Anafylaxi och akuta allergiska reaktioner

Sammanfattning

Anafylaxi är en akut systemisk överkänslighetsreaktion som vanligen utvecklas snabbt och kan leda till livshotande luftvägsobstruktion, bronkospasm eller cirkulationssvikt. Hudmanifestationer är vanliga men saknas i 10 till 20 procent av fallen. Frånvaro av urtikaria eller angioödem utesluter därför inte anafylaxi [1].

Diagnosen är klinisk. Behandlingen får aldrig fördröjas i väntan på provtagning eller fullständigt uppfyllda diagnostiska kriterier. Adrenalin intramuskulärt i lårets anterolaterala del är förstahandsbehandling. Rekommenderad dos är 0,01 mg/kg av lösningen 1 mg/ml, högst 0,5 mg per dos. Dosen upprepas efter 5 minuter vid kvarstående luftvägs-, andnings- eller cirkulationspåverkan [1].

Patienten ska ligga ned. Hastig uppresning kan försämra venöst återflöde och har beskrivits i samband med dödlig anafylaxi. Vid uttalad andnöd kan patienten sitta med benen utsträckta, medan gravida placeras med vänster sidoläge eller manuell vänsterförskjutning av uterus. Syrgas, intravenös infart och snabb tillförsel av kristalloid vätska ges efter kliniskt behov.

Antihistaminer behandlar klåda och urtikaria men inte luftvägsobstruktion, bronkospasm eller chock. De får inte fördröja adrenalin. Kortikosteroider rekommenderas inte rutinmässigt vid akut anafylaxi eftersom de saknar dokumenterad snabb effekt och inte säkert förebygger bifasiska reaktioner.

Kvarstående anafylaxi efter två korrekta intramuskulära adrenalindoser och adekvat initial vätskebehandling ska betraktas som refraktär. Tillkalla omedelbart anestesiologisk eller intensivvårdsmedicinsk kompetens och påbörja titrerad intravenös adrenalininfusion under kontinuerlig övervakning.

Efter reaktionen ska utlösande agens, kofaktorer och behov av allergiutredning bedömas. Patienter med risk för ny anafylaxi ska få adrenalinpenna, skriftlig akutplan och praktisk träning. Observationstiden individualiseras efter reaktionens svårighetsgrad, behandlingsbehov, samsjuklighet och möjligheten att hantera ett återfall.

Bakgrund och epidemiologi

Anafylaxi är den svåraste kliniska formen av en akut systemisk allergisk eller annan överkänslighetsreaktion. Tillståndet omfattar ett spektrum från relativt begränsad bronkospasm eller larynxpåverkan till snabbt progredierande chock, hjärtstopp och död. Svår anafylaxi kan förekomma utan hudsymtom och utan initial hypotension [1].

Internationella studier har rapporterat en incidens omkring 50 till 112 episoder per 100 000 personår och en uppskattad livstidsprevalens på 0,3 till 5,1 procent. Skillnader mellan studier beror bland annat på varierande definitioner, registreringssystem och vårdsökande. Incidensen är högst bland små barn, huvudsakligen på grund av födoämnesutlösta reaktioner [1,2].

Akutbesök och sjukhusinläggningar för anafylaxi har ökat i många länder. Det är oklart hur stor del som motsvarar en verklig incidensökning och hur mycket som förklaras av bättre diagnostik och registrering. Mortaliteten har inte ökat i samma omfattning. Dödlig anafylaxi är ovanlig och har uppskattats till cirka 0,12 till 1,06 dödsfall per miljon personår [2].

Utlösande agens varierar med ålder:

Läkemedel är en ledande orsak till dödlig anafylaxi hos vuxna. Betalaktamantibiotika, neuromuskulärt blockerande läkemedel och radiologiska kontrastmedel är återkommande utlösare. Dödlig födoämnesanafylaxi är särskilt förknippad med ungdomsåren och tidig vuxenålder. Fördröjd adrenalintillförsel och upprätt kroppsläge är modifierbara riskfaktorer. Vid dödlig insektsgiftsanafylaxi ses en överrepresentation av medelålders och äldre män, hjärt-kärlsjukdom samt ibland mastocytos [3].

