Kontrastmedelsnefropati: förebyggande och handläggning

Sammanfattning

Kontrastmedelsnefropati är ett äldre begrepp för försämrad njurfunktion efter intravaskulärt jodkontrastmedel. Radiologiska och nefrologiska sällskap skiljer i dag mellan kontrastassocierad akut njurskada (CA-AKI, i europeiska riktlinjer PC-AKI), som är varje akut njurskada inom 48 timmar (ACR-NKF, KDIGO) eller 48 till 72 timmar (ESUR) efter kontrastmedel oavsett orsak, och kontrastinducerad akut njurskada (CI-AKI), den delmängd där kontrastmedlet verkligen är orsaken. Skillnaden är viktig eftersom nästan all äldre litteratur saknar kontrollgrupp och därför har övervärderat kontrastmedlets roll [1, 2, 9].

Kontrollerade observationsstudier visar ingen mätbar riskökning vid intravenöst kontrastmedel när eGFR är 30 mL/min/1,73 m² eller högre. Vid eGFR under 30 är underlaget motsägelsefullt och den troliga kontrastinducerade risken ligger mellan 0 och 17 procent [1, 2, 6, 7]. Slumpmässigt allokerade studier talar dessutom mot rutinmässig hydrering vid eGFR 30-59 och elektiv undersökning [14, 15]. Vid intraarteriell injektion med första passage genom njurarna (koronarangiografi och PCI, vänsterkateterisering, suprarenal aorta) går det inte att särskilja kontrastmedlets effekt från ingreppets egen (hemodynamik, kolesterolembolier, samsjuklighet), och försiktigheten är större [2].

Underlag: konsensus från American College of Radiology och National Kidney Foundation (ACR-NKF 2020), riktlinjer från European Society of Urogenital Radiology (ESUR 2018), KDIGO (2012), ett svenskt gemensamt uttalande från 2024 och SURF:s nationella rekommendationer för jodkontrastmedel (version 7.1, 2024) [1, 2, 4, 5, 32]. ACR-NKF:s rekommendationer gäller uttryckligen bara intravenöst kontrastmedel, inte intraarteriella ingrepp [1].

Praktiska hållpunkter:

• Livshotande eller tidskritisk indikation: undersök utan att vänta på kreatinin, hydrering eller metforminuppehåll. Det är uttalad svensk linje [4] och samma slutsats drar ACR-NKF [1].
• Det finns ingen absolut kontraindikation mot jodkontrastmedel vid någon njurfunktion [4]. Uttalandet gäller njurfunktionen. Manifest hypertyreos är en separat kontraindikation (se Särskilda situationer) [29].
• Intravenös saltlösning är indicerad enligt ACR-NKF vid pågående AKI eller eGFR under 30 utan underhållsdialys, om patienten tål volymen [1]. Det svenska gemensamma uttalandet från Svensk Njurmedicinsk Förening och Svensk Urogenitalradiologisk Förening (SURF) är mer återhållsamt: extra hydrering hos patienter i normal vätskebalans saknar stöd, dehydrering ska däremot korrigeras, och isoton natriumklorid bör generellt undvikas (den beskrivs som ofysiologisk och kan förvärra acidos och saltbelasta). SURF:s protokoll använder i stället balanserade isotona kristalloider [4, 32].
• Ge normal diagnostisk dos, inte godtyckligt reducerad dos, vid intravenöst kontrastmedel. Vid intraarteriella ingrepp med första passage begränsas volymen mot eGFR [1, 2]. Det svenska uttalandet förordar dessutom dossänkning genom teknik (lågkilovolt vid DT) vid gravt nedsatt njurfunktion [4].
• Natriumbikarbonat och N-acetylcystein är inte bättre än isoton natriumklorid respektive placebo [16]. Pausa icke-essentiella nefrotoxiner vid eGFR under 30 [1].
• Följ kreatinin efter 48 till 72 timmar hos riskpatienter. Sätt aldrig in extra dialys enbart på grund av kontrastmedel [1, 4].
• Gadolinium är en separat fråga: det är inte nefrotoxiskt i godkänd MR-dos, men äldre linjära medel orsakade nefrogen systemisk fibros (NSF) vid kraftigt nedsatt njurfunktion [2, 27].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi och definition

Termen kontrastmedelsinducerad nefropati (KIN, på engelska CIN) beskrev en kreatininstegring på mer än 25 procent eller 44 µmol/L efter kontrastmedel utan annan förklaring. Kravet på att "andra orsaker är uteslutna" går sällan att uppfylla i klinisk praktik, vilket ledde till att många fall av samtidig njurskada felaktigt tillskrevs kontrastmedlet [1]. ACR:s kommitté för läkemedel och kontrastmedel införde därför 2015 de beskrivande begreppen CA-AKI och CI-AKI, och ESUR:s kontrastmedelskommitté rekommenderar PC-AKI som synonym till CA-AKI [1, 2].

ESUR och ACR-NKF rekommenderar KDIGO-kriterierna för diagnos: kreatininstegring på minst 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) eller minst 1,5 gånger utgångsvärdet inom 48 timmar (ESUR accepterar 48 till 72 timmar eftersom många undersökningar görs på öppenvårdspatienter) [1, 2]. Urinmängd ingår i KDIGO men är sällan dokumenterad i retrospektiva studier. Stadieindelningen följer övriga former av AKI (stadium 1: 1,5-1,9 gånger utgångsvärdet eller 26,5 µmol/L; stadium 2: 2,0-2,9 gånger; stadium 3: minst 3,0 gånger, minst 354 µmol/L eller dialysbehov) [2]. Se Akut njurskada och akut njurskada: lathund för handläggning för den allmänna handläggningen.

Hur vanlig är den, och hur stor del beror på kontrastmedlet?

Siffrorna beror kraftigt på definition, population och om kontrollgrupp finns.

Mönstret är konsekvent. Risken för CA-AKI stiger stegvis med sjunkande njurfunktion, men när kontrollerade jämförelser görs krymper den kontrastattribuerbara andelen kraftigt. Kvarstående osäkerhet gäller främst eGFR under 30 och kritiskt sjuka. Inga randomiserade studier jämför kontrast och icke-kontrast i den gruppen, och de observationella studierna kan bara justera för kända störfaktorer [1, 9]. På intensivvårdsavdelning (IVA) pekar en stor propensitetsmatchad studie på ökad risk vid eGFR under 45, vilket ligger bakom ESUR:s lägre tröskel för IVA-patienter [2].

