Ischemidiagnostik: arbetsprov, stressekokardiografi, SPECT, PET och stress-CMR

Sammanfattning

Ischemidiagnostik besvarar en annan fråga än kranskärls-CT. Kranskärls-CT visar om det finns förträngningar i kärlen. Arbets-EKG, stressekokardiografi, myokardscintigrafi (SPECT), positronemissionstomografi (PET) och perfusions-MR (stress-CMR) visar om en förträngning begränsar blodflödet så mycket att hjärtmuskeln drabbas av ischemi när belastningen ökar. Vilket test som ska väljas avgörs först av den kliniska sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom. ESC 2024 använder den riskfaktorviktade kliniska sannolikheten (RF-CL): vid låg till måttlig sannolikhet (över 5 till 50 procent) är kranskärls-CT förstahandsval, och vid måttlig till hög sannolikhet (över 15 till 85 procent) är funktionell bilddiagnostik ett alternativ [1,5]. Därefter avgör patientens egenskaper, tillgängliga metoder och lokal expertis [1].

Arbets-EKG har låg diagnostisk kraft, med en sensitivitet på 58 procent och en specificitet på 62 procent mot invasiv kranskärlsröntgen, och ska inte användas för att utesluta eller bekräfta kranskärlssjukdom när bilddiagnostik finns att tillgå [1,4]. Testet behåller sitt värde för att bedöma arbetsförmåga, symtomreproduktion, blodtrycksreaktion, arytmier och prognos. Av de bildgivande metoderna har PET i jämförande studier den högsta träffsäkerheten mot fraktionell flödesreserv (FFR), medan stress-CMR i CE-MARC hade klart högre sensitivitet än SPECT utan strålning [14,15,16]. Stressekokardiografi har hög specificitet, ingen strålning och bred tillgänglighet, men är beroende av bildkvalitet och undersökarens erfarenhet [12,13].

Ett negativt test minskar sannolikheten för ischemi men utesluter inte mikrovaskulär sjukdom eller balanserad ischemi vid flerkärlssjukdom. Ett positivt test är ett underlag för riskstratifiering och inte i sig en indikation för revaskularisering: i ISCHEMIA gav en primärt invasiv strategi ingen minskning av död eller infarkt jämfört med läkemedelsbehandling hos patienter med måttlig till uttalad ischemi [20]. Fynd som innebär hög risk (till exempel ischemi i minst 10 procent av vänsterkammarens myokard) motiverar kranskärlsröntgen med tryckmätning och kardiologisk bedömning [2].

Utredningen inleds i primärvården med anamnes, vilo-EKG, basprover och ofta ekokardiografi, se kroniskt koronart syndrom. Remissen ska ange symtom, medicinering (särskilt betablockerare och koffeinintag), vilo-EKG-fynd som vänstergrenblock eller pacemakerrytm och frågeställning, eftersom dessa uppgifter styr testvalet. Upprepade tester utan förändrade symtom ger sällan något.

Två frågor: anatomi och funktion

En kranskärlsförträngning och ischemi är inte samma sak. Anatomiska metoder (kranskärls-CT och kranskärlsröntgen) mäter förträngningens grad. Funktionella metoder mäter konsekvensen för perfusion eller väggrörelse. Referensstandarden för funktionell betydelse är invasiv tryckmätning, där FFR på högst 0,80 eller iFR på högst 0,89 anger en förträngning som begränsar blodflödet [1,2].

Skillnaden har praktisk betydelse. I metaanalysen av Knuuti m.fl. (28 664 patienter i 132 studier mot angiografi och 4 131 patienter i 23 studier mot FFR) presterade anatomisk bilddiagnostik sämre mot FFR än mot angiografi, eftersom många synliga stenoser inte är hemodynamiskt signifikanta [4]. Omvänt kan funktionella tester missa en lindrig men plackrik sjukdom som kranskärls-CT ser. Kranskärls-CT och dess tilläggsanalys med CT-baserad FFR beskrivs i kranskärls-CT: indikationer och patientselektion och FFR-CT och plackanalys.

Den här artikeln behandlar de funktionella metoderna: hur de fungerar, vad de klarar, när de felar och hur resultatet ska tolkas.

Val av första test

Klinisk sannolikhet och testets prestanda

Testvalet börjar med en skattning av sannolikheten att patienten har obstruktiv kranskärlssjukdom. ESC 2024 rekommenderar RF-CL, som kombinerar ålder, kön, symtomtyp och antal riskfaktorer och beskrivs i kroniskt koronart syndrom [1]. RF-CL placerar betydligt fler patienter i gruppen mycket låg sannolikhet (högst 5 procent) än den äldre förtestsannolikheten som bygger på enbart ålder, kön och symtom. Modellen har validerats mot hemodynamiskt signifikant sjukdom (FFR högst 0,80 eller stenos över 90 procent): av 4 371 patienter i de danska Dan-NICAD-studierna hade 10,9 procent sådan sjukdom, och 33,0 procent hamnade i gruppen mycket låg sannolikhet, jämfört med 12,0 procent för den enkla modellen, med fortsatt låg förekomst av hemodynamiskt signifikant sjukdom (under 5 procent) [5].