Patofysiologi

Den klassiska mekanismen är IgE-medierad. Ett allergen korsbinder allergenspecifikt IgE på mastceller och basofiler, vilket leder till frisättning av bland annat histamin, tryptas, leukotriener, prostaglandiner och trombocytaktiverande faktor. Effekterna omfattar:

• vasodilatation och minskad systemvaskulär resistens
• ökad kärlpermeabilitet och snabb plasmavolymförlust
• minskat venöst återflöde
• slemhinneödem i övre luftvägar
• bronkospasm och ökad slemsekretion
• gastrointestinal glattmuskelkontraktion
• påverkan på myokard och koronarcirkulation

Anafylaktisk chock är således vanligen en kombination av distributiv och hypovolem chock. Myokarddepression eller allergiskt utlöst akut koronart syndrom kan tillföra en kardiogen komponent [4].

Alla reaktioner är inte IgE-medierade. Komplementaktivering, IgG-beroende mekanismer, kontaktaktivering och direkt mastcellsaktivering via receptorn MRGPRX2 kan förekomma. Exempel på substanser som kan ge direkt mastcellsaktivering är vissa opioider, fluorokinoloner och neuromuskulärt blockerande läkemedel. Biologiska läkemedel och cytostatika kan också utlösa cytokinförmedlade eller blandade reaktioner [5].

Histamin bidrar till klåda, urtikaria, angioödem, bronkospasm, vasodilatation och hypotension. Trombocytaktiverande faktor förefaller korrelera med reaktionens svårighetsgrad, men analysen är inte tillgänglig för klinisk rutin. Tryptas är den mest användbara kliniska biomarkören, men sensitiviteten är begränsad, särskilt vid födoämnesanafylaxi [5].

Riskfaktorer för svår reaktion

En enskild reaktions svårighetsgrad är svår att förutsäga. En tidigare lindrig reaktion garanterar inte att nästa exponering ger en lindrig reaktion. Faktorer som kan öka risken för svår eller svårbehandlad anafylaxi är:

• fördröjd adrenalintillförsel
• hög ålder och nedsatt fysiologisk reserv
• hjärt-kärlsjukdom
• lungsjukdom, särskilt dåligt kontrollerad astma
• systemisk mastocytos eller annan klonal mastcellssjukdom
• förhöjt basaltryptas eller hereditär alfa-tryptasemi
• läkemedelsutlöst eller perioperativ anafylaxi
• stort allergenintag eller intravenös exponering
• samtidig infektion
• fysisk ansträngning
• alkohol
• sömnbrist
• vissa läkemedel, inklusive betablockerare

Förhöjt basaltryptas är särskilt associerat med svåra reaktioner efter bi- eller getingstick. Systemisk mastocytos är en viktig bakomliggande riskfaktor. Hereditär alfa-tryptasemi förekommer hos ungefär 3 till 5 procent av vissa studerade populationer och kan förstärka reaktionens svårighetsgrad, framför allt vid insektsgiftsallergi [6].

Betablockerare och hämmare av angiotensinkonverterande enzym har i observationsstudier associerats med svårare reaktioner, men sambandet påverkas sannolikt av samtidig hjärt-kärlsjukdom. Sådana läkemedel ska därför inte sättas ut rutinmässigt utan individuell bedömning av grundindikationen.

Anafylaxi under graviditet

Anafylaxi under graviditet är ovanlig men hotar både modern och fostret. Incidensen har uppskattats till 1,5 till 3,8 fall per 100 000 graviditeter. Många rapporterade fall har inträffat i samband med kejsarsnitt, med betalaktamantibiotika, latex och anestesiläkemedel som vanliga utlösare [7].

Maternell hypotension kan snabbt orsaka uteroplacentär hypoperfusion och fosterhypoxi. Adrenalin får därför inte undanhållas av oro för fostret. Moderns effektiva cirkulation och syresättning är den viktigaste förutsättningen för ett gott fosterutfall.

Klinisk bild

Symtomen debuterar vanligen inom minuter efter exponering men kan utvecklas under flera timmar. Intravenöst administrerade läkemedel och insektsstick ger ofta snabbare förlopp än födoämnen. Vid allergi mot galaktos-alfa-1,3-galaktos kan anafylaxi uppträda flera timmar efter intag av däggdjurskött.

Hud och slemhinnor är involverade i de flesta reaktioner, men hudsymtom saknas i 10 till 20 procent. Frånvaro av hudmanifestationer är särskilt viktig att uppmärksamma vid snabbt progredierande, perioperativ eller dödlig anafylaxi [1].

Hypotension kan uppträda abrupt. Takykardi är vanligt, men bradykardi kan förekomma vid svår hypoxi, terminal cirkulationssvikt eller en uttalad vagal komponent. Normalt blodtryck tidigt i förloppet utesluter inte allvarlig anafylaxi.

