Kardiovaskulär riskskattning och primärprevention: SCORE2 och riskfaktorbehandling

Sammanfattning

Kardiovaskulär riskskattning innebär att man räknar ut den absoluta risken för hjärtinfarkt, stroke eller hjärt-kärldöd hos en person utan känd aterosklerotisk sjukdom, och anpassar intensiteten i förebyggande behandling efter den risken. I Europa och Sverige används SCORE2 för personer mellan 40 och 69 år, SCORE2-OP för personer från 70 till 89 år och SCORE2-Diabetes vid typ 2-diabetes [1,2,3,4,28]. Alla tre skattar 10-årsrisken för fatal och icke-fatal hjärt-kärlsjukdom. I Sverige ska tabeller och kalkylatorer för området måttlig risk användas [28].

Riskkalkylatorn gäller inte personer som redan har etablerad aterosklerotisk sjukdom, diabetes med organskada, måttlig till svår njursjukdom eller genetiska lipid- eller blodtrycksrubbningar som familjär hyperkolesterolemi. Dessa räknas som hög eller mycket hög risk utan beräkning [1]. Riskförstärkare som kranskärlskalk (CAC), lipoprotein(a), familjeanamnes och njurmarkörer kan flytta en person mellan kategorier när beslutet ligger nära en tröskel [1,6,13].

Behandlingen bygger på rökstopp, kost, fysisk aktivitet, viktkontroll, blodtrycksbehandling och LDL-sänkning, där intensiteten styrs av risknivån och patientens preferenser [1,6,7]. Aspirin rekommenderas inte rutinmässigt i primärprevention eftersom nyttan helt eller delvis uppvägs av ökad blödningsrisk [1,10,23,25,26,29]. Lp(a) bör mätas minst en gång hos vuxna [6].

Amerikanska riktlinjer har under 2025 och 2026 gått över till PREVENT-ekvationerna, som också skattar 30-årsrisk och hjärtsvikt [8,9,11]. Europeiska och svenska rekommendationer utgår fortfarande från SCORE2, och det är den modellen som beskrivs mest utförligt här.

Bakgrund och epidemiologi

Varför absolut risk

Nyttan av en förebyggande behandling beror på hur stor den absoluta risken är innan behandlingen sätts in. Samma relativa riskreduktion ger stor vinst hos en person med 20 procents 10-årsrisk och liten vinst hos en person med 2 procent. Av den anledningen styr de europeiska riktlinjerna intensiteten i behandlingen efter beräknad absolut risk, och ålder är den enskilt starkaste riskfaktorn. Kvinnor under 50 år och män under 40 år har nästan alltid låg 10-årsrisk [1].

Statinstudier visar samtidigt att relativ nytta finns även vid låg risk. I en individbaserad metaanalys av 27 studier minskade varje sänkning av LDL-kolesterol med 1 mmol/L risken för större kärlhändelser med 21 procent (RR 0,79), och den proportionella nyttan var minst lika stor i de två lägsta riskkategorierna som i de högre. Vid 5-årsrisk under 10 procent motsvarade 1 mmol/L ungefär 11 färre händelser per 1 000 behandlade under fem år [21]. Frågan blir därför hur stor absolut vinst som krävs för att behandling ska vara motiverad, och riskkategorierna är en praktisk gräns för den bedömningen.

Terminologi

Primärprevention avser personer utan tidigare kliniskt manifest aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ASCVD), medan sekundärprevention gäller efter hjärtinfarkt, stroke eller annan dokumenterad ateroskleros, se sekundärprevention efter hjärtinfarkt. På engelska används risk estimation, risk stratification och risk score. 10-årsrisk betyder risken att drabbas av en första kardiovaskulär händelse inom tio år. SCORE2 definierar händelsen som kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt eller icke-fatal stroke [2]. Den äldre SCORE-modellen skattade bara risken för fatal hjärt-kärlsjukdom [1,2].

Riskfaktorer

De kausala och modifierbara huvudfaktorerna är apolipoprotein B-innehållande lipoproteiner (främst LDL-kolesterol), högt blodtryck, tobaksrökning och diabetes [1]. Läs mer i riskfaktorer för ateroskleros. Därutöver tillkommer ålder, kön, ärftlighet, njursjukdom, fetma, fysisk inaktivitet och socioekonomiska förhållanden.

