Akut strålningssjuka: omhändertagande vid kärnkraftsolycka

Sammanfattning

Akut strålningssjuka uppkommer efter en hög dos penetrerande joniserande strålning mot hela eller en stor del av kroppen under kort tid, vanligen vid absorberade doser över cirka 1 Gy. Vid en kärnkraftsolycka måste exponering skiljas från radioaktiv kontamination. En externt bestrålad patient avger inte strålning och utgör ingen fara för personalen. Kontamination innebär radioaktivt material på eller i kroppen, men de kontamineringsnivåer som vanligen följer med en patient till sjukhus utgör sällan ett omedelbart hot mot rätt skyddad personal. Livräddande handläggning enligt ABCDE, behandling av trauma, brännskador och chock får därför aldrig fördröjas av strålmätning eller sanering [1].

Misstänkt akut strålningssjuka bedöms genom händelseanalys, tid till kräkning, seriella blodstatus med differentialräkning, klinisk utveckling i hematopoetiskt, gastrointestinalt, neurovaskulärt och kutant organsystem samt fysisk och biologisk dosimetri. Blodstatus bör tas omedelbart och därefter var 8:e till 12:e timme under de första dygnen. Snabbt fallande absolut lymfocytantal talar för en kliniskt betydande exponering. Analys av dicentriska kromosomer i perifera lymfocyter är referensmetod för biologisk dosuppskattning efter akut exponering [2,3].

Patienter med sannolik hematopoetisk strålningssjuka ska tidigt handläggas tillsammans med hematolog, infektionsläkare, intensivvårdsläkare, brännskadeenhet och expertis inom strålningsmedicin. Behandlingen omfattar antiemetika, vätska och elektrolyter, infektionsövervakning, bred antimikrobiell behandling vid febril neutropeni, bestrålade och leukocytreducerade blodkomponenter samt tidigt insatt G-CSF. Stamcellstransplantation är inte initial standardbehandling utan övervägs endast selektivt när svår benmärgsaplasi kvarstår trots cytokiner och när irreversibel skada på andra organsystem inte dominerar [4,5]. Svår gastrointestinal eller neurovaskulär strålningssjuka har dålig prognos och behandlas huvudsakligen med avancerad understödjande vård [6].

Bakgrund och epidemiologi

Begrepp

Akut strålningssjuka, acute radiation syndrome, ARS, är ett systemiskt syndrom efter:

1. hög absorberad stråldos
2. exponering under minuter till timmar
3. bestrålning av hela eller en betydande del av kroppen
4. penetrerande strålning som når radiosensitiva organ

Syndromet börjar vanligen bli kliniskt relevant vid helkroppsdoser omkring 1 Gy. En absorberad dos på 1 Gy motsvarar 1 joule per kilogram vävnad. Gray används för absorberad dos. Sievert används främst för strålskyddsmässig bedömning av biologisk risk och ska inte utan vidare likställas med Gy vid klinisk bedömning av högdosbestrålning [7].

En kärnkraftsolycka kan orsaka flera principiellt olika exponeringar:

• extern bestrålning från en strålkälla, radioaktiv plym eller radioaktivt nedfall
• extern kontamination av hud, hår och kläder
• intern kontamination genom inhalation, förtäring, sår eller i mindre grad absorption genom hud
• konventionella skador, exempelvis trauma, termiska brännskador, inhalationsskada och hypotermi
• kombinerad skada, där strålning förekommer tillsammans med trauma, brännskada eller infektion

Extern bestrålning utan kontamination gör inte patienten radioaktiv. Kontaminerade patienter kan sprida radioaktivt material, men denna risk kan vanligen begränsas med avklädning, handskar, skyddskläder, andningsskydd vid risk för aerosoler och kontrollerad sanering [1].

Kärnkraftsolyckor och risk för akut strålningssjuka

Vid en reaktorolycka är de högsta helkroppsdoserna vanligen begränsade till personal och räddningsarbetare nära reaktorn. Befolkningen på större avstånd löper främst risk för lägre extern dos, intern kontamination med radiojod och stora indirekta hälsoeffekter.

Efter Tjernobylolyckan övervägdes initialt akut strålningssjuka hos 237 personer, framför allt anställda och räddningsarbetare. Diagnosen bekräftades hos 134 och 28 avled tidigt. Nästan alla tidiga dödsfall inträffade efter helkroppsdoser över 6,5 Gy. Benmärgssvikt bidrog till samtliga dödsfall under de första två månaderna, men omfattande betaorsakade hudskador och infektion var en avgörande dödsorsak hos många [8]. Erfarenheten visar att hudens lokala dos kan vara mångfalt högre än den uppskattade helkroppsdosen och att kutan skada inte får förbises.

