Holter-EKG, event recorder och loop recorder: val av ambulatorisk EKG-monitorering

Sammanfattning

Valet av ambulatorisk EKG-monitorering styrs av hur ofta symtomen kommer och av vilken fråga registreringen ska besvara, inte av vilken apparat som råkar finnas. Målet är antingen att få ett EKG under pågående symtom (symtom-rytmkorrelation) eller att fånga en arytmi som i sig motiverar åtgärd, till exempel en lång paus, avancerat AV-block eller ihållande takykardi. En 24-timmars Holter hos en patient med besvär en gång i månaden besvarar sällan frågan. ESC anger att utbytet av Holter vid synkope i ett oselekterat material kan vara så lågt som 1 till 2 procent [1].

Som tumregel väljer man metod efter symtomfrekvens. Dagliga besvär kan fångas med Holter i 24 till 48 timmar. Besvär varje vecka kräver registrering under 7 till 14 dagar, med plåster-EKG eller patientaktiverad registrator. Besvär någon gång i månaden motiverar patientaktiverad eller autotriggande extern loop recorder i upp till fyra veckor. Sällsynta men allvarliga episoder, framför allt synkope, och frågor med lång tidshorisont som kryptogen stroke kräver implanterbar loop recorder (ILR). I SYNARR-Flash gav fyra veckors extern loop recorder diagnos hos 71,6 procent vid palpitationer och 24,5 procent vid synkope [9].

Jämförande randomiserade studier visar konsekvent att längre och mer kontinuerlig registrering ger fler diagnoser. En ILR gav diagnos hos 52 procent mot 20 procent med konventionell utredning vid oförklarad synkope och hos 73 procent mot 21 procent vid sällsynta palpitationer [11,12]. Efter kryptogen stroke hittade ILR förmaksflimmer hos 12,4 procent mot 2,0 procent efter ett år och hos 30,0 procent efter tre år [16,17]. Att hitta en rytmrubbning är dock inte detsamma som att förbättra utfallet: ILR-screening för förmaksflimmer i LOOP tredubblade antalet diagnoser men minskade inte stroke signifikant [21].

Konsumentenheter (smartwatch, handhållna enkanals-EKG) kan upptäcka oregelbunden puls eller förmaksflimmer, men en notis är inte en diagnos. Bland dem som fick notis i Apple Heart Study och bar ett EKG-plåster hade 34 procent förmaksflimmer [25]. I primärvården gäller tre saker: välj metod efter symtomfrekvens, se till att patienten för dagbok och trycker på knappen, och tolka ett negativt svar bara om patienten hade sina typiska besvär under registreringen.

Bakgrund: vad ambulatorisk monitorering kan och inte kan

Ett vilo-EKG visar bara några sekunder av hjärtrytmen. De flesta arytmier som ger besvär är övergående, och därför behövs registrering över tid. Ambulatorisk monitorering ger tre sorters svar [3,4]:

• Symtom-rytmkorrelation. Patienten har sina besvär och rytmen under besvären är känd, antingen en arytmi eller sinusrytm. Det är det starkaste fyndet, och ett registrerat normalt EKG under symtom är ett fullvärdigt svar som utesluter arytmi som orsak till just det symtomet [1].
• Asymtomatiska men betydelsefulla fynd, till exempel paus över 3 sekunder, avancerat AV-block, ihållande kammartakykardi eller förmaksflimmer.
• Kvantifiering, till exempel förmaksflimmerbörda, frekvenskontroll, ventrikulär extraslagsbörda eller effekt av en antiarytmisk behandling [5].

Monitoreringen har tre grundläggande begränsningar. Den fångar bara det som händer under registreringen. Den mäter inte blodtryck, så en bradykardi under en synkope utesluter inte att en reflexmekanism med primär hypotension är orsaken [1]. Och den är bara meningsfull när pretest-sannolikheten för en arytmi är rimlig; ESC påpekar att monitorering bara är indicerad när det finns stor sannolikhet att fånga en arytmi [1]. Utredningen av synkope och palpitationer i övrigt beskrivs i artiklarna om synkope och palpitationer, och praktisk montering av Holter finns i Ambulatorisk blodtrycksmätning och Holter-EKG.