Patofysiologi

Ateroskleros utvecklas under flera decennier. Kumulativ exponering för atherogena lipoproteiner, tryck och rök avgör när sjukdomen blir kliniskt märkbar, och exponering i unga år påverkar den framtida risken mer än vad en 10-årsmodell visar [9]. Det förklarar varför personer under 50 år kan ha mycket olika livstidsrisk trots låg 10-årsrisk, och varför livstidsvinsten av samma behandling är större hos yngre än hos äldre [18].

Svenska SCAPIS-studien visar att tyst kranskärlsateroskleros är vanlig. Bland 25 182 personer mellan 50 och 64 år utan känd kranskärlssjukdom hade 42,1 procent ateroskleros på kranskärls-CT, 5,2 procent hade minst 50 procents stenos, och hos kvinnor kom sjukdomen i genomsnitt omkring tio år senare än hos män [14]. Subklinisk sjukdom är alltså vanlig långt före symtom, och riskskattningen syftar till att hitta dem som med störst sannolikhet utvecklar kliniska händelser.

Utredning och diagnostik av kardiovaskulär risk

Vem ska riskskattas

Riskskattning är aktuell hos personer utan känd ASCVD som har en eller flera riskfaktorer, till exempel rökning, förhöjt blodtryck, förhöjt LDL-kolesterol, fetma eller hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom, och i samband med hälsosamtal i primärvården. Beräkningen kräver ålder, kön, rökning, systoliskt blodtryck och non-HDL-kolesterol (se lipidstatus). Njurfunktion med eGFR och albuminuri behövs för att identifiera dem som redan tillhör högrisk, se kronisk njursjukdom.

Modellerna och deras variabler

SCORE2 är utvecklad i 45 kohorter från 13 länder med 677 684 individer och 30 121 kardiovaskulära händelser. Modellerna är könsspecifika och justerade för konkurrerande risk, och de använder ålder, rökning, systoliskt blodtryck samt total- och HDL-kolesterol. De gäller personer 40 till 69 år utan tidigare hjärt-kärlsjukdom eller diabetes. Vid extern validering i 25 kohorter med 1 133 181 personer låg C-index mellan 0,67 och 0,81 [2]. I tabeller och svenska tillämpningar används non-HDL-kolesterol, det vill säga totalkolesterol minus HDL [28].

SCORE2-OP gäller för personer från 70 år. Modellerna härleddes i 28 503 individer från norska CONOR-kohorten med 10 089 kardiovaskulära händelser, justerades för konkurrerande dödsorsaker med Fine och Gray-metoden och validerades i 338 615 personer. C-indexen var 0,63 till 0,67 [3]. Fokusuppdateringen 2025 från ESC och EAS anger att SCORE2 och SCORE2-OP kan användas upp till 89 års ålder [6].

Beräkningen går att göra med kalkylatorerna SCORE2, SCORE2-OP och SCORE2-Diabetes. Använd ekvationen eller kalkylatorn i stället för de tryckta diagrammen. I SCAPIS blev 35 procent av 26 570 till synes friska personer mellan 50 och 64 år aktuella för lipidsänkande behandling med SCORE2-ekvationen, men 52 procent när diagrammet användes [15].

Riskregioner och Sverige

SCORE2 är omkalibrerad till fyra riskregioner efter landets kardiovaskulära dödlighet: låg risk (under 100 kardiovaskulära dödsfall per 100 000), måttlig (100 till under 150), hög (150 till under 300) och mycket hög (300 eller fler) [2]. Samma riskprofil ger olika absolut risk beroende på region. En 50-årig manlig rökare med systoliskt blodtryck 140 mmHg, totalkolesterol 5,5 mmol/L och HDL 1,3 mmol/L får 5,9 procent i lågriskregion och 14,0 procent i mycket högriskregion [2].

Sverige tillhör området måttlig risk. Det framgår av riskregionskartan i ESC:s prevention-riktlinje 2021, där Sverige och Finland har samma färg som Tyskland, medan Norge ligger i låg risk [1]. Janusinfo anger uttryckligen att tabeller eller applikationer för måttlig risk ska användas i Sverige [28].

Riskkategorier enligt ESC 2021

ESC 2021 delar in till synes friska personer utan diabetes, kronisk njursjukdom eller genetiska lipid- eller blodtrycksrubbningar i tre risknivåer som beror på ålder, eftersom samma 10-årsrisk betyder mer hos en 45-åring än hos en 75-åring [1].

