Sinusknutedysfunktion och symtomgivande bradykardi: utredning och behandling

Sammanfattning

Sinusknutedysfunktion (SND, sick sinus syndrome, i Svensk MeSH sjuka sinus-syndrom) är ett samlingsnamn för störd impulsbildning i sinusknutan eller störd överledning från sinusknutan till förmaksmuskulaturen. Spektrumet omfattar sinusbradykardi, sinusarrest, sinoatriellt block, takykardi-bradykardisyndrom (tachy-brady) och kronotrop insufficiens (chronotropic incompetence). Vanligaste orsaken är åldersrelaterad degenerativ fibros i sinusknutan och förmaksmyokardiet [1,2]. Pacemaker är den etablerade behandlingen av symtom som orsakas av bradykardi, men den behandlar rytmstörningen och inte sjukdomsprocessen i förmaken.

Det avgörande i handläggningen är korrelationen mellan symtom och rytmstörning. Både ESC 2021 och ACC/AHA 2018 anger att pacemaker bara är indicerad när symtom kan hänföras till bradykardi, och att det inte finns något gränsvärde för hjärtfrekvens eller pauslängd som i sig motiverar pacemaker [1,2]. En långsam puls eller en paus på natten hos en symtomfri person, särskilt en vältränad, är ett fysiologiskt fynd som inte ska behandlas. Först ska reversibla orsaker uteslutas: läkemedel (betablockerare, verapamil, diltiazem, digoxin, amiodaron och många fler), hypotyreos, elektrolytrubbningar, hypoxi, hypotermi, förhöjt intrakraniellt tryck och obstruktiv sömnapné [1,2].

Utredningen styrs av hur ofta symtomen kommer. Dagliga symtom fångas med Holter, veckovisa med 7 dygns registrering, månatliga med extern loop recorder eller EKG-plåster och symtom mer sällan än en gång i månaden med implanterbar loop recorder (ILR) [1]. Vid ansträngningsrelaterade symtom behövs arbetsprov. Elektrofysiologisk undersökning har liten plats vid SND [1,2].

Vid symtomgivande SND är förstahandsvalet tvåkammarsystem (DDD, vid kronotrop insufficiens med frekvensrespons, DDDR) med programmering som minimerar onödig kammarstimulering. Enkammarstimulering av förmaket (AAIR) gav i DANPACE fler omoperationer och mer paroxysmalt förmaksflimmer än DDDR och rekommenderas inte rutinmässigt [1,20]. I primärvården består uppdraget av att känna igen mönstret, göra en systematisk orsaksgenomgång (läkemedelslista, TSH, elektrolyter, EKG), skaffa en symtomrelaterad registrering och remittera till kardiologi när symtom och bradykardi sammanfaller, särskilt vid synkope.

Bakgrund och epidemiologi

SND är en vanlig pacemakerindikation. I en amerikansk befolkningsstudie (ARIC och CHS, 20 572 deltagare utan förmaksflimmer vid start, uppföljning i genomsnitt 17 år) var incidensen 0,8 per 1 000 personår. Risken ökade med ålder (riskkvot 1,73 per 5 års ålderstillägg) och var associerad med högre kroppsmasseindex, hypertoni, högergrenblock, lägre vilopuls och hjärt-kärlsjukdom [4]. Författarna beräknade att antalet nya fall i USA ökar från cirka 78 000 per år 2012 till 172 000 år 2060 på grund av befolkningens åldrande [4].

Sjukdomen har en ärftlig komponent. I en dansk registerstudie hade förstagradssläktingar till patienter med pacemaker för SND en riskkvot på 2,9 för egen SND med pacemakerindikation jämfört med befolkningen, och risken var störst när indexpersonen fick sin pacemaker vid 60 års ålder eller yngre (riskkvot 5,5) [5].

Takykardi-bradykardiformen är enligt ESC den vanligaste varianten och kännetecknas av progressiv degenerativ fibros i sinusknutevävnaden och förmaksmyokardiet [1]. Bradyarytmin kan bestå av sinoatriella block med förmakspauser eller av överdrivningshämning (overdrive suppression) efter en förmakstakyarytmi. Synkope är vanligt och förekommer hos ungefär hälften av de patienter som får pacemaker för SND [1]. SND är starkt kopplad till förmaksflimmer [25], och risken för stroke är påtaglig: i en metaanalys av sex studier med 106 163 patienter var den årliga strokeincidensen vid SND 1,5 procent och lika hög utan som med dokumenterat förmaksflimmer (1,6 respektive 1,7 procent) [26].

Definitioner och typer

De definitioner som används i ACC/AHA-riktlinjen sammanfattas i tabellen [2]. Observera att inga av gränserna är behandlingströsklar: de beskriver rytmstörningen och inte indikationen för pacemaker.

Fördjupning om de enskilda EKG-fynden finns i sinusbradykardi, sinusarrest och sinushämning och kurslektionen om sinusknutedysfunktion och sick sinus syndrom.