Teknikerna

Tabellen speglar teknikklasserna i expertkonsensus från ISHNE och HRS [3] och i översikten av Zimetbaum och Goldman [4]. Exakta registreringstider, kanaler och batteritid skiljer sig mellan tillverkare och modeller.

Holter-EKG

Holter-EKG är den äldsta och mest använda metoden. Det kontinuerliga EKG:t ger fullständig bild av 24 till 48 timmar och är oslagbart för att kvantifiera extraslag, bedöma frekvenskontroll vid förmaksflimmer och undersöka dygnsvariation. Svagheten är tiden. I en randomiserad jämförelse hos patienter med intermittenta palpitationer gav en patientaktiverad händelseregistrator under upp till tre månader ett diagnostiskt EKG under symtom hos 67 procent, medan 48-timmars Holter gjorde det hos 35 procent, och registratorn hittade kliniskt viktig arytmi hos 19 procent medan Holter inte hittade någon [6]. Studien var liten (43 patienter, 88 procent kvinnor) men riktningen har bekräftats i senare arbeten.

Plåster-EKG

Ett plåster sitter på bröstkorgen i en till två veckor utan sladdar. Följsamheten är hög. I en jämförelse hos 146 patienter som bar båda enheterna samtidigt hittade ett 14-dagars plåster 96 arytmihändelser mot 61 med 24-timmars Holter [7]. I en serie med 26 751 patienter med medelregistreringstid 7,6 dagar och 99 procent analyserbar tid hade 60,3 procent någon arytmi. Av dem hade 29,9 procent sin första arytmi efter de första 48 timmarna, och utbytet av symtomkopplad arytmi steg från 4,4 procent under de första 48 timmarna till 9,7 procent över hela registreringen [8]. En enkanalsavledning har dock sämre möjlighet att särskilja kammarursprung och att bedöma morfologi, och plåstrets pausfynd och AV-block bör bekräftas på rådata.

Patientaktiverad händelseregistrator och extern loop recorder

En patientaktiverad registrator (event recorder) används vid besvär som är tillräckligt långvariga för att patienten ska hinna aktivera den. Registratorer med loopande minne sparar rytmen före och efter knapptrycket och fångar därmed även starten av anfallet, medan en enkel handhållen enhet (ibland kallad tum-EKG) bara registrerar efter att den hållits mot bröstet. I en studie av 335 patienter med palpitationer eller yrsel och patientaktiverad händelseregistrator fann man kliniskt betydelsefulla händelser hos 26 procent; 73 procent av dem upptäcktes inom tre dygn och inga nya upptäcktes efter 12 dagar, vilket talar för att en vecka räcker för många [10]. Zimetbaum och Josephson drog slutsatsen att kontinuerligt loopande händelseregistratorer är mycket effektiva vid palpitationer men mindre effektiva vid synkope [5].

En autotriggande extern loop recorder registrerar kontinuerligt och sparar automatiskt vid definierade rytmrubbningar. SYNARR-Flash inkluderade 395 patienter som utskrivits utan diagnos efter synkope (28 procent) eller ihållande palpitationer (72 procent). Fyra veckors extern loop recorder gav diagnos hos 24,5 procent vid synkope och 71,6 procent vid palpitationer. Vid synkope var tidig start (0 till 15 dagar efter händelsen) den starkaste prediktorn (OR 6,2), följd av tidigare supraventrikulär arytmi (OR 3,6). Vid palpitationer ökade tidigare återkommande palpitationer och tidig start sannolikheten [9]. Slutsatsen är praktisk: starta registreringen så snart som möjligt efter händelsen.

Implanterbar loop recorder

ILR är en liten enhet som läggs subkutant på vänster sida av bröstkorgen. Den ger en enkanalsavledning och registrerar när patienten aktiverar den (ofta med en handhållen aktivator) eller automatiskt vid definierade rytmrubbningar. Batteritiden räcker i flera år och varierar mellan modeller; i CRYSTAL-AF följdes patienterna med ILR i upp till 36 månader [17]. ILR ger lång registreringstid men också flest tekniska fallgropar (se Tolkning).