Behandling av riskfaktorer rekommenderas vid mycket hög risk (klass I) och bör övervägas vid hög risk (klass IIa), med hänsyn till riskförstärkare, livstidsrisk och nytta samt patientens preferenser [1]. Efter beräkningen bör livstidsrisk, behandlingsnytta, riskförstärkare, skörhet, polyfarmaci och patientens önskemål vägas in (klass IIa). Initiering av statin i primärprevention från 70 års ålder kan övervägas vid hög risk eller mer (klass IIb) [1].

Riskkategorier och LDL-mål enligt ESC/EAS 2025

Fokusuppdateringen av dyslipidemirekommendationerna 2025 ersätter SCORE med SCORE2 och SCORE2-OP och använder en annan, åldersoberoende indelning där SCORE-tröskelvärdena från 2019 har fördubblats [6].

Läkemedelsbehandling rekommenderas trots optimerade levnadsvanor vid hög risk och LDL-kolesterol på 2,6 mmol/L eller mer samt vid mycket hög risk och 1,8 mmol/L eller mer (klass I). Behandling bör övervägas vid mycket hög risk och 1,4 till under 1,8, hög risk och 1,8 till under 2,6, måttlig risk och 2,6 till under 4,9 samt låg risk och 3,0 till under 4,9 mmol/L (klass IIa) [6]. De tidigare LDL-målen är oförändrade jämfört med 2019 års riktlinje [6]. ESC 2021 anger samma målvärden för personer under 70 år med hög och mycket hög risk, då som klass IIa [1].

Skillnaden mellan tabellerna beror på syfte. Den åldersberoende ESC 2021-indelningen avgör hur aktivt man ska behandla riskfaktorer i stort, medan 2025-indelningen styr lipidsänkande behandling och mål [1,6].

SCORE2-Diabetes

SCORE2-Diabetes bygger på SCORE2 och tillför ålder vid diabetesdiagnos, HbA1c och eGFR. Modellen härleddes i 229 460 personer med typ 2-diabetes utan tidigare hjärt-kärlsjukdom med 43 706 händelser och validerades i 217 036 personer. Den förbättrade C-indexet med 0,009 till 0,031 jämfört med SCORE2, och riskskattningarna varierade flerfaldigt med diabetesrelaterade faktorer. I måttlig riskregion fick en 60-årig icke-rökande man med typ 2-diabetes, HbA1c 50 mmol/mol, eGFR 90 och diabetesdebut vid 60 år 11 procent, medan en man med HbA1c 70, eGFR 60 och debut vid 50 års ålder fick 17 procent [4].

ESC 2023 delar in typ 2-diabetes i fyra kategorier. Mycket hög risk gäller vid etablerad ASCVD, svår organskada eller SCORE2-Diabetes på 20 procent eller mer. Hög risk avser 10 till under 20 procent, måttlig 5 till under 10 procent och låg under 5 procent. Svår organskada definieras som eGFR under 45, eGFR 45–59 med mikroalbuminuri, proteinuri (UACR över 300 mg/g) eller mikrovaskulär sjukdom på minst tre ställen [5]. Läs mer i makrovaskulära komplikationer vid diabetes och kardiovaskulär prevention.

När SCORE2 inte ska användas

Etablerad ASCVD, diabetes, måttlig till svår njursjukdom samt genetiska eller sällsynta lipid- och blodtrycksrubbningar innebär hög eller mycket hög risk enligt ESC (klass I, nivå A), och riskkalkylator används inte [1]. Det gäller även personer med mycket högt LDL-kolesterol, till exempel familjär hyperkolesterolemi som kan bedömas med Dutch Lipid Clinic Network. Enligt Janusinfo används kalkylatorerna i första hand hos obehandlade personer utan känd ASCVD eller diabetes [28].

ESC klassar måttlig och svår njursjukdom som hög respektive mycket hög risk, och SCORE2 innehåller varken eGFR eller albuminuri. Ett tillägg med eGFR och albumin-kreatininkvot (ACR) förbättrade C-indexet med 0,016 för SCORE2 och 0,024 för SCORE2-OP [12]. Tillägget ingår inte i riktlinjernas algoritmer.

PREVENT-ekvationerna

American Heart Association publicerade 2023 PREVENT-ekvationerna (Predicting Risk of CVD EVENTs). De är könsspecifika och utan rasvariabel, utvecklade på åldersskala och justerade för konkurrerande risk för icke-kardiovaskulär död. De gäller personer 30 till 79 år utan känd hjärt-kärlsjukdom, och prediktorerna är rökning, systoliskt blodtryck, kolesterol, behandling med blodtrycks- eller kolesterolsänkande läkemedel, diabetes och eGFR. Modellerna skattar total hjärt-kärlsjukdom, ASCVD och hjärtsvikt över 10 och 30 år, och valfria tillägg är albuminuri (UACR), HbA1c och ett index för social deprivation [8].

