Kranskärls-CT (CCTA): indikationer och patientselektion vid stabil bröstsmärta

Sammanfattning

Kranskärls-CT, även kallad datortomografi av kranskärl, DT-angiografi av kranskärlen, CT-angiografi eller CCTA (coronary computed tomography angiography), visar kranskärlens lumen och kärlvägg efter intravenöst kontrastmedel. Undersökningen avgör om det finns en förträngning och hur stor den är, och den visar dessutom icke-obstruktiv plack som inte syns vid något funktionellt test. Det förklarar att behandlingen oftare ändras efter kranskärls-CT än efter funktionella test [13].

ESC 2024 rekommenderar kranskärls-CT som första undersökning vid misstänkt kroniskt koronart syndrom när den kliniska sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom är 5 till 50 procent och lokal teknik och erfarenhet finns [1,2]. Vid högre sannolikhet minskar det positiva prediktiva värdet, och funktionell bilddiagnostik eller invasiv angiografi är oftare rätt val. Vid mycket låg sannolikhet (högst 5 procent) behövs ingen undersökning om inte symtomen kvarstår [1].

Det negativa prediktiva värdet är högt, så en normal undersökning utesluter obstruktiv sjukdom och dess prognos är god [7,19]. Metoden lämpar sig sämre vid riklig förkalkning, snabb eller oregelbunden hjärtrytm, kraftigt nedsatt njurfunktion och kontrastallergi, och vid graviditet bör strålningsfria alternativ väljas [18]. SCOT-HEART visade färre hjärtinfarkter och dödsfall i kranskärlssjukdom i gruppen som fick kranskärls-CT, både efter 5 och efter 10 år, medan PROMISE och DISCHARGE inte visade någon statistiskt säkerställd skillnad i hårda utfall mot funktionell undersökning respektive invasiv angiografi [12,13,14,15].

I Sverige rankar Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2018) kranskärls-CT vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet som prioritet 6 på en skala där 1 är högst [18]. Rutinmässig kalkpoängsundersökning hos symtomfria rekommenderas inte, och den frågan behandlas i artikeln om koronar kalkpoäng (CAC-score). Den här artikeln gäller vilka patienter som ska få undersökningen. Teknik, strålning och kontrast, CAD-RADS, CT-FFR och plackanalys samt CT vid akut bröstsmärta har egna artiklar i serien.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Obstruktiv kranskärlssjukdom definieras olika beroende på riktlinje. ESC använder 50 eller 70 procents diameterstenos [1]. NICE räknar som signifikant sjukdom en stenos på minst 70 procent i ett större epikardiellt kärlsegment eller minst 50 procent i vänster huvudstam [6]. Icke-obstruktiv kranskärlssjukdom innebär plack med lägre stenosgrad. Kroniskt koronart syndrom (CCS) är ESC:s samlande begrepp för stabila presentationer av kranskärlssjukdom, och sjukdomen är i grunden progressiv och kan destabiliseras till akut koronart syndrom när som helst [1,2]. Utredning och behandling av stabil angina beskrivs i artikeln om stabil angina pectoris.

Hur riktlinjerna har förändrats

Utredningen av stabil bröstsmärta har gått från funktionella test mot anatomisk diagnostik. NICE rekommenderade 2016 kranskärls-CT med minst 64 snitt till alla med typisk eller atypisk angina oavsett förtestsannolikhet, och tog samtidigt bort sannolikhetsberäkningen ur riktlinjen [6,7]. ESC 2019 gav klass I-rekommendation för kranskärls-CT eller funktionell bilddiagnostik som första test, med kranskärls-CT som förstahandsval vid låg klinisk sannolikhet [4,7]. ESC 2024 bytte beräkningsmodell till riskfaktorviktad klinisk sannolikhet (RF-CL) och ger kranskärls-CT klass I, nivå A i intervallet 5 till 50 procent [1,2]. AHA/ACC 2021 rekommenderar kranskärls-CT eller stressbilddiagnostik för patienter med intermediär till hög risk utan känd kranskärlssjukdom [5].