Varje test har ett sannolikhetsintervall där det kan flytta patienten till en eftertestsannolikhet som antingen bekräftar (över 85 procent) eller utesluter (under 15 procent) sjukdom. Knuuti m.fl. beräknade intervallen [4]:

Figur 1. Intervall för förtestsannolikhet där ett test kan utesluta (eftertestsannolikhet under 15 procent) eller bekräfta (över 85 procent) sjukdom, enligt metaanalysen av Knuuti m.fl. [4].

Slutsatsen är att arbets-EKG bara kan avgöra vid extrema sannolikheter och därför sällan förändrar handläggningen. Kranskärls-CT utesluter anatomisk sjukdom i nästan hela sannolikhetsspektrumet men är mindre träffsäker mot funktionell betydelse. De funktionella bildmetoderna är mest användbara vid måttlig till hög sannolikhet [4].

Algoritm

flowchart TD
  A["Misstänkt kroniskt koronart syndrom utan tecken på akut koronart syndrom: anamnes, vilo-EKG, ekokardiografi, basprover, RF-CL"] --> B["Mycket låg sannolikhet, högst 5 %"]
  A --> C["Låg till måttlig, över 5 till 50 %"]
  A --> D["Måttlig till hög, över 15 till 85 %"]
  A --> E["Mycket hög, över 85 %, symtom vid låg belastning eller hög risk"]
  B --> B1["Skjut upp test och sök andra orsaker till besvären"]
  C --> C1["Kranskärls-CT som förstahandsval"]
  D --> D1["Funktionell bilddiagnostik, valet styrs av patientens egenskaper och lokal expertis"]
  E --> E1["Kranskärlsröntgen med tryckmätning efter kardiologisk bedömning"]
  D1 --> F["Kan patienten arbeta och har tolkbart vilo-EKG?"]
  F --> F1["Ja: stress-eko, SPECT, PET eller stress-CMR med arbetsstress eller farmakologisk stress"]
  F --> F2["Nej, vänstergrenblock, pacemakerrytm eller oförmåga att arbeta: farmakologisk stress"]
  F2 --> G["Obstruktiva luftvägar eller aktiv väsande andning: dobutamin i stället för adenosin"]
  C1 --> H["Icke diagnostisk eller oklar funktionell betydelse: funktionell bilddiagnostik"]
  F1 --> J["Hög risk enligt testet: kranskärlsröntgen med tryckmätning"]
  F1 --> K["Låg eller intermediär risk: optimerad läkemedelsbehandling, överväg annan orsak vid kvarstående besvär"]

Figur 2. Val av första undersökning vid misstänkt kroniskt koronart syndrom, efter ESC 2024 [1]. Valet av stressmetod är författarens sammanställning av de villkor som beskrivs i texten.

Vad studierna visar om strategi

Flera randomiserade studier har jämfört olika utredningsstrategier. I PROMISE (10 003 patienter, medelvärde för förtestsannolikhet 53,3 procent) var utfallet detsamma med kranskärls-CT som första test som med funktionell testning: död, infarkt, sjukhusvård för instabil angina eller större komplikation inträffade hos 3,3 respektive 3,0 procent (HR 1,04) [6]. Efter median 10,6 års uppföljning skilde sig dödligheten inte åt (14,3 respektive 14,5 procent), men varje grad av avvikelse på kranskärls-CT, även lindrig icke-obstruktiv sjukdom, var förknippad med ökad risk, medan bland stresstesterna bara kraftigt avvikande resultat var prognostiskt signifikanta (HR 1,45) [9].

SCOT-HEART (4 146 patienter) visade att tillägg av kranskärls-CT till standardutredning minskade död i kranskärlssjukdom eller icke-fatal infarkt vid fem år från 3,9 till 2,3 procent (HR 0,59), med fler insatta preventiva behandlingar men likartad frekvens av kranskärlsröntgen och revaskularisering [7]. I DISCHARGE (3 561 patienter med intermediär sannolikhet som annars remitterats till kranskärlsröntgen) var större kardiovaskulära händelser lika vanliga med kranskärls-CT och kranskärlsröntgen (2,1 mot 3,0 procent), medan större procedurkomplikationer var färre med CT (0,5 mot 1,9 procent) [8]. CE-MARC 2 (1 202 patienter) visade att en strategi styrd av CMR eller SPECT gav färre onödiga kranskärlsröntgen än vård enligt NICE:s dåvarande riktlinje (7,5 och 7,1 mot 28,8 procent) utan skillnad i större händelser [18].

Den amerikanska bröstsmärteriktlinjen från 2021 bygger på samma tankegång: riskstratifiering, gemensamt beslutsfattande och hänsyn till kostnad och värde när man väljer mellan metoderna [3].

Vilka patientfaktorer styr valet

Tabell 1. Testval efter patientens egenskaper (författarens sammanställning av källorna i texten).