Akut strålningssjuka är således osannolik hos allmänheten efter en kärnkraftsolycka men måste aktivt övervägas hos personer som befunnit sig nära en oskärmad reaktor, kriticitetsolycka eller stark strålkälla. Oro, illamående och ospecifika symtom är däremot vanliga även utan kliniskt betydande stråldos.

Patofysiologi och dosrelaterade syndrom

Joniserande strålning skadar DNA direkt och indirekt genom reaktiva syreföreningar. Vävnader med snabb cellomsättning är mest känsliga. Särskilt utsatta är hematopoetiska stamceller, lymfocyter, gastrointestinala kryptceller och basala keratinocyter. Endotelskada, inflammation och mikrovaskulär dysfunktion bidrar till multiorgansvikt vid högre doser [7].

Skadans omfattning bestäms inte enbart av uppskattad medeldos. Följande har stor betydelse:

• exponerad kroppsvolym
• homogen eller heterogen dosfördelning
• kvarvarande skyddad benmärg
• doshastighet och exponeringstid
• strålslag, exempelvis fotoner eller neutroner
• samtidig brännskada, trauma, infektion eller underliggande sjukdom
• patientens ålder och fysiologiska reserv

Därför ska dosintervallen i tabellen betraktas som kliniska riktvärden, inte absoluta gränser.

Kliniska faser

Förloppet delas traditionellt i fyra faser:

1. Prodromalfas: minuter till dagar efter exponeringen. Illamående, kräkningar, anorexi, diarré, trötthet, huvudvärk, feber och ibland huderytem.
2. Latensfas: symtomen avtar tillfälligt. Patienten kan uppfattas som återställd trots fortskridande benmärgs-, tarm- eller hudskada. Latensen blir kortare vid högre dos.
3. Manifest sjukdom: cytopenier, infektion, blödning, enterit, hudskada, neurologisk påverkan eller multiorgansvikt.
4. Återhämtning eller död: återhämtning kan ta veckor till månader. Sena organskador kan utvecklas efter den akuta fasen.

Faserna överlappar och är mindre tydliga efter heterogen eller partiell bestrålning [4].

Klinisk bild

Prodromala symtom

Tid till första kräkning är ett snabbt men ospecifikt triageverktyg. Kräkning inom en timme efter händelsen talar för hög dos, ofta minst cirka 6 Gy, men kan också bero på stress, rökskada, trauma, graviditet, infektion eller andra toxiner [1]. Avsaknad av kräkning utesluter inte en kliniskt betydande dos.

Dokumentera:

• exakt tidpunkt för exponering och symtomdebut
• antal kräkningar och diarréer
• feber, huvudvärk, trötthet och medvetandepåverkan
• hudrodnad, smärta, klåda eller stickningar
• vistelseplats, skydd, avstånd till källa och exponeringstid
• om flera personer på samma plats fått liknande symtom

Mycket tidig hög feber, explosiv diarré, desorientering, ataxi eller hypotension talar för en mycket hög dos och dålig prognos.

Hematopoetiskt syndrom

Hematopoetisk strålningssjuka dominerar vanligen vid cirka 2 till 6 Gy men kan samexistera med gastrointestinal och kutan skada vid högre doser. Lymfocyterna minskar först, ibland inom timmar. Därefter utvecklas neutropeni och trombocytopeni. Anemi kommer senare eftersom erytrocyterna har längre livslängd.

Kliniska konsekvenser är:

• febril neutropeni och bakteriell translokation från tarmen
• mukosit och barriärskada
• sepsis, ofta med gramnegativa eller polymikrobiella infektioner
• petekier, slemhinneblödning och gastrointestinal blödning
• fördröjd sårläkning
• risk för transfusionsassocierad graft-versus-host-sjukdom

Ett initialt neutrofilt stresspåslag utesluter inte kommande benmärgssvikt. Djup och långvarig trombocytopeni är en viktig prognostisk markör.

Gastrointestinalt syndrom

Gastrointestinal skada blir påtaglig vid högre doser och orsakas av förlust av stamceller i tarmkryptorna, villusatrofi, endotelskada och förlust av mukosal barriär. Djurexperimentella data visar att medicinsk understödjande vård med vätska och antibiotika förbättrar överlevnaden, men någon specifik etablerad behandling som återställer svårt skadad tarm finns inte [6].