Förekomst av subklinisk sjukdom i Sverige

SCAPIS (Svenska CardioPulmonära bioImage Studien) undersökte med kranskärls-CT 25 182 slumpmässigt utvalda personer i åldern 50 till 64 år utan känd kranskärlssjukdom. Hos 42,1 procent fanns påvisbar ateroskleros, hos 5,2 procent minst en stenos på 50 procent eller mer och hos 1,9 procent sjukdom i vänster huvudstam, proximala LAD eller alla tre kärlen. Icke-förkalkade plack sågs hos 8,3 procent. Sjukdomen debuterade i genomsnitt tio år senare hos kvinnor. Bland dem med kalkpoäng 0 hade 5,5 procent ateroskleros och 0,4 procent signifikant stenos, och bland dem med kalkpoäng över 400 hade alla ateroskleros och 45,7 procent signifikant stenos [17]. Tyst kranskärlssjukdom är alltså vanlig i medelåldern, men en person med symtom ställer en annan klinisk fråga än en frisk deltagare i en populationsstudie.

Bland patienter med nytillkommen stabil bröstsmärta som genomgick kranskärls-CT i en extern valideringskohort (1 585 patienter) hade 24,4 procent obstruktiv sjukdom och 5,7 procent revaskulariserades [9]. Tre av fyra hade alltså inte obstruktiv sjukdom, vilket är skälet till att en välvald första undersökning ofta kan avsluta utredningen.

Vad kranskärls-CT visar och inte visar

Undersökningen ger direkt anatomisk bild av kärllumen och kärlvägg och har dokumenterad diagnostisk förmåga att påvisa obstruktiva stenoser jämfört med invasiv angiografi [1]. De viktigaste bildformaten är axiella bilder, multiplanar rekonstruktion (MPR), maximumintensitetsprojektion (MIP), curved MPR (curved planar reformation, CPR) och volymrendering [22].

Anatomisk stenos

Stenosgraden bedöms semikvantitativt genom att jämföra den trängsta punkten med närliggande normala segment före och efter förträngningen, på curved MPR och i tvärsnitt [22]. Den anatomiska stenosgraden säger inte hur stor betydelse förträngningen har för blodflödet. ESC påpekar att inte alla stenoser över 50 eller 70 procent är hemodynamiskt signifikanta [1]. Mot invasivt mätt FFR (fractional flow reserve) är kranskärls-CT mycket känslig men har den lägsta specificiteten bland jämförda metoder, och en meta-analys redovisade 90 procents känslighet men 39 procents specificitet per patient [7].

Plackkaraktär och icke-obstruktiv sjukdom

Det som skiljer kranskärls-CT från funktionella test är att undersökningen visar ateroskleros utan stenos. ESC nämner lågattenuerande plack, positiv remodellering, spottig förkalkning och napkin-ring-tecken som drag som förknippas med ökad risk [1]. Plackbördan och dessa drag används i CAD-RADS 2.0 och i den kommande artikeln om plackanalys.

Vad undersökningen inte visar

Kranskärls-CT bedömer epikardiella kärl. Mikrovaskulär dysfunktion och kranskärlsspasm, som kan förklara angina utan obstruktiv sjukdom, påvisas inte, och ESC 2024 betonar att patienter med kvarstående symtom trots normala kransartärer ska utredas vidare för sådana mekanismer [1,2]. Se artiklarna om vasospasm i kranskärl och MINOCA. Undersökningen mäter inte heller ischemi, och funktionell betydelse av en stenos av osäker grad kräver ytterligare test.