Hos spädbarn kan diagnosen vara svår. Utöver urtikaria, angioödem, kräkningar, hosta och väsande andning kan barnet uppvisa plötslig irritabilitet, slöhet, klängighet, tungskjutning, örondragning eller kraftig salivering. Flera av dessa fynd kan likna normalt spädbarnsbeteende och måste bedömas i relation till tidsförlopp och exponering [8].

Akut allergisk reaktion utan anafylaxi

Isolerad urtikaria, klåda eller begränsat angioödem utan påverkan på luftvägar, andning eller cirkulation är inte i sig anafylaxi. Sådana reaktioner kan behandlas med peroralt, icke sederande antihistamin och observation efter kliniskt behov.

Patienten ska omvärderas vid symtomprogress. Tidiga allergiska symtom kan föregå anafylaxi, men det finns inte stöd för att rutinmässigt ge adrenalin vid varje lindrig, isolerad hudreaktion. Tröskeln för adrenalin ska däremot vara låg vid snabbt tilltagande symtom, känd tidigare svår reaktion eller begränsad tillgång till akut vård.

Differentialdiagnoser

Anafylaxi är en klinisk diagnos, men flera tillstånd kan ge delar av samma symtombild.

En vasovagal reaktion efter injektion kännetecknas typiskt av bradykardi och blekhet, medan anafylaxi oftare ger takykardi, urtikaria, bronkospasm eller angioödem. Undantag förekommer och behandlingen ska styras av den samlade kliniska bilden.

Hereditärt angioödem och ACE-hämmarutlöst angioödem är bradykininmedierade och svarar inte förutsägbart på antihistaminer, kortikosteroider eller adrenalin. Vid hotad luftväg är omedelbar luftvägshantering avgörande.

Kounis syndrom är ett akut koronart syndrom utlöst av en överkänslighetsreaktion. Det bör övervägas vid anafylaxi med bröstsmärta, ischemiförändringar på EKG, arytmi eller förhöjt troponin. Antibiotika och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är vanliga rapporterade utlösare [9]. Patienten behöver både anafylaxibehandling och skyndsam kardiologisk bedömning.

Mastcellsaktiveringssyndrom ska inte diagnostiseras enbart på ospecifika symtom eller ett enstaka lätt förhöjt basaltryptas. Konsensuskriterier omfattar typiska återkommande systemiska symtom, objektiv ökning av mastcellsmediator under en episod och kliniskt svar på mediatorinriktad behandling [10].

Utredning

Akut bedömning

Bedöm och behandla parallellt enligt luftväg, andning, cirkulation, neurologi och exponering. Dokumentera:

• misstänkt utlösande agens
• administreringsväg eller exponeringssätt
• tidpunkt för exponering och symtomdebut
• organsystem som påverkats
• lägsta blodtryck och lägsta syremättnad
• givna läkemedel, doser, administreringsväg och tidpunkter
• antal adrenalindoser och behandlingssvar
• samtidiga kofaktorer
• relevanta läkemedel och samsjuklighet

Vid misstänkt läkemedelsreaktion ska samtliga läkemedel, infusioner, antiseptika, latexprodukter och kontrastmedel som använts före reaktionen registreras. Ange inte flera läkemedel som allergier utan närmare bedömning, eftersom felaktiga varningsmärkningar kan medföra framtida vårdskada.

Tryptas

Tryptasprov får aldrig fördröja adrenalin. Ett förhöjt akutvärde stödjer mastcellsaktivering men ett normalt värde utesluter inte anafylaxi. Sensitiviteten är särskilt begränsad vid födoämnesutlösta reaktioner.

Praktisk provtagning:

1. Ta ett akut serumtryptas så snart det är praktiskt möjligt, helst inom 1 till 2 timmar efter symtomdebut.
2. Ett ytterligare prov kan övervägas 2 till 4 timmar efter debut om det första togs mycket tidigt eller om reaktionen varit svår.
3. Ta ett basalprov tidigast 24 timmar efter fullständig symtomfrihet, ofta lämpligen vid uppföljning.

Akut mastcellsaktivering stöds om toppvärdet överstiger:

1,2 × patientens basaltryptas + 2 mikrogram/l

Tryptas börjar vanligen stiga efter cirka 15 minuter, når ofta sitt maximum efter 1 till 2 timmar och sjunker därefter med en halveringstid omkring 2 timmar. En betydande andel patienter har värden inom laboratoriets referensintervall trots klinisk anafylaxi [1,5].

Bestående förhöjt basaltryptas kan ses vid hereditär alfa-tryptasemi, systemisk mastocytos, andra myeloida tillstånd och ibland kronisk njursjukdom. Ett normalt basaltryptas utesluter inte klonal mastcellssjukdom.