Manifestationer omfattar:

• ihållande illamående och kräkningar
• vattnig eller blodig diarré
• buksmärta och ileus
• stora vätske- och elektrolytförluster
• malabsorption och malnutrition
• mukosal blödning
• bakterietranslokation, sepsis och multiorgansvikt

Vid svår gastrointestinal strålningssjuka försämras patienten ofta under den första eller andra veckan, samtidigt som neutropeni och trombocytopeni tilltar.

Neurovaskulärt syndrom

Neurovaskulär strålningssjuka uppkommer efter mycket höga helkroppsdoser, vanligen över 10 till 20 Gy beroende på dosfördelning. Symtomen kan börja inom minuter till timmar:

• svår huvudvärk
• upprepade kräkningar och diarré
• konfusion, agitation eller somnolens
• ataxi, kramper och fokalneurologi
• hypotension, kapillärläckage och cirkulationssvikt

Tillståndet är i regel dödligt inom timmar till dagar. Handläggningen inriktas på symtomlindring, vätska, cirkulationsstöd, behandling av kramper och tidig palliativ planering när irreversibel skada bedöms föreligga [9].

Kutant strålningssyndrom

Kutan strålningsskada kan förekomma isolerat eller tillsammans med systemisk strålningssjuka. Till skillnad från en termisk brännskada är strålningsskadan ofta fördröjd. Tidigt övergående erytem, klåda eller stickningar kan följas av en till synes symtomfri period innan epilation, kraftigt erytem, blåsor, fuktig deskvamation, ulceration eller nekros utvecklas [10].

Lokala doser kan vara mycket höga trots måttlig helkroppsdos. Skadan kan fortsätta att progrediera under månader genom mikrovaskulär skada, hypoxi och fibros. Fotografisk dokumentation med måttskala bör göras upprepade gånger. Markera lesionernas utbredning och dokumentera smärta, känsel, perfusion och tecken på infektion.

Kombinerad strålningsskada

Samtidig strålning, trauma och brännskada ger sämre prognos än varje skada för sig. Strålning försämrar immunförsvar, hemostas och sårläkning. Brännskador över cirka 20 procent av kroppsytan tillsammans med absorberad dos över 2 Gy påverkar triage och resursbehov betydligt [1].

Nödvändig kirurgi bör om möjligt utföras tidigt, innan djup neutropeni och trombocytopeni utvecklas. Detta gäller särskilt debridering, frakturkirurgi, definitiv sårslutning och behandling av perforation eller kompartmentsyndrom.

Initialt omhändertagande

flowchart TD
A["Misstänkt strålningsexponering"] --> B["ABCDE och omedelbar<br>livräddande behandling"]
B --> C["Kontakta regional katastrofledning<br>och strålskyddsexpertis"]
C --> D["Skilj bestrålning från<br>extern kontamination"]
D -->|"Kontamination möjlig"| E["Avklädning, strålmätning<br>och kontrollerad sanering"]
D -->|"Enbart bestrålning"| F["Ingen sanering krävs"]
E --> G["Anamnes, dosrekonstruktion<br>och provtagning"]
F --> G
G --> H["Seriellt blodstatus och<br>klinisk organscoring"]
H --> I["Bedöm hematopoetisk,<br>gastrointestinal och kutan skada"]
I --> J["Specialistvård, cytokiner,<br>infektionsskydd och understöd"]

Säkerhet och organisation

Aktivera sjukhusets katastrofplan tidigt. Kontakta sjukhusfysiker eller strålskyddsexpert, klinisk strålningsmedicinsk expertis, regional katastrofmedicinsk ledning och relevanta myndigheter. En kärnkraftsolycka är en samhällshändelse där information om radionuklider, plym, mätvärden och befolkningsskydd förändras över tid.

Personal som arbetar med misstänkt kontaminerade patienter bör använda:

• dubbla nitril- eller latexhandskar
• vätskeavvisande skyddsrock eller overall
• skoskydd och hårskydd
• ögon- och ansiktsskydd vid stänkrisk
• andningsskydd när damm eller aerosol kan förekomma
• personlig dosimeter enligt lokal beredskapsplan

Skyddskläder hindrar kontamination men skärmar inte effektivt mot stark genomträngande gammastrålning. Exponering för en extern källa begränsas genom kort tid, långt avstånd och lämplig skärmning.

ABCDE före sanering

Livräddande åtgärder prioriteras alltid. Intubation, torakostomi, blödningskontroll, vätskebehandling och akut kirurgi ska inte fördröjas. Gravt kontaminerade kläder kan avlägsnas samtidigt som behandlingen påbörjas.