Vid koronar intervention är incidensen högre och beror på sammanhanget: i en studie var CA-AKI 12 procent vid STEMI, 9,2 procent vid NSTE-AKS och 4,5 procent vid elektiv PCI [10]. I en propensitetsmatchad kohort med drygt 2 000 PCI-patienter var AKI 2,3 procent och dialysbehov 0,3 procent [2]. Den stora delen av risken tillhör alltså patienten och ingreppet, inte molekylen.

Varför spelar det roll?

CA-AKI är en markör för sämre prognos, men sambandet är starkt konfunderat av basala kliniska egenskaper [2, 10]. I en metaanalys som citeras i [10] minskade inte reducerad AKI-incidens den långsiktiga mortaliteten (RR 0,97; KI 0,82-1,16) eller utveckling av kronisk njursjukdom (RR 0,87; KI 0,52-1,46). Det finns därför två praktiska konsekvenser: indicerade undersökningar och ingrepp underutnyttjas hos patienter med njursjukdom, vilket antas delvis bero på oro för kontrastnjurskada [11], och preventionsåtgärder måste vägas mot sina egna risker (övervätskning, fördröjd diagnostik) [4].

Patofysiologi

Mekanismerna är inte fullständigt klarlagda och sannolikt flerfaktoriella [10]:

• Direkt tubulär toxicitet. Jodkontrastmedel skadar tubulusepitel, i proportion till exponeringstid, jonisering, molekylstruktur och osmolalitet. Högosmolära medel ger mer reaktiva syreradikaler och oxidativ stress än lågosmolära och isoosmolära [10].
• Medullär hypoperfusion. Vasokonstriktion i vasa recta och i njurbarken ger medullär hypoxi och sänkt GFR. Tubuloglomerulär feedback, sympatikus- och renin-angiotensin-aktivering och vasopressin förstärker detta [10].
• Viskositet. Isoosmolära dimera medel är mer viskösa, vilket kan sänka tubulärt flöde, öka tubulärt tryck och förlänga kontrastmedlets uppehållstid [10].
• Prerenal och hemodynamisk bakgrund. Hypovolemi, hypotoni, hjärtsvikt, sepsis och läkemedel som NSAID och RAAS-hämmare sänker njurperfusionen och bidrar till AKI oberoende av kontrasten [10]. I djurmodeller ger kontrastmedel ensamt sällan njurskada utan tillkommande skadande faktorer [10].
• Procedurrelaterade mekanismer. Katetermanipulation kan ge kolesterolembolisering till njurarterierna, där kristallerna utlöser en inflammatorisk reaktion utöver själva kärlockklusionen, och hemodynamisk instabilitet under ingreppet kan ensam förklara AKI [2, 30].

Den moderna tolkningen är att kontrastmedel är en möjlig men sällan ensam utlösande faktor som verkar hos en njure som redan har nedsatt reserv. Det förklarar varför nedsatt njurfunktion är den enda riskfaktor som konsekvent kvarstår i kontrollerade studier [1, 2]. Njurens fysiologiska grunder beskrivs i Njurarnas funktionella anatomi och blodflöde och Glomerulär filtration och reglering av GFR.

Riskfaktorer och riskstratifiering

Patientrelaterade och procedurrelaterade faktorer

Nedsatt njurfunktion (eGFR) är den enda riskfaktor som specifikt visats öka risken för CI-AKI i välkontrollerade studier. Övriga faktorer är främst riskfaktorer för att ha eller utveckla njursjukdom eller AKI, och deras effekt är additiv [1, 2].

Gränsvärden för eGFR i olika riktlinjer

Riktlinjerna skiljer sig i tröskeln för när profylax rekommenderas. KDIGO (2012) angav eGFR under 60 och noterade att gränsen sannolikt kunde sänkas till 45 [5] (ACR-NKF:s jämförelsetabell återger KDIGO som under 45 [1]), ACR-NKF (2020) använder eGFR under 30 för intravenöst kontrastmedel, och ESUR (2018) använder eGFR under 30 för intravenöst och intraarteriellt kontrastmedel med andra passage men under 45 för intraarteriellt med första passage och för IVA-patienter [1, 2, 5].

Mehran-score vid PCI

Riskscoren används vid PCI (inte vid DT) och bygger på åtta variabler som alla fanns i härledningskohorten med 5 571 patienter, med validering i 2 786 [12]. Poängen vägs enligt oddskvoter, och kontrastvolym ger en poäng per 100 mL.

Kreatininkriteriet står i originalarbetets poängtabell och i KDIGO:s återgivning, och kan ge högre poäng än eGFR-raderna hos patienter med förhöjt kreatinin men eGFR över 60 [5, 12].

I valideringskohorten (2 786 patienter) steg CIN från 8,4 procent i lägsta till 55,9 procent i högsta riskgruppen [12].

Diskriminationen var god i originalarbetet (c-statistika 0,67 i valideringsmaterialet), men externa valideringar varierar mellan 0,57 och 0,85 [3, 12]. Systematiska översikter av riskmodeller finner endast måttlig prediktionsförmåga, och ESUR rekommenderar inte någon score för att styra profylax [3]. Den nyare Mehran-modellen (Lancet 2021) bygger på 14 616 PCI-patienter (härledning) och 5 606 (validering). Modell 1 med enbart pre-procedurella variabler (presentation, eGFR, ejektionsfraktion, diabetes, hemoglobin, basalt glukos, hjärtsvikt, ålder) gav risk från 2,3 till 34,9 procent mellan lägsta och högsta riskgruppen, och CA-AKI förknippades med 10,2 jämfört med 2,5 procent ettårsmortalitet (justerad HR 1,76; KI 1,31-2,36) [13]. Använd scoren som struktur för samtalet och för att välja övervakningsnivå, inte som beslutsregel. Kalkylator: Mehran-score för kontrastnefropati.

Klinisk bild och tidsförlopp

CA-AKI är oftast symtomfri och upptäcks som kreatininstegring. Njurfunktionsförsämringen är vanligen lindrig, når sin topp efter 2 till 3 dygn (andra översikter anger upp till 3 till 5 dygn) och återgår till utgångsvärdet inom 1 till 3 veckor [2, 10]. Allvarligt förlopp med dialysbehov är ovanligt: 0,06 procent efter intravenöst kontrastmedel i metaanalys [2] och 0,3 procent i en stor PCI-registerstudie [10].