Övrig akut provtagning

Övriga prover styrs av differentialdiagnoser och svårighetsgrad:

• blodgas och laktat vid chock eller svår hypoxi
• EKG och troponin vid bröstsmärta, arytmi, äldre patient eller cirkulationspåverkan
• blodstatus, elektrolyter, kreatinin och leverprover vid svår eller långdragen reaktion
• plasmaglukos vid medvetandepåverkan
• blododlingar och infektionsprover vid misstänkt sepsis
• obstetrisk övervakning vid graviditet efter stabilisering av modern

Förhöjt laktat kan bero både på vävnadshypoperfusion och på adrenerg stimulering efter upprepade adrenalindoser. Värdet ska därför tolkas tillsammans med blodtryck, perifer perfusion och övrig klinik.

Allergologisk utredning

Allergiutredningen ska utgå från anamnesen och inte från bred, ospecifik provtagning. Utredningen kan omfatta:

• allergenspecifikt IgE
• komponentdiagnostik
• pricktest
• intrakutant test i särskilda situationer
• provokation under övervakning
• utredning av insektsgiftsallergi
• läkemedelsallergiutredning
• bedömning av mastcellssjukdom

Hudtester görs vanligen efter att den akuta reaktionen klingat av. Ett negativt test tidigt efter en svår reaktion kan behöva upprepas. Provokation får endast göras när nyttan överstiger risken och i en verksamhet med omedelbar beredskap för anafylaxi.

Vid vuxendebut av svår insektsgiftsanafylaxi, återkommande idiopatisk anafylaxi, oförklarad hypotensiv anafylaxi eller bestående förhöjt basaltryptas ska systemisk mastocytos eller annan klonal mastcellssjukdom övervägas. Utredningen kan innefatta KIT D816V-analys och i utvalda fall benmärgsundersökning [11].

Diagnostiska kriterier

Anafylaxi är mycket sannolik om något av följande två kriterier är uppfyllt [1]:

Kriterium 1

Akut debut inom minuter till timmar med hud- eller slemhinnepåverkan och minst ett av följande:

• respiratorisk påverkan
• sänkt blodtryck eller tecken på organdysfunktion
• svåra gastrointestinala symtom, särskilt efter annan utlösare än födoämne

Exempel på respiratorisk påverkan är dyspné, bronkospasm, stridor, hypoxemi eller nedsatt maximalt utandningsflöde. Exempel på cirkulationspåverkan är kollaps, synkope, hypotoni eller inkontinens i samband med medvetandeförlust.

Kriterium 2

Akut debut av hypotension, bronkospasm eller larynxpåverkan efter exponering för ett känt eller mycket sannolikt allergen för patienten, även utan hudsymtom.

Larynxpåverkan innefattar bland annat stridor, röstförändring och smärta eller svårighet vid sväljning.

Definition av hypotension

Hos vuxna talar något av följande för hypotension:

• systoliskt blodtryck under 90 mm Hg
• sänkning av systoliskt blodtryck med mer än 30 procent från patientens normala nivå

Hos barn används åldersanpassade gränser:

Kriterierna är diagnostiska hjälpmedel och får inte användas för att fördröja behandling av en snabbt progredierande reaktion. En prospektiv validering av de äldre NIAID/FAAN-kriterierna visade cirka 95 procents sensitivitet men endast cirka 71 procents specificitet, vilket understryker behovet av klinisk bedömning [4].

Anafylaxi kan också diagnostiseras i efterhand när symtomen redan har gått tillbaka. Avsaknad av pågående symtom vid ankomst till akutmottagningen ändrar inte den sannolika diagnosen eller behovet av sekundärprevention.

Behandling

Omedelbara åtgärder

1. Avbryt exponeringen om detta kan göras omedelbart. Stoppa till exempel en läkemedelsinfusion.
2. Larma och tillkalla hjälp.
3. Bedöm luftväg, andning och cirkulation.
4. Ge adrenalin intramuskulärt utan dröjsmål.
5. Placera patienten korrekt.
6. Ge syrgas vid respiratorisk eller cirkulatorisk påverkan.
7. Sätt intravenös eller intraosseös infart vid svår reaktion.
8. Ge kristalloid vätska vid hypotension, chock eller otillräckligt svar på adrenalin.
9. Övervaka puls, blodtryck, syremättnad, andningsfrekvens, medvetandegrad och EKG efter svårighetsgrad.

Kroppsläge

De flesta patienter ska ligga plant med benen höjda. Patienten får inte uppmanas att gå eller plötsligt resa sig, även om symtomen verkar förbättras. Kraftigt minskat venöst återflöde kan då utlösa cirkulationskollaps [3].