Använd ultraljud, konventionell radiologi och datortomografi när kliniskt indicerat. Misstänkt strålningsexponering är inte skäl att avstå från nödvändig diagnostik. Hos gravida bör ultraljud eller magnetkamera föredras när de besvarar frågan, men nödvändig datortomografi vid exempelvis multitrauma ska inte undanhållas [11].

Sanering

Avlägsna kläder och skor varsamt för att undvika att partiklar virvlar upp. Detta kan avlägsna omkring 90 procent av extern kontamination [1]. Lägg tillhörigheter i märkta dubbla plastpåsar.

Mät hud och sår med lämplig strålningsdetektor. Dokumentera bakgrundsnivå och mätvärde. En vanligt använd praktisk saneringsgräns är under två gånger bakgrundsnivån, men målet ska anpassas till instrument, radionuklid, masskadesituation och expertbedömning.

Sanera därefter:

1. täck mun och näsa för att minska inhalation
2. rengör intakt hud med ljummet vatten och mild tvål
3. undvik hård skrubbning, hett vatten och åtgärder som skadar hudbarriären
4. tvätta hår med schampo, men inte balsam som kan binda partiklar
5. spola kontaminerade sår försiktigt och samla vätskan
6. avlägsna radioaktiva främmande kroppar om detta kan göras utan att äventyra vital behandling
7. mät igen efter varje saneringsomgång
8. förebygg hypotermi

Sluta upprepad tvättning om huden börjar skadas. Kvarvarande låggradig kontamination innebär vanligen mindre risk än huderosion och försenad vård.

Utredning och diagnostik

Exponeringsanamnes

Fastställ tillsammans med teknisk expertis:

• tid och varaktighet för exponeringen
• avstånd till reaktor, källa eller utsläpp
• om patienten befann sig inomhus, i fordon eller bakom skärmning
• kroppsposition och möjlig partiell skärmning
• fysisk dosimeter och dess mätvärde
• förekomst av rök, damm, regn eller kontaminerat vatten
• inhalation, förtäring eller kontaminerade sår
• samtidig termisk brännskada, trauma eller kemisk exponering
• symtom och exakt tid till symtomdebut

Fysisk dosimetri, klinisk dosimetri och biodosimetri ska vägas samman. En enskild uppskattad siffra får inte styra vården isolerat [12].

Laboratorieprover

Ta följande initialt:

• blodstatus med differentialräkning och retikulocyter
• elektrolyter, kreatinin, urea och leverstatus
• kalcium, fosfat, magnesium och glukos
• CRP, laktat och blodgas vid allmänpåverkan
• koagulationsstatus inklusive fibrinogen
• blodgruppering, bastest och blododling vid feber
• graviditetstest när relevant
• urinprov och vid behov prov för radionuklidspecifik bioanalys

Upprepa blodstatus med differentialräkning var 8:e till 12:e timme under de första två till tre dygnen. Därefter anpassas provtagningen till dosmisstanke och klinisk utveckling. Ett utgångsvärde taget före eventuell vätskeutspädning är särskilt värdefullt.

Absolut lymfocytantal beräknas som leukocytantal multiplicerat med lymfocytandel. Ett snabbt exponentiellt fall under det första dygnet talar för högre dos. Lymfocytkinetik är dock mindre tillförlitlig vid steroidbehandling, sepsis, trauma eller annan orsak till lymfopeni [13].

Biodosimetri

Analys av dicentriska kromosomer i perifera blodlymfocyter är referensmetod för akut biologisk dosuppskattning. Provet bör tas så tidigt som möjligt efter första dygnet, men metoden kan användas under flera veckor. Vid mycket hög dos kan prematur kromosomkondensation vara mer användbar eftersom få lymfocyter går i metafas [12].

Vid partiell eller heterogen bestrålning kan kromosomavvikelsernas fördelning indikera att endast en del av kroppen bestrålats. Fluorescensbaserad analys av stabila translokationer är bättre för retrospektiv dosimetri månader till år efter exponeringen [14].

Biodosimetri är resurskrävande. Vid masskada används ofta ett begränsat antal metafaser för snabb triage, följt av mer fullständig analys hos utvalda patienter. Provtagning och transport måste planeras tillsammans med referenslaboratorium.

Klinisk gradering

METREPOL bygger på upprepad bedömning av fyra organsystem:

• neurovaskulärt
• hematopoetiskt
• gastrointestinalt
• kutant

Patienten graderas efter den svårast drabbade manifestationen och följs dynamiskt. Under de första 48 timmarna används symtom och biologiska data för att skilja oexponerade och lindrigt exponerade personer från dem som behöver sjukhusvård. Definitiv klinisk gradering görs därefter med upprepade observationer [5].