Kronotrop insufficiens är svår att fastställa. I en genomgång varierade den rapporterade förekomsten mellan 9 och 89 procent beroende på definition, och när fem olika definitioner tillämpades på mer än 1 500 patienter remitterade för pacemaker blev förekomsten allt från 34 till 87 procent [10]. Maxpulsen minskar dessutom med åldern, och formeln 220 minus ålder har stor spridning; Brubaker och Kitzman föreslår Tanakas formel (208 minus 0,7 gånger ålder) hos i övrigt friska [10]. Om patienten inte nått verklig maximal ansträngning (kvoten mellan utandad koldioxid och upptagen syrgas under 1,05) bör diagnosen kronotrop insufficiens ställas med försiktighet [10].

Fysiologisk bradykardi och normalvarianter

Sinusbradykardi på 40 till 50 slag/min i vila, och ner mot 30 slag/min under sömn, kan enligt ESC accepteras som fysiologiskt, särskilt hos vältränade idrottare [1]. Asymtomatiska pauser och AV-blockeringar är vanliga hos idrottare. Redan 1977 visade Brodsky och medarbetare med 24-timmars EKG hos 50 friska medicinstudenter att sinuspauser över 1,75 sekunder förekom hos 28 procent, att nattligt AV-block av Wenckebach-typ förekom hos 6 procent och att uttalad sinusarytmi var vanligt [8]. Internationella rekommendationer för EKG-tolkning hos idrottare behandlar sinusbradykardi och sinusarytmi som träningsanpassning som inte kräver utredning om personen är symtomfri [9].

Detta sätter ramen för tolkningen av en enskild Holter-registrering: korta nattliga pauser hos en symtomfri, vältränad person är inte SND. ACC/AHA anger uttryckligen att pacemaker inte ska läggas in hos symtomfria personer med sinusbradykardi eller pauser orsakade av fysiologiskt hög parasympatikustonus, inte vid sömnrelaterad sinusbradykardi eller pauser om det inte finns annan indikation, och inte vid SND utan symtom eller där symtomen dokumenterats uppträda utan bradykardi eller kronotrop insufficiens (alla klass III, skada) [2].

Orsaker och reversibla faktorer

Före varje beslut om pacemaker ska reversibla och fysiologiska orsaker uteslutas. Pacemaker är inte indicerat när bradyarytmin beror på övergående eller korrigerbara tillstånd (ESC klass III, evidensnivå C) [1]. Tabellen samlar de orsaker som ESC 2021 anger för sinusbradykardi eller SND [1,7].

Läkemedel

ACC/AHA:s sammanställning av läkemedel som kan framkalla eller förvärra bradykardi och ledningsstörningar är lång och bör gås igenom systematiskt hos varje patient [2].

Om bradykardin beror på ett nödvändigt läkemedel utan rimligt alternativ, till exempel betablockad vid hjärtsvikt eller efter hjärtinfarkt, är pacemaker en väg som gör behandlingen möjlig [2]. Vid takykardi-bradykardiformen kan läkemedel som ges för frekvens- eller rytmkontroll förvärra bradyarytmin, och bradyarytmin kan ibland hanteras med dosreduktion eller utsättning, men består ofta [1]. Intoxikationer med betablockerare och kalciumantagonister behandlas i separata artiklar.

Obstruktiv sömnapné

Nattlig bradykardi är vanlig i befolkningen och oftast fysiologisk och vagalt förmedlad. Vid sömnapné ger hypoxi ökad vagal tonus med sinus- och AV-bradykardi under apnéerna [1]. I en studie med ILR hos 23 patienter med måttlig till svår sömnapné hade 47 procent allvarliga rytmstörningar (pauser över 3 sekunder eller frekvens under 40 slag/min), mest nattliga, och efter CPAP fanns inga episoder under de sista sex månaderna; Holter fångade bara 3 av de 11 patienterna [12]. ESC anger att CPAP minskar bradykardiepisoderna med 72 till 89 procent och att pacemaker bör undvikas vid enbart sömnrelaterade bradyarytmier med påvisad sömnapné [1]. Screening för sömnapné rekommenderas vid symtom på sömnapné och vid uttalad nattlig bradykardi eller avancerat AV-block under sömn (ESC klass I, evidensnivå C) [1]. ACC/AHA ger samma budskap: nattlig bradykardi är i sig ingen pacemakerindikation [2]. Se obstruktiv sömnapné.

Hypotyreos och övriga metabola orsaker

Hypotyreos upptas bland orsakerna i ESC och ACC/AHA [1,2]. Vid misstanke ska TSH, kalium, kalcium och vid behov pH och digoxinkoncentration kontrolleras (ESC klass I, evidensnivå C) [1]. Se hypotyreos. Hypotermi är en annan reversibel orsak som upptas i både ESC och ACC/AHA [1,2].