Vid svår andnöd kan patienten sitta upp med benen utsträckta. Medvetslös patient med bibehållen spontanandning placeras i stabilt sidoläge. Vid kräkning anpassas läget för att minska aspirationsrisken.

Gravida placeras med vänster sidolutning eller med manuell vänsterförskjutning av uterus. Detta minskar aortokaval kompression.

Adrenalin intramuskulärt

Adrenalin är förstahandsbehandling vid anafylaxi. Det finns ingen absolut kontraindikation mot intramuskulärt adrenalin när anafylaxi föreligger. Hög ålder, graviditet, takykardi, hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom är inte skäl att avstå, men motiverar noggrann övervakning.

Använd adrenalin 1 mg/ml:

0,01 mg/kg intramuskulärt, högst 0,5 mg per dos.

Injektionen ges i lårets mellersta anterolaterala del. Den intramuskulära vägen ger snabbare och mer förutsägbart upptag än subkutan injektion.

Vid kvarstående eller tilltagande symtom upprepas dosen efter 5 minuter. Om symtomen fortfarande kvarstår ges ytterligare intramuskulär dos medan expertstöd och intravenös adrenalininfusion förbereds.

Cirka 90 procent av anafylaxireaktioner svarar på en adrenalindos. Endast omkring 2 procent svarar otillräckligt på två korrekta doser, men denna grupp har hög risk och kräver snabb eskalering [12].

Intravenös bolusdos av adrenalin ska inte användas som initial behandling utanför hjärtstopp eller särskilda perioperativa situationer där en erfaren anestesiolog behandlar en fullt övervakad patient. Intravenös bolusbehandling medför större risk för doseringsfel, svår hypertoni, arytmi, hjärtinfarkt och stroke [12].

Syrgas och luftväg

Ge syrgas med högt flöde vid hypoxemi, svår andningspåverkan, hypotension eller behov av upprepade adrenalindoser. Eftersträva normal syremättnad.

Tillkalla anestesiolog tidigt vid:

• stridor
• tilltagande tung- eller svalgångioödem
• uttalad heshet
• salivering eller sväljningssvårigheter
• hypoxemi trots syrgas
• uttröttning eller sjunkande medvetandegrad

Luftvägen kan snabbt bli omöjlig att säkra. Tidig kontrollerad intubation är säkrare än sen akut intubation. Inhalerat adrenalin kan användas som tillägg vid uttalat larynxödem men ersätter inte intramuskulärt eller intravenöst adrenalin.

Vid hjärtstopp följs ordinarie avancerad hjärt-lungräddning. Reversibla orsaker inkluderar grav hypovolemi, luftvägsobstruktion och bronkospasm.

Vätskebehandling

Vid hypotension eller tecken på chock ges snabb infusion av kristalloid lösning. Vuxna kan initialt få 500 till 1 000 ml, därefter upprepade bolusdoser utifrån blodtryck, perfusion, samsjuklighet och behandlingssvar. Barn ges vanligen 10 till 20 ml/kg per bolus.

Vid svår anafylaxi kan en stor del av den cirkulerande plasmavolymen lämna kärlbanan inom minuter. Flera liter vätska kan därför behövas hos en vuxen. Vätskebehandling ska inte fördröja upprepade adrenalindoser [12,13].

Balanserade kristalloider är ett rimligt förstahandsval. Kolloider rekommenderas inte rutinmässigt, bland annat eftersom vissa preparat själva kan orsaka överkänslighetsreaktioner.

Refraktär anafylaxi

Anafylaxi med kvarstående respiratorisk eller cirkulatorisk påverkan efter två korrekta intramuskulära adrenalindoser och adekvat initial vätskebehandling ska praktiskt betraktas som refraktär [13].

Åtgärder:

• tillkalla anestesiolog och intensivvårdsläkare omedelbart
• fortsätt intramuskulärt adrenalin var 5:e minut medan infusion förbereds
• optimera luftväg och syresättning
• ge snabb kristalloid vätska
• starta titrerad intravenös adrenalininfusion med infusionspump
• använd kontinuerlig EKG- och blodtrycksövervakning
• överväg artärkateter och central venös infart vid fortsatt chock
• utför akut hjärtultraljud om kardiogen komponent misstänks

Exakt beredning och starthastighet för intravenös adrenalininfusion ska följa verksamhetens intensivvårds- eller anestesiprotokoll. Koncentrationen måste märkas tydligt och dubbelkontrolleras. Intravenöst adrenalin ska titreras mot cirkulation och kliniskt svar.

