Behçets syndrom: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Behçets syndrom är en kronisk, recidiverande inflammatorisk systemsjukdom och variabelkärlsvaskulit som kan drabba artärer och vener av alla storlekar. Återkommande orala aftösa sår är vanligast, men genitala sår, hudlesioner, icke-erosiv artrit, uveit, venös trombos, arteriella aneurysm, neurologisk och gastrointestinal sjukdom är diagnostiskt och prognostiskt viktiga. Diagnosen är klinisk. Det saknas ett enskilt diagnostiskt laboratorieprov, och klassifikationskriterier får inte ersätta en samlad bedömning och aktiv uteslutning av infektion, inflammatorisk tarmsjukdom, annan vaskulit och monogen autoinflammation [1].

Handläggningen styrs av aktuellt organengagemang, inflammatorisk aktivitet, tidigare skada och prognostiska faktorer. Isolerad mukokutan eller artikulär sjukdom behandlas i första hand lokalt och med kolkicin. Apremilast, azatioprin eller TNF-hämmare kan användas vid terapiresistens. Posterior uveit, retinal vaskulit, kärlsjukdom, neuro-Behçet och svår intestinal sjukdom kräver snabb specialistledd behandling med glukokortikoid i kombination med immunmodulerande eller immunsuppressivt läkemedel. Tidig behandling med monoklonal TNF-hämmare bör övervägas vid synhotande, organhotande eller livshotande sjukdom [2,3].

Trombos vid Behçets syndrom är framför allt inflammationsdriven. Immunsuppression är därför central. Antikoagulation kan vara motiverad som tillägg i utvalda fall, men pulmonella eller andra arteriella aneurysm måste efterforskas före insättning eftersom blödningsrisken kan vara betydande. Hemoptys, akut synnedsättning, fokalneurologi, tecken på intrakraniell hypertension, Budd-Chiaris syndrom eller misstänkt aneurysm kräver akut handläggning.

Bakgrund och epidemiologi

Behçets syndrom förekommer i hela världen men är vanligast längs den historiska Sidenvägen, från östra Asien via Mellanöstern till Medelhavsområdet. Prevalensen varierar kraftigt mellan populationer. Rapporterade värden sträcker sig från mindre än 1 per 100 000 i delar av norra Europa till omkring 80 till 370 per 100 000 i Turkiet [4]. Sjukdomen debuterar vanligen under andra till fjärde levnadsdecenniet. Nydebut efter 50 till 55 års ålder är ovanlig och bör föranleda särskilt noggrann differentialdiagnostik.

Både kvinnor och män insjuknar. Män, särskilt yngre män från högprevalensområden, har oftare svår ögon-, neurologisk, venös och arteriell sjukdom. Sjukdomsaktiviteten är ofta högst under de första åren och tenderar att avta med stigande ålder, men etablerad kärl-, ögon- eller neurologisk skada är vanligen irreversibel.

Omkring 15 till 20 procent får sina första symtom under barndomen. Hos barn utvecklas sjukdomsbilden ofta successivt under flera år. Gastrointestinala och neurologiska manifestationer samt familjär anhopning är relativt vanligare än hos vuxna, medan genitala sår och kärlmanifestationer kan vara mindre vanliga [5]. Mycket tidig debut, uttalad familjeanamnes eller atypiskt fenotypmönster ska väcka misstanke om monogen autoinflammatorisk sjukdom.

Patofysiologi

Behçets syndrom ligger immunologiskt i gränsområdet mellan autoinflammation och autoimmunitet. Genetisk predisposition samverkar sannolikt med mikrobiella eller andra miljömässiga faktorer. HLA-B51 är den starkaste kända genetiska riskmarkören, men förekommer även hos många friska och förklarar bara en mindre del av den samlade genetiska risken. Varianter i bland annat ERAP1, IL10 och gener som reglerar IL-23- och Th17-svar har också associerats med sjukdomen [6].