Utredning och diagnostik

Före undersökningen

Vem ska ha kreatinin före kontrast? Strategierna skiljer sig mellan sjukhus. ESUR accepterar antingen eGFR hos alla eller selektiv provtagning vid anamnes på njursjukdom (eGFR under 60), njurkirurgi, proteinuri, hypertoni, hyperurikemi eller diabetes [3]. ACR-NKF betonar tidigare njursjukdom (kronisk njursjukdom, tidigare AKI, njurkirurgi eller ablation, albuminuri) som mest användbar utlösare. Diabetes är en valfri faktor, och ålder samt hypertoni är för ospecifika [1]. I Sverige rekommenderar SURF att GFR skattas (kreatinin eller cystatin C) hos alla patienter från 65 års ålder och hos dem med förhöjt kreatinin oavsett ålder, tillsammans med en checklista för icke-renala riskfaktorer [32].

Hur gammalt får svaret vara? ESUR anser eGFR giltigt i högst 7 dagar vid akut sjukdom, försämring av kronisk sjukdom eller slutenvård, annars i högst 3 månader. Vid känd eller misstänkt AKI bör eGFR följas var 1 till 2 dygn [2].

Vilken ekvation? CKD-EPI rekommenderas av ESUR för vuxna och reviderad Schwartz för barn. ESUR nämner att Lund-Malmö-ekvationen är framtagen för svensk population (men inte validerad i andra populationer) och att cystatin C kan vara ett alternativ men begränsas av kostnad och kalibrering [2]. Kreatininbaserade ekvationer är opålitliga vid AKI (kreatininet hinner inte stabiliseras), extrem muskelmassa och i dialys [1, 2]. Se Renal clearance och skattning av GFR, Kreatinin och Cystatin C. Beräkna med CKD-EPI 2021 eller Cockcroft-Gault.

Akut undersökning. Bestäm eGFR om undersökningen kan vänta utan skada för patienten. Annars gäller att följa protokollen för eGFR under 45 respektive under 30 så nära som kliniken tillåter [2]. Den svenska hållningen är tydlig: akut undersökning med potentiellt livshotande eller allvarligt tillstånd ska inte fördröjas av kreatininbestämning, hydreringsprocedur eller metforminuppehåll [4].

Efter undersökningen

• Kontrollera kreatinin eller eGFR efter 48 timmar (ESUR) hos riskpatienter [2]. Enligt SURF följs patienter med eGFR under 45 eller minst två andra riskfaktorer: inneliggande dagligen i minst 2 dygn med kreatinin eller cystatin C, polikliniska dag 2, 3 eller 4 (cystatin C stiger tidigare än kreatinin och kan visa påverkan redan efter ett dygn) [32].
• Om kreatinin stiger enligt KDIGO-kriterier: utred orsaken. Hemodynamisk instabilitet är en stark riskfaktor för AKI med eller utan kontrastmedel, och kontrast är sällan hela förklaringen [4, 5]. Rutinmässig evaluering omfattar anamnes inklusive receptfria läkemedel, volymstatus, infektionstecken, urinanalys med mikroskopi, njurultraljud och elektrolyter [24].
• Registrera biverkningen och rapportera den till röntgenavdelningen så att en varning kan läggas i remissystemet [32].

Differentialdiagnoser till kreatininstegring efter kontrast

Förebyggande

Principer

Förebyggande består av fem led i fallande ordning av stöd:

1. Ställ rätt indikation och överväg alternativ. Undersökning utan jodkontrast (ultraljud, icke-kontrast-MR, funktionsdiagnostik) bör övervägas hos riskpatienter, men gadolinium är inte ett säkert alternativ vid kraftigt nedsatt njurfunktion (se nedan) [2, 5].
2. Identifiera riskpatienten med eGFR och anamnes (se ovan).
3. Optimera volymstatus och undvik onödiga nefrotoxiner.
4. Välj rätt kontrastdos, kontrasttyp och teknik.
5. Ge profylaktisk hydrering när den är indicerad, individualiserad efter hjärt- och njurstatus.

Riskgrupper och förebyggande åtgärder

Hydrering: vad säger studierna?

Isoton intravenös vätska var länge hörnstenen. Evidensen för det kommer huvudsakligen från intraarteriella ingrepp, med få patienter med eGFR under 30. De senaste slumpmässigt allokerade studierna vid intravenöst kontrastmedel har ifrågasatt rutinmässig hydrering vid måttligt nedsatt njurfunktion.

Tolkning:

• AMACING och Kompas studerade elektiva patienter med eGFR 30 och uppåt (AMACING exkluderade eGFR under 30). De förändrar inte rekommendationen för eGFR under 30 eller AKI, där inga randomiserade data finns [1, 14, 15]. AMACING inkluderade både intravenös och intraarteriell kontrast, men resultaten gäller hemodynamiskt stabila öppenvårdspatienter som fick relativt små kontrastvolymer [14, 31].
• AMACING:s konfidensintervall rymde upp till 2,06 procentenheter, nära marginalen. Studien är öppen och gjordes vid ett enda centrum, men den visar åtminstone att ingen hydrering inte är påtagligt sämre än rutinhydrering i denna grupp.
• PRESERVE undersökte bikarbonat och acetylcystein bland angiografipatienter med hög risk och fann ingen nytta [16].
• Individualiserad hydrering vid PCI, antingen styrd av LVEDP, centralt venöst tryck eller urinflöde, har bättre stöd än fast hastighet, men studierna är små och heterogena, och ESUR bedömer att evidensen inte räcker för att rekommendera forcerad diures [3, 17, 18].
• Överhydrering är inte riskfritt. Ett svenskt gemensamt uttalande varnar för att extra hydrering hos patienter i normal vätskebalans saknar stöd och kan ge övervätskning med ökad mortalitet, särskilt hos hjärtsjuka och patienter med GFR under 30 [4].

Svenska nationella rekommendationer

SURF:s kontrastmedelsgrupp inom Svensk Förening för Medicinsk Radiologi har egna nationella rekommendationer för jodkontrastmedel (version 7.1, 2024) och för metformin (version 7.0, 2022). De är mer försiktiga än ACR-NKF i riskgränser och doseringsmått, och bör läsas tillsammans med det gemensamma uttalandet med Svensk Njurmedicinsk Förening, som betonar att undersökningar med tydlig indikation inte ska nekas [4, 32, 33]. Rekommendationerna är uttryckligen vägledning och inte tvingande, och lokala förutsättningar får vägas in [32].