Arbets-EKG

Metod och kriterier

Arbets-EKG registrerar EKG, symtom och blodtryck under stegrad belastning på cykel eller löpband. Positivt test enligt konventionella kriterier innebär horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning på minst 1 mm (0,1 mV), mätt 60 till 80 ms efter J-punkten, i minst två angränsande avledningar. Genomförande, kontraindikationer och avbrytningskriterier beskrivs i arbetsprov på cykelergometer, och arbetsfysiologin i arbetsfysiologi: arbetsprov, EKG och ergospirometri. Ischemiprocessen under arbete beskrivs i fysiologiska mekanismer och myokardischemi under arbetsprov. ST-förändringarnas natur beskrivs i ST-sänkningar: EKG-kriterier.

Diagnostisk kraft

ESC 2024 sammanfattar att arbets-EKG, med sensitivitet 58 procent och specificitet 62 procent, har låg diagnostisk kraft för obstruktiv kranskärlssjukdom [1]. Den äldre metaanalysen av Gianrossi m.fl. (147 studier, 24 074 patienter) gav en medelsensitivitet på 68 procent och en medelspecificitet på 77 procent, med mycket stor variation mellan studierna (sensitivitet 23 till 100 procent, specificitet 17 till 100 procent) som bara delvis förklarades av publicerade studiekarakteristika [10]. Knuutis analys visar att testet bara flyttar patienten över eller under diagnostiska gränser vid sannolikhet på högst 19 eller minst 80 procent [4].

Arbets-EKG saknar diagnostiskt värde när vilo-EKG hindrar tolkning av ST-sträckan: vid vänstergrenblock, pacemakerrytm, Wolff-Parkinson-Whites syndrom, ST-sänkning på minst 0,1 mV i vila eller digitalisbehandling [1]. Se vänstergrenblock: EKG-kriterier.

Duke treadmill score

Duke treadmill score sammanfattar arbetstid, ST-avvikelse och symtom och är testets mest användbara prognostiska verktyg. Poängen är arbetstiden i minuter enligt Bruce-protokollet, minus 5 gånger största ST-avvikelse i mm, minus 4 gånger angina-indexet (0 ingen, 1 icke-begränsande, 2 arbetsbegränsande angina). I härledningsstudien på 613 polikliniska patienter hade ungefär två tredjedelar låg risk (poäng på minst 5) med fyraårsöverlevnad på 99 procent (årlig dödlighet 0,25 procent), medan 4 procent hade hög risk (poäng under minus 10) med fyraårsöverlevnad på 79 procent (5 procent per år) [11]. ESC använder en poäng under minus 10, motsvarande kardiovaskulär dödlighet över 3 procent per år, som definition av hög händelserisk [2]. Kalkylatorn finns som Duke treadmill score.

Figur 3. Riskindelning enligt Duke treadmill score i härledningsstudien av Mark m.fl. [11].

Vilken roll arbets-EKG har kvar

Enligt ESC 2024 rekommenderas arbets-EKG hos utvalda patienter för att bedöma arbetsförmåga, symtom, arytmier, blodtrycksreaktion och händelserisk. Det kan övervägas som alternativ för att bekräfta eller utesluta kranskärlssjukdom när bilddiagnostik inte finns tillgänglig, och vid låg sannolikhet (över 5 till 15 procent) kan ett negativt test hjälpa till att flytta patienten till gruppen mycket låg sannolikhet [1]. Testet rekommenderas inte för att utesluta sjukdom vid sannolikhet över 5 till 50 procent om kranskärls-CT eller funktionell bilddiagnostik finns [1].

Farmakologisk stress

Farmakologisk stress används när patienten inte kan arbeta tillräckligt, vid vänstergrenblock eller pacemakerrytm, och vid stress-CMR där fysisk belastning är svår att utföra. Stressen kan vara vasodilaterande (adenosin, dipyridamol, regadenoson) eller inotrop (dobutamin). Vid dobutaminstress ges atropin om frekvenssvaret är otillräckligt. Vasodilatorer ger flödesökning i normala kärl, medan flödet i stenoserade kärl är begränsat. Det relativa flödesgapet visualiseras som perfusionsdefekt. Dobutamin ökar frekvens och kontraktilitet och därmed syrebehovet, och ischemi uppträder som försämrad väggrörelse.

Tabell 2. Farmakologiska stressmedel. Doserna avser myokardscintigrafi och är hämtade ur en översikt för nuklearmedicinsk teknik [23]; adenosin- och regadenosondoserna stämmer med produktinformationen för Adenoscan respektive Rapiscan. Dobutaminschemat, dipyridamoldosen och protokoll för stress-eko och stress-CMR följer lokalt protokoll.