Inflammationen kännetecknas av neutrofil aktivering, endotelpåverkan och dysreglering av både medfödd och adaptiv immunitet. TNF, IL-1, IL-6, IL-17 och IL-23-relaterade signalvägar är involverade, men deras betydelse varierar mellan olika organfenotyper. Detta förklarar delvis varför ett läkemedel kan vara effektivt vid exempelvis uveit men ineffektivt, eller försämrande, vid mukokutan sjukdom.

Kärlsjukdomen är särskilt viktig för handläggningen. Endotelial inflammation och neutrofilmedierad kärlskada bidrar till trombbildning. Tromberna är ofta adherenta till den inflammerade kärlväggen och emboliserar mer sällan än konventionella venösa tromber. Samma patient kan samtidigt ha trombos och aneurysm. Vaskulär Behçet ska därför behandlas som en inflammatorisk kärlsjukdom, inte enbart som trombofili [7].

Klinisk bild

Mukokutan sjukdom

Orala aftösa sår förekommer hos cirka 95 till 97 procent och är ofta den första manifestationen. De är smärtsamma, runda eller ovala, har erytematös kant och gulvit botten och läker vanligen utan ärr. Enstaka aftösa sår är vanliga i befolkningen och har låg specificitet. Multipla, ofta återkommande sår av varierande storlek, inklusive stora aftösa sår, stärker misstanken.

Genitala sår förekommer hos ungefär 50 till 85 procent och är mer specifika. De sitter vanligen på skrotum, vulva eller i vagina, är djupare än orala sår och lämnar ärr hos omkring hälften. Fråga aktivt om tidigare genitala sår och undersök efter ärr även när inga aktiva lesioner finns.

Vanliga hudmanifestationer är:

• Papulopustulösa eller acneiforma lesioner, även utanför typisk acneutbredning.
• Erythema nodosum-liknande ömmande knölar, särskilt på underbenen.
• Ytlig tromboflebit, som kan misstas för erythema nodosum.
• Mer sällan vaskulitiska ulcerationer, purpura eller pyoderma gangrenosum-liknande lesioner.

Ledmanifestationer

Artralgi eller artrit förekommer hos omkring hälften. Typiskt ses en övergående, icke-erosiv mono- eller oligoartrit i knä, fotled, handled eller hand. Attackerna går oftast tillbaka inom dagar till veckor utan deformitet. Ihållande symmetrisk polyartrit, uttalade erosioner eller dominerande axial sjukdom talar för alternativ eller samtidig diagnos.

Ögonengagemang

Ögonengagemang förekommer hos upp till hälften och är ofta bilateralt. Typiska manifestationer är icke-granulomatös panuveit, posterior uveit, retinit och ocklusiv retinal vaskulit. Isolerad anterior uveit förekommer men är mindre typisk. Hypopyon är klassiskt men relativt ovanligt.

Symtom är dimsyn, floaters, ögonsmärta, rodnad och fotofobi. Posterior inflammation kan ge synnedsättning utan uttalad smärta eller rodnad. Upprepade attacker kan orsaka makulaödem, vaskulär ocklusion, optikusatrofi, katarakt och glaukom. Varje nytillkommen synpåverkan ska bedömas skyndsamt av ögonläkare med uveitkompetens.

Vaskulär sjukdom

Kärlmanifestationer förekommer hos upp till 40 till 50 procent i vissa kohorter. Venös sjukdom dominerar. Vanligast är djup ventrombos i benen, men trombos kan också drabba vena cava, levervener, portaven, cerebrala venösa sinus och höger hjärtrum. Återkommande trombos hos en ung person, särskilt på atypisk plats och tillsammans med munsår, genitala sår eller uveit, är en viktig diagnostisk signal.

Arteriell sjukdom är mindre vanlig men särskilt allvarlig. Pulmonalisaneurysm eller pulmonalisartärtrombos kan ge hosta, dyspné, bröstsmärta och hemoptys. Aneurysm och pseudoaneurysm kan även uppstå i aorta samt perifera, koronara och viscerala artärer. Kärlingrepp under okontrollerad inflammation medför risk för anastomosaneurysm, grafttrombos och recidiv.