Klinisk sannolikhet och val av första undersökning

ESC 2024 bygger valet av undersökning på en uppskattning av sannolikheten för obstruktiv kranskärlssjukdom. RF-CL-modellen använder kön, ålder, symtomkaraktär (poängsatt 0 till 3) och antalet riskfaktorer: hereditet, rökning, dyslipidemi, hypertoni och diabetes. Jämfört med ESC:s tidigare modell hamnar 38 procent i stället för 12 procent i gruppen med mycket låg sannolikhet, och om kalkpoäng läggs till (CACS-CL) hamnar 54 procent där [1]. RF-CL gav i en extern kohort 41 procent i gruppen med mycket låg sannolikhet, med låg förekomst av obstruktiv sjukdom och revaskularisering och god prognos under fem års uppföljning [9]. Modellen ger inte högre sannolikhet än 45 procent, och kliniska fynd som vilo-EKG-förändringar, nedsatt vänsterkammarfunktion, perifer kärlsjukdom eller kärlförkalkning på tidigare bilddiagnostik används för att justera skattningen (klass I, nivå C), men riktlinjen anger inte hur mycket [2]. Modellen är avsedd att skatta obstruktiv sjukdom och inte ischemi, och dess praktiska användbarhet har diskuterats, bland annat vad gäller bedömningen av symtom och riskfaktorer [11]. En tabell med sannolikhetsgränserna finns i artikeln om hjärtundersökning.

Klass och evidensnivå för ESC 2024 är hämtade ur den nederländska bearbetningen av riktlinjen, som återger riktlinjens rekommendationsrader [2].

Socialstyrelsens vetenskapliga underlag från 2018 definierar intermediär sannolikhet som 10 till 85 procent. Negativt prediktivt värde över 98 procent gäller i nedre halvan av intervallet, 15 till 50 procent, och det positiva prediktiva värdet är 90 procent vid 50 procents sannolikhet men 65 procent vid 20 procent [19]. I en patientdatameta-analys med 5 332 patienter från 65 studier gav kranskärls-CT kliniskt användbara post-testsannolikheter (under 15 procent efter negativt och över 50 procent efter positivt resultat) vid en förtestsannolikhet mellan 7 och 67 procent. Vid 7 procent var positivt prediktivt värde 50,9 procent och negativt 97,8 procent, och vid 67 procent var de 82,7 respektive 85,0 procent. Total känslighet var 95,2 procent och specificitet 79,2 procent [8]. I praktiken innebär det att kranskärls-CT bäst fungerar som uteslutande test vid lägre sannolikhet.

Utredning och diagnostik: vilka patienter lämpar sig

Förutsättningar före remiss

Första steget i ESC:s utredningsgång är anamnes, status, vilo-EKG och grundläggande blodprover [1,2]. Kranskärls-CT förutsätter att utredningen gäller symtom som kan vara angina eller anginaekvivalent, såsom ansträngningsutlöst dyspné, käksmärta eller smärta som utlöses av psykisk stress [2]. Vid akut, pågående eller nytillkommen smärta med misstanke om hjärtinfarkt är det inte aktuellt, och patienten ska till sjukhus enligt artikeln om bröstsmärta: differentialdiagnoser och handläggning. ESC rekommenderar att njurfunktion och eventuell kontrastallergi kontrolleras före remiss [1], och rytm, hjärtfrekvens, graviditet och tidigare ingrepp bör framgå av remissen eftersom de avgör om undersökningen går att genomföra.

Patienter som lämpar sig

• Stabil bröstsmärta eller anginaekvivalent hos patient utan känd kranskärlssjukdom med låg eller måttlig klinisk sannolikhet [1].
• Typisk eller atypisk angina, eller icke-anginös smärta med ST-T-förändringar eller Q-vågor på vilo-EKG, enligt NICE oavsett sannolikhet [6].
• Oklart eller inkonklusivt funktionellt test, där kranskärls-CT kan ge bättre precision i diagnos och prognos [4,7].
• Patient med behov av att utesluta kranskärlssjukdom när stresstest inte kan genomföras, till exempel på grund av begränsad arbetsförmåga [18,19].

SCCT 2021 anser att kranskärls-CT är lämplig som förstahandsundersökning vid stabil typisk eller atypisk bröstsmärta eller anginaekvivalent hos patienter utan känd kranskärlssjukdom, och att den sällan är lämplig hos mycket lågriskpatienter under 40 år med smärta som sannolikt inte är kardiell, till exempel bröstväggssmärta eller pleuritisk smärta [7].