Observera att SURF:s tröskel (eGFR under 45) är högre än ACR-NKF:s (under 30) och att kvoten gram jod per GFR används på ett annat sätt än i ESUR, som anger 1,1 och bara för intraarteriell injektion med första passage [2, 3, 32].

Läkemedels- och vätskeregimer

Regimerna nedan är de som anges i riktlinjerna. Optimal tidpunkt, volym och hastighet är inte fastställda, och regimerna skiljer sig mellan ESUR, ACR-NKF och svenska rekommendationer [1, 3, 32].

Rekommendationerna skiljer sig åt i flera avseenden. ESUR anger natriumklorid och natriumbikarbonat som likvärdiga förstahandsval, ACR-NKF anger isoton natriumklorid vid indikation för profylax, och KDIGO förordar intravenös volymexpansion med isoton natriumklorid eller bikarbonat och avråder från enbart orala vätskor [1, 3, 5, 29]. Fria orala vätskor som komplement till intravenös hydrering är inte avrådda av ESUR, men oral hydrering ensam rekommenderas inte [29]. De svenska dokumenten [4, 32] lägger större vikt vid att undvika övervätskning och vid att korrigera dehydrering före undersökningen, och förordar balanserade isotona kristalloider (Ringer-acetat, Plasmalyte) framför isoton natriumklorid; SURF avråder dessutom från forcerad diures med mannitol eller loopdiuretika. Balanserade kristalloider som Ringer-acetat nämns som möjligt bättre alternativ hos kritiskt sjuka, men saknar jämförande studier i kontrastsammanhang [3]. Följ lokal rutin och diskutera med njurmedicin eller radiolog vid osäkerhet.

Kontrastmedelsval och dos

• Typ. Lågosmolära och isoosmolära medel (till exempel iohexol, jodixanol) har likvärdig risk för PC-AKI. Högosmolära joniska medel ska inte användas [1, 2, 5]. ACR-NKF noterar att indirekta data antyder att iohexol kan ha något högre risk än andra lågosmolära medel, men detta är inte bekräftat [1].
• Dos vid intravenöst kontrastmedel. Det finns inga data som antyder dosberoende toxicitet inom kliniskt använda intervall. Använd därför en konventionell diagnostisk dos. Ad hoc-reducering riskerar att ge ett icke-diagnostiskt prov [1]. Det svenska uttalandet pekar i stället på teknik: vid gravt nedsatt njurfunktion med klinisk indikation anger uttalandet att kontrastdosen bör sänkas, främst genom teknik, och att lågkilovoltsprotokoll vid DT kan sänka dosen med upp till 50 procent [4]. SURF beskriver att 80 kV i stället för 120 kV med höjd rörladdning kan halvera jodmängden [32]. Skillnaden mot ACR-NKF ligger alltså i huruvida dosen får sänkas ad hoc eller bara genom validerade protokoll.
• Dos vid intraarteriell injektion med första passage. Håll kvoten gram jod/absolut eGFR (mL/min) under 1,1, eller kontrastvolym (mL)/eGFR (mL/min/1,73 m²) under 3,0 vid 350 mg jod/mL [2]. Exempel: vid eGFR 40 mL/min/1,73 m² blir högsta volym cirka 120 mL. Nyman och medarbetare fann vid koronar ballongvidgning (i KDIGO:s sammanfattning) att kvoten gram jod/eGFR under 1 gav kontrastinducerad AKI (kreatininstegring över 44 µmol/L eller oliguri) hos 3 procent, jämfört med 25 procent vid kvot på minst 1 [5]. Måttet är jod (g) i förhållande till eGFR med gränsen 1, medan ESUR använder gränsen 1,1 för gram jod/absolut eGFR eller kvoten volym/eGFR under 3,0, så siffrorna ska inte blandas ihop. Ju fler samtidiga riskfaktorer, desto mer försiktig bör man vara.
• Upprepade doser. Undvik upprepad kontrastadministrering inom 48 till 72 timmar [2].
• Åtkomst. Radial åtkomst var förknippad med mindre AKI än femoral i AKI-MATRIX (15,4 procent jämfört med 17,4 procent; OR 0,87; KI 0,77-0,98) hos patienter med akut koronart syndrom [22].

Läkemedel kring undersökningen

RAAS-hämmare. Resultaten är motstridiga. CAPTAIN randomiserade 208 patienter med måttlig njursvikt inför hjärtkateterisering: AKI inträffade hos 18,4 procent som fortsatte och 10,9 procent som pausade (HR 0,59; KI 0,30-1,19), alltså icke-signifikant, men med lägre kreatininstegring i den pausade gruppen [21]. En metaanalys av 12 studier (4 493 patienter) fann ingen skillnad totalt (OR 1,27; KI 0,77-2,11), men bland kroniska användare som inte pausade var risken högre (OR 2,06; KI 1,62-2,61) [1]. ESUR drar slutsatsen att uppehåll inte är nödvändigt [3], och SURF finner inget stöd för rutinmässigt uppehåll och rekommenderar nefrologkonsultation om uppehåll övervägs vid hög risk [32]. ACR-NKF:s linje är att överväga uppehåll i minst 48 timmar före elektiv kontrast-DT hos riskpatienter och att återstarta när CA-AKI uteblivit eller njurfunktionen återgått till utgångsvärdet [1]. Avväg uppehållet mot nyttan av behandlingen vid till exempel hjärtsvikt.

Metformin. Skillnaden mellan riktlinjerna är viktig, och flera dokument gäller samtidigt:

ESUR påpekar själv att dess råd i vissa fall avviker från produktresumén (SPC) och från nationella riktlinjer [29]. Eftersom produktresumén är preparatets godkända text bör ett avsteg från den vara ett medvetet beslut, och lokal rutin gäller. Det svenska uttalandet 2024 klargör att uppehåll inte får fördröja en akut undersökning [4]. Den svenska rekommendationen och produktresumén är alltså inte identiska: produktresumén gäller alla patienter, medan SURF knyter uppehållet till njurfunktion, jodmängd och riskfaktorer. Se laktat för laktatacidos.