Neurologisk sjukdom

Neuro-Behçet delas i två huvudformer [8]:

• Parenkymal neuro-Behçet: inflammatoriska lesioner främst i hjärnstam, basala ganglier och diencefalon, ibland ryggmärg eller storhjärnshemisfärer. Patienten kan få subakut hemipares, pyramidbanetecken, dysartri, ataxi, beteendeförändring, kognitiv påverkan eller sfinkterstörning.
• Icke-parenkymal neuro-Behçet: främst cerebral venös sinustrombos med huvudvärk, papillödem, synsymtom och intrakraniell hypertension. Perifer venös trombos förekommer ofta samtidigt.

Huvudvärk är vanligt även utan neuro-Behçet och beror oftast på migrän eller spänningshuvudvärk. Ny, ihållande eller progredierande huvudvärk, särskilt med papillödem, fokalneurologi, feber eller förändrat beteende, kräver akut utredning.

Gastrointestinal och annan organpåverkan

Intestinal Behçet är vanligare i östra Asien och ovanligare i Medelhavsområdet. Typiskt ses ett fåtal stora, runda eller ovala, djupa sår i terminala ileum och cekum. Symtomen omfattar buksmärta, diarré, blödning, viktnedgång och feber. Komplikationer är perforation, abscess och striktur [9].

Hjärtengagemang är sällsynt men kan omfatta perikardit, myokardit, klaffsjukdom, koronarkärlsaneurysm och intrakardiell trombos. Epididymit förekommer. Renal sjukdom är ovanlig och bör i första hand föranleda utredning av annan systemsjukdom, läkemedelstoxicitet eller sekundär amyloidos.

Utredning och diagnostik

Diagnostisk princip

Diagnosen bygger på ett karakteristiskt, ofta över tid utvecklat kliniskt mönster och uteslutning av rimliga differentialdiagnoser. Normalt CRP eller negativ HLA-B51 utesluter inte Behçets syndrom. En patient med synhotande uveit, cerebral venös sinustrombos eller pulmonalisaneurysm kan behöva behandling innan fullständiga klassifikationskriterier är uppfyllda.

Anamnesen bör systematiskt omfatta:

• Frekvens, lokalisation, duration och ärrläkning av orala och genitala sår.
• Ögonrodnad, smärta, fotofobi, floaters och synnedsättning.
• Hudknölar, pustler, acneiforma lesioner och ytlig tromboflebit.
• Ledattacker.
• Tidigare trombos, hemoptys, armsvullnad, vidgade ytliga vener eller bukascites.
• Huvudvärk, fokalneurologi, kognitiv eller beteendemässig förändring.
• Buksmärta, diarré, blod i avföring och viktnedgång.
• Etnisk och geografisk bakgrund, familjeanamnes, debutålder och läkemedel.
• Infektionsrisk, sexuell anamnes och symtom talande för inflammatorisk tarmsjukdom.

Fullständigt status inkluderar munhåla, genitalia när motiverat och med samtycke, hud, leder, neurologi, kärlstatus, blodtryck och ögonorienterande undersökning. Fotografering av återkommande lesioner kan underlätta bedömningen.

flowchart TD
A["Misstänkt Behçets syndrom"] --> B["Kartlägg återkommande sår,<br>hud, leder och organmanifestationer"]
B --> C["Akut syn-, kärl-, neuro-<br>eller tarmpåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Akut organspecifik utredning<br>och specialistbehandling"]
C -->|"Nej"| E["Status, basprover och<br>riktad differentialdiagnostik"]
D --> F["Bedöm ICBD som stöd,<br>inte som ensamt diagnoskrav"]
E --> F
F --> G["Multidisciplinär helhetsbedömning"]
G --> H["Organanpassad behandling<br>och strukturerad uppföljning"]

Klassifikationskriterier

ICBD-kriterierna från 2014 är känsligare än de äldre ISG-kriterierna. Minst 4 poäng klassificerar patienten som Behçets syndrom [10].

I den internationella valideringen hade ICBD en sensitivitet på 94,8 procent och specificitet på 90,5 procent. Motsvarande värden för ISG var 85,0 respektive 96,0 procent. Den högre sensitiviteten gör ICBD användbart vid tidig eller ofullständig sjukdom, men den lägre specificiteten medför risk för överdiagnostik, särskilt vid isolerade aftösa sår, acne, huvudvärk eller ospecifika vaskulära fynd.