Patienter som lämpar sig mindre bra

Asymtomatiska personer

Hos symtomfria med låg eller intermediär risk är kranskärls-CT sällan lämplig [7]. SCCT anger att undersökningen kan vara lämplig hos utvalda symtomfria personer med hög risk, till exempel yngre personer med diabetes, hiv, kraftig hereditet för tidig kranskärlssjukdom eller familjär hyperkolesterolemi, och då som led i ett gemensamt beslut om förebyggande behandling [7]. Socialstyrelsen listar kalkpoängsundersökning av symtomfria personer utan känd kranskärlssjukdom som en åtgärd som inte ska göras [18].

Jämförelse med funktionella test

Valet mellan anatomisk och funktionell metod avgörs av sannolikhet, patientens egenskaper, kostnad och tillgång. ESC 2024 rekommenderar inte någon enskild funktionell metod framför en annan och förordar funktionell bilddiagnostik (stressekokardiografi, SPECT, PET eller stress-MR) när sannolikheten är över 15 och upp till 85 procent [1,2]. Socialstyrelsen prioriterar myokardscintigrafi 4, stressekokardiografi 5, kranskärls-CT 6 och kranskärlsröntgen 7 vid bröstsmärta och intermediär sannolikhet, där en lägre siffra innebär högre prioritet [18].

Siffrorna kommer från olika meta-analyser med olika patientgrupper och teknik och är inte direkt jämförbara. SCCT påpekar att meta-analyserna blandar äldre och nyare teknik [7]. Kombinationen av kranskärls-CT och funktionell undersökning ger bättre specificitet men bara måttlig förbättring av total diagnostisk förmåga [2,7]. Arbets-EKG är mindre precist än kranskärls-CT, och ESC noterar fler biverkningar i studier med arbets-EKG som första test, men metoden används fortsatt för att visa symtom och bedöma arbetsförmåga [1]. Se artiklarna om arbetsprov och arbets-EKG. AHA/ACC 2021 pekar på att kranskärls-CT passar yngre patienter och när icke-obstruktiv sjukdom misstänks, medan stressundersökning passar äldre patienter och när obstruktiv sjukdom misstänks [5].

När kranskärls-CT visar en stenos av osäker funktionell betydelse rekommenderar ESC funktionell bilddiagnostik (klass I, nivå B) [2]. CT-FFR visar god överensstämmelse med invasiv FFR och minskar antalet onödiga invasiva angiografier, men är inte allmänt tillgänglig och beror på bildkvalitet [1]. Mellan 4 och 10 procent av undersökningarna har otillräcklig kvalitet för CT-FFR-analys [7]. Artikeln om CT-FFR och plackanalys i serien går igenom detta.

Differentialdiagnoser och alternativa förklaringar

Ett normalt eller icke-obstruktivt fynd på kranskärls-CT lämnar frågan om symtomens orsak öppen. NICE nämner att andra orsaker till angina, till exempel hypertrofisk kardiomyopati, bör övervägas vid typisk angina och låg sannolikhet för kranskärlssjukdom, och att svår aortastenos och kardiomyopati ska identifieras vid status [6].

Evidens från randomiserade studier

SCOT-HEART randomiserade 4 146 patienter med stabil bröstsmärta till standardvård med eller utan kranskärls-CT. Efter 5 år hade 2,3 procent i CT-gruppen och 3,9 procent i kontrollgruppen dött av kranskärlssjukdom eller haft icke-fatal hjärtinfarkt (HR 0,59; 95 % KI 0,41 till 0,84). Antalet invasiva angiografier och revaskulariseringar var likartat efter 5 år, medan fler fick förebyggande behandling (OR 1,40) och antianginös behandling (OR 1,27) i CT-gruppen [13]. Efter 10 år var primärt utfall fortfarande lägre i CT-gruppen (6,6 mot 8,2 procent, HR 0,79; 95 % KI 0,63 till 0,99), drivet av färre icke-fatala hjärtinfarkter (4,3 mot 6,0 procent). Mortalitet och revaskulariseringar skilde sig inte åt, och förebyggande läkemedel förskrevs fortsatt oftare i CT-gruppen [14]. Studien var öppen och jämförde ett tillägg till standardvård, inte kranskärls-CT mot ett annat test.