Om hypotension kvarstår trots adrenalin och adekvat vätska kan ytterligare vasopressor, vanligen noradrenalin eller vasopressin, övervägas inom intensivvård. Det finns inte tillräckligt underlag för att ange en generellt överlägsen andrahandsvasopressor [13].

Hos patienter som behandlas med betablockerare och har svår adrenalinsviktande anafylaxi kan intravenöst glukagon övervägas. Evidensen bygger huvudsakligen på fallrapporter. Illamående och kräkning är vanligt och luftvägen måste skyddas.

Extrakorporal cirkulation kan i särskilda fall övervägas vid terapiresistent hjärtstopp eller chock där omedelbar avancerad behandling har inletts och resurser finns.

Bronkospasm

Inhalerad kortverkande beta-2-agonist kan ges som tillägg vid kvarstående bronkospasm efter adrenalin. Behandlingen påverkar inte larynxödem, hypotension eller chock och får inte ersätta upprepade adrenalindoser [12].

Vid svår bronkospasm används syrgasdriven nebulisering. Behandla samtidig akut astma enligt gällande riktlinjer efter att anafylaxibehandlingen inletts.

Antihistaminer

Antihistaminer har ingen dokumenterad effekt på luftvägsobstruktion, bronkospasm, hypotension eller överlevnad. De ska inte ingå i den initiala behandlingen av anafylaxi och får aldrig fördröja adrenalin eller vätska [12].

Efter att luftväg, andning och cirkulation stabiliserats kan ett peroralt, icke sederande H1-antihistamin ges mot kvarstående urtikaria eller klåda. Sederande antihistaminer bör undvikas eftersom trötthet kan misstolkas som neurologisk försämring. Snabb intravenös tillförsel av vissa äldre antihistaminer kan dessutom orsaka hypotension.

Kortikosteroider

Kortikosteroider verkar för långsamt för att behandla den akuta livshotande fasen. Systematiska genomgångar har inte visat att de minskar reaktionens svårighetsgrad eller säkert förebygger bifasisk anafylaxi. Rutinmässig användning rekommenderas därför inte [12,14].

Kortikosteroid kan övervägas som tillägg vid:

• samtidig svår astmaexacerbation
• refraktär eller långdragen anafylaxi
• annan separat indikation

Preparatet får inte prioriteras framför adrenalin, vätska eller luftvägsåtgärder.

Perioperativ anafylaxi

Perioperativ anafylaxi kan vara svår att känna igen eftersom patienten är sövd och hudsymtomen kan vara dolda. Plötslig hypotension, bronkospasm, svårighet att ventilera, takykardi eller oväntat fall i utandad koldioxid ska väcka misstanke.

Stoppa misstänkta läkemedel och tillförsel av potentiella allergen, ge adrenalin och snabb vätskebehandling. I en fullt övervakad perioperativ miljö kan intravenöst adrenalin användas av anestesiolog med erfarenhet av titrerad behandling. Samtliga exponeringar, inklusive antibiotika, neuromuskulärt blockerande läkemedel, klorhexidin, latex, färgämnen och kolloider, måste dokumenteras för senare utredning [15].

Läkemedelsutlöst anafylaxi

Stoppa omedelbart infusionen men behåll om möjligt infarten för akutbehandling. Adrenalin ges intramuskulärt enligt samma principer som vid annan anafylaxi. Det utlösande läkemedlet och samtliga samtidigt administrerade preparat registreras med exakta tidpunkter [16].

Bred och ospecifik varningsmärkning bör undvikas. Patienten ska få skriftlig information om vilket läkemedel som misstänks, vilka närbesläktade preparat som tills vidare ska undvikas och om säkra alternativ finns.

Anafylaxi under graviditet

Behandlingen följer samma huvudprinciper som hos andra vuxna:

• adrenalin 0,01 mg/kg intramuskulärt, högst 0,5 mg
• upprepa efter 5 minuter vid behov
• vänster sidolutning eller manuell vänsterförskjutning av uterus
• tidig syrgas och snabb vätskebehandling
• tidig kontakt med anestesi, obstetrik och neonatologi
• kontinuerlig fosterövervakning när graviditetslängden medger detta

Adrenalin ska inte fördröjas. Otillräcklig behandling av moderns hypotension och hypoxemi utgör ett större hot mot fostret än korrekt given intramuskulär adrenalindos [7,17].

Observation och disposition

Alla patienter ska observeras tills de är kliniskt stabila och symtomen har gått tillbaka. En bifasisk reaktion innebär att anafylaxisymtom återkommer efter fullständig förbättring utan ny allergenexponering.