ISG kräver återkommande orala sår och minst två av genitala sår, typiska ögonlesioner, typiska hudlesioner eller positivt pathergytest. Kriterierna är relativt specifika men missar patienter vars första allvarliga manifestation är neurologisk, vaskulär eller gastrointestinal.

Laboratorieprover

Basutredning anpassas till presentationen men omfattar vanligen blodstatus med differentialräkning, CRP, SR, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, albumin, urinsticka och urinprotein. Proverna bedömer inflammation, alternativ diagnos, organskada och behandlingsbarhet, inte Behçetdiagnosen i sig.

Riktade prover kan omfatta:

• Ferritin, vitamin B12, folat, järnstatus och celiakiserologi vid återkommande aftösa sår.
• HIV, syfilis, herpesdiagnostik och annan mikrobiologi efter risk och lesionstyp.
• ANA, ENA, komplement, ANCA och antifosfolipidantikroppar när annan systemsjukdom övervägs.
• Trombofiliutredning vid atypisk eller familjär trombos, särskilt om resultatet påverkar antikoagulationsduration.
• Fecesodling, kalprotektin och endoskopisk utredning vid gastrointestinala symtom.
• Infektionsscreening, inklusive tuberkulos och hepatit B, före biologisk behandling.

HLA-B51 förekommer hos ungefär 40 till 60 procent av patienterna i vissa populationer men även hos många friska. Testet har låg positiv prediktiv förmåga och bör inte användas för att bekräfta eller utesluta diagnosen [1].

Pathergytest och histologi

Pathergytest utförs genom sterila nålstick intradermalt, vanligen med 20 G-nål i underarmen. En erytematös papel eller pustel på minst 2 mm efter 24 till 48 timmar räknas som positiv. Positivitet är stödjande men inte patognomon och varierar kraftigt geografiskt och metodologiskt. Testet är betydligt mindre känsligt i norra Europa än i Turkiet och delar av Asien.

Biopsi av hud- eller tarmslemhinna kan utesluta infektion, malignitet, granulomatös sjukdom eller annan vaskulit. Histologin vid Behçet är däremot inte specifik. Fynd kan omfatta neutrofil inflammation, vaskulit eller trombotisk kärlskada.

Mätning av vena femoralis communis väggtjocklek med ultraljud har i turkiska studier visat sensitivitet och specificitet över 80 procent vid gränsen 0,5 mm. Metoden är ännu inte tillräckligt validerad i olika populationer eller mot alla relevanta differentialdiagnoser och ska inte användas som fristående diagnostiskt test [1].

Organspecifik diagnostik

Ögon: Spaltlampsundersökning, dilaterad ögonbottenundersökning, optisk koherenstomografi och fluoresceinangiografi efter ögonläkarbedömning. Ocklusiv retinal vaskulit, retinala infiltrat och diffus kapillärläckage är typiska fynd.

Kärl: Kompressionsultraljud vid misstänkt extremitetstrombos. DT- eller MR-venografi används vid central eller atypisk trombos. DT-angiografi eller MR-angiografi krävs vid misstanke om aorta-, pulmonalis- eller andra arteriella lesioner. Vid hemoptys ska pulmonalisaneurysm efterforskas akut.

Neurologi: MRT hjärna med kontrast är förstahandsmetod vid parenkymal neuro-Behçet. MR-venografi görs vid misstänkt sinustrombos. Likvor visar vid parenkymal sjukdom ofta måttlig pleocytos och proteinstegring, medan oligoklonala band vanligen saknas. Normal likvor är vanlig vid cerebral venös sinustrombos, men öppningstrycket kan vara förhöjt [8].

Gastrointestinal sjukdom: Ileokoloskopi med multipla biopsier. DT- eller MR-enterografi används vid misstänkt tunntarmsengagemang eller komplikation. Typiska sår stödjer diagnosen, men infektion, läkemedelsskada och Crohns sjukdom måste uteslutas.