Konsumentenheter: handhållna enkanals-EKG och smartwatch

Två tekniker ska hållas isär. Enheter med ett riktigt EKG (handhållen eller klockmonterad avledning) registrerar elektrisk aktivitet under 30 sekunder och kan visa förmaksflimmer. Enheter med fotopletysmografi (PPG) mäter pulsvågor optiskt och drar slutsatser om rytmen utifrån regelbundenheten. I en metaanalys var sensitiviteten och specificiteten för förmaksflimmer 94 respektive 96 procent för smartphoneapplikationer och 93 respektive 94 procent för smartwatch, utan skillnad mellan PPG och enkanals-EKG [27].

I Apple Heart Study (419 297 deltagare) fick 0,52 procent en notis om oregelbunden puls, och bland de 450 som returnerade ett analyserbart EKG-plåster hade 34 procent förmaksflimmer; det positiva prediktiva värdet var 84 procent för förmaksflimmer på EKG samtidigt med en ny notis [25]. I Fitbit Heart Study (455 699 deltagare) fick 1 procent en notis, 32,2 procent av dem med analyserbart plåster hade förmaksflimmer, och en ny notis under plåsterregistreringen hade positivt prediktivt värde 98,2 procent för samtidigt förmaksflimmer [26]. Praktiskt betyder det att en notis är ett skäl att registrera ett riktigt EKG, inte att behandla. ESC 2024 kräver ett EKG-spår på 30 sekunder eller mer, eller ett 12-avledningars EKG, för diagnosen förmaksflimmer [2]. EHRA har publicerat en praktisk vägledning om hur digitala enheter kan användas vid arytmi [28].

Val av metod efter klinisk fråga

flowchart TD
  A["Vilken fråga ska registreringen besvara?"] --> B["Palpitationer"]
  A --> C["Synkope eller presynkope"]
  A --> D["Kryptogen stroke eller TIA"]
  A --> E["Screening för förmaksflimmer"]
  B --> B1["Dagligen: Holter 24 till 48 timmar"]
  B --> B2["Varje vecka: plåster-EKG 7 till 14 dagar eller patientaktiverad registrator"]
  B --> B3["Någon gång i månaden: patientaktiverad registrator eller extern loop recorder, upp till 4 veckor"]
  B --> B4["Sällan men betydelsefullt: ILR efter bedömning av kardiolog"]
  C --> C1["Högriskdrag eller klinisk misstanke om arytmi: inläggning och telemetri"]
  C --> C2["Besvär varje vecka: Holter, plåster eller extern loop recorder"]
  C --> C3["Besvär med veckors till månaders mellanrum: extern loop recorder, starta tidigt"]
  C --> C4["Återkommande oförklarad synkope: ILR"]
  D --> D1["Efter negativ standardutredning: förlängd monitorering, 30 dagar eller ILR"]
  E --> E1["Opportunistiskt: pulspalpation eller EKG-remsa"]
  E --> E2["Systematiskt: intermittent eller kontinuerlig EKG-registrering i 2 veckor"]
  B1 --> F["Hade patienten sina typiska besvär under registreringen?"]
  B2 --> F
  B3 --> F
  C2 --> F
  C3 --> F
  F --> G["Ja, med arytmi: behandla arytmin"]
  F --> H["Ja, utan arytmi: arytmi utesluten som orsak, utred annat"]
  F --> I["Nej: frågan är obesvarad, förläng eller byt metod"]

Figur 2. Val av ambulatorisk monitorering efter klinisk fråga och symtomfrekvens, sammanställt ur [1,3,4,9,10,19,21,22].

Palpitationer

Symtomfrekvensen avgör. Vid dagliga symtom räcker en kort registrering, och en Holter ger då god chans till symtom-rytmkorrelation. Vid symtom någon gång i veckan eller mer sällan tappar Holter snabbt i värde. Patientaktiverad registrator var i en randomiserad studie dubbelt så bra som 48-timmars Holter [6], och i SYNARR-Flash gav fyra veckors registrering diagnos hos 71,6 procent [9]. Palpitationer varje vecka kan fångas med ett 7 till 14 dagars plåster: hos 29,9 procent av dem med arytmi kom den första arytmin efter de första 48 timmarna [8].