Praktiska punkter:

• Koffein. Koffein och teofyllin eller aminofyllin blockerar adenosinreceptorerna och kan göra vasodilatatorstress verkningslös. Kaffe, te, cola och energidryck ska undvikas minst 12 timmar före [23].
• Antidot. Aminofyllin 50 till 250 mg långsamt intravenöst (50 till 100 mg över 30 till 60 sekunder) häver vasodilatatorernas effekter. Ge det inte enbart för att häva krampanfall som utlösts av regadenoson. Vid dobutamin används en kortverkande betablockerare intravenöst [23].
• Överledning. AV-block är den farligaste biverkan av adenosin. I en metaanalys av 34 studier (22 957 patienter) var incidensen av AV-block 8,58 procent med adenosin mot 0,30 procent med regadenoson och höggradigt AV-block 5,21 mot 0,05 procent [24]. Blocken är övergående och går över när infusionen stoppas.
• Obstruktiva luftvägssjukdomar. Adenosin är kontraindicerat vid bronkospastisk lungsjukdom, och regadenoson kan ge bronkkonstriktion, framför allt vid astma och KOL. I en randomiserad placebokontrollerad studie på patienter med astma eller KOL sågs ingen skillnad i andelen med FEV1-fall över 15 procent och ingen svår bronkospasm med regadenoson, men dyspné var mer frekvent (10,7 mot 1,1 procent vid astma och 18,0 mot 2,6 procent vid KOL) [25]. Studien ändrar inte försiktigheten vid aktiv väsande andning. Dobutamin är alternativet.
• Otillräcklig arbetsstress. Ett undermaximalt arbetsprov (under cirka 85 procent av beräknad maxpuls) kan ge falskt negativt resultat vid myokardperfusionsundersökning. Byt då till farmakologisk stress [23].

Stressekokardiografi

Princip

Stressekokardiografi påvisar ischemi som regional försämring av systolisk förtjockning av kammarväggen under stress. Stress ges som fysiskt arbete (cykel eller löpband), dobutamin eller vasodilatator [1]. Positivt test innebär ny eller tilltagande regional väggrörelsestörning. Ultraljudskontrast förbättrar bildkvaliteten avsevärt och bör användas när två eller fler angränsande segment inte kan bedömas [1]. Grundläggande ekokardiografi beskrivs i den ekokardiografiska standardundersökningen.

Diagnostisk kraft

I en metaanalys av 44 studier hade arbetsstress-eko en sensitivitet på 85 procent och en specificitet på 77 procent mot angiografi, jämfört med 87 respektive 64 procent för arbetsstress-SPECT; stress-eko hade bättre diskriminerande förmåga totalt [12]. En metaanalys av elva metaanalyser (351 patientserier) gav sensitivitet 79,1 och specificitet 87,1 procent för stress-eko, mot 88,1 och 73,0 procent för stress-SPECT, och fann ingen signifikant skillnad i total diagnostisk prestanda mellan metoderna [13]. Skillnaderna mellan studierna speglar urval, protokoll och referensstandard.

Vid misstänkt huvudstams- eller trekärlssjukdom hade stress-eko i en jämförande metaanalys högre sensitivitet än myokardscintigrafi (94 mot 75 procent), medan specificiteten var låg i båda grupperna (40 mot 48 procent, ingen säkerställd skillnad), vilket innebär att ett negativt stress-eko är betryggande men ett positivt ofta behöver kompletteras [27].

Högrisk-fynd är stressframkallad hypokinesi eller akinesi i minst 3 av 16 segment [2]. Testet kan underskatta ischemi vid mikrovaskulär sjukdom [1].

Säkerhet

I ett internationellt register med 85 997 undersökningar var livshotande komplikationer sällsynta men inte obefintliga: en på 6 574 vid arbetsstress, en på 1 294 vid dipyridamol och en på 557 vid dobutamin. Fem patienter dog vid dobutaminstress (kammarflimmer hos två, hjärtruptur hos tre) och en efter dipyridamol [26]. Dobutamin ger alltså högst risk, delvis beroende på patienturval, vilket stämmer med listan över kontraindikationer ovan.

Fördelar och begränsningar

Stress-eko ger realtidsbild av funktion, ingen strålning, kort undersökningstid och låg kostnad. Begränsningarna är beroendet av akustiska fönster (fetma, lungsjukdom), undersökarens skicklighet och svårigheten att bedöma septums rörelse vid vänstergrenblock, där rörelsen är avvikande redan i vila.

Myokardscintigrafi (SPECT)

Princip och strålning

Vid SPECT injiceras ett radioaktivt spårämne under stress och i vila, och upptaget i myokardiet avbildas. Ett område med lägre upptag vid stress än i vila (reversibel defekt) tyder på ischemi, och en fast defekt tyder på ärr. Teknetium-99m-baserade spårämnen (till exempel tetrofosmin) är vanligast, medan tallium-201 bör undvikas på grund av högre stråldos [1]. Kameror med kadmium-zink-tellurid-detektorer ger betydligt lägre stråldos [1].

I INCAPS, en studie av 7 911 undersökningar i 308 laboratorier i 65 länder, var medianen för effektiv dos 10,0 mSv (spridning 0,8 till 35,6 mSv), och bara 30 procent av laboratorierna nådde det rekommenderade medianvärdet på högst 9 mSv; laboratorier som följde fler dosbesparande rutiner gav lägre doser [28]. I PROMISE var den genomsnittliga strålexponeringen i gruppen med funktionell testning 10,1 mSv, inklusive de 32,6 procent som inte fick någon strålning alls, mot 12,0 mSv med kranskärls-CT [6].