Härledningen byggde på 25 datamängder med 3 281 919 individer under åren 1992 till 2017. Extern validering gjordes i 3 330 085 personer, och medianvärdet för C-index var 0,794 hos kvinnor och 0,757 hos män. Medeluppföljningen var 4,8 år [8].

Den amerikanska dyslipidemiriktlinjen 2026 anger att PREVENT ska användas i stället för de äldre Pooled Cohort Equations för 10- och 30-årsrisk hos personer 30 till 79 år. PREVENT-ASCVD under 3 procent betecknas låg risk, 3 till under 5 procent gränsfall, 5 till under 10 procent intermediär och 10 procent eller mer hög risk. Den som har 30-årsrisk på minst 10 procent eller högt LDL-kolesterol kan behandlas tidigare även om 10-årsrisken är låg [9]. Den amerikanska blodtrycksriktlinjen 2025 använder PREVENT-risk på 7,5 procent eller mer för att motivera läkemedel vid blodtryck från 130/80 mmHg [11]. Europeiska riktlinjer och Janusinfo utgår från SCORE2 [1,6,28].

flowchart TD
A["Person utan känd<br>aterosklerotisk sjukdom"] --> B["Etablerad ASCVD, svår njursjukdom,<br>familjär hyperkolesterolemi eller annan<br>genetisk lipid- eller blodtrycksrubbning?"]
B -->|Ja| C["Hög eller mycket hög risk:<br>behandla riskfaktorerna utan<br>riskkalkylator"]
B -->|Nej| D["Diabetes?"]
D -->|Typ 2-diabetes| E["SCORE2-Diabetes<br>om ASCVD och svår<br>organskada saknas"]
D -->|Nej| F["Ålder?"]
F -->|40 till 69 år| G["SCORE2 med tabell<br>för måttlig risk"]
F -->|70 till 89 år| H["SCORE2-OP med tabell<br>för måttlig risk"]
F -->|Under 40 år| M["10-årsrisk nästan alltid låg:<br>bedöm riskfaktorer och<br>livstidsrisk"]
E --> I["Riskkategori och<br>riskförstärkare: CAC, Lp(a),<br>familjeanamnes, njurmarkörer"]
G --> I
H --> I
I --> J["Samtal om absolut risk,<br>livstidsrisk och nytta"]
M --> K
C --> K
J --> K["Levnadsvanor, blodtryck,<br>LDL-mål och eventuell statin"]
K --> L["Uppföljning och<br>förnyad riskskattning"]

Figur 1. Handläggning vid kardiovaskulär riskskattning i primärvård. Egen sammanställning efter ESC 2021, ESC/EAS 2025, ESC 2023 och Janusinfo [1,5,6,28]. ASCVD = aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, CAC = koronart kalkpoäng, Lp(a) = lipoprotein(a).

Riskförstärkare och bilddiagnostik

Riskförstärkare används när beräknad risk ligger nära en behandlingsgräns. ESC 2021 rekommenderar inte rutinmässig insamling av andra potentiella modifierare, som genetiska riskscorer, cirkulerande eller urinära biomarkörer eller kärlprov och bilddiagnostik, med undantag för CAC och karotisplack (klass III) [1].

Hageman m.fl. visade i 409 757 personer att CAC-percentil ökade diskriminationen mest (ΔC-index 0,0198) följd av hs-troponin T (0,0100). Justering av SCORE2 för flera modifierare gav ändå bara en måttlig förbättring, C-index 0,740 jämfört med 0,737 [13].

Kranskärlskalk och SCAPIS

Läs om tolkning, kategorier och indikationer i koronar kalkpoäng (CAC score). I SCAPIS hade 5,5 procent av dem med kalkpoäng 0 ändå kranskärlsateroskleros på CT och 0,4 procent hade signifikant stenos. Bland personer med intermediär risk enligt Pooled Cohort Equations och kalkpoäng 0 hade 9,2 procent ateroskleros [14]. Andelen med kalkpoäng över 100 var 4,5 procent i gruppen med låg till måttlig SCORE2-risk, 18,5 procent vid hög och 23,0 procent vid mycket hög risk (SCAPIS Linköping, 3 087 personer) [16]. I hela SCAPIS bidrog information från kranskärls-CT, utöver riskscore och kalkpoäng, till en blygsam förbättring av prediktionen av första kranskärlshändelsen (C-index 0,764 till 0,779 efter 7,8 års uppföljning), och reklassificeringen gällde främst personer med låg risk [17].