Klinisk bild

Symtomen är oftast ospecifika och intermittenta: trötthet, nedsatt ork, yrsel, presynkope, synkope, palpitationer och dyspné vid ansträngning [1,6]. Vid takykardi-bradykardisyndrom kan symtomen komma dels från bradyarytmin i vila, dels från takyarytmin (palpitationer), dels från konversionspausen i slutet av en takyarytmiepisod, som ger yrsel eller synkope [1]. Dyspné vid ansträngning kan bero på kronotrop insufficiens. Många patienter har nästan inga symtom, och diagnosen kan vara svår eftersom EKG och Holter ofta är normala mellan episoderna [6].

Anamnesen ska fokusera på frekvens, svårighetsgrad och varaktighet, samband med ansträngning, emotionell stress, lägesändring, läkemedel och typiska utlösare (miktion, defekation, hosta, långvarigt stående, rakning, åtsittande krage) samt familjehistoria [1]. Vid status ska en långsam perifer puls bekräftas med auskultation eller EKG så att inte ventrikulära extraslag misstolkas som bradykardi, och ortostatiska förändringar av puls och blodtryck ska bedömas [1]. Därtill tillkommer misstanke om reflexsynkope och karotissinussyndrom, som kan vara den verkliga förklaringen till synkopen och inte kräver pacemaker i första hand, se synkope.

Utredning och diagnostik

Symtom-EKG-korrelation är hörnstenen. Rytmregistrering under pågående symtom, antingen 12-avlednings-EKG eller rytmremsa, ger säker diagnos [1]. Bakgrunden är att pacemakerbehandling bara förbättrar symtom som orsakas av bradykardi, och att pacemaker vid symtomfri SND aldrig visats förbättra prognosen (till skillnad från vid AV-block) [1].

flowchart TD
A["Symtom som kan bero på bradykardi<br>trötthet, yrsel, presynkope, synkope,<br>ansträngningsintolerans"] --> B["Anamnes, status och 12-avlednings-EKG<br>läkemedelslista, TSH, kalium, kalcium"]
B --> C["Finns reversibel eller<br>fysiologisk orsak?"]
C -->|Ja| D["Åtgärda orsaken<br>seponera eller byt läkemedel<br>behandla sömnapné och hypotyreos"]
C -->|Nej| E["Symtomrelaterad registrering<br>enligt symtomens frekvens"]
D --> F["Kvarstående symtom<br>efter åtgärd?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nej| G["Uppföljning i primärvården"]
E --> H["Dagligen: Holter 24 timmar<br>Var 48:e till 72:a timme: Holter 24 till 72 timmar<br>Veckovis: Holter 7 dygn, extern loop recorder, EKG-plåster<br>Månadsvis: extern loop recorder, EKG-plåster, handhållet EKG<br>Mer sällan än månadsvis: ILR<br>Ansträngningsrelaterade symtom: arbetsprov"]
H --> I["Samtidig bradykardi eller paus<br>vid symtomen?"]
I -->|Ja| J["Symtomgivande SND<br>remiss, pacemakerindikation, systemval"]
I -->|Nej| K["SND utesluten som orsak<br>överväg andra orsaker<br>till exempel reflexsynkope, ortostatism, takyarytmi"]

Figur 1. Handläggning vid misstänkt symtomgivande bradykardi, förenklad efter ESC 2021 och ACC/AHA 2018 [1,2].

Vilande EKG och blodprover

Det vilande EKG:t visar frekvens, rytm och ledningsstörningar och kan ge ledtrådar om strukturell sjukdom (hypertrofi, Q-vågor, förlängt QT, låg voltage) [1]. ESC rekommenderar vid misstänkta reversibla orsaker riktade laboratorieprover: sköldkörtelfunktion, digoxinkoncentration, kalium, kalcium, pH samt borreliaserologi hos yngre med AV-block (klass I, evidensnivå C) [1]. Före implantation behövs blodstatus, PK/APT, kreatinin och elektrolyter [1].

Långtidsregistrering

ESC rekommenderar ambulatorisk EKG-registrering vid misstänkt bradykardi för att korrelera rytmstörning med symtom (klass I, evidensnivå C) [1]. Metoden väljs efter hur ofta symtomen kommer.

Tabell efter ESC 2021 (Table 8, anpassad från Brignole m.fl.) [1].

ILR är ett subkutant implantat som registrerar rytmen i upp till tre år utan att patienten behöver medverka. ESC rekommenderar ILR vid sällsynta (mer sällan än månadsvis) oförklarade synkopen eller andra symtom som misstänks bero på bradykardi, när en omfattande utredning inte visat orsak (klass I, evidensnivå A) [1]. I den randomiserade RAST-studien (60 patienter med oförklarad synkope) gav en strategi med ILR diagnos hos 52 procent mot 20 procent med konventionell utredning (extern loop recorder, tilttest och elektrofysiologisk undersökning), och bradykardi hittades hos 14 patienter i övervakningsgruppen mot 3 med konventionell utredning [13]. För ILR:s diagnostiska roll vid synkope hänvisar ESC till synkoperiktlinjen från 2018 [1,3]. Korta registreringar kan missa sömnrelaterade episoder, vilket sömnapnéstudien ovan illustrerade: ILR hittade fler episoder än Holter [12].