Differentialdiagnoser

Crohns sjukdom är den viktigaste gastrointestinala differentialdiagnosen. Perianal sjukdom, längsgående sår, kullerstensmönster och icke-nekrotiserande granulom talar mer för Crohn. Ett fåtal runda, djupa ileocekala sår tillsammans med genitala ärr, pathergy eller vaskulär sjukdom talar mer för Behçet.

Hos barn med debut före 5 års ålder, familjär anhopning eller atypisk svår inflammation bör klinisk genetisk bedömning övervägas. A20-haploinsufficiens på grund av TNFAIP3-variant kan ge en närmast identisk fenotyp med orala och genitala sår, uveit, artrit och tarminflammation [5].

Behandling

Övergripande principer

Behandlingsmålet är att snabbt häva aktiv inflammation, förebygga recidiv och undvika irreversibel organ- och funktionsskada. Behandlingen individualiseras efter organ, aktivitet, skada, ålder, kön, fertilitetsplaner, samsjuklighet och tidigare behandling. Evidensen är bäst för mukokutan sjukdom och uveit. Rekommendationer för svår kärl-, neurologisk och gastrointestinal sjukdom bygger i stor utsträckning på observationsstudier och expertkonsensus [2,3].

Glukokortikoid ska vid organhotande sjukdom nästan alltid kombineras med steroidbesparande behandling. Monoterapi ger snabb symtomlindring men förebygger inte tillförlitligt nya attacker.

Före immunsuppression bör vaccinationsstatus, tuberkulosrisk, hepatit B och C, HIV, graviditetsplaner och malignitetsrisk bedömas. TPMT- eller NUDT15-analys bör övervägas före azatioprin enligt lokal rutin. TNF-hämmare ska inte inledas innan relevant infektion har uteslutits.

Mukokutan sjukdom

Lokala åtgärder omfattar god munhygien, behandling av tandinfektion, undvikande av individuella traumatiska utlösare och lokal smärtlindring. Triamcinolonacetonid 0,1 procent i oral pasta kan appliceras tunt 2 till 3 gånger dagligen tidigt i förloppet. Potent lokal glukokortikoid kan användas kortvarigt på genitala sår. Lokal lidokain kan minska smärta men påverkar inte sjukdomsaktiviteten.

Kolkicin 0,5 mg 2 till 3 gånger dagligen, vanligen totalt 1 till 1,5 mg per dygn, är förstahandsval vid återkommande genitala sår, erythema nodosum-liknande lesioner och artrit. Högst 2 mg per dygn används i flera internationella rekommendationer. Dosreduktion krävs vid njur- eller leversvikt och vid interaktion med CYP3A4- eller P-glykoproteinhämmare. Effekten på enbart orala sår varierar, men en tvåårig randomiserad studie visade minskning av genitala sår, erythema nodosum och artrit, framför allt hos kvinnor [11].

Vid svår mukokutan attack kan prednisolon 40 till 60 mg dagligen ges i 2 till 4 veckor och sedan trappas ned under ytterligare 4 till 6 veckor, vanligen tillsammans med kolkicin [12].

Apremilast 30 mg 2 gånger dagligen är ett alternativ vid terapiresistenta orala sår utan allvarligt organengagemang. Dosen titreras normalt under de första 5 dagarna enligt produktresumén för att minska gastrointestinala biverkningar. I en fas 3-studie med 207 patienter minskade apremilast sårbördan och förbättrade livskvaliteten jämfört med placebo. Diarré, illamående och huvudvärk var vanligast [13]. Svensk subvention och exakt godkänd indikation kan vara snävare än den internationella rekommendationen och ska kontrolleras inför förskrivning.

Azatioprin 2 till 2,5 mg/kg per dygn kan användas vid svåra eller ihållande sår, hudsjukdom eller samtidig led- eller organsjukdom. TNF-hämmare används vid uttalad terapiresistens. Thalidomid kan ha effekt men bör endast användas i exceptionella fall på grund av teratogenicitet och risk för irreversibel neuropati. Tocilizumab kan försämra orala och genitala sår och bör inte väljas för isolerad mukokutan sjukdom.