Vid mycket sällsynta men betydelsefulla palpitationer (högst en episod i månaden, ihållande över en minut, med normal initial utredning) randomiserades 50 patienter i RUP-studien till konventionell strategi (24-timmars Holter, fyra veckors extern registrering och elektrofysiologisk undersökning) eller ILR med ett års monitorering. Diagnos nåddes hos 21 procent mot 73 procent, och kostnaden per diagnos var lägre med ILR [11]. Det är en liten studie, men den stöder att ILR bör övervägas vid sällsynta och betydelsefulla besvär, hellre än upprepade korta registreringar. En enstaka paroxysmal takykardi med tydlig startpunkt och slut kan också kräva EKG under pågående anfall; se palpitationer.

Vid frekventa ektopiska slag är Holter metoden för att kvantifiera börda. Hög ventrikulär extraslagsbörda motiverar vidare utredning som beskrivs i artikeln om ventrikulära extraslag och supraventrikulära extraslag.

Synkope

ESC 2018 ger en tydlig prioritering, återgiven i artikeln om synkope [1]. Hos högriskpatienter på akutmottagningen görs monitorering omedelbart. Holter passar bara vid mycket täta episoder, eftersom utbytet annars blir 1 till 2 procent. Extern loop recorder passar vid relativt täta episoder, som tumregel med högst några veckors mellanrum, och ska helst startas tidigt efter händelsen. Vid sällsynta men allvarliga episoder eller oförklarad synkope trots utredning är ILR rekommenderad: tidigt vid återkommande oförklarad synkope utan högriskkriterier när recidiv sannolikt inträffar inom enhetens batteritid, och vid högrisksynkope när fullständig utredning inte gett förklaring och indikation för ICD eller pacemaker saknas [1].

Evidensen är konsekvent. En metaanalys av fem randomiserade studier gav tidig ILR 3,7 gånger större sannolikhet för diagnos jämfört med konventionell utredning (95 procents konfidensintervall 2,7 till 5,0) [1]. Cochraneöversikten (fyra studier, 579 deltagare) bekräftade fler diagnoser men fann ingen skillnad i mortalitet och för få data om livskvalitet och återfall [14]. I RAST-studien randomiserades 60 patienter till konventionell utredning med extern loop recorder, tilt-test och elektrofysiologisk undersökning eller ILR i ett år. Diagnos nåddes hos 52 procent med ILR mot 20 procent, och bradykardi påvisades hos 14 patienter med monitorering mot 3 med konventionell utredning [12]. I EaSyAS (201 patienter, medianålder 74 år) fick 43 procent av ILR-patienterna en EKG-diagnos mot 6 procent i kontrollgruppen, tiden till andra synkopen blev längre och livskvaliteten något bättre [13]. Hos 506 patienter med oförklarad synkope efter negativ utredning kunde synkope och EKG korreleras hos 35 procent. Bland dem hade 56 procent asystoli eller bradykardi, 11 procent takykardi och 33 procent ingen arytmi [1]. Frånvaro av arytmi under en synkope är också ett resultat, eftersom det utesluter arytmisk synkope.

Synkope som är typisk för reflexmekanism, ortostatisk hypotension eller är provocerad av tydlig situation kräver sällan arytmimonitorering, eftersom monitorering bara är indicerad när sannolikheten att fånga en arytmi är stor [1]. Se ortostatisk hypotension och POTS för det ortostatiska spåret, och sinusknutedysfunktion samt AV-block för bradyarytmier som monitoreringen ofta avslöjar.

Kryptogen stroke och TIA

Efter ischemisk stroke eller TIA utan klar orsak är förmaksflimmer en viktig dold orsak eftersom fyndet ändrar behandlingen från trombocythämning till antikoagulation. Utbytet stiger med monitoreringens längd. I en metaanalys av 50 studier (11 658 patienter) hittades nytt förmaksflimmer hos 10,7 procent med ambulatorisk Holter och hos 16,9 procent med mobil telemetri, extern loop recorder eller ILR, och det kumulativa utbytet efter sekventiell monitorering var 23,7 procent [18].