En särskild situation uppstår när asymtomatiska pauser längre än 6 sekunder på grund av sinusarrest dokumenteras hos en patient som utreds för synkope. Pacemaker kan då övervägas för att minska recidiv (ESC klass IIb, evidensnivå C) [1].

Arbetsprov

Arbetsprov rekommenderas vid symtom som tyder på bradykardi under eller omedelbart efter ansträngning (ESC klass I, evidensnivå C) och bör övervägas för att bekräfta misstänkt kronotrop insufficiens (klass IIa, evidensnivå B) [1]. Symtom som uppstår under själva ansträngningen har oftare kardiell orsak, medan symtom efter avslutad ansträngning oftare beror på reflexmekanism [1]. Ett arbetsprov kan också avslöja ansträngningsutlöst infranodalt AV-block hos patienter med oklara ledningsstörningar [1]. Definitionen i studierna är oftast att patienten inte når 80 procent av förväntad pulsreserv, där pulsreserven är skillnaden mellan åldersberäknad maxpuls och vilopuls [1,10]. Läkemedel och samsjuklighet kan göra tolkningen osäker [1].

Ekokardiografi och övrig bilddiagnostik

Bilddiagnostik, i första hand ekokardiografi, rekommenderas vid misstänkt eller dokumenterad symtomgivande bradykardi för att bedöma strukturell hjärtsjukdom, vänsterkammarfunktion och orsaker till ledningsstörning (ESC klass I, evidensnivå C) [1]. Magnetresonanstomografi, datortomografi eller PET bör övervägas för vävnadskarakterisering när specifika sjukdomar som sarkoidos eller myokardit misstänks, särskilt före 60 års ålder (klass IIa, evidensnivå C) [1]. ACC/AHA anger däremot att rutinmässig bilddiagnostik inte är indicerad vid asymtomatisk sinusbradykardi utan klinisk misstanke på strukturell hjärtsjukdom [2].

Karotissinusmassage, elektrofysiologisk undersökning och farmakologiska tester

Karotissinusmassage rekommenderas vid synkope av oklar orsak som är förenlig med reflexmekanism, eller vid symtom som utlöses av tryck på halsen, när karotisstenos uteslutits (ESC klass I, evidensnivå B); den ska inte utföras efter TIA, stroke eller vid känd karotisstenos, och karotisauskultation ska föregå undersökningen [1]. Diagnosen karotissinussyndrom kräver att spontana symtom reproduceras [1]. Metoden är alltså en utredning av reflexsynkope och inte av SND.

Elektrofysiologisk undersökning har fått mindre plats sedan långtidsregistreringen förbättrats. Den kan övervägas vid synkope och sinusbradykardi när icke-invasiva tester inte visat samband (ESC klass IIb, evidensnivå B), och en förlängd sinusknutans återhämtningstid (sinus node recovery time) har i observationsstudier kopplats till synkope och till effekt av pacemaker [1]. ACC/AHA föreslår att den inte ska göras primärt för SND, men att sinusknutefunktionen kan värderas om undersökningen ändå görs av annan anledning [2]. Provokationstester med atropin eller farmakologisk autonom blockad ingår inte i någon av riktlinjernas utredningsalgoritmer [1,2]; atropin har sin plats i den akuta behandlingen (se nedan).

Genetik

Genetisk testning bör övervägas vid tidig debut (före 50 års ålder) av progressiv ledningsrubbning och hos släktingar när en sjukdomsorsakande variant hittats hos indexpatienten (ESC klass IIa, evidensnivå C) [1]. Hos yngre patienter med SND och familjehistoria av pacemaker eller plötslig död är det motiverat att tänka på ärftlig ledningssjukdom [1,5].

Differentialdiagnoser

Behandling

Akut symtomgivande bradykardi

Behandlingen av akut, instabil bradykardi beskrivs i bradykardi, behandling och bradyarytmi. I korthet gäller följande vid symtomgivande sinusbradykardi eller AV-block [2,29]:

Oralt teofyllin kan enligt ACC/AHA övervägas i utvalda fall (klass IIb) men har ingen plats i ESC:s rekommendationer [1,2].

Permanent pacemaker: indikationer

Pacemaker är den etablerade behandlingen vid symtomgivande SND. Effekten på prognos är inte visad, vilket skiljer sig från AV-block [1]. Den randomiserade THEOPACE-studien (107 patienter, medelålder 73 år) jämförde DDDR-pacemaker, oralt teofyllin och ingen behandling: synkope var ovanligare med pacemaker än utan behandling (p = 0,02) och hjärtsvikt förekom mer sällan med både pacemaker och teofyllin, men symtompoängen förbättrades också i kontrollgruppen, vilket visar den spontana variationen i sjukdomen [14].