Statiner. Meta-analys av 9 RCT (5 212 patienter) fann att intensiv kortvarig statinbehandling minskade CI-AKI (RR 0,50; KI 0,39-0,64). Effekten sågs hos ACS-patienter (RR 0,37; KI 0,25-0,55) men var icke-signifikant hos övriga (RR 0,65; KI 0,41-1,03) [20]. PRATO-ACS visade 6,7 procent jämfört med 15,1 procent CI-AKI med rosuvastatin hos statinnaiva NSTE-AKS-patienter (justerad OR 0,38; KI 0,20-0,71) [19]. ESUR rekommenderar ändå inte kortvarig högdos-statin som enskild förebyggande åtgärd, eftersom populationerna är kardiella, protokollen heterogena och patienter med eGFR under 45 är underrepresenterade [3]. Hos ACS-patienter är intensiv statinbehandling redan indicerad av andra skäl. Se atorvastatin och NSTEMI och instabil angina.

Annat. Vitamin C, teofyllin, fenoldopam, trimetazidin, forcerad diures och profylaktisk hemodialys eller hemofiltration har inte visats ge konsekvent skydd, och KDIGO avråder från teofyllin, fenoldopam och profylaktisk dialys [3, 5]. Mer detaljer om hjärtsvikt och diuretika finns i Diuretika.

Flödesschema: handläggning före undersökning

flowchart TD
A["Planerad eller akut undersökning<br>med intravaskulärt jodkontrastmedel"] --> B["Potentiellt livshotande tillstånd<br>som kräver omedelbar undersökning?"]
B -->|Ja| C["Undersök utan fördröjning<br>Ge vätska om möjligt<br>Kontrollera kreatinin efter 48 till 72 h"]
B -->|Nej| D["Bestäm eGFR<br>Känd eller misstänkt AKI?"]
D -->|Ja| E["Diskutera indikation och alternativ<br>med radiolog<br>Sätt ut icke-essentiella nefrotoxiner"]
D -->|Nej| F["eGFR under 30 utan underhållsdialys?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nej| G["Intraarteriell injektion med<br>första passage eller IVA<br>och eGFR under 45?"]
G -->|Ja| H["Preventiv hydrering enligt lokal rutin<br>Volymgräns mot eGFR<br>Överväg radial åtkomst"]
G -->|Nej| I["eGFR 30 till 44<br>med flera riskfaktorer eller nylig AKI?"]
I -->|Ja| J["Profylax kan övervägas<br>Individuell bedömning"]
I -->|Nej| K["Ingen rutinprofylax<br>Optimera vätskebalans"]
E --> L["Hjärtsvikt eller risk<br>för övervätskning?"]
L -->|Nej| M["Isoton vätska iv enligt ACR-NKF<br>Standard diagnostisk dos<br>Pausa metformin"]
L -->|Ja| N["Individualisera volym<br>Överväg undersökning utan jodkontrast"]
H --> O["Kontrollera kreatinin<br>efter 48 till 72 timmar"]
J --> O
K --> O
M --> O
N --> O

Handläggning före kontrastundersökning. Vid livshotande indikation fördröjs aldrig undersökningen av provtagning eller hydrering [1, 2, 4]. Tröskelvärdena följer ACR-NKF för intravenöst kontrastmedel och ESUR för intraarteriell injektion med första passage; lokala svenska rutiner kan avvika.

Behandling vid inträffad kontrastassocierad akut njurskada

Det finns ingen specifik behandling. Åtgärderna är stödjande och inriktade på att hitta och åtgärda alla bidragande orsaker [4, 24].

1. Bekräfta diagnosen med KDIGO-kriterier och klassificera stadium [2, 24].
2. Utred andra orsaker (hypovolemi, sepsis, obstruktion, läkemedel, hjärtsvikt, kolesterolembolier). Förklara inte njurskadan med kontrastexponeringen utan att ha letat efter dem [4].
3. Optimera volymstatus och hemodynamik. Ge vätska vid hypovolemi, inte rutinmässigt vid normal volym. Positiv vätskebalans är förknippad med sämre utfall [24]. Behandla hypotoni och sepsis.
4. Utsättning av nefrotoxiner och dosjustering av njurelimineras läkemedel. Håll nefrotoxiska läkemedel pausade tills njurfunktionen återhämtat sig [1]. Se Läkemedelsdosering vid njursvikt.
5. Metformin ska vara utsatt under AKI. Kontrollera eGFR inom 48 timmar och återinsätt om njurfunktionen inte ändrats påtagligt [3].
6. Undvik ny kontrastexponering inom 48 till 72 timmar om möjligt [2]. SURF anger att man om möjligt väntar minst två veckor efter en inträffad kontrastnjurskada och kontrollerar kreatinin före nästa undersökning [32].
7. Övervaka kreatinin, kalium och vätskebalans. Hos högriskpatienter på sjukhus bör kreatinin mätas minst dagligen efter exponering [24]. Se Hyperkalemi.
8. Dialys vid sedvanliga indikationer (allvarlig hyperkalemi, svår acidos, lungödem, uremiska komplikationer). Dialys ska inte initieras eller ändras enbart för att kontrastmedel gavs [1, 5]. Se Hemodialys.

Ingen läkemedelsbehandling har konsekvent visats förebygga eller behandla CA-AKI [3, 10]. Njurmedicinsk konsultation bör övervägas vid stadium 2 eller högre, oklar etiologi, utebliven återhämtning eller snabbt progredierande förlopp.

flowchart TD
A["Kreatinin kontrollerat 48 till 72 timmar<br>efter kontrastmedel"] --> B["Ökning minst 26,5 µmol/L<br>eller minst 1,5 gånger utgångsvärdet?"]
B -->|Nej| C["Ingen PC-AKI<br>Återinsätt eventuellt pausad medicin"]
B -->|Ja| D["PC-AKI enligt KDIGO<br>Stadieindela"]
D --> E["Utred andra orsaker:<br>volym, sepsis, obstruktion,<br>läkemedel, hjärtsvikt, emboli"]
E --> F["Hypovolemi?"]
F -->|Ja| G["Korrigera volymen"]
F -->|Nej| H["Undvik övervätskning"]
G --> I["Sätt ut nefrotoxiner<br>Dosjustera läkemedel<br>Håll metformin pausat"]
H --> I
I --> J["Dialysindikation?<br>Hyperkalemi, acidos, lungödem, uremi"]
J -->|Ja| K["Njurmedicinsk bedömning<br>Dialys enligt vanlig indikation"]
J -->|Nej| L["Kontrollera kreatinin dagligen<br>tills det stabiliserats<br>Uppföljning i minst 30 dagar"]

Handläggning av kreatininstegring efter kontrastmedel. Dialys är aldrig indicerad enbart av kontrastexponeringen [1, 2, 5].