Undersökning av intern kontamination

Intern kontamination kan ha skett genom inhalation, förtäring eller sår. Provtagningen styrs av misstänkt radionuklid och kan omfatta:

• näsprov eller ansiktsprov tidigt efter inhalation
• urin och feces
• sputum
• prov från sår och förband
• helkroppsmätning av gammastrålande radionuklider
• tyreoideamätning vid radiojod

Instabila patienter stabiliseras först. Intern kontamination orsakar sällan akut cirkulationssvikt men kan ge betydande långsiktig organdos. Tidig identifiering är viktig eftersom effekten av radionuklidspecifik behandling ofta minskar med tiden [15].

Differentialdiagnoser

Psykologiska symtom får inte avfärdas som inbillning. Samtidigt är det viktigt att undvika att alla ospecifika symtom efter en kärnkraftsolycka etiketteras som strålningssjuka.

Behandling

Vårdnivå och isolering

Patienter med misstänkt dos över 2 Gy, snabbt fallande lymfocytantal, upprepade tidiga kräkningar, cytopenier eller gastrointestinal, neurologisk eller utbredd kutan påverkan ska bedömas för inneliggande specialistvård.

Vårda om möjligt i enkelrum med noggrann handhygien. Positivt tryck och HEPA-filtrering kan övervägas vid långvarig djup neutropeni men får inte hindra nödvändig akutvård. Undvik färska blommor, opastöriserade produkter och exponering för personer med smittsam sjukdom enligt lokala rutiner för svårt immunsupprimerade patienter.

Symtomatisk och intensivvård

Ge tidigt:

• 5-HT3-antagonist mot illamående och kräkning
• tillägg av andra antiemetika vid otillräcklig effekt
• intravenös kristalloid och riktad elektrolytsubstitution
• analgetika efter smärtgrad
• protonpumpshämmare vid hög gastrointestinal blödningsrisk
• antidiarroika först efter att infektiös diarré, ileus och toxisk megakolon bedömts
• enteral nutrition när tarmen tolererar detta
• parenteral nutrition vid svår enterit, ileus eller otillräckligt enteralt upptag

Tidigare rekommendationer om rutinmässig total tarmdekontamination har begränsat evidensstöd och bör inte ersätta modern handläggning av febril neutropeni. Centrala infarter används när de behövs men ska omprövas dagligen på grund av infektionsrisken.

Hematopoetiska tillväxtfaktorer

G-CSF eller GM-CSF bör sättas in så tidigt som möjligt när en kliniskt betydande benmärgsdos misstänks, särskilt vid dos över cirka 2 Gy eller förväntad svår neutropeni. Human randomiserad evidens saknas, men rekommendationen stöds av olycksdata, expertkonsensus och djurmodeller [9,16].

Filgrastim 10 mikrogram/kg subkutant dagligen från första dygnet förbättrade överlevnaden och förkortade neutropenin i en primatmodell. Behandlingen fortsatte tills absolut neutrofiltal översteg 1,0 x 10^9/L under tre på varandra följande dagar [17]. När starten fördröjdes till cirka 48 timmar sågs däremot ingen säker överlevnadsvinst i en annan studie, vilket stödjer tidig insättning [18].

Pegfilgrastim gavs i en primatmodell som 300 mikrogram/kg subkutant dag 1 och 8 och ökade 60-dagarsöverlevnaden från 47,8 till 91,3 procent [19]. Dessa djurdoser är underlag för amerikanskt regulatoriskt godkännande men ska inte automatiskt betraktas som svensk standarddos.

Romiplostim, en trombopoetinreceptoragonist, är godkänt i USA som strålningsmedicinsk motåtgärd på djurevidens. Kombination med G-CSF eller pegfilgrastim har förbättrat trombocyt- och neutrofilåterhämtning i djurmodeller [20,21]. Tillgänglighet, indikation och dosering i Sverige måste avgöras i samråd med hematolog, katastrofledning och nationell expertis. Amerikanskt beredskapslager och regulatoriskt godkännande innebär inte automatiskt svensk godkänd indikation.

Välj i normalfallet en myeloid tillväxtfaktor, inte flera samtidigt, om inte expertprotokoll anger annat. Effekten följs med dagligt blodstatus, differentialräkning och klinisk infektionsbedömning.

Infektionsprofylax och febril neutropeni

Vid absolut neutrofiltal under 0,5 x 10^9/L, snabbt fallande neutrofiler eller förväntad långvarig djup neutropeni ska profylax och behandling följa principerna för högriskpatienter med hematologisk malignitet.