ACC/AHA formulerar sig på samma sätt: vid SND där symtom korrelerar med bradykardi är permanent pacemaker rekommenderad (klass I) [2]. Eftersom syftet är symtomlindring och inte förbättrad överlevnad betonar ACC/AHA delat beslutsfattande där patientens mål och preferenser väger tungt [2].

Kronotrop insufficiens är en mer osäker indikation. ESC anger att nyttan av pacemaker är oviss och att beslutet ska fattas individuellt hos patienter med ansträngningsintolerans där kronotrop insufficiens identifierats [1]. ACC/AHA anger att pacemaker med frekvensrespons är rimligt vid symtomgivande kronotrop insufficiens (klass IIa) [2]. I ADEPT-studien (872 randomiserade, 64 procent med SND) gav frekvensmodulering i DDD-system högre maxpuls (113 mot 101 slag/min) men ingen skillnad i funktionsstatus eller livskvalitet efter ett år [11]. Slutsatsen blir att frekvensrespons ska aktiveras när kronotrop insufficiens och tydliga ansträngningssymtom kan visas, och inte som standard [1,11].

Takykardi-bradykardisyndrom

Hos patienter med den vanligaste formen av SND blir behandlingen en balans mellan frekvenssänkning, rytmkontroll och pacemaker. Atriella takyarytmier, främst förmaksflimmer, kan finnas vid diagnos och ge asystolipauser när de avslutas, och frekvenssänkande läkemedel kan förvärra bradyarytmin [1].

En pacemaker kan göra det möjligt att ge frekvenskontroll med betablockerare eller kalciumantagonist trots bradyarytmin. Antikoagulation vid dokumenterat förmaksflimmer bestäms av strokeriskprofilen enligt CHA2DS2-VASc, se förmaksflimmer: utredning och behandling. I DANPACE-kohorten (1 415 patienter med SND som fått pacemaker) var både CHADS2 och CHA2DS2-VASc associerade med stroke och död oavsett förmaksflimmer [30], och metaanalysen om strokerisk talar för att risken inte är försumbar även utan dokumenterat flimmer, men det finns inga data som visar att antikoagulation förebygger stroke vid SND utan förmaksflimmer [26].

Kateterablation av förmaksflimmer har föreslagits som alternativ till pacemaker för utvalda patienter; ESC noterade 2021 att det saknades randomiserade data som visar att ablation är likvärdig med pacemaker för bradykardirelaterade symtom [1]. Sedan dess har en randomiserad studie från Korea (68 patienter med paroxysmalt förmaksflimmer och takykardi-bradykardisyndrom) jämfört ablation och pacemaker som initial behandling: andelen med oplanerade sjukhusbesök eller inläggningar på grund av hjärt-kärlorsak efter två år var 19,8 respektive 25,9 procent (ingen signifikant skillnad), förmaksflimmer återkom oftare i pacemakergruppen (56,8 mot 33,9 procent) och 4 av 35 patienter (11,4 procent) i ablationsgruppen fick ändå pacemaker på grund av återkommande synkope [23]. En metaanalys av fem studier med 843 patienter fann gynnsamma effekter av ablation på dödlighet, stroke och progression till ihållande flimmer [24], och en annan metaanalys (35 artiklar, 37 550 patienter) kom fram till att ablation bör övervägas vid både SND och förmaksflimmer [25]. Den randomiserade studien är liten, vilket gör slutsatserna osäkra. Se kateterablation vid förmaksflimmer.

Val av pacemakersystem

För patienter med SND och intakt AV-överledning är DDD(R) förstahandsval enligt ESC 2021 [1]. Det grundas på följande studier.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {"values": [
    {"utfall": "Död, alla orsaker", "grupp": "AAIR", "procent": 29.6},
    {"utfall": "Död, alla orsaker", "grupp": "DDDR", "procent": 27.3},
    {"utfall": "Paroxysmalt förmaksflimmer", "grupp": "AAIR", "procent": 28.4},
    {"utfall": "Paroxysmalt förmaksflimmer", "grupp": "DDDR", "procent": 23.0},
    {"utfall": "Omoperation av pacemaker", "grupp": "AAIR", "procent": 22.1},
    {"utfall": "Omoperation av pacemaker", "grupp": "DDDR", "procent": 11.9}
  ]},
  "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": null},
    "yOffset": {"field": "grupp"},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)"},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Pacemakerläge"}
  }
}

Figur 4. DANPACE: utfall hos 1 415 patienter med sinusknutedysfunktion randomiserade till AAIR (n = 707) eller DDDR (n = 708), medeluppföljning 5,4 år. Dödligheten skilde sig inte signifikant; paroxysmalt förmaksflimmer och omoperation var vanligare med AAIR [20].