En metaanalys av 27 observationsstudier fann 192 bifasiska reaktioner bland 4 114 anafylaxifall. Mediantiden till återkomst var 11 timmar. Initial hypotension ökade risken, liksom okänd utlösare [18]. Nyare sammanställningar uppskattar den sammanlagda frekvensen till omkring 4 till 5 procent [12,19].

Riskfaktorer för bifasisk reaktion är:

• svår initial anafylaxi
• hypotension
• behov av mer än en adrenalindos
• fördröjd adrenalintillförsel
• okänd utlösare
• långdragen eller ofullständigt behandlad reaktion
• risk för fortsatt allergenabsorption

Observationstiden ska individualiseras:

Tidsangivelserna är pragmatiska och bygger på låggradig evidens. En fast observationstid kan varken garantera att alla bifasiska reaktioner upptäcks eller motivera långvarig övervakning av samtliga patienter [12].

Uppföljning

Innan patienten lämnar vården

Patienten ska få:

• information om sannolik diagnos och utlösande agens
• skriftlig akutplan
• råd om undvikande av misstänkt utlösare
• adrenalinpenna när ny exponering inte säkert kan undvikas
• praktisk träning med övningspenna
• instruktion om när och hur adrenalin ska ges
• information om att söka akut hjälp vid svår, kvarstående eller återkommande reaktion
• remiss eller planerad uppföljning för allergologisk bedömning
• dokumentation av givna läkemedel och tryptasprover

Strukturerad utbildning rekommenderas eftersom korrekt användning av adrenalinpenna annars är låg. I en systematisk översikt utförde endast 37 procent av patienterna, 32 procent av vårdnadshavarna och 21 procent av vårdpersonalen hela proceduren korrekt. Kort praktisk utbildning förbättrade resultaten tydligt [20].

Adrenalinpenna

Adrenalinpenna bör förskrivas när patienten har risk för ny anafylaxi utanför en medicinsk miljö, särskilt vid:

• födoämnesanafylaxi
• insektsgiftsanafylaxi
• latexallergi med risk för oavsiktlig exponering
• träningsutlöst eller födoämnesberoende träningsutlöst anafylaxi
• idiopatisk anafylaxi
• mastcellssjukdom med tidigare anafylaxi

En isolerad läkemedelsreaktion är inte alltid en indikation om läkemedlet enkelt kan undvikas utanför sjukvården. Bedömningen ska dock individualiseras.

Patienten ska instrueras att:

1. Ta bort säkerhetsspärren.
2. Placera pennan mot lårets utsida.
3. Aktivera den enligt tillverkarens instruktion.
4. Hålla kvar den föreskriven tid.
5. Notera tidpunkten.
6. Ge en andra dos efter cirka 5 minuter om allvarliga symtom kvarstår.
7. Larma 112 vid svåra symtom, otillräckligt svar, återkomst eller behov av en andra dos.

Pennan kan användas genom tunna kläder om det krävs för att undvika fördröjning. Dosen väljs efter kroppsvikt, tillgängliga pennstyrkor och produktinformation. Aktuellt svenskt produktutbud och eventuella leveransbegränsningar måste kontrolleras vid förskrivning.

Förskrivning av två pennor är ofta motiverad eftersom cirka 10 procent av reaktionerna behöver mer än en adrenalindos, den första dosen kan ges fel och akutvårdens framkomst kan dröja [21]. Pennornas utgångsdatum och lösningens färg ska kontrolleras regelbundet.

Allergologisk utredning och prevention

Utredningen ska identifiera om det finns ett kliniskt relevant allergen och vilka exponeringar som faktiskt behöver undvikas. Ospecifik eliminationskost eller omfattande läkemedelslistor utan verifierad allergi kan försämra livskvaliteten och leda till sämre vård.

Vid födoämnesallergi kan dietistkontakt behövas för säker eliminationskost och näringsmässig kvalitet. Astma och annan kardiopulmonell samsjuklighet ska optimeras.

Vid bekräftad systemisk reaktion mot bi- eller getinggift ska allergenspecifik immunterapi övervägas. En Cochraneöversikt fann systemisk reaktion vid efterföljande stick hos 2,7 procent av behandlade patienter jämfört med 39,8 procent utan immunterapi, relativ risk 0,10. Behandlingen förbättrade även livskvaliteten men medförde en mindre risk för systemiska behandlingsreaktioner [22]. En senare metaanalys visade en liknande kraftig minskning av risken för svåra systemreaktioner [23].

