom talande för spasm; svår astma är en särskild kontraindikation mot acetylkolin [1].

Genomförande och provokationsmedel

Testet utförs på morgonen, och kalciumflödeshämmare, betablockerare, nitrater, ACE-hämmare eller ARB samt koffein sätts ut, helst 48 timmar före undersökningen [1]. Två medel dominerar:

• Acetylkolin verkar via muskarinreceptorer. Doserna trappas upp stegvis och är högre för vänster kranskärl; maxdos är 200 µg för vänster och 80 µg för höger kranskärl, med ett vanligt bolusintervall på 20–200 µg. Testning inleds i vänster kranskärl, och temporär pacemaker rekommenderas vid testning av höger kranskärl [1,5].
• Ergonovin verkar via serotoninreceptorer. Maxdos är 80 µg för vänster och 60 µg för höger kranskärl, med start vid 10–20 µg och ett bolusintervall på 20–60 µg [1,5].

Ett positivt test kräver att patientens sedvanliga angina återges, att ischemiska EKG-förändringar uppträder och att den angiografiska konstriktionen är ≥ 90 %; testet bedöms som osäkert om inte alla tre komponenterna framkallas [2,4]. Framkallad spasm hävs snabbt med intrakoronart nitroglycerin [7].

Säkerhet

Modern provokation i kateteriseringslaboratoriet är säker; allvarliga komplikationer rapporteras hos < 1 % [2]. I ett japanskt multicenterregister med 1 244 patienter var arytmiska komplikationer 6,8 %, jämförbart med spontana episoder och utan koppling till långtidsutfall [2]. För modern ergonovintestning har risken för allvarlig biverkning, inklusive hjärtinfarkt och ventrikeltakykardi, angetts till 0,03 % i ett stort register [5]. Undersökningssvaret bör tydligt ange om bedömningen gäller fixerad stenos, spontant observerad spasm eller resultatet av provokation, med dokumentation av givna läkemedel, doser, EKG-fynd, symtom och angiografiska fynd [1].

Akut och förebyggande behandling

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp är den enskilt viktigaste åtgärden, eftersom tobak både utlöser och underhåller spasm [1,2,3]. Därtill rekommenderas begränsat alkoholintag, undvikande av köldexponering, hyperventilation och kända utlösande läkemedel samt korrektion av magnesiumbrist [1,2].

Akut handläggning

En pågående attack hävs med snabbverkande nitrat. Vid samtidig misstanke om akut koronart syndrom ska tillämplig lokal rutin för detta följas, styrd av symtom, EKG-fynd och hemodynamik; behandling avsedd för aterosklerotiskt akut koronart syndrom ska dock inte automatiskt betraktas som specifik spasmbehandling [1,2]. Vid livshotande arytmi behandlas denna enligt gällande algoritm.

Farmakologisk underhållsbehandling

Kalciumflödeshämmare är förstahandsval och hörnstenen i behandlingen enligt både ESC 2024 och JCS 2023 [1,2]. I en koreansk kohort med 1 586 patienter var första generationens (diltiazem, nifedipin) och andra generationens (amlodipin, benidipin) preparat likvärdiga i långtidsutfall, men andra generationen var förenad med lägre incidens av akut koronart syndrom [2]. Vid svår spasm kan höga doser eller en kombination av dihydropyridin och icke-dihydropyridin övervägas, och dosering till natten är rimlig givet dygnsvariationen [1,2]. Långverkande nitrat är andrahandstillägg (ESC 2024 klass IIa, nivå B) och gav i en japansk studie av 1 429 patienter ytterligare symtomlindring hos omkring 40 %, med bäst effekt vid epikardiell spasm [2]. Kontinuerlig nitratbehandling ger toleransutveckling, varför ett nitratfritt intervall på 10–12 timmar rekommenderas [2]. Nikorandil, som öppnar ATP-känsliga kaliumkanaler och ökar NO, är ett tillägg vid otillräcklig effekt av kalciumflödeshämmare och nitrat (JCS 2023 klass IIa, nivå B) [2]. Statiner förbättrar endotelfunktionen och dämpar RhoA/Rho-kinas; fluvastatin 30 mg dagligen som tillägg minskade acetylkolinprovocerad spasm, och en metaanalys visade 30 % relativ riskreduktion av allvarliga kardiella händelser (RR 0,70; 95 % KI 0,49–0,99) [2]. Betablockerare bör i regel undvikas eftersom de kan förstärka vasokonstriktionen; nebivolol utgör ett möjligt undantag på grund av NO-frisättning [1,3].