Bland personer som blev aktuella för lipidsänkande behandling enligt SCORE2 hade 38 procent inga tecken på kranskärlsateroskleros på CT [15]. Det är en av anledningarna till att kalkpoäng övervägs vid osäkert beslut.

Lipoprotein(a) och apolipoprotein B

Mätning av Lp(a) bör övervägas minst en gång hos varje vuxen, helst i samband med första lipidstatus eller vid nästa provtagning [6]. Förhöjt Lp(a) bör enligt den amerikanska riktlinjen 2026 leda till intensivare LDL-sänkning och behandling av övriga riskfaktorer [9]. Se Lp(a), analys och klinisk betydelse. Apolipoprotein B kan användas som komplement, särskilt vid hypertriglyceridemi, diabetes eller lågt LDL [9].

CRP och ankeltrycksindex

CRP ger enligt ESC 2021 begränsat tillägg till riskskattningen och används inte rutinmässigt. Ankeltrycksindex är främst en diagnostisk metod vid misstänkt perifer artärsjukdom och en reklassificeringsmetod bara i utvalda fall [1].

Livstidsrisk och riskkommunikation

Hos yngre personer är 10-årsrisken nästan alltid låg trots flera riskfaktorer. ESC 2021 anger att livstidsrisk och livstidsnytta av behandling kan användas i samtalet. En informerad diskussion om risk och behandlingsnytta anpassad efter patienten är en klass I-rekommendation [1].

LIFE-CVD-modellen skattar individuell 10-årsrisk, livstidsrisk och förväntad vinst i hjärt-kärlfria levnadsår av LDL-sänkning, blodtryckssänkning, trombocythämning och rökstopp. Hos två personer med samma riskfaktorer vid 45 respektive 70 års ålder var 10-årsvinsten av behandlingen större hos den äldre (absolut riskreduktion 11,3 mot 1,0 procent), medan vinsten i hjärt-kärlfria år var större hos den yngre (4,5 mot 3,4 år) [18].

Hjärtålder, där den absoluta risken översätts till en ålder, används ofta i samtal. En systematisk översikt av 16 studier fann dock lite stöd för att hjärtålder motiverar livsstilsförändring bättre än absolut risk. Hjärtålder i kombination med rådgivning förbättrade riskkontrollen i de flesta studierna (kolesterol och absolut risk) jämfört med vanlig vård [19]. Båda formerna kan användas, och det avgörande är att patienten förstår vad risken innebär och vad som kan göras åt den.

Särskilda grupper

• Kvinnor. Preeklampsi är associerad med fyrfaldigt ökad risk för hjärtsvikt (RR 4,19), cirka 2,5 gånger högre risk för kranskärlssjukdom, drygt dubbel risk för kardiovaskulär död (RR 2,21) och 1,8 gånger för stroke i en metaanalys av 22 studier [20]. Hypertensiva graviditetskomplikationer nämns som riskmarkör i de amerikanska riktlinjerna [9,11], se graviditetshypertoni och preeklampsi och hjärtinfarkt hos kvinnor. Ateroskleros uppträder omkring tio år senare hos kvinnor än hos män i SCAPIS [14].
• Äldre. SCORE2-OP skattar risk upp till 89 år och tar hänsyn till konkurrerande risk [3,6]. Statinbehandling ger signifikant minskning av större kärlhändelser i alla åldersgrupper, men det finns mindre direkt stöd efter 75 år hos personer utan etablerad kärlsjukdom [22]. ESC anger initiering i primärprevention från 70 år som klass IIb vid hög risk eller mer [1], och den amerikanska riktlinjen att behandling efter 75 år kan övervägas tillsammans med livsstilsåtgärder [9].
• Inflammatoriska sjukdomar. Reumatoid artrit ökar kardiovaskulär risk med cirka 50 procent utöver de etablerade riskfaktorerna [1]. Se reumatoid artrit.
• HIV. Hiv är förenat med cirka 19 procent ökad risk för kranskärls- och perifer kärlsjukdom utöver traditionella faktorer [1]. Den amerikanska riktlinjen 2026 rekommenderar LDL-sänkande behandling vid diabetes, kronisk njursjukdom steg 3 till 4 eller hiv hos personer 40 till 75 år oavsett LDL-nivå [9].
• Cancerbehandling. Nya cancerläkemedel och adjuvant behandling kan ge tidiga och sena hjärt-kärlbiverkningar som kardiomyopati, hjärtsvikt, hypertoni, kranskärlssjukdom och arytmier [1].
• Kronisk njursjukdom. Måttlig till svår njursjukdom ger hög eller mycket hög risk utan beräkning [1,5,6]. Se kronisk njursjukdom.