I EMBRACE (572 patienter 55 år eller äldre med kryptogen stroke eller TIA och negativt 24-timmars-EKG) hittades förmaksflimmer på 30 sekunder eller mer hos 16,1 procent med 30 dagars händelseregistrator mot 3,2 procent med 24-timmars Holter, och antikoagulation sattes in hos 18,6 procent mot 11,1 procent [15]. I CRYSTAL-AF (441 patienter 40 år eller äldre) hittades förmaksflimmer över 30 sekunder hos 8,9 procent med ILR mot 1,4 procent efter 6 månader och 12,4 procent mot 2,0 procent efter 12 månader [16]. Efter 36 månader hade 30,0 procent i ILR-gruppen och 3,0 procent i kontrollgruppen fått diagnosen. Mediantiden till upptäckt var 8,4 månader, 81 procent av första episoderna var asymtomatiska och 94,9 procent hade minst en dag med mer än 6 minuter förmaksflimmer [17]. AHA/ASA 2021 bedömer långvarig rytmövervakning (mobil kardiell telemetri, ILR eller annan metod) som rimlig (klass 2a) efter kryptogen stroke hos patienter som inte har kontraindikation mot antikoagulation [19]. Se ischemisk stroke och TIA och stroke: sekundärprevention.

Vilken längd som motiveras är en balans. Trettio dagars extern registrering hittade förmaksflimmer hos var sjätte patient i EMBRACE, medan ILR fortsätter att hitta fler under åren (30 procent efter tre år i CRYSTAL-AF) men innebär ett ingrepp. Patientens ålder, infarktmönster och bakomliggande sannolikhet för förmaksflimmer avgör, ofta i samråd med neurolog.

Screening för förmaksflimmer

Skillnaden mellan att hitta förmaksflimmer och att förbättra utfall är viktig. Resultaten för olika screeningmetoder:

Resultaten visar att upptäckt av förmaksflimmer går att öka kraftigt med längre registrering, men att nyttan av att behandla kortvarigt screeningupptäckt förmaksflimmer är osäker. I LOOP krävde ILR-gruppen förmaksflimmer på minst 6 minuter för att rekommendera antikoagulation, och författarna drar slutsatsen att inte allt screeningupptäckt förmaksflimmer motiverar antikoagulation [21]. Två studier av device-detekterade episoder stärker bilden: i ARTESiA (4 012 patienter, subklinisk förmaksflimmer 6 minuter till 24 timmar) minskade apixaban stroke eller embolism jämfört med acetylsalicylsyra (HR 0,63) men gav fler allvarliga blödningar (HR 1,80) [30], och i NOAH-AFNET 6 (2 536 patienter, episoder minst 6 minuter, median 2,8 timmar) minskade edoxaban inte signifikant den sammansatta endpointen men gav fler blödningar eller dödsfall [31]. Beslut om antikoagulation vid kortvarigt, enhetsupptäckt förmaksflimmer kräver därför en individuell bedömning, se förmaksflimmer.

Uppföljning efter ablation, antiarytmika och frekvenskontroll

Efter kateterablation av förmaksflimmer definierar expertkonsensus recidiv som förmaksarytmi på minst 30 sekunder efter en blankingperiod på tre månader, och uppföljningen innehåller symtomstyrd och schemalagd rytmregistrering [33]. Plåster-EKG och Holter används för att dokumentera recidiv, och ILR kan ge lång kontinuerlig bild hos selekterade patienter. Se kateterablation vid förmaksflimmer.

Ambulatorisk registrering är också användbar för att bedöma säkerhet och effekt av antiarytmisk behandling och recidiv av symtomgivande supraventrikulär arytmi [5]. Vid bradykardi och misstänkt sinusknutedysfunktion kan långtidsregistrering visa pauser och samband med symtom (se bradykardi). Frekvenskontroll vid förmaksflimmer följs med Holter över ett dygn eller med plåster, eftersom en vilofrekvens på mottagningen inte speglar belastning och sömn.