Refraktär vasospasm

Refraktär vasospastisk angina definieras av JCS som otillräcklig effekt av två koronara vasodilatorer (vanligen en kalciumflödeshämmare och ett nitrat) och drabbar omkring 10 % av patienterna [2]. Utöver dosökning kan tilläggsbehandling prövas: cilostazol 100 mg 2 gånger/dygn minskade i den randomiserade STELLA-studien den veckovisa bröstsmärtefrekvensen jämfört med placebo, Rho-kinashämmaren fasudil (intravenöst eller intrakoronart, tillgängligt i Japan) häver provocerad spasm, och cyproheptadin, magnesium och endotelinreceptorantagonisten bosentan har rapporterats i refraktära fall [2]. Vid fokal spasm i anslutning till signifikant fixerad stenos kan PCI eller CABG övervägas, men spasm tenderar att återkomma proximalt eller distalt om stentade segment [1,2]. Implanterbar defibrillator (ICD) är förbehållen sekundärprevention hos patienter med överlevt hjärtstopp eller livshotande arytmi trots optimal behandling; det finns inget stöd för primärpreventiv ICD [1,2,3].

Uppföljning av behandling

Kontinuerlig behandling med kalciumflödeshämmare och rökstopp är de viktigaste prognostiska åtgärderna [1]. Hos patienter med hög risk (flerkärlsspasm, förhöjt högkänsligt CRP eller överlevt hjärtstopp) bör kalciumflödeshämmare fortsätta oavsett symtom, eftersom tyst ischemi kan leda till ventrikulär arytmi och plötslig hjärtdöd [1]. Uppföljningen individualiseras med avseende på symtomutveckling, behandlingsföljsamhet och utlösande faktorer.

Prognos, komplikationer och uppföljning

Prognos

Prognosen är generellt gynnsam jämfört med aterosklerotisk stenos; överlevnaden har angetts till 95 %, 90 % och 87 % vid 1, 2 respektive 3 år [1]. Morbiditeten är dock hög, och omkring hälften av adekvat behandlade patienter får återkommande angina [1]. Kranskärlsspasm kan leda till hjärtinfarkt, malign arytmi och plötslig hjärtdöd, och prognosen är väsentligt sämre hos patienter med vasospasm och överlevt hjärtstopp [1]. Oberoende prediktorer för mortalitet och plötslig hjärtdöd inkluderar hög ålder, flerkärlsspasm, förhöjt högkänsligt CRP och hjärtstopp utanför sjukhus [1], och därtill har hypertoni, hyperlipidemi, hereditet för plötslig hjärtdöd och spasm i vänster nedåtstigande kranskärl beskrivits som riskmarkörer [3]. Japanese Coronary Spasm Association har utvecklat ett riskstratifieringsinstrument för dessa patienter [1].

Möjliga komplikationer

De allvarliga komplikationerna följer av ischemin och innefattar hjärtinfarkt, ventrikeltakykardi och kammarflimmer, AV-block, synkope och plötslig hjärtdöd [1,2,3]. En komplikation i samband med koronarangiografi eller PCI ska inte automatiskt tillskrivas spasmen, och journalföringen bör tydligt ange tidsmässigt samband och gjord bedömning.

Uppföljning

Standardiserade diagnosspecifika uppföljningsintervall saknas, och uppföljningen anpassas efter risknivå och kvarstående fynd [1]. Läkarbesök bör planeras särskilt efter hjärtstopp, vid kvarvarande ischemi, arytmiproblematik eller nytillkommen hjärtsvikt. Vid uppföljningen bör dokumenteras om kardiella symtom kvarstår eller återkommit, förekomst av arytmi, ischemi eller nedsatt vänsterkammarfunktion, aktuell läkemedelsbehandling och följsamhet samt utlösande faktorer. Ny eller pågående försämring ska inte hänvisas till planerad rutinkontroll utan bedömas akut utifrån den aktuella kardiella bilden och hemodynamiken.

Källor

1. Rehan R, Weaver J, Yong A. Coronary Vasospastic Angina: A Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management. Life 2022. PMID: 36013303
2. Ralota KK, Layland J. Vasospastic angina: Pathophysiology, diagnosis, and emerging therapeutic approaches. World J Cardiol 2025. PMID: 41181655
3. Jewulski J, Khanal S, Dahal K. Coronary vasospasm: A narrative review. World J Cardiol 2021. PMID: 34621490
4. Ford TJ, Ong P, Sechtem U m.fl. Assessment of Vascular Dysfunction in Patients Without Obstructive Coronary Artery Disease. JACC Cardiovasc Interv 2020. PMID: 32819476
5. Boivin-Proulx LA, Haddad K, Lombardi M m.fl. Pathophysiology of Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease: A Contemporary Systematic Review. CJC Open 2023. PMID: 38487045
6. Godo S, Takahashi J, Shiroto T m.fl. Coronary Microvascular Spasm: Clinical Presentation and Diagnosis. Eur Cardiol 2023. PMID: 37377449
7. Feenstra RGT, Timmerman LS, Piek JJ, Beijk MAM. Do electrocardiographic changes induced during intracoronary vasospasm provocation testing reflect those during spontaneous angina episodes in patients with vasospastic angina?: a case series. Eur Heart J Case Rep 2024. PMID: 39161720