Behandling

Levnadsvanor

ESC 2021 rekommenderar bland annat följande (klass I där inget annat anges) [1]:

• Alla ska sluta röka (nivå A). Uppföljning, nikotinersättning, vareniklin och bupropion bör övervägas (klass IIa, nivå A). Rökstopp rekommenderas oavsett viktuppgång (nivå B). Läs rökavvänjning, metoder och läkemedelsbehandling; paketår kan beräknas i kalkylatorn.
• Hälsosam kost är hörnstenen i prevention (nivå A): medelhavskost eller liknande, mättat fett ersatt av omättat, mindre salt, växtbaserat och fiberrikt kostmönster, fisk minst en gång i veckan och begränsat intag av bearbetat kött, fritt socker under 10 procent av energiintaget (nivå B för de tre sistnämnda).
• Alkoholintaget ska begränsas till högst 100 gram per vecka (nivå B).
• Vuxna ska sträva efter minst 150 till 300 minuters måttlig eller 75 till 150 minuters ansträngande aerob aktivitet per vecka (nivå A), minska stillasittande och göra styrketräning två dagar eller fler per vecka (nivå B).
• Överviktiga och feta rekommenderas viktminskning för att sänka blodtryck, dyslipidemi och risk för typ 2-diabetes (nivå A). Se obesitas och medicinsk viktbehandling.

Socialstyrelsens riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor från 2024 omfattar tobak och nikotin, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. De rekommenderar att fler som söker vård erbjuds rådgivande eller kvalificerat rådgivande samtal, med särskilt fokus på vuxna med ökad risk för allvarlig sjukdom, och pekar ut rökning och ohälsosamma matvanor som de levnadsvanor som påverkar hälsan mest [27].

Blodtryck

ESC 2024 definierar förhöjt blodtryck som 120/70 till under 140/90 mmHg och hypertoni som 140/90 mmHg eller mer. Vid bekräftat hypertoni behövs inget ytterligare riskunderlag för att behandla. Vid förhöjt blodtryck bedöms behandling hos personer med diabetes, familjär hyperkolesterolemi, måttlig till svår njursjukdom, etablerad hjärt-kärlsjukdom eller organskada, och för övriga beräknas SCORE2 eller SCORE2-OP. En 10-årsrisk på 10 procent eller mer anses vara tillräckligt hög risk för behandling vid förhöjt blodtryck [7]. Målet vid behandling är systoliskt blodtryck 120 till 129 mmHg om det tolereras, med mer liberala mål vid ortostatisk hypotension, ålder över 85 år eller måttlig till uttalad skörhet [7].

ESC 2021 anger för behandlade vuxna 18 till 69 år systoliskt mål 120 till 130 mmHg och för personer från 70 år målet under 140 och ned till 130 om det tolereras, och diastoliskt under 80 mmHg [1]. Se hypertoni.

Lipider

Stegvis intensifiering rekommenderas vid hög eller mycket hög risk (klass I, nivå B). Högintensiv statin upp till högsta tolererade dos rekommenderas för att nå målet för riskgruppen (klass I, nivå A), och om målet inte nås tillkommer ezetimib (klass I, nivå B). Vid mycket hög risk i primärprevention utan FH kan PCSK9-hämmare övervägas när mål inte nås med statin och ezetimib (klass IIb, nivå C) [1]. Målvärden enligt 2025 framgår av tabellen ovan [6]. Metaanalysen från CTT stöder att varje mmol/L sänkning minskar risken ungefär lika mycket relativt sett i alla riskgrupper [21].

Den amerikanska riktlinjen 2026 anger som mål LDL-kolesterol under 100 mg/dL (2,6 mmol/L) och non-HDL under 130 mg/dL vid gränsfall och intermediär risk samt under 70 mg/dL (1,8 mmol/L) och non-HDL under 100 mg/dL vid hög risk, och betonar procentuell LDL-sänkning på minst 30 procent, helst minst 50 procent vid högre risk [9].