Diagnostiskt utbyte i sammanfattning

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel med diagnos eller upptäckt arytmi i randomiserade jämförelser av kort mot förlängd eller implanterbar monitorering.",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "Palpitationer (Kinlay)", "strategi": "Konventionell eller kort", "procent": 35},
      {"studie": "Palpitationer (Kinlay)", "strategi": "Förlängd eller implanterbar", "procent": 67},
      {"studie": "Palpitationer (RUP)", "strategi": "Konventionell eller kort", "procent": 21},
      {"studie": "Palpitationer (RUP)", "strategi": "Förlängd eller implanterbar", "procent": 73},
      {"studie": "Synkope (RAST)", "strategi": "Konventionell eller kort", "procent": 20},
      {"studie": "Synkope (RAST)", "strategi": "Förlängd eller implanterbar", "procent": 52},
      {"studie": "Synkope (EaSyAS)", "strategi": "Konventionell eller kort", "procent": 6},
      {"studie": "Synkope (EaSyAS)", "strategi": "Förlängd eller implanterbar", "procent": 43},
      {"studie": "Stroke (EMBRACE)", "strategi": "Konventionell eller kort", "procent": 3.2},
      {"studie": "Stroke (EMBRACE)", "strategi": "Förlängd eller implanterbar", "procent": 16.1},
      {"studie": "Stroke (CRYSTAL-AF)", "strategi": "Konventionell eller kort", "procent": 2.0},
      {"studie": "Stroke (CRYSTAL-AF)", "strategi": "Förlängd eller implanterbar", "procent": 12.4}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": ["Palpitationer (Kinlay)", "Palpitationer (RUP)", "Synkope (RAST)", "Synkope (EaSyAS)", "Stroke (EMBRACE)", "Stroke (CRYSTAL-AF)"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 180}},
    "yOffset": {"field": "strategi", "type": "nominal", "sort": ["Konventionell eller kort", "Förlängd eller implanterbar"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 100]}, "title": "Andel med diagnos (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 5, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "strategi",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Konventionell eller kort", "Förlängd eller implanterbar"], "range": ["#9aa0ad", "#b0442c"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "studie", "type": "nominal", "title": "Studie"},
          {"field": "strategi", "type": "nominal", "title": "Strategi"},
          {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {"text": {"field": "procent", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur 3. Andel som fick diagnos med konventionell eller kort strategi och med förlängd eller implanterbar monitorering. Jämförelsegruppen var 48 timmars Holter i Kinlay, konventionell utredning (kort extern registrering, tilt-test och elektrofysiologisk undersökning) i RUP och RAST och EaSyAS, och konventionell uppföljning med 24 timmars Holter i EMBRACE och CRYSTAL-AF. Utfallen skiljer sig: symtom-EKG vid palpitationer, diagnos vid synkope, nytt förmaksflimmer vid kryptogen stroke. CRYSTAL-AF avser 12 månader. Källor: Kinlay, RUP, RAST, EaSyAS, EMBRACE och CRYSTAL-AF [6,11,12,13,15,16].

Tolkning

Vad räknas som fynd

Fallgropar

• Artefakter. Elektrodrörelser, dålig hudkontakt och muskelaktivitet kan efterlikna ventrikeltakykardi eller förmaksflimmer. Knight och medarbetare beskrev hur artefakt som efterliknar ventrikeltakykardi ledde till onödiga ingrepp [32]. Bedöm rådata, inte bara registratorns automatiska rapport.
• Falska pauser. Ett tillfälligt bortfall av signal eller undersensing kan se ut som asystoli. Kontrollera att QRS-komplexen före och efter pausen är tydliga och att baslinjen är den samma.
• Falska larm vid ILR. I en granskning av 695 fjärröverföringar från 559 patienter (Reveal LINQ med standardinställningar) var 46 procent av överföringarna falska hos patienter med förmaksflimmerövervakning, 86 procent vid kryptogen stroke och 71 procent vid synkope. Orsaker var signalbortfall och undersensing, samt förtida förmaks- och kammarslag vid larm [29]. Varje larm bör granskas av någon som kan tolka EKG, innan det tolkas som flimmer eller paus.
• Registrering utan symtom. Ett normalt Holter utan symtom under registreringen besvarar inte frågan [3]. Ange i svaret om patienten hade sina typiska besvär.
• Överdiagnostik. Korta takykardiepisoder och förmaksflimmer upptäckt med känslig teknik kan leda till behandling utan påvisad nytta, vilket studierna av screeningupptäckt förmaksflimmer visar [21,30,31].
• Fel metod för frågan. En kort registrering vid sällsynta symtom ger falsk trygghet [1,6].