Artrit

Akut mono- eller oligoartrit behandlas med kolkicin. NSAID kan användas kortvarigt om njur-, gastrointestinal och vaskulär risk tillåter. Intraartikulär glukokortikoid är ett alternativ vid kvarstående monoartrit efter att septisk artrit uteslutits.

Vid täta recidiv eller otillräcklig effekt används azatioprin. TNF-hämmare kan övervägas vid svår refraktär artrit, särskilt om annan organmanifestation samtidigt motiverar behandlingen. Randomiserade studier stödjer kolkicin och azatioprin, men studierna har använt varierande utfallsmått [14].

Ögonengagemang

Anterior uveit behandlas med lokal glukokortikoid och mydriatik under ögonläkaransvar. Lokal behandling är otillräcklig vid posterior uveit, retinal vaskulit eller panuveit.

Akut synhotande sjukdom behandlas med intravenöst metylprednisolon 500 till 1 000 mg dagligen i 1 till 3, ibland upp till 5 dagar, följt av prednisolon cirka 0,5 till 1 mg/kg per dygn med successiv nedtrappning. Systemisk steroidbesparande behandling ska inledas omgående.

Alternativen omfattar azatioprin 2 till 2,5 mg/kg per dygn, ciklosporin 3 till 5 mg/kg per dygn, infliximab eller adalimumab. Monoklonal TNF-hämmare eller interferon-alfa bör övervägas tidigt vid synhotande posterior sjukdom. Azatioprin minskade nya ögonmanifestationer, hypopyonattacker, munsår, genitala sår och artrit i en tvåårig placebokontrollerad studie [15].

Infliximab ges vanligen 5 mg/kg intravenöst vecka 0, 2 och 6, därefter var 4:e till 8:e vecka. Adalimumab ges 80 mg subkutant som laddningsdos, följt av 40 mg efter en vecka och därefter 40 mg varannan vecka enligt regim för icke-infektiös uveit. I en observationsstudie med 177 patienter förbättrade båda läkemedlen ögoninflammationen, medan adalimumab hade bättre resultat för vissa utfall och högre läkemedelsretention efter ett år [16]. Systematiska data stöder effekt av infliximab och adalimumab, medan secukinumab inte har visat övertygande effekt vid Behçetassocierad uveit [17].

Ciklosporin ska undvikas vid samtidig eller tidigare neuro-Behçet eftersom behandling har associerats med ökad risk för neurologisk sjukdom.

Venös trombos

Akut djup ventrombos behandlas med glukokortikoid och immunsuppression. Vid begränsad extremitetstrombos används ofta prednisolon tillsammans med azatioprin. Cyklofosfamid reserveras främst för utbredd trombos i vena cava, Budd-Chiaris syndrom, intrakardiell tromb eller samtidig arteriell sjukdom. Refraktär eller recidiverande trombos behandlas ofta med infliximab eller adalimumab.

Antikoagulation är omdiskuterad. Beslutet ska individualiseras efter trombosens lokalisation och utbredning, blödningsrisk, samtidig trombofili och förekomst av aneurysm. Pulmonalisaneurysm ska aktivt uteslutas innan antikoagulation vid hemoptys eller misstänkt thorakal kärlsjukdom. En metaanalys från 2025, huvudsakligen av retrospektiva studier, fann lägre recidivfrekvens med kombinerad immunsuppression och antikoagulation än med endera behandlingen ensam, men heterogenitet och risk för indikationsbias begränsar säkerheten i slutsatsen [18]. Antikoagulation ersätter aldrig immunsuppression vid vaskulär Behçet.

Arteriell sjukdom

Pulmonalisaneurysm, pulmonalisartärtrombos och annan allvarlig arteriell sjukdom behandlas akut med högdos glukokortikoid och cyklofosfamid. En vanlig regim är metylprednisolon 500 till 1 000 mg intravenöst dagligen i 3 dagar, därefter prednisolon omkring 1 mg/kg per dygn, kombinerat med cyklofosfamid 500 till 1 000 mg/m² intravenöst var 4:e vecka. Efter remission övergår man vanligen till azatioprin eller annan underhållsbehandling.