Diagnostisk kraft

Mot angiografi hade SPECT i metaanalysen av Jaarsma m.fl. (166 artiklar, 17 901 patienter) en sensitivitet på 88 procent och en specificitet på 61 procent [14]. Mot FFR i PACIFIC (208 patienter) var sensitiviteten 57 och specificiteten 94 procent, medan träffsäkerheten var 77 procent [15]. I CE-MARC (752 patienter) var sensitiviteten 66,5 och specificiteten 82,6 procent [16]. De motstridiga profilerna (hög sensitivitet och låg specificitet i metaanalysen, lägre sensitivitet i CE-MARC och i PACIFIC med FFR som referens) visar hur mycket referensstandard, population och teknik påverkar siffrorna.

Hos kvinnor var sensitiviteten för SPECT i CE-MARC signifikant sämre än hos män (50,9 mot 70,8 procent), medan specificiteten var lika [17].

Högrisk-fynd är ischemi i minst 10 procent av vänsterkammarens myokard [2].

Begränsningar

SPECT bedömer relativ perfusion: kranskärl jämförs med varandra och med det bäst perfunderade området. Vid balanserad ischemi, där alla tre kärlbäddar är förträngda, blir den relativa fördelningen jämn och skanningen kan bli falskt negativ. Därför har SPECT lägre sensitivitet än stress-eko för huvudstams- och trekärlssjukdom i den ovan nämnda metaanalysen [27]. Tecken som ska väcka misstanke trots normal perfusion är tydlig ST-sänkning, ejektionsfraktionen som sjunker vid stress och en hög klinisk sannolikhet.

PET

Positronemissionstomografi mäter absolut myokardiellt blodflöde (milliliter per gram och minut) i vila och vid hyperemi, och därmed flödesreserv (myocardial flow reserve, MFR). ESC lyfter metodens förmåga att ge robusta absoluta mått på blodflödet [1]. En flödesreserv under 2,0 betraktas ofta som avvikande, men gränsvärdet varierar mellan laboratorier.

Mot angiografi hade PET i Jaarsma m.fl. sensitivitet 84 och specificitet 81 procent, och den högsta diagnostiska oddskvoten (36,5) av de tre perfusionsmetoderna, jämfört med CMR (26,4) och SPECT (15,3) [14]. I PACIFIC hade PET högst träffsäkerhet mot FFR: 85 procent, jämfört med 77 procent för SPECT och 74 procent för kranskärls-CT. Sensitiviteten var 87 och specificiteten 84 procent [15]. Den kombinerade anatomiska och funktionella bedömningen (hybridavbildning) förbättrade inte träffsäkerheten [15].

Flödesreserven ger också prognostisk information. I en studie av 2 783 patienter som remitterats till PET hade den lägsta tertilen av flödesreserv (under 1,5) en 5,6 gånger högre risk för hjärtdöd, och tillägget av flödesreserv omklassificerade 34,8 procent av patienterna med intermediär risk till en mer korrekt riskklass [29]. PET lämpar sig särskilt vid fetma och vid misstänkt flerkärlssjukdom eller mikrovaskulär sjukdom [1]. Strålningen är i regel lägre än vid SPECT eftersom spårämnena har kort halveringstid. Tillgången till PET är begränsad och beror på lokal infrastruktur.

Stress-CMR

Perfusions-MR använder oftast adenosin (eller dobutamin för väggrörelse) som stress och gadoliniumkontrast för att visa första passagen genom myokardiet. Undersökningen ger samtidigt funktion, ärr (sen gadoliniumuppladdning) och, vid behov, kranskärlsavbildning. Metoden kombinerar hög rumsupplösning med frånvaro av joniserande strålning [1]. Indikationer och tolkning beskrivs i kardiell magnetresonanstomografi (CMR).

Tre studier ligger till grund för användningen:

• CE-MARC (752 patienter med misstänkt angina och minst en riskfaktor) jämförde multiparametrisk CMR med SPECT och kranskärlsröntgen. Sensitiviteten var 86,5 procent för CMR och 66,5 procent för SPECT, specificiteten 83,4 respektive 82,6 procent, och negativt prediktivt värde 90,5 mot 79,1 procent [16]. Hos kvinnor och män var CMR:s prestanda likvärdig (sensitivitet 88,7 respektive 85,6 procent), medan SPECT var sämre hos kvinnor [17].
• CE-MARC 2 visade att en CMR-styrd strategi gav 7,5 procent onödiga kranskärlsröntgen, mot 28,8 procent med vård enligt NICE:s riktlinje, utan statistiskt säkra skillnader i större händelser [18].
• MR-INFORM (918 patienter med typisk angina och minst två riskfaktorer eller positivt arbetsprov) visade att en CMR-baserad strategi var icke sämre än en FFR-baserad avseende död, icke-fatal infarkt eller revaskularisering inom ett år (3,6 mot 3,7 procent), med färre revaskulariseringar i CMR-gruppen (35,7 mot 45,0 procent). Revaskularisering rekommenderades vid ischemi i minst 6 procent av myokardiet i CMR-gruppen och FFR på högst 0,8 i FFR-gruppen [19].

Högrisk-fynd är perfusionsdefekter i minst 2 av 16 segment eller minst 3 dobutamininducerade dysfunktionella segment [2]. Begränsningar är tillgänglighet, klaustrofobi, varierande tolerans för adenosin och gadoliniumkontrastens restriktioner vid kraftigt nedsatt njurfunktion.