Praktiskt för beställaren och patienten

Beställningen bör innehålla en klinisk fråga, symtomfrekvens, om synkope förekommit och vilken åtgärd ett positivt fynd skulle leda till. Patienten ska få skriftlig information om hur enheten fungerar och hur man för dagbok. Dagboken ska innehålla tidpunkt, aktivitet och symtom; utan den går registreringen inte att tolka. Patientaktiverade enheter förutsätter att patienten förstår att trycka på knappen under besvär, och att knapptryck efter synkope också är värdefullt eftersom loopminnet då sparat tiden före. Montering av Holter beskrivs steg för steg i Ambulatorisk blodtrycksmätning och Holter-EKG. Plåster och ILR har egna instruktioner från tillverkaren, och hudirritation är den vanligaste orsaken till avbruten plåsterregistrering. I SCREEN-AF avbröts plåsterregistrering på grund av hudreaktion hos 1,2 procent [22].

När remittera

• Synkope med högriskdrag (se synkope): akut bedömning och telemetri, inte öppenvårdsmonitorering.
• Återkommande oförklarad synkope eller sällsynta men allvarliga palpitationer trots negativ kort registrering: kardiologbedömning för ILR.
• Kryptogen stroke eller TIA efter negativ standardutredning: kardiologisk eller neurologisk bedömning för förlängd monitorering.
• Dokumenterad pausering, avancerat AV-block eller ihållande kammartakykardi på registreringen: omedelbar kontakt med kardiolog.
• Positiv notis från konsumentenhet hos patient med riskfaktorer: registrera EKG i primärvården, och om förmaksflimmer dokumenteras, handlägg enligt förmaksflimmer.

Vanliga frågor

Räcker en 24-timmars Holter för att utesluta arytmi?

Bara om symtomen kommer dagligen och patienten hade dem under registreringen. Vid episoder med längre mellanrum är utbytet lågt: för synkope kan det vara 1 till 2 procent [1], och för palpitationer gav en händelseregistrator dubbelt så ofta EKG under symtom jämfört med 48 timmars Holter [6].

När är ILR bättre än extern loop recorder?

När symtomen är sällsynta (mer än en månad mellan episoderna), allvarliga, eller när en lång registreringstid behövs, som vid synkope trots utredning eller kryptogen stroke [1,11,16]. ILR kräver ett litet ingrepp, men ger registrering under flera år; i CRYSTAL-AF följdes patienterna i upp till 36 månader [17].

Kan ett smartwatch ersätta en Holter?

Nej. Klockan ger punktregistreringar eller pulsregelbundenhet, inte kontinuerlig EKG-registrering. Den kan identifiera personer som bör undersökas, och bland dem med notis i Apple Heart Study hade 34 procent förmaksflimmer på plåster [25]. Diagnosen kräver ett EKG-spår på minst 30 sekunder [2].

Hur lång registrering behövs efter kryptogen stroke?

Utbytet ökar med tiden. En månad med händelseregistrator hittade 16,1 procent förmaksflimmer [15], och ILR hittade 30 procent efter tre år [17]. Valet beror på patientens förutsättningar och behandlingsbeslutet som fyndet skulle påverka.

Ska allt förmaksflimmer som hittas vid screening behandlas?

Inte automatiskt. Screening hittar mer förmaksflimmer men effekten på stroke är liten eller osäker [20,21], och vid mycket korta episoder väger blödningsrisken tungt [30,31]. Bedömningen görs individuellt, se förmaksflimmer.