Särskilda situationer

Intraarteriell kontrast och PCI

Vid koronarangiografi och PCI är det svårt att skilja kontrastmedlets effekt från procedur, hemodynamik och samsjuklighet [2]. Åtgärder med stöd: radial åtkomst [22], begränsad kontrastvolym mot eGFR [2], individualiserad hydrering (LVEDP- eller urinflödesstyrd) [17, 18] och hos ACS-patienter intensiv statinbehandling [19, 20]. ESC/EACTS 2018 betonar adekvat hydrering som hörnsten och anger att högdosstatin, som ändå är indicerat som sekundärprevention, också är gynnsamt, medan övriga strategier saknar tillräckligt underlag för en rekommendation för eller emot [23]. Den hydreringsregim som brukar återges ur riktlinjen är NaCl 0,9 % 1 mL/kg/h från 12 timmar före till 24 timmar efter ingreppet, med 0,5 mL/kg/h vid LVEF högst 35 % eller NYHA högre än II [31]. ESUR:s regim är kortare (3-4 timmar före och 4-6 timmar efter) [3, 29]. Regimen i ESC/EACTS bygger på expertkonsensus och intraarteriella studier hos PCI-patienter, och korta regimer har i flera studier gett jämförbart skydd [31]. Se PCI, STEMI och stabil angina. Vid STEMI ska primär PCI inte fördröjas av njurfunktionsbedömning [4].

Hjärtsvikt

Både risken för CA-AKI och risken för överhydrering ökar. ESUR rekommenderar att volym och duration individualiseras vid NYHA III-IV [3]. Det svenska uttalandet varnar särskilt för övervätskning hos hjärtsjuka [4]. Se Hjärtsvikt.

Kritiskt sjuka

Studierna är sparsamma och ofta retrospektiva. ESUR sänker profylaxtröskeln till eGFR under 45 [2], och ACR-NKF:s råd om saltlösning vid AKI gäller om vätska tolereras. Retrospektiva data för patienter med pre-existerande AKI visade ingen association mellan kontrast och kvarstående AKI eller dialys [8], vilket stöder att nödvändig undersökning inte ska fördröjas.

Njurtransplanterade, dialyspatienter och ensam njure

Njurtransplanterade och dialysbehandlade patienter (med eller utan restfunktion) kan undersökas med kontrastmedel vid adekvat indikation, och dialysbehandlade behöver inte extra dialys [4]. ESUR fann ingen högre incidens av PC-AKI hos njurtransplanterade jämfört med andra [2]. Hos patienter med restfunktion bedömer ACR-NKF risken som för eGFR under 30, eftersom förlust av restfunktion påverkar livskvalitet, vätskebalans och överlevnad [1]. SURF bedömer risken att slå ut restfunktionen (urin över 400 mL/dygn) som tämligen låg, anser att kontrast kan ges vid tydlig indikation, helst med dosreducerande teknik, och avråder från undersökning direkt efter hemodialys hos patienter med lågt serumalbumin [32]. Hos patienter utan restfunktion kan ordinarie kontrastdos ges [32]. Se Njurtransplantation. Ensam eller delvis fungerande njure hanteras utifrån total eGFR [1].

Äldre och diabetes

Det finns inga separata gränsvärden för äldre. eGFR, inte ålder, avgör. Diabetes är en riskfaktor främst när njurfunktionen är nedsatt [1, 32], och gränsen för profylax justeras inte enbart för diabetes. Se Diabetesnefropati.

Barn

Underlaget är mycket begränsat. Barns GFR skattas med reviderad Schwartz-ekvation, och ACR-NKF och ESUR extrapolerar de vuxenrekommendationer som ges här [1, 2]. Hos barn bör beslutet fattas i samråd med barnläkare och radiolog.

Graviditet och amning

Enligt ESUR kan jodkontrastmedel ges till gravid kvinna i undantagsfall när en röntgenundersökning är nödvändig. Efter exponering under graviditeten bör tyreoideafunktionen kontrolleras hos det nyfödda barnet under första levnadsveckan. Amning kan fortsätta normalt efter jodkontrast till modern. Hos gravida eller ammande kvinnor med nedsatt njurfunktion gäller samma njurrelaterade försiktighet som i övrigt, och inga ytterligare åtgärder behövs för foster eller nyfödd [29]. Indikation och kontrastval avgörs i samråd med radiolog och obstetriker. Gadoliniumbaserade medel vid graviditet och amning behandlas i avsnittet om gadolinium nedan.

Andra kontrastrelaterade risker att väga in

Jodkontrast kan utlösa tyreotoxikos hos patienter med obehandlad Graves sjukdom och hos patienter med multinodös struma och tyreoideaautonomi, särskilt äldre och personer som bor i områden med jodbrist. Reaktionen räknas som mycket sen (mer än en vecka efter injektionen) [29], och enligt SURF kan hypertyreos uppträda inom upp till 3 månader [32]. Jodhaltiga kontrastmedel bör inte ges vid manifest hypertyreos. Det är en separat indikation från njurfunktionen och gör att uttalandet om att ingen absolut kontraindikation finns avser njurfunktion, inte tyreoideastatus. Vid misstänkt risk kan TSH-mätning vara till hjälp, riskpatienter bör följas av endokrinolog efter injektionen, och i utvalda högriskfall kan profylaktisk behandling ges av endokrinolog [29]. SURF rekommenderar att TSH övervägs före undersökningen hos riskpatienter (särskilt sköra äldre med hjärt-kärlsjukdom och gravida) och att jodkontrast undviks om möjligt. De flesta kan undersökas utan profylaktisk tyreostatikabehandling om de informeras om att symtom kan uppträda inom 3 månader och då ska leda till kontroll av tyreoideafunktionen. Sköra patienter, patienter med tidigare kontrastutlöst hypertyreos och patienter på lågdos tyreostatika bör diskuteras med endokrinolog i god tid. SURF räknar även misstänkt eller nydiagnostiserad tyreoideacancer, där radiojod kan bli aktuellt, som kontraindikation [32]. Se Hypertyreos och tyreotoxikos och anafylaxi och akuta allergiska reaktioner för kontrastmedelsreaktioner.