Infliximab bör övervägas tidigt vid refraktär eller omedelbart livshotande sjukdom. Embolisering är förstahandsintervention vid blödande pulmonalisaneurysm när anatomiskt möjlig. Öppen kirurgi medför hög komplikationsrisk och bör utföras på multidisciplinärt centrum efter att inflammation dämpats, om situationen tillåter.

Neuro-Behçet

Akut parenkymal neuro-Behçet behandlas med intravenöst metylprednisolon 500 till 1 000 mg dagligen i 3 till 5 dagar, följt av prednisolon omkring 1 mg/kg per dygn med långsam nedtrappning. Azatioprin titreras till 2 till 2,5 mg/kg per dygn. Vid svår presentation, hjärnstams- eller ryggmärgssjukdom, tidig progress, upprepade attacker eller steroidberoende bör infliximab eller adalimumab övervägas tidigt. Cyklofosfamid är ett alternativ vid svår sjukdom eller när TNF-hämmare inte är lämplig [8,12].

Cerebral venös sinustrombos behandlas med högdos glukokortikoid. Antikoagulation i 3 till 6 månader används ofta efter att aneurysm uteslutits, men internationell praxis varierar. Ytterligare immunsuppression övervägs vid recidiv, samtidig perifer kärlsjukdom eller annan aktiv organmanifestation.

Gastrointestinal sjukdom

Infektion och Crohns sjukdom ska uteslutas före intensifierad immunsuppression. Mild, objektivt verifierad intestinal sjukdom kan behandlas med mesalazin 2 till 4,8 g per dygn. Vid måttlig till svår sjukdom används azatioprin 2 till 2,5 mg/kg per dygn, ofta med en kort glukokortikoidkur.

Infliximab eller adalimumab används vid svår, steroidberoende eller azatioprinrefraktär sjukdom. Kirurgi krävs vid perforation, okontrollerad blödning, abscess eller uttalad striktur. Postoperativ immunsuppression minskar sannolikt risken för recidiv. Valideringen av aktivitetsmått och jämförande behandlingsstudier är fortfarande begränsad [9].

Samlade läkemedelsdoser

Graviditet och fertilitet

Sjukdomen förbättras under många graviditeter men förloppet är inte förutsägbart. Prednisolon, azatioprin, ciklosporin och sannolikt kolkicin kan användas efter individuell riskbedömning. Erfarenheten av TNF-hämmare under graviditet är betydande från andra inflammatoriska sjukdomar, men placentapassage ökar under senare delen av graviditeten och tidpunkt för eventuell utsättning ska planeras med obstetriker och behandlande specialist [19].

Metotrexat, mykofenolatmofetil och thalidomid är kontraindicerade vid graviditet. Cyklofosfamid är gonadotoxiskt och teratogent och kräver fertilitetsrådgivning och säker antikonception. Vid svår livshotande sjukdom under graviditet behövs multidisciplinär individualisering.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen bör samordnas av läkare med erfarenhet av systemisk vaskulit, vanligen reumatolog eller internmedicinare, med direkt tillgång till ögonläkare, neurolog, kärlkirurg, gastroenterolog och dermatolog. Intervall styrs av fenotypen. Aktiv eller nyligen organhotande sjukdom följs ofta var 1 till 3 månad, stabil mukokutan sjukdom var 6:e till 12:e månad.

Vid varje besök dokumenteras nya sår, hud- och ledattacker, synsymtom, neurologiska symtom, bukbesvär och tecken på kärlsjukdom. Blodstatus, kreatinin, leverstatus och inflammationsmarkörer anpassas till behandling och organengagemang. CRP kan vara normalt trots aktiv uveit eller neuro-Behçet och får inte ensamt styra behandlingen.

Ögonuppföljning ska bedöma inflammatorisk aktivitet, synskärpa, retinal kärlskada, makulaödem, katarakt och glaukom. Efter kärlsjukdom används riktad bilddiagnostik för att dokumentera trombosutbredning, aneurysmdiameter och behandlingssvar. Vid neuro-Behçet följs neurologisk funktion och MRT efter kliniskt behov. Intestinal sjukdom följs med symtom, blodstatus, albumin, CRP, kalprotektin och endoskopi eller enterografi när resultatet påverkar behandlingen.