PROMISE randomiserade 10 003 symtomatiska patienter (medelvärde för förtestsannolikhet 53,3 procent) till kranskärls-CT eller funktionell undersökning. Efter 25 månader hade 3,3 procent i CT-gruppen och 3,0 procent i funktionsgruppen drabbats av död, hjärtinfarkt, sjukhusvård för instabil angina eller allvarlig procedurkomplikation (HR 1,04; 95 % KI 0,83 till 1,29). Färre invasiva angiografier utan obstruktiv sjukdom efter CT (3,4 mot 4,3 procent), men fler genomgick angiografi inom 90 dagar (12,2 mot 8,1 procent). Medelstråldosen var högre i CT-gruppen (12,0 mot 10,1 mSv), eftersom 32,6 procent i funktionsgruppen inte exponerades alls [12].

DISCHARGE randomiserade 3 561 patienter med stabil bröstsmärta och intermediär sannolikhet, remitterade till invasiv angiografi, till kranskärls-CT eller invasiv angiografi. Efter 3,5 år hade 2,1 procent i CT-gruppen och 3,0 procent i angiografigruppen drabbats av kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke (HR 0,70; 95 % KI 0,46 till 1,07). Allvarliga procedurrelaterade komplikationer var färre med CT (0,5 mot 1,9 procent) [15]. Utfallen var alltså likartade, med färre komplikationer, när kranskärls-CT gjordes först hos dem som annars hade remitterats direkt till kranskärlsröntgen.

ISCHEMIA jämförde en initial invasiv strategi med enbart medicinsk behandling hos 5 179 patienter med måttlig till uttalad ischemi och fann ingen skillnad i ischemiska händelser eller död efter median 3,2 år. De flesta deltagare undersöktes först med kranskärls-CT för att utesluta stenos av vänster huvudstam och icke-obstruktiv sjukdom, och patienter med huvudstamsstenos på 50 procent eller mer eller eGFR under 30 uteslöts [16]. Resultaten gäller inte patienter med akut koronart syndrom, signifikant huvudstamssjukdom, låg ejektionsfraktion eller svår angina trots maximal behandling. Det talar för att en stenos som påvisas hos en stabil patient utan huvudstamsengagemang inte automatiskt leder till angiografi och revaskularisering, utan till behandling och en bedömning av symtom och risk.

Studierna visar att kranskärls-CT kan användas som första undersökning utan sämre utfall än funktionella test och att metoden kan öka förebyggande behandling, men att den inte visat sig minska mortaliteten [12,13,14,15].

Algoritm för kranskärls-CT vid stabil bröstsmärta

flowchart TD
A["Stabil bröstsmärta eller anginaekvivalent<br>ingen känd kranskärlssjukdom<br>anamnes, status, EKG, blodprover"] --> B["Skatta klinisk sannolikhet RF-CL"]
B --> C["Högst 5 %<br>ingen vidare diagnostik<br>om inte symtomen kvarstår"]
B --> D["Över 5 till 15 %<br>överväg kalkpoäng<br>kalkpoäng 0 ger mycket låg sannolikhet"]
B --> E["Över 15 till 50 %<br>kranskärls-CT i första hand"]
B --> F["Över 50 till 85 %<br>funktionell bilddiagnostik"]
B --> G["Över 85 %<br>invasiv angiografi"]
D -->|Kalkpoäng över 0| E
E --> H["Ingen eller icke-obstruktiv sjukdom<br>förebyggande behandling<br>uppföljning av symtom"]
E --> I["Stenos med osäker funktionell betydelse<br>funktionell undersökning<br>eller CT-FFR"]
E --> J["Högriskanatomi eller refraktära symtom<br>invasiv angiografi<br>hjärtteam"]
E --> K["Ej bedömbar undersökning<br>funktionellt test"]
I --> J

Figur: Förenklat förlopp utifrån ESC 2024 och Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Valet mellan kranskärls-CT och funktionell undersökning anpassas efter tillgång, lokal erfarenhet, kalkbörda, hjärtrytm, njurfunktion och patientens önskemål.