Gadolinium och nefrogen systemisk fibros

Gadoliniumbaserade kontrastmedel (GBCA) för MR är en separat fråga. ESUR konstaterar att AKI inte är associerat med intravaskulära GBCA i godkända MR-doser [2]. Risken ligger i stället i NSF, en sällsynt men allvarlig sklerodermiliknande sjukdom med hud- och bindvävsförtjockning som kan ge kontrakturer och i vissa fall dödsfall, och som drabbar patienter med njursvikt efter exponering för vissa GBCA [27, 28].

• Mekanism. Gadolinium är kelaterat för att göra det säkert. Vid fördröjd utsöndring vid njursvikt kan kelatet frigöra fri gadolinium, och medel med lägre kelatstabilitet har orsakat flest fall [28].
• Klassificering. ACR delar in medlen i tre grupper: grupp I (linjära medel med lägre stabilitet, till exempel gadodiamid och gadopentetat) var förknippade med NSF, grupp II (gadobenat, gadobutrol, gadoterat, gadoteridol) har mycket låg risk, och grupp III (gadoxetat) har begränsade data [26, 27, 28]. Observera att gadobenat tillhör ACR grupp II trots att det är ett linjärt medel. ESUR använder en egen tredelad riskindelning: högst risk (gadodiamid, gadopentetat, gadoversetamid), intermediär risk (gadobenat, gadoxetat) och lägst risk (de makrocykliska gadobutrol, gadoterat och gadoteridol) [29]. Läs därför gruppbeteckningen med angiven källa.
• EU-reglering. Enligt ESUR har Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) stoppat intravenös användning av de högrisk-medlen gadodiamid och gadopentetat (gadopentetat får användas för artrografi), och tillverkaren har dragit tillbaka gadoversetamid från den europeiska marknaden. EMA har dessutom begränsat de intermediära medlen gadobenat och gadoxetat till leverundersökningar (hepatobiliär avbildning) [29]. Vilka preparat som faktiskt finns tillgängliga på den egna kliniken avgörs av radiologavdelningen.
• Hur låg är risken med grupp II? I en systematisk översikt med 4 931 patienter med KNS stadium 4 eller 5 som fick grupp II-medel sågs inga fall av NSF. Övre gränsen för 95 procents konfidensintervall var 0,07 procent för hela gruppen, 0,12 procent för gadobenat, 0,31 procent för gadoterat, 1,11 procent för gadobutrol och 1,59 procent för gadoteridol [26]. Efter övergången till grupp II-medel har NSF i stort sett eliminerats [27].
• Rekommendationer. ESUR:s riktlinje version 10.0 anger att patienter med eGFR under 15 och dialyspatienter är utsatta för NSF och att medlen med lägst risk (gadoteridol, gadoterat, gadobutrol) ska användas med försiktighet vid GFR under 30, med minst 7 dagar mellan två injektioner. Att kontrollera eGFR före MR med dessa medel är inte obligatoriskt, och en välindicerad MR-undersökning ska aldrig nekas patienten [29]. ACR:s manual (2023) föredrar enligt den japanska riktlinjens sammanfattning kontrastförstärkt DT framför MR hos dialyspatienter och rekommenderar grupp II-medel vid eGFR under 30; dessa uppgifter är återgivna ur [28] och bör kontrolleras mot ACR:s manual i original. KDIGO noterar att MR med gadolinium inte är ett säkert alternativ vid nedsatt njurfunktion, och att NSF-risk även gäller vid AKI av varierande svårighetsgrad orsakad av hepatorenalt syndrom eller i perioperativ fas vid levertransplantation [5]. ESUR:s separata riktlinje om NSF och GBCA (2013) sammanfattar riskfaktorer och profylaktiska åtgärder [25].
• Graviditet och amning. Vid mycket stark indikation kan lägsta möjliga dos av ett makrocykliskt medel ges till gravid kvinna, och inga neonatala tester behövs efteråt. Amning kan fortsätta normalt efter makrocykliskt medel (att kassera bröstmjölk under 24 timmar anses inte nödvändigt). Gravida eller ammande kvinnor med nedsatt njurfunktion ska inte få gadolinium [29].
• Kvarhållande av gadolinium. Spårmängder av gadolinium kvarstår i hjärna och andra organ efter exponering, mest med linjära medel, men inga biologiska eller kliniska effekter har påvisats [27].

Sammanfattning: för indicerad MR hos patient med eGFR under 30 eller AKI väljs ett grupp II-medel i lägsta diagnostiska dos, gärna efter diskussion med radiolog. Gadolinium ska inte användas som kontrastmedel vid röntgen eller DT [28].

Uppföljning och prognos

• Efter CA-AKI. ESUR rekommenderar klinisk övervakning i minst 30 dagar efter diagnosen, med eGFR vid regelbundna intervall [3]. De flesta återhämtar sig inom 1 till 3 veckor, men cirka 1 procent hade bestående försämring efter 2 månader i en metaanalys [2].
• Efter bestående försämring. I en studie bland ACS-patienter efter PCI hade 40 procent av dem med CA-AKI bestående njurfunktionsnedsättning efter 6 till 8 månader jämfört med 11 procent av kontrollerna, och femårsmortaliteten var högre vid bestående nedsättning (25 jämfört med 9,4 procent) [10]. Sambandet är sannolikt delvis konfunderat. Handlägg bestående nedsättning enligt Kronisk njursjukdom.
• Metformin och övrig medicin. Återinsätt metformin och RAAS-hämmare först när kreatinin är stabilt [1, 3], och ompröva behovet av NSAID.
• Prognos. CA-AKI är förknippad med längre vårdtid och högre morbiditet och mortalitet, men en del av detta beror på bakgrundssjukdom [2, 10].
• Dokumentera händelsen i journalen, och använd begreppet "kontrastassocierad AKI" om orsakssambandet inte är styrkt, för att undvika onödig undvikande av framtida indicerade undersökningar [1, 9].

Vanliga fallgropar

• Att fördröja en tidskritisk undersökning (aortadissektion, lungemboli, stroke, blödning) för att vänta på kreatinin eller hydrering. Se aortadissektion och lungemboli.
• Att tillskriva all kreatininstegring kontrastmedlet och därmed missa sepsis, hypovolemi, obstruktion eller läkemedelsorsak [4].
• Att hydrera rutinmässigt hos hjärtsjuk patient i normal vätskebalans [4].
• Att ordinera bikarbonat eller acetylcystein i tron att de är bättre än saltlösning [16].
• Att reducera kontrastdosen godtyckligt vid DT och därmed få en icke-diagnostisk undersökning [1].
• Att sätta in extra dialys efter kontrast [1, 4].
• Att förbise att eGFR är opålitligt vid AKI och extrem muskelmassa [2].
• Att välja gadolinium som "njursäkert alternativ" vid eGFR under 30 [5].