Idiopatisk anafylaxi

Anafylaxi betecknas som idiopatisk först efter rimligt bred utredning utan identifierad utlösare. Anamnesen bör särskilt omfatta:

• födoämnen flera timmar före reaktionen
• fysisk aktivitet
• alkohol och läkemedel
• fästingexponering och möjlig alfa-galallergi
• vete och omega-5-gliadin
• dolda ingredienser
• latex, klorhexidin och polyetylenglykol
• tecken på kutan eller systemisk mastocytos

Upprepade idiopatiska episoder motiverar bedömning av basaltryptas och klonal mastcellssjukdom. Varken normalt basaltryptas eller avsaknad av hudlesioner utesluter systemisk mastocytos [1,11].

Årlig kontroll

Patienter med kvarstående risk bör följas regelbundet, ofta årligen, för att:

• repetera praktisk användning av adrenalinpenna
• kontrollera utgångsdatum och styrka
• uppdatera akutplanen
• ompröva allergendiagnosen
• bedöma samsjuklighet och kofaktorer
• följa effekt av immunterapi eller annan förebyggande behandling
• uppmärksamma ångest, överdrivet undvikande och nedsatt livskvalitet

Anafylaxi är potentiellt livshotande men dödlig utgång är sällsynt. Riskkommunikationen ska därför vara saklig. Patienten behöver kunna agera snabbt utan att utveckla onödigt omfattande begränsningar i vardagen.

Källor

1. Cardona V m.fl. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organization Journal 2020. PMID: 33204386
2. Tejedor-Alonso MA m.fl. Epidemiology of Anaphylaxis: Contributions From the Last 10 Years. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2015. PMID: 26182682
3. Turner PJ m.fl. Fatal Anaphylaxis: Mortality Rate and Risk Factors. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2017. PMID: 28888247
4. Dribin TE m.fl. Overview of Allergy and Anaphylaxis. Emergency Medicine Clinics of North America 2022. PMID: 34782082
5. Galvan-Blasco P m.fl. New Biomarkers in Anaphylaxis Beyond Tryptase. Current Treatment Options in Allergy 2022. PMID: 36467524
6. O'Connell MP m.fl. Hymenoptera venom-induced anaphylaxis and hereditary alpha-tryptasemia. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32769710
7. Carra S m.fl. Anaphylaxis and Pregnancy: A Systematic Review and Call for Public Health Actions. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2021. PMID: 34365055
8. Carlisle A m.fl. Clinical Management of Infant Anaphylaxis. Journal of Asthma and Allergy 2021. PMID: 34267527
9. Ollo-Morales P m.fl. Drug-Induced Kounis Syndrome: Latest Novelties. Current Treatment Options in Allergy 2023. PMID: 37361641
10. Gülen T. Using the Right Criteria for MCAS. Current Allergy and Asthma Reports 2024. PMID: 38243020
11. Golden DBK m.fl. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2024. PMID: 38108678
12. Dodd A m.fl. Evidence update for the treatment of anaphylaxis. Resuscitation 2021. PMID: 33895231
13. Pouessel G m.fl. Management of Refractory Anaphylaxis: An Overview of Current Guidelines. Clinical and Experimental Allergy 2024. PMID: 38866583
14. Shaker MS m.fl. Anaphylaxis: a 2020 practice parameter update, systematic review, and GRADE analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2020. PMID: 32001253
15. Laguna JJ m.fl. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology 2018. PMID: 29411702
16. Takazawa T m.fl. Drug-induced anaphylaxis in the emergency room. Acute Medicine and Surgery 2017. PMID: 29123869
17. Simionescu AA m.fl. Severe Anaphylaxis in Pregnancy: A Systematic Review of Clinical Presentation to Determine Outcomes. Journal of Personalized Medicine 2021. PMID: 34834412
18. Lee S m.fl. Time of Onset and Predictors of Biphasic Anaphylactic Reactions: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2015. PMID: 25680923
19. Miles LM m.fl. Community Use of Epinephrine for the Treatment of Anaphylaxis: A Review and Meta-Analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2021. PMID: 33549844
20. El Turki A m.fl. A systematic review of patients', parents' and healthcare professionals' adrenaline auto-injector administration techniques. Emergency Medicine Journal 2017. PMID: 27466349
21. Dribin TE m.fl. Who Needs Epinephrine? Anaphylaxis, Autoinjectors, and Parachutes. Journal of Allergy and Clinical Immunology in Practice 2023. PMID: 36796511
22. Boyle RJ m.fl. Venom immunotherapy for preventing allergic reactions to insect stings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23076950
23. Dhami S m.fl. Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2017. PMID: 28120424