DANPACE-resultaten ligger bakom ESC:s rekommendation att DDD(R) hellre än AAIR ska användas rutinmässigt, trots att en tidigare randomiserad studie med 177 patienter antytt mindre förmaksflimmer med AAIR [1,20]. Orsaken är att AV-block utvecklas hos 0,6 till 1,9 procent av patienterna varje år och att enkammarsystem då kräver omoperation; i den utökade registeruppföljningen (i genomsnitt 8,9 år) var dödligheten fortsatt lika i grupperna, och 4,5 procent per år av AAIR-patienterna bytte till DDDR [21]. Ett längre baslinje-PQ-intervall (över 180 ms) var associerat med mer förmaksflimmer i DANPACE [31].

Enkammarstimulering av kammaren (VVI eller VVIR) har sin plats hos mycket gamla eller skröpliga patienter med sällsynta pauser, begränsad funktionell kapacitet eller kort förväntad överlevnad, där den tillkommande risken med en andra elektrod ska vägas mot nyttan [1]. Tvåkammarstimulering minskar risken för pacemakersyndrom, som enligt ESC kan förekomma hos mer än en fjärdedel av patienterna med SND som får kammarstimulering [1,17].

flowchart TD
A["SND med symtom och pacemakerindikation<br>intakt AV-överledning"] --> B["Förstahandsval: DDD med<br>AV-hantering som minimerar kammarstimulering"]
B --> C["Kronotrop insufficiens med<br>tydliga ansträngningssymtom?"]
C -->|Ja| D["DDDR<br>aktivera frekvensrespons"]
C -->|Nej| E["DDD<br>frekvensrespons inte nödvändig"]
A -->|"Skäl att undvika två elektroder<br>ung ålder, begränsad venös åtkomst"| F["Enkammarstimulering av förmaket<br>AAI eller AAIR"]
A -->|"Mycket gammal eller skör patient<br>sällsynta pauser, kort förväntad överlevnad"| H["Enkammarstimulering av kammaren<br>VVI eller VVIR"]

Figur 5. Val av pacemakersystem vid SND, förenklad och sammanfattande efter ESC 2021 (figur 5 och avsnitt 5.1.2) [1]. Frekvensrespons programmeras i första hand vid kronotrop insufficiens; AV-hantering innebär AV-tid som undviker värden över 230 ms eller särskilda algoritmer som minskar kammarstimulering.

Minimera kammarstimulering

Onödig stimulering av höger kammare kan orsaka förmaksflimmer och försämra hjärtsvikt, särskilt när systolisk funktion är nedsatt eller gränsfall [1]. I en analys av MOST hos patienter med normalt baslinje-QRS var kumulativ andel kammarstimulering en stark prediktor för hjärtsviktsinläggning (HR 2,99 för över 40 procent stimulering i DDDR-gruppen) och risken för förmaksflimmer ökade linjärt med andelen kammarstimulering (HR 1,36 per 25 procentenheter i DDDR-gruppen) [19]. I SAVE PACe sänktes andelen kammarstimulering från 99,0 till 9,1 procent och risken för ihållande förmaksflimmer minskade med 40 procent (absolut 4,8 procentenheter) [22].

ESC ger programmering för att minimera onödig kammarstimulering klass I, evidensnivå A i DDD-system vid SND [1]. Man kan förlänga AV-intervallet eller använda tillverkarspecifika algoritmer. En metaanalys av sådana algoritmer hos patienter med normal kammarfunktion visade ingen signifikant effekt på ihållande förmaksflimmer, sjukhusinläggning eller död jämfört med konventionell DDD, men motiveringen att undvika onödig högerkammarstimulering och förlänga batteriet kvarstår [1]. En för lång AV-tid kan ge diastolisk mitralisinsufficiens och symtom, och vissa algoritmer kan i sällsynta fall orsaka pausberoende kammararytmier [1]. Hos patienter med kraftigt nedsatt ejektionsfraktion där hög andel kammarstimulering väntas ska CRT eller His-bunt-stimulering övervägas [1]. ACC/AHA gör samma bedömning: dubbelkammarsystem (klass I) som programmeras för att minimera kammarstimulering (klass IIa) [2]. ACC/AHA accepterar dessutom enkammarstimulering av förmaket (klass I) när AV-överledningen är normal och det finns skäl att undvika en elektrod i höger kammare, och enkammarstimulering av kammaren (klass IIa) vid sällsynt pacemakerbehov eller betydande samsjuklighet [2]. Se även hur en pacemaker fungerar.

Pacemakersyndrom

Pacemakersyndrom beror främst på förlorad synkroni mellan förmak och kammare och ger trötthet, andfåddhet, yrsel, blodtrycksfall, palpitationer och pulsationer i halsen [28]. Det beskrevs först vid kammarstimulering men kan förekomma vid varje stimuleringsläge när timingen mellan förmak och kammare är olämplig [28]. Rapporterad förekomst varierar mellan 2 och 80 procent beroende på definition och läge [28]; i PASE byttes 26 procent från VVI till DDD på grund av symtom [17]. Diagnosen är klinisk: symtom ska korreleras med enhetens funktion och rytm genom avläsning av pacemakern och EKG, och åtgärden är att återställa AV-synkroni genom omprogrammering eller uppgradering till tvåkammarsystem [28].