Jämförelse av metoderna

Tabell 3. Översikt över metoderna. Siffror i texten.

Tabell 4 samlar de diagnostiska måtten från de studier som beskrivits. Värdena är inte direkt jämförbara eftersom referensstandard, patientpopulation, teknik och år skiljer.

Tabell 4. Diagnostisk noggrannhet för ischemi- och anatomitester i metaanalyser och prospektiva jämförelser. Alla värden är patientbaserade.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {
    "values": [
      {"test": "Arbets-EKG (ESC 2024)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 58},
      {"test": "Arbets-EKG (ESC 2024)", "matt": "Specificitet", "procent": 62},
      {"test": "Arbetsstress-eko (Fleischmann)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 85},
      {"test": "Arbetsstress-eko (Fleischmann)", "matt": "Specificitet", "procent": 77},
      {"test": "SPECT (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 88},
      {"test": "SPECT (Jaarsma)", "matt": "Specificitet", "procent": 61},
      {"test": "PET (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 84},
      {"test": "PET (Jaarsma)", "matt": "Specificitet", "procent": 81},
      {"test": "Stress-CMR (Jaarsma)", "matt": "Sensitivitet", "procent": 89},
      {"test": "Stress-CMR (Jaarsma)", "matt": "Specificitet", "procent": 76}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "test", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Arbets-EKG (ESC 2024)", "Arbetsstress-eko (Fleischmann)", "SPECT (Jaarsma)", "PET (Jaarsma)", "Stress-CMR (Jaarsma)"], "axis": {"labelFontSize": 12}},
    "yOffset": {"field": "matt", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Procent", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "test", "title": "Test"},
      {"field": "matt", "title": "Mått"},
      {"field": "etikett", "title": "Värde"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Poolad sensitivitet och specificitet mot invasiv kranskärlsröntgen för fem tester. Värdena kommer från olika metaanalyser (ESC 2024 [1], Fleischmann m.fl. [12], Jaarsma m.fl. [14]) och är inte direkt jämförbara.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"test": "Kranskärls-CT", "matt": "Sensitivitet", "procent": 90},
      {"test": "Kranskärls-CT", "matt": "Specificitet", "procent": 60},
      {"test": "Kranskärls-CT", "matt": "Träffsäkerhet", "procent": 74},
      {"test": "SPECT", "matt": "Sensitivitet", "procent": 57},
      {"test": "SPECT", "matt": "Specificitet", "procent": 94},
      {"test": "SPECT", "matt": "Träffsäkerhet", "procent": 77},
      {"test": "PET", "matt": "Sensitivitet", "procent": 87},
      {"test": "PET", "matt": "Specificitet", "procent": 84},
      {"test": "PET", "matt": "Träffsäkerhet", "procent": 85}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.procent + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "test", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Kranskärls-CT", "SPECT", "PET"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "matt", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet", "Träffsäkerhet"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Procent", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100]}},
    "color": {"field": "matt", "type": "nominal", "sort": ["Sensitivitet", "Specificitet", "Träffsäkerhet"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "test", "title": "Test"},
      {"field": "matt", "title": "Mått"},
      {"field": "etikett", "title": "Värde"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 5. Direkt jämförelse av kranskärls-CT, SPECT och PET mot FFR (högst 0,80) hos 208 patienter i PACIFIC [15].

Invasiv fysiologi: vad ischemitestet leder till

Kranskärlsröntgen med tryckmätning är både diagnostisk referens och beslutsunderlag. FFR på högst 0,80 och iFR på högst 0,89 anger funktionellt signifikant stenos [1,2]. I FAME 2 minskade FFR-styrd PCI plus läkemedelsbehandling den kombinerade händelserisken (död, infarkt, akut revaskularisering) från 12,7 till 4,3 procent jämfört med enbart läkemedelsbehandling hos patienter med minst en funktionellt signifikant stenos, i huvudsak genom färre akuta revaskulariseringar (1,6 mot 11,1 procent). Studien avbröts i förtid [21]. I den svenska registerbaserade randomiserade studien iFR-SWEDEHEART (2 037 patienter) var iFR-styrd revaskularisering icke sämre än FFR-styrd med avseende på död, infarkt eller oplanerad revaskularisering efter 12 månader (6,7 mot 6,1 procent), och färre patienter rapporterade bröstobehag under ingreppet med iFR [22].

Tolkningsfällor

Tabell 5. Vanliga tolkningsfällor och hur de hanteras.

Vad svaret betyder

Normalt eller lågrisktest

Ett negativt test i en population med måttlig sannolikhet sänker sannolikheten men eliminerar den inte, och metoden har olika negativt prediktivt värde. I CE-MARC var det negativa prediktiva värdet för CMR 90,5 procent [16]. Patienter med fortsatta besvär trots normalt ischemitest bör utredas för andra orsaker och, vid kvarstående misstanke, för angina eller ischemi utan obstruktiv kranskärlssjukdom (ANOCA/INOCA), vilket beskrivs i kroniskt koronart syndrom. Akut bröstsmärta med infarktmisstanke handläggs i andra spår, se bröstsmärta: differentialdiagnoser och handläggning.