Tabell över indikationer

Klass och evidensnivå anges för ESC 2024 enligt [2] och för ESC 2019 enligt SCCT:s återgivning [7]. För övriga riktlinjer anges inriktningen.

CT vid akut bröstsmärta

ESC 2023 rekommenderar inte kranskärls-CT som förstahandsundersökning hos alla med misstänkt icke-ST-höjningssyndrom. Randomiserade studier som BEACON, ROMICAT II och RAPID-CTCA visade inte förbättrat utfall efter ett år, och metoden förknippades med måttligt längre och dyrare sjukhusvistelse. Undersökningen kan däremot ge värde för patienter i observationszonen där troponin och EKG förblir inkonklusiva [3]. NICE avråder från rutinmässig icke-invasiv bilddiagnostik och arbets-EKG vid initial bedömning av akut bröstsmärta och menar att CT tidigt bara ska användas för att utesluta lungemboli eller aortadissektion [6]. Mer finns i artiklarna om bröstsmärta och NSTE-AKS, och en egen artikel i serien tar upp CT vid akut bröstsmärta.

Behandlingskonsekvenser av fyndet

Kranskärls-CT ändrar behandlingen genom tre vägar.

• Normal undersökning: obstruktiv sjukdom är utesluten och prognosen är god [19]. Smärtan behöver en annan förklaring, och om symtomen kvarstår ska kärlkramp med icke-obstruktiva kranskärl övervägas [1,2].
• Icke-obstruktiv plack: fyndet är ett skäl att inleda eller intensifiera preventiv behandling, i första hand lipidsänkning med statin och åtgärder mot övriga riskfaktorer. I SCOT-HEART ledde kranskärls-CT till fler insatta preventiva behandlingar [13,14]. Behandlingsmål och val av läkemedel beskrivs i artikeln om hyperkolesterolemi. Beslut om trombocythämning vid icke-obstruktiv plack kräver en individuell bedömning av nytta och blödningsrisk.
• Obstruktiv stenos: behandlingen består av antianginös och preventiv läkemedelsbehandling enligt artikeln om stabil angina. Invasiv angiografi och revaskularisering (PCI eller kranskärlskirurgi) är aktuellt vid högriskanatomi, uttalad ischemi med ihållande symtom trots behandling eller osäker funktionell betydelse efter ytterligare test [1,2,16]. ESC rekommenderar funktionell bedömning av intermediära stenoser vid angiografi före revaskularisering [2].

I SCOT-HEART ökade invasiv angiografi och revaskularisering i början av uppföljningen i CT-gruppen, men efter 5 och 10 år var totalsiffrorna likartade i de båda grupperna [13,14].

Strålning och kontrast i korthet

En kranskärls-CT ger en lägre stråldos än tidigare. I en internationell registerstudie med 4 502 patienter från 61 sjukhus var mediandosen (DLP) för kranskärls-CT 195 mGy·cm, 78 procent lägre än i en enkät tio år tidigare, med stor variation mellan sjukhus (median per sjukhus 57 till 2 090 mGy·cm) [20]. Socialstyrelsen anger att dosen med modern utrustning och regelbunden låg hjärtfrekvens motsvarar mindre än ett års bakgrundsstrålning [19]. I PROMISE var den genomsnittliga totala strålexponeringen i CT-gruppen 12,0 mSv, inklusive senare undersökningar, och tekniken har förbättrats sedan dess [12,20].

ACR-NKF anser att risken för kontrastinducerad njurskada vid intravenöst kontrastmedel har överskattats på grund av saknade kontrollgrupper, och rekommenderar intravenös saltlösning vid pågående akut njurskada eller eGFR under 30 mL/min/1,73 m² utan underhållsdialys. Vid eGFR 30 till 44 kan profylax övervägas i enskilda högriskfall [21]. En kommande artikel i serien om teknik, strålning och kontrast går igenom frekvenskontroll, nitroglycerin, kontrastprotokoll och stråldosreducering.