Källor

1. Brignole M, Moya A, de Lange FJ m.fl. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
2. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024. PMID: 39210723
3. Steinberg JS, Varma N, Cygankiewicz I m.fl. 2017 ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiac monitoring/telemetry. Heart Rhythm 2017. PMID: 28495301
4. Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: choosing the right device. Circulation 2010. PMID: 20956237
5. Zimetbaum PJ, Josephson ME. The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice. Ann Intern Med 1999. PMID: 10366376
6. Kinlay S, Leitch JW, Neil A m.fl. Cardiac event recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996. PMID: 7503472
7. Barrett PM, Komatireddy R, Haaser S m.fl. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014. PMID: 24384108
8. Turakhia MP, Hoang DD, Zimetbaum P m.fl. Diagnostic utility of a novel leadless arrhythmia monitoring device. Am J Cardiol 2013. PMID: 23672988
9. Locati ET, Moya A, Oliveira M m.fl. External prolonged electrocardiogram monitoring in unexplained syncope and palpitations: results of the SYNARR-Flash study. Europace 2016. PMID: 26519025
10. Tan ESJ, Seow SC, Kojodjojo P m.fl. Optimal duration and predictors of diagnostic utility of patient-activated ambulatory ECG monitoring. Heart Asia 2018. PMID: 30555536
11. Giada F, Gulizia M, Francese M m.fl. Recurrent unexplained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol 2007. PMID: 17498580
12. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001. PMID: 11435336
13. Farwell DJ, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope. Eur Heart J 2006. PMID: 16314338
14. Solbiati M, Costantino G, Casazza G m.fl. Implantable loop recorder versus conventional diagnostic workup for unexplained recurrent syncope. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27092427
15. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P m.fl. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 2014. PMID: 24963566
16. Sanna T, Diener HC, Passman RS m.fl. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 2014. PMID: 24963567
17. Brachmann J, Morillo CA, Sanna T m.fl. Uncovering atrial fibrillation beyond short-term monitoring in cryptogenic stroke patients: three-year results from the Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016. PMID: 26763225
18. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G m.fl. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015. PMID: 25748102
19. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S m.fl. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021. PMID: 34024117
20. Svennberg E, Friberg L, Frykman V m.fl. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469764
21. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S m.fl. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet 2021. PMID: 34469766
22. Gladstone DJ, Wachter R, Schmalstieg-Bahr K m.fl. Screening for atrial fibrillation in the older population: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2021. PMID: 33625468
23. Steinhubl SR, Waalen J, Edwards AM m.fl. Effect of a home-based wearable continuous ECG monitoring patch on detection of undiagnosed atrial fibrillation: the mSToPS randomized clinical trial. JAMA 2018. PMID: 29998336
24. Halcox JPJ, Wareham K, Cardew A m.fl. Assessment of remote heart rhythm sampling using the AliveCor Heart Monitor to screen for atrial fibrillation: the REHEARSE-AF study. Circulation 2017. PMID: 28851729
25. Perez MV, Mahaffey KW, Hedlin H m.fl. Large-scale assessment of a smartwatch to identify atrial fibrillation. N Engl J Med 2019. PMID: 31722151
26. Lubitz SA, Faranesh AZ, Selvaggi C m.fl. Detection of atrial fibrillation in a large population using wearable devices: the Fitbit Heart Study. Circulation 2022. PMID: 36148649
27. Prasitlumkum N, Cheungpasitporn W, Chokesuwattanaskul A m.fl. Diagnostic accuracy of smart gadgets/wearable devices in detecting atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Arch Cardiovasc Dis 2021. PMID: 32921618
28. Svennberg E, Tjong F, Goette A m.fl. How to use digital devices to detect and manage arrhythmias: an EHRA practical guide. Europace 2022. PMID: 35368065
29. Afzal MR, Mease J, Koppert T m.fl. Incidence of false-positive transmissions during remote rhythm monitoring with implantable loop recorders. Heart Rhythm 2020. PMID: 31323348
30. Healey JS, Lopes RD, Granger CB m.fl. Apixaban for stroke prevention in subclinical atrial fibrillation. N Engl J Med 2024. PMID: 37952132
31. Kirchhof P, Toennis T, Goette A m.fl. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high-rate episodes. N Engl J Med 2023. PMID: 37622677
32. Knight BP, Pelosi F, Michaud GF, Strickberger SA, Morady F. Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia. N Engl J Med 1999. PMID: 10528037
33. Calkins H, Hindricks G, Cappato R m.fl. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017. PMID: 28506916