Vid feber eller hemodynamisk påverkan:

1. ta blododling från perifert blod och centrala infarter
2. ta relevanta odlingar utan att fördröja behandling
3. ge intravenöst bredspektrumantibiotikum med aktivitet mot Pseudomonas
4. överväg tillägg mot resistenta grampositiva bakterier vid kateterinfektion, pneumoni, hudinfektion eller cirkulationssvikt
5. utred svampinfektion vid kvarstående eller återkommande feber under långvarig neutropeni
6. anpassa antiviral profylax och behandling efter riskprofil

Strålningsinducerad tarmskada ökar risken för bakterietranslokation. Afebril patient kan ändå ha allvarlig infektion när immunsvaret är utslaget.

Transfusioner

Använd leukocytreducerade och bestrålade erytrocyt- och trombocytkomponenter för att minska risken för transfusionsassocierad graft-versus-host-sjukdom [1].

Som utgångspunkt kan trombocyter ges vid:

• under 10 x 10^9/L hos stabil patient utan blödning
• under 20 x 10^9/L vid feber, sepsis eller annan ökad blödningsrisk
• under 50 x 10^9/L vid pågående betydande blödning eller inför flertalet invasiva ingrepp
• högre mål inför neurokirurgi eller vid intrakraniell blödning

Gränserna måste individualiseras efter samsjuklighet, blödning, resursläge och samtidig konsumtionskoagulopati.

Hematopoetisk stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation ska inte göras reflexmässigt. Efter Tjernobyl överlevde ingen av de patienter som faktiskt var beroende av allogent transplantat, och transplantationskomplikationer bidrog till vissa dödsfall [8]. Spontan återhämtning kan förekomma även efter uppskattade doser omkring 6 till 8 Gy när bestrålningen varit heterogen eller en del benmärg sparats [22].

Transplantation kan övervägas när:

• svår aplasi kvarstår efter cirka 14 till 21 dagars cytokinstöd
• upprepade prover talar för att egen hematopoes saknas
• dosrekonstruktion talar för irreversibel benmärgsskada
• patienten saknar dominerande letal gastrointestinal, neurovaskulär eller multiorganskada
• lämplig donator och transplantationsresurser finns

HLA-typning och donatorsökning kan initieras tidigt utan att beslut om transplantation fattas.

Gastrointestinalt syndrom

Behandlingen är understödjande och kräver ofta intensivvård:

• noggrann vätske- och elektrolytbalans
• antiemetika och adekvat analgesi
• tidig antimikrobiell behandling
• transfusionsstöd
• enteral nutrition i tolererad omfattning
• parenteral nutrition vid svår malabsorption eller ileus
• kirurgisk bedömning vid perforation, okontrollerad blödning, nekros eller bukkompartmentsyndrom

Undvik onödig endoskopi under djup neutropeni och trombocytopeni. Beslut om kirurgi måste väga akut behandlingsbar patologi mot extremt dålig läkningsförmåga.

Kutan strålningsskada

Milda lesioner behandlas med skonsam rengöring, mjukgörande behandling, lokal kortikosteroid vid inflammation, antihistamin mot klåda och analgetika. Fuktig deskvamation behandlas med icke vidhäftande sårförband och noggrann infektionsövervakning. Den samlade evidensen för specifika lokala preparat är begränsad och huvudsakligen hämtad från strålbehandlingsorsakad dermatit [10].

Vid djupa lesioner:

• konsultera brännskadecentrum och plastikkirurg
• följ lesionen med fotografi, mått och vid behov bilddiagnostik
• debridera nekrotisk vävnad när avgränsningen är tillräckligt klar
• överväg fullhudstransplantat eller mikrovaskulär lambå
• gör nödvändig tidig kirurgi innan uttalad cytopeni
• överväg amputation vid okontrollerad nekros, infektion eller smärta

Strålningsskadad hud kan försämras efter en initial förbättring. Återkommande sår, fibros och ischemisk smärta kräver långvarig uppföljning.

Intern kontamination och radionuklidspecifik behandling

Radionuklidspecifik behandling ska beslutas tillsammans med strålningsmedicinsk expert, sjukhusfysiker, toxikolog och nuklearmedicinare. Exempel är:

• kaliumjodid vid risk för upptag av radioaktivt jod
• berlinerblått vid betydande intern kontamination med radioaktivt cesium
• kalcium- eller zink-DTPA vid plutonium, americium eller curium
• kirurgisk rengöring och vid behov DTPA vid aktinidkontaminerade sår

Kaliumjodid skyddar endast tyreoidea mot radioaktivt jod. Det skyddar inte mot extern strålning, cesium eller akut strålningssjuka. Effekten är bäst före eller kort efter exponering. Skyddseffekten minskar tydligt efter 6 till 24 timmar [23]. Preparatet ska därför tas endast efter myndighetsrekommendation. Svensk dosering och eventuell upprepad dos styrs av svenska beredskapsmyndigheter och kan avvika från internationella protokoll, särskilt för barn, gravida, ammande och personer med tyreoideasjukdom.