Särskilda situationer

Efter kirurgi eller ablation. Kranskärls- och klaffkirurgi, maze-operation, hjärttransplantation och ablation av sinustakykardi upptas av ESC som orsaker till SND [1]. Pacemaker är inte indicerad när bradyarytmin beror på övergående, korrigerbara tillstånd (klass III) [1].

Sömnrelaterad bradykardi. Behandla sömnapné; pacemaker ska undvikas [1,2].

Läkemedel som inte kan sättas ut. Pacemaker kan göra att nödvändig betablockad eller kalciumantagonist fortsätter [1,2].

Yngre patienter och familjär SND. Genetik och släktutredning kan vara motiverade [1,5]. Det är också här AAI(R) kan komma ifråga, om det finns skäl att undvika två elektroder [1].

Äldre och skröpliga. Enkammarstimulering av kammaren kan vara acceptabel när förväntad överlevnad är kort och pauserna sällsynta [1].

Komplikationer vid implantation. I en nationell dansk kohort med 5 918 patienter fick 9,5 procent minst en komplikation efter implantation av pacemaker, ICD eller CRT; risken var högre vid kvinnligt kön, undervikt, låg center- och operatörsvolym, systemuppgradering och akuta ingrepp [27]. Det talar för att inte implantera pacemaker utan klar indikation.

Uppföljning och prognos

Pacemakerbehandling av asymtomatisk SND har aldrig visats påverka prognosen, till skillnad från behandling av AV-block [1]. Hos patienter med SND är förmaksflimmer, tidigare stroke eller TIA, hypertoni och hjärtsvikt associerade med stroke [26]. I THEOPACE minskade pacemaker förekomsten av synkope, medan symtompoängen förbättrades även utan behandling [14].

Efter implantation anger ESC en första kontroll inom 72 timmar och därefter 2 till 12 veckor efter ingreppet; vid enbart besök på mottagning följer kontroller var 12:e månad och oftare vid tecken på batteriuttömning [1]. Fjärrövervakning rekommenderas när patienten har svårt att komma till mottagningen (klass I, evidensnivå A) och gör att kontroller på mottagning kan glesas ut till 18 till 24 månader (klass IIa, evidensnivå A) [1]. ESC beskriver patienten och enheten som en enhet vars programmering ska anpassas efter patientens behov, med målen säkerhet, fysiologisk stimulering, livskvalitet och batteritid; underliggande hjärtsjukdom ska också följas upp [1].

När remittera

• Synkope eller presynkope med bradykardi eller paus på EKG.
• Symtom som sammanfaller med dokumenterad bradykardi eller paus, och inga reversibla orsaker.
• Takykardi-bradykardisyndrom där frekvenskontroll är begränsad av bradykardi.
• Paus över 6 sekunder (asymtomatisk) vid synkopeutredning [1].
• Hemodynamisk instabilitet vid bradykardi: akut handläggning och akutremiss, se bradykardi, behandling och bradyarytmi.
• Oklart samband mellan symtom och rytm trots Holter: remiss för ILR.
• Misstänkt strukturell eller infiltrativ hjärtsjukdom (ekokardiografi, MR).

I primärvården kan man påbörja utredningen med läkemedelsgenomgång, EKG, blodprover (TSH, kalium, kalcium) och Holter. Symtomfria patienter med sinusbradykardi eller nattliga pauser behöver ingen specialistremiss om ingen annan indikation finns [1,2].

Vanliga frågor

Vilken puls eller paus motiverar pacemaker?

Ingen. Varken ESC eller ACC/AHA anger något gränsvärde för hjärtfrekvens eller pauslängd som i sig motiverar pacemaker vid SND; beslutet bygger på att symtom kan kopplas till bradykardin [1,2]. Pauser över 6 sekunder hos synkopepatienter är ett undantag där pacemaker kan övervägas även om pausen var asymtomatisk (klass IIb) [1].

Är det farligt att ha sinusbradykardi?

Inte om man är symtomfri. Hos idrottare accepteras vilopulsar på 40 till 50 slag/min och ner mot 30 slag/min under sömn som fysiologiskt [1]. Symtomfri bradykardi eller sinusarytmi hos en frisk person ska inte utredas vidare eller behandlas med pacemaker [2,9].

Kan en patient fortsätta med betablockerare om pulsen är låg?

Det beror på indikationen och symtomen. Läkemedlet ska sättas ut eller dosreduceras om det är orsaken till symtomgivande bradykardi och om det finns alternativ. När läkemedlet är nödvändigt, till exempel vid hjärtsvikt, kan pacemaker göra behandlingen möjlig [1,2].