Kloka listan (Region Stockholm) rekommenderar atorvastatin 10 till 80 mg som förstahandsval, rosuvastatin 5 till 40 mg om atorvastatin inte kan användas, och simvastatin 20 till 40 mg endast som fortsatt behandling, med målvärden under 1,4 mmol/L vid mycket hög, under 1,8 vid hög och under 2,6 vid måttlig risk [29]. Ezetimib är tillägg till statin eller monoterapi vid statinintolerans [29]. Detaljer finns i lipidsänkande läkemedel och hyperkolesterolemi, utredning och behandling, och för genetisk hyperkolesterolemi i artikeln om familjär hyperkolesterolemi.

Diabetes

ESC 2023 rekommenderar att personer med diabetes screenas för svår organskada och att anamnes på ASCVD tas (klass I) [5]. Typ 2-diabetes utan ASCVD klassas med SCORE2-Diabetes, och vid mycket hög risk, vilket omfattar svår organskada, gäller de striktaste LDL-målen (se tabellen ovan). Praktiska råd finns i diabetes i primärvården och i artikeln om makrovaskulära komplikationer vid diabetes.

Aspirin i primärprevention

ESC 2021 anger att trombocythämning inte rekommenderas vid låg eller måttlig risk på grund av ökad risk för större blödning (klass III, nivå A), och att lågdos aspirin kan övervägas hos personer med diabetes och hög eller mycket hög risk om kontraindikation saknas (klass IIb, nivå A) [1]. Den amerikanska riktlinjen 2019 anser att lågdos aspirin (75 till 100 mg) kan övervägas hos utvalda personer 40 till 70 år med högre ASCVD-risk utan ökad blödningsrisk och att aspirin inte bör ges rutinmässigt till personer över 70 år, för vilka användningen bedöms potentiellt skadlig [10]. Kloka listan rekommenderar inte acetylsalicylsyra eller annan trombocythämmare som primärprevention hos personer utan manifest aterosklerotisk sjukdom [29].

Studierna bakom detta:

• ASPREE (19 114 personer över 70 år, 4,7 års uppföljning): kardiovaskulär händelse 10,7 mot 11,3 per 1 000 personår (HR 0,95; 95 % KI 0,83 till 1,08), större blödning 8,6 mot 6,2 (HR 1,38; 1,18 till 1,62). Ingen skillnad i funktionsfri överlevnad (HR 1,01) [23,24].
• ARRIVE (12 546 personer med måttlig risk): primärt utfall 4,29 mot 4,48 procent (HR 0,96; 0,81 till 1,13), gastrointestinal blödning 0,97 mot 0,46 procent (HR 2,11) [25].
• ASCEND (15 480 personer med diabetes): allvarliga kärlhändelser 8,5 mot 9,6 procent (RR 0,88), större blödning 4,1 mot 3,2 procent (RR 1,29). Fördelen balanserades av blödningsrisken [26].

Behandling i primärvården

Primärvårdens uppgift är att identifiera personer med förhöjd risk, genomföra riskskattning, ge rådgivning om levnadsvanor, behandla blodtryck och lipider och följa upp. Janusinfo anger att SCORE2, SCORE2-OP eller SCORE2-Diabetes inte ska användas vid tillstånd som innebär mycket hög eller hög kardiovaskulär risk [28]. Hälsosamtal och rådgivande samtal enligt Socialstyrelsen utgör ett naturligt tillfälle för inventering av levnadsvanor, blodtryck och blodfetter, medan arbetssättet i övrigt varierar mellan regioner. Remiss till kardiolog eller lipidmottagning övervägs vid misstänkt familjär hyperkolesterolemi, mycket högt Lp(a) eller lipidvärden som inte når målet trots behandling.

Uppföljning och prognos

Risken är inte statisk. En person som i dag ligger under behandlingsgränsen kan passera den genom att bli äldre eller genom att riskfaktorerna förändras, och riskskattningen görs om vid förändrade riskfaktorer, stigande ålder eller ny sjukdom som diabetes eller njursjukdom. Efter påbörjad statinbehandling kontrolleras lipidstatus för att bedöma måluppfyllelse och följsamhet, se lipidsänkande läkemedel. I SCAPIS rapporterade bara 7 procent av dem med hög eller mycket hög risk pågående lipidsänkande behandling vid inklusionen, och ytterligare 11 procent fick behandling inom sex månader [15].

Prognosen beror på hur väl riskfaktorerna kontrolleras. Rökstopp, blodtryckskontroll och LDL-sänkning ger livstidsnytta som är störst hos yngre [1,18]. Vid en kardiovaskulär händelse övergår handläggningen till sekundärprevention. Beräknad hög risk är en sannolikhet och inte en diagnos.