Positivt test och riskstratifiering

Ett positivt test ska graderas efter omfattning och prognos. ESC definierar hög händelserisk (kardiovaskulär dödlighet över 3 procent per år) enligt följande [2]:

Tabell 6. Definitioner av hög händelserisk enligt ESC 2019 [2].

Vid hög risk är kranskärlsröntgen med tryckmätning och revaskularisering aktuell. Annars är första steget optimerad läkemedelsbehandling och livsstilsåtgärder, och revaskularisering reserveras för kvarstående besvär. ISCHEMIA randomiserade 5 179 patienter med måttlig till uttalad ischemi till initialt invasiv strategi eller enbart läkemedelsbehandling. Efter 3,2 år fanns ingen evidens för att den invasiva strategin minskade ischemiska kardiovaskulära händelser eller död: kumulativ händelsefrekvens efter fem år var 16,4 procent mot 18,2 procent, och dödsfallen var 145 respektive 144 (HR 1,05). Sex månader efter randomisering var händelsefrekvensen högre i den invasiva gruppen (5,3 mot 3,4 procent), och resultaten var känsliga för definitionen av infarkt [20]. Studien innebär att ischemins omfattning inte ensam bör styra revaskularisering hos patienter med stabila symtom. Resultaten gäller selekterade patienter med stabil sjukdom och kan inte överföras till instabila besvär. Beslutet om revaskularisering vilar på symtom, anatomi och patientens önskemål, se kroniskt koronart syndrom.

Särskilda situationer

Kvinnor. Testens prestanda skiljer sig mellan könen. Stress-CMR hade likvärdig prestanda hos kvinnor och män i CE-MARC, medan SPECT hade sämre sensitivitet hos kvinnor [17]. Se även hjärtinfarkt hos kvinnor.

Graviditet. ESC:s graviditetsriktlinje avråder från datortomografi, utom vid lungemboli eller aortapatologi när andra metoder inte räcker till. Gadoliniumkontrast bör undvikas om möjligt, särskilt under första trimestern. Submaximalt arbetsprov (80 procent av förväntad maxpuls) rekommenderas vid misstänkt hjärtsjukdom hos symtomfria gravida, och det finns inget som talar för att det ökar risken för spontan abort. Stress-eko med cykelergometer kan förbättra den diagnostiska specificiteten. Dobutaminstress är sällan indicerad under graviditet och bör undvikas när andra alternativ finns [31].

Nedsatt njurfunktion. Både jodkontrast (kranskärls-CT, kranskärlsröntgen) och gadolinium (stress-CMR) kräver bedömning av njurfunktionen. Stress-eko och SPECT eller PET kräver inte kontrast. Se kontrastmedelsnefropati.

Känd kranskärlssjukdom och nya symtom. Vid ny eller förvärrad angina rekommenderar ESC riskstratifiering, helst med bilddiagnostik. Kranskärls-CT kan övervägas för att bedöma bypassgraft eller stent på minst 3 mm [1].

Uppföljning och upprepade tester

Hos symtomfria patienter med känd kranskärlssjukdom finns inget stöd för att rutinmässigt upprepa ischemitest. Nytt test övervägs vid förändrade eller förvärrade symtom, vid fall i vänsterkammarfunktion eller inför beslut om revaskularisering [1]. Ett nytt test ska besvara en fråga som ändrar handläggningen: finns ischemi som förklarar symtomen, och är den så uttalad eller så välavgränsad att revaskularisering kan ge symtomlindring?

Vid upprepning bör samma metod användas som tidigare om resultaten ska jämföras, eftersom olika metoder har olika sensitivitet. Stråldosen ackumuleras, särskilt hos yngre patienter, så metoder utan strålning (stress-eko, stress-CMR) är att föredra vid upprepade undersökningar. Sekundärprevention beskrivs i sekundärprevention efter hjärtinfarkt.

När remittera

• Misstänkt akut koronart syndrom, instabil angina eller vilosmärta: akut handläggning, inte elektiv stressundersökning.
• Hög risk vid test enligt tabell 6, huvudstamsmisstanke eller nedsatt vänsterkammarfunktion: kardiologisk bedömning med tanke på kranskärlsröntgen.
• Kvarstående typiska besvär trots normalt test: kardiologisk bedömning med tanke på mikrovaskulär sjukdom eller vasospasm.
• Behov av PET, stress-CMR eller särskild stressmetod som inte finns lokalt: remiss till enhet med denna kompetens.
• Svårtolkat test hos patient med vänstergrenblock, pacemaker eller annan komplicerande faktor: diskutera testval med kardiolog eller bilddiagnostisk enhet innan undersökningen.

Vanliga frågor

Är arbets-EKG fortfarande ett bra test för kranskärlssjukdom?

Som diagnostiskt test för kranskärlssjukdom är det svagt: sensitivitet 58 procent och specificitet 62 procent [1]. Det är användbart för att bedöma arbetsförmåga, symtom vid belastning, blodtrycksreaktion, arytmier och risk enligt Duke treadmill score. När kranskärls-CT eller funktionell bilddiagnostik finns att tillgå är dessa att föredra för diagnostik [1].