Vid misstänkt intern kontamination ska behandling inte invänta fullständig dosberäkning om sannolik kroppsbörda är betydande och tidig behandling bedöms avgörande. Vid låg kroppsbörda kan läkemedelsriskerna överstiga nyttan [15].

Särskilda situationer

Graviditet

Moderns livräddande behandling prioriteras. Graviditet påverkar inte behovet av sanering, antibiotika, kirurgi eller intensivvård när dessa är medicinskt nödvändiga. Uppskatta fosterdosen tillsammans med sjukhusfysiker och specialist i fostermedicin. Riskerna varierar med graviditetslängd och dos. Ett beslut om graviditetens fortsättning får inte baseras enbart på moderns uppskattade helkroppsdos.

Kaliumjodid kan vara särskilt viktigt för gravida och foster vid radiojodexponering, men upprepade doser kan påverka fostrets tyreoidea och ska följa myndighetsanvisning.

Barn

Barn har mindre blodvolym, större risk för hypotermi vid sanering och större känslighet för radiojodrelaterad tyreoideacancer. Provvolymer och läkemedel ska viktanpassas. Psykologiskt stöd bör inkludera vårdnadshavare när det är möjligt.

Masskadesituation

Vid resursbrist måste triage väga samman:

• sannolik absorberad dos
• kombinerad brännskada eller trauma
• neurologisk påverkan
• tid till kräkning
• lymfocytkinetik
• tillgång till intensivvård, blodkomponenter och cytokiner
• möjlighet till meningsfull överlevnad

Som grov utgångspunkt kan personer under 2 Gy handläggas polikliniskt efter initial bedömning och säker uppföljning. Doser omkring 2 till 6 Gy prioriteras för aktiv behandling eftersom nyttan av tillgängliga resurser är störst. Vid 6 till 10 Gy krävs mycket omfattande resurser och prognosen påverkas starkt av gastrointestinal och kutan skada. Vid homogen exponering över 10 Gy blir palliativ inriktning ofta medicinskt rimlig, särskilt vid samtidig svår brännskada eller trauma [1].

Dosuppskattningen är initialt osäker. Triage måste därför omvärderas upprepade gånger och får inte låsas av en enda tidig siffra.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Följ dagligen eller oftare:

• temperatur, cirkulation, vätskebalans och kroppsvikt
• blodstatus med differentialräkning och retikulocyter
• njur-, lever- och koagulationsfunktion
• infektionstecken och odlingsresultat
• diarrévolym, blödning och nutritionsstatus
• hudlesionernas utbredning och djup
• neurologisk funktion
• läkemedelsbiverkningar och transfusionsbehov

Benmärgsåterhämtning kan föregås av stigande retikulocyter, monocyter och neutrofiler. Ett ihållande behov av cytokiner och transfusioner talar för sämre prognos.

Prognostiska faktorer

Gynnsamma faktorer är:

• dos under cirka 4 Gy
• lång tid till kräkning eller inga prodromalsymtom
• långsam lymfocytminskning
• tecken på kvarvarande hematopoes
• partiell bestrålning med benmärgssparande
• avsaknad av svår gastrointestinal och kutan skada
• tidig tillgång till antibiotika, cytokiner och transfusioner

Ogynnsamma faktorer är:

• kräkning inom en timme
• tidig neurologisk påverkan eller chock
• snabbt och djupt lymfocytfall
• ihållande svår diarré eller gastrointestinal blödning
• utbredd kutan skada
• samtidig stor brännskada eller trauma
• multiorgansvikt
• homogen helkroppsdos över cirka 6 till 8 Gy

Obehandlad helkroppsdos som dödar cirka hälften inom 30 till 60 dagar har historiskt uppskattats till omkring 4 till 5 Gy, men modern infektionsbehandling, intensivvård, blodkomponenter och cytokiner kan förbättra överlevnaden. Prognosen kan ändå inte härledas enbart från dosen.