Källor

1. Davenport MS, Perazella MA, Yee J m.fl. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020. PMID: 31961246
2. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA m.fl. Post-contrast acute kidney injury, Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors. Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European Radiology 2018. PMID: 29426991
3. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA m.fl. Post-contrast acute kidney injury, Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients. Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European Radiology 2018. PMID: 29417249
4. Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Urogenitalradiologisk Förening. Ingen absolut kontraindikation för intravaskulära jodkontrastmedel oavsett njurfunktion: gemensamt uttalande. 2024.
5. Lameire N, Kellum JA, KDIGO AKI Guideline Work Group. Contrast-induced acute kidney injury and renal support for acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 2). Critical Care 2013. PMID: 23394215
6. Obed M, Gabriel MM, Dumann E m.fl. Risk of acute kidney injury after contrast-enhanced computerized tomography: a systematic review and meta-analysis of 21 propensity score-matched cohort studies. European Radiology 2022. PMID: 35727320
7. Hinson JS, Ehmann MR, Fine DM m.fl. Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administration. Annals of Emergency Medicine 2017. PMID: 28131489
8. Ehmann MR, Mitchell J, Levin S m.fl. Renal outcomes following intravenous contrast administration in patients with acute kidney injury: a multi-site retrospective propensity-adjusted analysis. Intensive Care Medicine 2023. PMID: 36715705
9. McDonald JS, McDonald RJ. Risk of Acute Kidney Injury Following IV Iodinated Contrast Media Exposure: 2023 Update, From the AJR Special Series on Contrast Media. AJR American Journal of Roentgenology 2024. PMID: 37791729
10. Mandurino-Mirizzi A, Munafò A, Crimi G. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35456260
11. Cashion W, Weisbord SD. Radiographic Contrast Media and the Kidney. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2022. PMID: 35777831
12. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E m.fl. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. Journal of the American College of Cardiology 2004. PMID: 15464318
13. Mehran R, Owen R, Chiarito M m.fl. A contemporary simple risk score for prediction of contrast-associated acute kidney injury after percutaneous coronary intervention: derivation and validation from an observational registry. Lancet 2021. PMID: 34793743
14. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ m.fl. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017. PMID: 28233565
15. Timal RJ, Kooiman J, Sijpkens YWJ m.fl. Effect of No Prehydration vs Sodium Bicarbonate Prehydration Prior to Contrast-Enhanced Computed Tomography in the Prevention of Postcontrast Acute Kidney Injury in Adults With Chronic Kidney Disease: The Kompas Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2020. PMID: 32065601
16. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H m.fl. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29130810
17. Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P m.fl. Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24856027
18. Moroni F, Baldetti L, Kabali C m.fl. Tailored Versus Standard Hydration to Prevent Acute Kidney Injury After Percutaneous Coronary Intervention: Network Meta-Analysis. Journal of the American Heart Association 2021. PMID: 34169747
19. Leoncini M, Toso A, Maioli M m.fl. Early high-dose rosuvastatin for contrast-induced nephropathy prevention in acute coronary syndrome: results from the PRATO-ACS Study. Journal of the American College of Cardiology 2014. PMID: 24076283
20. Marenzi G, Cosentino N, Werba JP m.fl. A meta-analysis of randomized controlled trials on statins for the prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients with and without acute coronary syndromes. International Journal of Cardiology 2015. PMID: 25662053
21. Bainey KR, Rahim S, Etherington K m.fl. Effects of withdrawing vs continuing renin-angiotensin blockers on incidence of acute kidney injury in patients with renal insufficiency undergoing cardiac catheterization: results from the CAPTAIN trial. American Heart Journal 2015. PMID: 26093871
22. Andò G, Cortese B, Russo F m.fl. Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management: AKI-MATRIX. Journal of the American College of Cardiology 2017. PMID: 28528767
23. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A m.fl. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal 2019. PMID: 30165437
24. Kellum JA, Lameire N, KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Critical Care 2013. PMID: 23394211
25. Thomsen HS, Morcos SK, Almén T m.fl. Nephrogenic systemic fibrosis and gadolinium-based contrast media: updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. European Radiology 2013. PMID: 22865271
26. Woolen SA, Shankar PR, Gagnier JJ m.fl. Risk of Nephrogenic Systemic Fibrosis in Patients With Stage 4 or 5 Chronic Kidney Disease Receiving a Group II Gadolinium-Based Contrast Agent: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Internal Medicine 2020. PMID: 31816007
27. Starekova J, Pirasteh A, Reeder SB. Update on Gadolinium-Based Contrast Agent Safety, From the AJR Special Series on Contrast Media. AJR American Journal of Roentgenology 2024. PMID: 37850581
28. Joint Committee of NSF and Use of Gadolinium-Based Contrast Agents (Japan Radiological Society, Japanese Society of Nephrology). Guidelines for administering gadolinium-based contrast agents to patients with renal dysfunction (Version 3: Revised May 20th, 2024). Clinical and Experimental Nephrology 2025. PMID: 39752026
29. European Society of Urogenital Radiology, Contrast Media Safety Committee. ESUR Guidelines on Contrast Agents, version 10.0. 2018.
30. Pacchiarini MC, Di Mario F, Greco P m.fl. The Controversial Role of Glucocorticoids in Atheroembolic Renal Disease: A Narrative Review. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39518580
31. Somkereki C, Palfi R, Scridon A. Prevention of contrast-associated acute kidney injury in an era of increasingly complex interventional procedures. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 38264052
32. Svensk Urogenitalradiologisk Förening, kontrastmedelsgruppen. Nationella rekommendationer: jodkontrastmedel, version 7.1. 2024.
33. Svensk Urogenitalradiologisk Förening, kontrastmedelsgruppen. Nationella rekommendationer: metformin och kontrastmedel, version 7.0. 2022.
34. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Metformin och metforminhaltiga läkemedel: hänskjutande enligt artikel 31, bilaga III, ändringar i produktinformationen. 2016.