Vilket bildtest är bäst?

Det finns inget generellt bäst. PET hade högst träffsäkerhet mot FFR i en direkt jämförelse (85 procent mot 77 procent för SPECT och 74 procent för kranskärls-CT) [15]. Stress-CMR hade högre sensitivitet än SPECT utan strålning [16]. Stress-eko har hög specificitet och bred tillgänglighet [12,13]. Valet styrs av patientens egenskaper, tillgänglighet och lokal erfarenhet.

Betyder ett normalt test att kranskärlen är friska?

Nej. Ett funktionellt test kan vara normalt vid lindrig icke-obstruktiv ateroskleros, som kranskärls-CT kan visa, och vid mikrovaskulär sjukdom. Vid balanserad ischemi kan relativa perfusionsmetoder ge falskt negativt svar. I PROMISE var varje grad av avvikelse på kranskärls-CT förknippad med ökad risk, medan bland stresstesterna bara kraftigt avvikande resultat var det [9].

Behöver patienten sätta ut betablockerare före testet?

Beror på syftet. Vid diagnostik av ischemi kan frekvenssänkande läkemedel göra det svårare att nå målpuls, och vid dobutaminstress ska betablockerare vara utsatta 48 till 72 timmar [23]. Om frågan är om behandlingen kontrollerar ischemin görs testet på pågående medicin. Beslutet fattas tillsammans med laboratoriet.

Hur stor är strålningen?

Myokardscintigrafi gav en medianexponering på 10,0 mSv i en internationell studie, och riktvärdet är högst 9 mSv [28]. Stress-eko och stress-CMR ger ingen strålning. PET ger vanligen lägre dos än SPECT.

Källor

1. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Knuuti J m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
3. Gulati M m.fl. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
4. Knuuti J m.fl. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J 2018. PMID: 29850808
5. Rasmussen LD m.fl. Clinical Likelihood Prediction of Hemodynamically Obstructive Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain. JACC Cardiovasc Imaging 2024. PMID: 38970593
6. Douglas PS m.fl. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015. PMID: 25773919
7. SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
8. DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med 2022. PMID: 35240010
9. Douglas PS m.fl. Survival After Initial Stress Testing vs Anatomic Testing in Suspected Coronary Artery Disease: Long-Term Follow-Up of the PROMISE Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2025. PMID: 40864459
10. Gianrossi R m.fl. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation 1989. PMID: 2661056
11. Mark DB m.fl. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991. PMID: 1875969
12. Fleischmann KE m.fl. Exercise echocardiography or exercise SPECT imaging? A meta-analysis of diagnostic test performance. JAMA 1998. PMID: 9739977
13. Heijenbrok-Kal MH m.fl. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heart J 2007. PMID: 17719283
14. Jaarsma C m.fl. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22554604
15. Danad I m.fl. Comparison of Coronary CT Angiography, SPECT, PET, and Hybrid Imaging for Diagnosis of Ischemic Heart Disease Determined by Fractional Flow Reserve. JAMA Cardiol 2017. PMID: 28813561
16. Greenwood JP m.fl. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012. PMID: 22196944
17. Greenwood JP m.fl. Comparison of cardiovascular magnetic resonance and single-photon emission computed tomography in women with suspected coronary artery disease from the CE-MARC Trial. Circulation 2014. PMID: 24357404
18. Greenwood JP m.fl. Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates: The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2016. PMID: 27570866
19. Nagel E m.fl. Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease. N Engl J Med 2019. PMID: 31216398
20. Maron DJ m.fl. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
21. De Bruyne B m.fl. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012. PMID: 22924638
22. Götberg M m.fl. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017. PMID: 28317438
23. Mann A, Williams J. Considerations for Stress Testing Performed in Conjunction with Myocardial Perfusion Imaging. J Nucl Med Technol 2020. PMID: 32277063
24. Andrikopoulou E m.fl. Incidence of atrioventricular block with vasodilator stress SPECT: A meta-analysis. J Nucl Cardiol 2019. PMID: 29043556
25. Prenner BM m.fl. A randomized, double-blind, placebo-controlled study assessing the safety and tolerability of regadenoson in subjects with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. J Nucl Cardiol 2012. PMID: 22484721
26. Varga A m.fl. Safety of stress echocardiography (from the International Stress Echo Complication Registry). Am J Cardiol 2006. PMID: 16893714
27. Mahajan N m.fl. Diagnostic accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative meta-analysis. Heart 2010. PMID: 20538671
28. Einstein AJ m.fl. Current worldwide nuclear cardiology practices and radiation exposure: results from the 65 country IAEA Nuclear Cardiology Protocols Cross-Sectional Study (INCAPS). Eur Heart J 2015. PMID: 25898845
29. Murthy VL m.fl. Improved cardiac risk assessment with noninvasive measures of coronary flow reserve. Circulation 2011. PMID: 22007073
30. Vaduganathan P m.fl. Detection of left anterior descending coronary artery stenosis in patients with left bundle branch block: exercise, adenosine or dobutamine imaging? J Am Coll Cardiol 1996. PMID: 8772737
31. Regitz-Zagrosek V m.fl. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018. PMID: 30165544