Sena effekter

Överlevare behöver långvarig, ibland livslång uppföljning. Den bör omfatta:

• blodstatus och bedömning av kvarstående benmärgsskada
• tyreoideafunktion efter radiojod eller betydande halsdos
• ögonundersökning vid risk för katarakt
• njur-, lung- och hjärtfunktion efter högdosbestrålning
• fertilitetsrådgivning och endokrin bedömning
• uppföljning av hudatrofi, fibros, telangiektasier och kroniska sår
• individuellt anpassad cancerövervakning
• rehabilitering efter brännskada, amputation eller intensivvård
• strukturerad psykologisk och social uppföljning

Efter Tjernobyl har sena problem omfattat hudatrofi och fibros, katarakt och dödsfall av flera olika orsaker. Patienter som genomgått akut strålningssjuka bör därför inte avslutas efter normaliserat blodstatus [8,22].

Katastrofer med radioaktivitet medför stor risk för posttraumatisk stress, depression, stigmatisering och långvarig oro för cancer och reproduktion. Tydlig, återkommande riskkommunikation är en medicinsk intervention. Patienten ska få skriftlig information om uppskattad dos, kontaminationsresultat, givna behandlingar och planerad uppföljning.

Källor

1. Dent RA. Management of Casualties from Radiation Events. European Burn Journal 2023. PMID: 39600027
2. Waselenko JK m.fl. Medical management of the acute radiation syndrome: recommendations of the Strategic National Stockpile Radiation Working Group. Annals of Internal Medicine 2004. PMID: 15197022
3. Crespo RH m.fl. Biodosimetry and assessment of radiation dose. Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 2011. PMID: 24376970
4. López M, Martín M. Medical management of the acute radiation syndrome. Reports of Practical Oncology and Radiotherapy 2011. PMID: 24376971
5. Gourmelon P m.fl. European consensus on the medical management of acute radiation syndrome and analysis of the radiation accidents in Belgium and Senegal. Health Physics 2010. PMID: 20445389
6. MacVittie TJ m.fl. The Gastrointestinal Subsyndrome of the Acute Radiation Syndrome in Rhesus Macaques: A Systematic Review of the Lethal Dose-response Relationship With and Without Medical Management. Health Physics 2019. PMID: 30624353
7. Obrador E m.fl. Radioprotection and Radiomitigation: From the Bench to Clinical Practice. Biomedicines 2020. PMID: 33142986
8. Mettler FA Jr m.fl. Health effects in those with acute radiation sickness from the Chernobyl accident. Health Physics 2007. PMID: 18049222
9. Dainiak N, Albanese J. Medical management of acute radiation syndrome. Journal of Radiological Protection 2022. PMID: 35767939
10. Yang X m.fl. Radiation-induced skin injury: pathogenesis, treatment, and management. Aging 2020. PMID: 33202382
11. Picone C m.fl. Dose Reduction Strategies for Pregnant Women in Emergency Settings. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 36902633
12. Blakely WF m.fl. Early-response multiple-parameter biodosimetry and dosimetry: risk predictions. Journal of Radiological Protection 2021. PMID: 34280908
13. Berger ME m.fl. Medical management of radiation injuries: current approaches. Occupational Medicine 2006. PMID: 16641501
14. Herate C, Sabatier L. Retrospective biodosimetry techniques: Focus on cytogenetics assays for individuals exposed to ionizing radiation. Mutation Research Reviews in Mutation Research 2020. PMID: 32192645
15. Dainiak N, Albanese J. Assessment and clinical management of internal contamination. Journal of Radiological Protection 2022. PMID: 36343358
16. Lazarus HM, Gale RP. Cytokine therapy of acute radiation syndrome. Best Practice and Research Clinical Haematology 2024. PMID: 40074513
17. Farese AM m.fl. Filgrastim improves survival in lethally irradiated nonhuman primates. Radiation Research 2013. PMID: 23210705
18. Farese AM m.fl. The ability of filgrastim to mitigate mortality following LD50/60 total-body irradiation is administration time-dependent. Health Physics 2014. PMID: 24276548
19. Hankey KG m.fl. Pegfilgrastim Improves Survival of Lethally Irradiated Nonhuman Primates. Radiation Research 2015. PMID: 26035709
20. Singh VK, Seed TM. An update on romiplostim for treatment of acute radiation syndrome. Drugs of Today 2022. PMID: 35274632
21. Yamaguchi M m.fl. Mitigative efficacy of the clinical dosage administration of granulocyte colony-stimulating factor and romiplostim in mice with severe acute radiation syndrome. Stem Cell Research and Therapy 2020. PMID: 32746943
22. Samoylov AS m.fl. Medical management: major lessons learned from the Chernobyl accident. Journal of Radiological Protection 2021. PMID: 34265749
23. Reiners C m.fl. High-dose radiation exposure and hypothyroidism: aetiology, prevention and replacement therapy. Journal of Radiological Protection 2021. PMID: 34547726