Prognosen har förbättrats genom tidigare diagnos, modern ögonbehandling och TNF-hämmare. Mukokutan och artikulär sjukdom orsakar främst smärta och nedsatt livskvalitet men sällan permanent organskada. Uveit och parenkymal neuro-Behçet kan ge kumulativ funktionsförlust. Arteriella aneurysm, Budd-Chiaris syndrom, svår neurologisk sjukdom och gastrointestinal perforation är de viktigaste orsakerna till förtida död.

I äldre kohorter var femårsmortaliteten omkring 3 procent. Manligt kön, arteriellt engagemang och hög recidivfrekvens var oberoende associerade med mortalitet [4]. Vid neuro-Behçet är hjärnstams- eller ryggmärgspresentation, hög likvorcellhalt, tidig progress och täta recidiv ogynnsamma prognostiska faktorer [8]. Tidig och tillräckligt intensiv behandling av allvarligt organengagemang är därför viktigare än att invänta att patienten uppfyller varje del av ett klassifikationssystem.

Källor

1. Alibaz-Oner F, Direskeneli H. Update on the Diagnosis of Behçet's Disease. Diagnostics 2022. PMID: 36611332
2. Hatemi G m.fl. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis 2018. PMID: 29625968
3. Hatemi G m.fl. EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome: 2025 update. Ann Rheum Dis 2026. PMID: 41876291
4. Saadoun D, Wechsler B. Behçet's disease. Orphanet J Rare Dis 2012. PMID: 22497990
5. Yildiz M m.fl. Pediatric Behçet's Disease. Front Med 2021. PMID: 33614684
6. Bozca BC, Alpsoy E. Experimental Therapeutic Solutions for Behcet's Disease. J Exp Pharmacol 2021. PMID: 33603502
7. Bettiol A m.fl. Vascular Behçet syndrome: from pathogenesis to treatment. Nat Rev Rheumatol 2023. PMID: 36544027
8. Kalra S m.fl. Diagnosis and management of Neuro-Behçet's disease: international consensus recommendations. J Neurol 2014. PMID: 24366648
9. Lee HJ, Cheon JH. Optimal diagnosis and disease activity monitoring of intestinal Behçet's disease. Intest Res 2017. PMID: 28670227
10. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease. The International Criteria for Behçet's Disease: a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014. PMID: 23441863
11. Yurdakul S m.fl. A double-blind trial of colchicine in Behçet's syndrome. Arthritis Rheum 2001. PMID: 11710724
12. Alpsoy E m.fl. Treatment of Behçet's Disease: An Algorithmic Multidisciplinary Approach. Front Med 2021. PMID: 33996847
13. Hatemi G m.fl. Trial of Apremilast for Oral Ulcers in Behçet's Syndrome. N Engl J Med 2019. PMID: 31722152
14. Leccese P m.fl. Management of skin, mucosa and joint involvement of Behçet's syndrome: A systematic review for update of the EULAR recommendations for the management of Behçet's syndrome. Semin Arthritis Rheum 2019. PMID: 29954598
15. Yazici H m.fl. A controlled trial of azathioprine in Behçet's syndrome. N Engl J Med 1990. PMID: 2404204
16. Atienza-Mateo B m.fl. Comparative Study of Infliximab Versus Adalimumab in Refractory Uveitis due to Behçet's Disease: National Multicenter Study of 177 Cases. Arthritis Rheumatol 2019. PMID: 31237427
17. Urruticoechea-Arana A m.fl. Efficacy and safety of biological therapy compared to synthetic immunomodulatory drugs or placebo in the treatment of Behçet's disease associated uveitis: a systematic review. Rheumatol Int 2019. PMID: 30421105
18. Chuklin A m.fl. Anticoagulants and immunosuppressive therapy for thrombosis in Behçet's syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40769432
19. Martineau M m.fl. Behçet's syndrome in pregnancy. Obstet Med 2010. PMID: 27582833