Vanliga frågor

Vilken SCORE2-tabell ska användas i Sverige?

Tabeller eller applikationer för måttlig riskregion ska användas i Sverige [28]. Sverige ligger i området måttlig risk på ESC:s riskregionskarta [1].

Hur gammal ska man vara för SCORE2 och SCORE2-OP?

SCORE2 gäller 40 till 69 år, SCORE2-OP gäller från 70 år upp till 89 år, och SCORE2-Diabetes gäller personer med typ 2-diabetes utan hjärt-kärlsjukdom [2,3,4,6]. Yngre personer har nästan alltid låg 10-årsrisk, och bedömningen utgår då från riskfaktorer och livstidsrisk [1].

Ska alla med måttlig risk få statin?

Nej. LDL-målet för måttlig risk är under 2,6 mmol/L, och läkemedel bör övervägas vid LDL-kolesterol på 2,6 till under 4,9 mmol/L trots levnadsvanor, efter samtal om nytta, risk och riskförstärkare [6]. Vid osäkerhet kan kranskärlskalk hjälpa till att avgöra [1,6].

Ska jag ge aspirin till en 60-åring med hög risk?

Aspirin rekommenderas inte rutinmässigt i primärprevention i europeiska och svenska rekommendationer. Studier visar liten eller ingen nettonytta eftersom blödningsrisken ökar [1,23,25,26,29].

Räcker det att mäta Lp(a) en gång?

Ja, enligt ESC/EAS bör mätning övervägas minst en gång i livet, helst vid första eller nästa lipidprov [6]. Tolkning och undantag beskrivs i Lp(a), analys och klinisk betydelse.

Källor

1. Visseren FLJ m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021. PMID: 34458905
2. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021. PMID: 34120177
3. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021. PMID: 34120185
4. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023. PMID: 37247330
5. Marx N m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622663
6. Mach F m.fl. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025. PMID: 40878289
7. McEvoy JW m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024. PMID: 39210715
8. Khan SS m.fl. Development and validation of the American Heart Association's PREVENT equations. Circulation 2024. PMID: 37947085
9. Blumenthal RS m.fl. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
10. Arnett DK m.fl. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 2019. PMID: 30879355
11. Jones DW m.fl. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Circulation 2025. PMID: 40811497
12. Matsushita K m.fl. Including measures of chronic kidney disease to improve cardiovascular risk prediction by SCORE2 and SCORE2-OP. Eur J Prev Cardiol 2023. PMID: 35972749
13. Hageman SHJ m.fl. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in apparently healthy people: flexible addition of risk modifiers on top of SCORE2. Eur J Prev Cardiol 2023. PMID: 37264679
14. Bergström G m.fl. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population. Circulation 2021. PMID: 34543072
15. Yari A m.fl. Eligibility for lipid-lowering therapy when applying systemic coronary risk estimation 2 according to guidelines on apparently healthy middle-aged individuals. Eur J Prev Cardiol 2024. PMID: 38842486
16. Strömberg S m.fl. Systematic Coronary Risk Evaluation 2 (SCORE2), arterial stiffness, and subclinical coronary atherosclerosis in a population-based study. Scand J Prim Health Care 2025. PMID: 39853091
17. Bergström G m.fl. Coronary computed tomography angiography in prediction of first coronary events. JAMA 2026. PMID: 41206900
18. Jaspers NEM m.fl. Prediction of individualized lifetime benefit from cholesterol lowering, blood pressure lowering, antithrombotic therapy, and smoking cessation in apparently healthy people. Eur Heart J 2020. PMID: 31102402
19. Bonner C m.fl. Interventions using heart age for cardiovascular disease risk communication: systematic review of psychological, behavioral, and clinical effects. JMIR Cardio 2021. PMID: 34738908
20. Wu P m.fl. Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017. PMID: 28228456
21. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012. PMID: 22607822
22. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet 2019. PMID: 30712900
23. McNeil JJ m.fl. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018. PMID: 30221597
24. McNeil JJ m.fl. Effect of aspirin on disability-free survival in the healthy elderly. N Engl J Med 2018. PMID: 30221596
25. Gaziano JM m.fl. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018. PMID: 30158069
26. ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018. PMID: 30146931
27. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Stockholm: Socialstyrelsen; 2024.
28. Janusinfo, Region Stockholm. Kardiovaskulär riskvärdering med SCORE2, SCORE2-OP och SCORE2-Diabetes. Uppdaterad 2026-01-21.
29. Kloka listan, Region Stockholm. Hjärta och kärl. Utgåva 2026.