Varför rekommenderas inte AAIR med bara en elektrod?

För att AV-block kan utvecklas senare (0,6 till 1,9 procent per år) och eftersom DANPACE visade dubbelt så många omoperationer och mer paroxysmalt förmaksflimmer med AAIR än med DDDR, utan skillnad i dödlighet [1,20,21]. AAIR kan ändå komma ifråga när man vill undvika två elektroder, till exempel hos unga patienter [1].

Räcker det med ett 24-timmars-EKG?

Bara om symtomen kommer dagligen. Vid symtom mer sällan än en gång i månaden är ILR det rätta valet, eftersom korta registreringar missar episoder, särskilt nattliga [1,12,13].

Vad är pacemakersyndrom?

En symtomkonstellation (trötthet, andfåddhet, yrsel, blodtrycksfall, pulsationer i halsen) som uppstår när förmak och kammare arbetar utan samordning, framför allt vid kammarstimulering. Åtgärden är omprogrammering eller uppgradering till tvåkammarsystem [17,28].

Källor

1. Glikson M m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
2. Kusumoto FM m.fl. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation 2019. PMID: 30586772
3. Brignole M m.fl. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
4. Jensen PN m.fl. Incidence of and risk factors for sick sinus syndrome in the general population. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25104519
5. Christiansen MK m.fl. Familial risk of sinus node dysfunction indicating pacemaker implantation: a nationwide cohort study. Europace 2024. PMID: 39535890
6. Adán V, Crown LA. Diagnosis and treatment of sick sinus syndrome. Am Fam Physician 2003. PMID: 12725451
7. Mangrum JM, DiMarco JP. The evaluation and management of bradycardia. N Engl J Med 2000. PMID: 10706901
8. Brodsky M m.fl. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol 1977. PMID: 65912
9. Sharma S m.fl. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes. J Am Coll Cardiol 2017. PMID: 28231933
10. Brubaker PH, Kitzman DW. Chronotropic incompetence: causes, consequences, and management. Circulation 2011. PMID: 21382903
11. Lamas GA m.fl. Impact of rate-modulated pacing on quality of life and exercise capacity: evidence from the Advanced Elements of Pacing Randomized Controlled Trial (ADEPT). Heart Rhythm 2007. PMID: 17765608
12. Simantirakis EN m.fl. Severe bradyarrhythmias in patients with sleep apnoea: the effect of continuous positive airway pressure treatment: a long-term evaluation using an insertable loop recorder. Eur Heart J 2004. PMID: 15191779
13. Krahn AD m.fl. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation 2001. PMID: 11435336
14. Alboni P m.fl. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in sick sinus syndrome: the THEOPACE study. Circulation 1997. PMID: 9236443
15. Andersen HR m.fl. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997. PMID: 9652562
16. Connolly SJ m.fl. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. N Engl J Med 2000. PMID: 10805823
17. Lamas GA m.fl. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. N Engl J Med 1998. PMID: 9545357
18. Lamas GA m.fl. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med 2002. PMID: 12063369
19. Sweeney MO m.fl. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation 2003. PMID: 12782566
20. Nielsen JC m.fl. A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J 2011. PMID: 21300730
21. Brandt NH m.fl. Single lead atrial vs. dual chamber pacing in sick sinus syndrome: extended register-based follow-up in the DANPACE trial. Europace 2017. PMID: 28039212
22. Sweeney MO m.fl. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med 2007. PMID: 17804844
23. Cho MS m.fl. Comparison between catheter ablation versus permanent pacemaker implantation as an initial treatment for tachycardia-bradycardia syndrome patients: a prospective, randomized trial. BMC Cardiovasc Disord 2024. PMID: 38730404
24. Su L m.fl. Atrial fibrillation ablation compared to pacemaker therapy in patients with tachycardia-bradycardia syndrome: a systematic review and updated meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2024. PMID: 38640303
25. Liu Y m.fl. Association between sick sinus syndrome and atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2023. PMID: 37023861
26. Dong H m.fl. Sinus node dysfunction and stroke risk: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2023. PMID: 37977871
27. Kirkfeldt RE m.fl. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
28. Asad M m.fl. Pacemaker syndrome: a narrative review. Pacing Clin Electrophysiol 2026. PMID: 42548258
29. Läkemedelsverket. Produktresumé: Atropin Abboxia 0,5 mg/ml och 1 mg/ml injektionsvätska, lösning (avsnitt 4.2 till 4.4). Läkemedelsverket 2026.
30. Svendsen JH m.fl. CHADS2 and CHA2DS2-VASc score to assess risk of stroke and death in patients paced for sick sinus syndrome. Heart 2013. PMID: 23539553
31. Nielsen JC m.fl. Atrial fibrillation in patients with sick sinus syndrome: the association with PQ-interval and percentage of ventricular pacing. Europace 2012. PMID: 22106360