Svenska förutsättningar

• Nationella riktlinjer: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2018 är fortfarande gällande, med planerad revidering vid utgången av 2028. De ger kranskärls-CT prioritet 6 vid intermediär sannolikhet och anger att kalkpoängsundersökning hos symtomfria utan känd kranskärlssjukdom inte ska göras [18].
• Sannolikhetsskattning: Socialstyrelsens riktlinjer från 2018 utgår från en äldre skattning med intermediär sannolikhet 10 till 85 procent, medan ESC 2024 använder RF-CL med gränserna 5, 15, 50 och 85 procent. ESC 2024 är den nyare riktlinjen [1,19].
• SCAPIS: Den svenska populationsstudien visar att subklinisk kranskärlssjukdom är vanlig i åldern 50 till 64 år och senarelagd hos kvinnor, men symtomfria ska inte remitteras för kranskärls-CT på denna grund [17,18].
• Tillgång och remissvägar: Tillgång, väntetider och vem som får remittera varierar mellan sjukhus och regioner. Kontrollera lokala vårdprogram för vem som remitterar, om undersökningen utförs vid röntgen eller klinisk fysiologi, och om särskilda frekvensregler gäller.
• Praktik: ESC beskriver första steget (anamnes, status, EKG och blodprover) som något som kan göras av allmänläkare [1]. Remissen bör ange symtomkaraktär, riskfaktorer, EKG-fynd, rytm och hjärtfrekvens, njurfunktion, kontrastallergi, tidigare ingrepp och graviditet.

Uppföljning och prognos

Efter normal eller icke-obstruktiv kranskärls-CT är uppföljningen riktad mot riskfaktorer och symtom. Risken för hjärtinfarkt eller död är högre hos patienter med stenos över 50 procent än hos dem med lägre stenosgrad, och lägst vid helt normal kranskärls-CT [19]. Kvarstående symtom efter normal undersökning bör leda till bedömning av mikrovaskulär dysfunktion eller spasm [1,2]. Kvinnor med bröstsmärta och normala eller icke-obstruktiva kranskärl beskrivs i artikeln om hjärtinfarkt hos kvinnor.

Vid obstruktiv sjukdom följs patienten upp enligt riktlinjerna för kroniskt koronart syndrom med symtombedömning, optimerad behandling och eventuell revaskularisering. Underlag för rutinmässig upprepad kranskärls-CT ingår inte i de riktlinjer som granskats här, och ny undersökning bör motiveras av förändrade symtom.

Vanliga frågor

Ska man ta kranskärls-CT för att kontrollera hjärtat utan symtom?

Nej, inte som rutin. Socialstyrelsen rekommenderar inte kalkpoängsundersökning av symtomfria personer utan känd kranskärlssjukdom, och SCCT bedömer kranskärls-CT som sällan lämplig vid låg eller intermediär risk utan symtom [7,18]. Utvalda högriskpatienter kan vara ett undantag [7]. Frågan om kalkpoäng behandlas i artikeln om koronar kalkpoäng.

Betyder en normal kranskärls-CT att smärtan inte kommer från hjärtat?

Den utesluter obstruktiv sjukdom i de epikardiella kärlen, men inte mikrovaskulär angina, spasm eller icke-kardiella orsaker. Det negativa prediktiva värdet är över 98 procent vid sannolikhet på 15 till 50 procent [19]. Kvarstående symtom bör utredas vidare [1,2].

Kranskärls-CT eller arbetsprov som första undersökning?

ESC 2024 och NICE föredrar kranskärls-CT, eftersom arbets-EKG har lägre diagnostisk precision. NICE avråder från arbets-EKG för att diagnostisera eller utesluta stabil angina hos patienter utan känd kranskärlssjukdom [1,6]. Arbets-EKG används för att bedöma arbetsförmåga och symtom.

Hur stor är stråldosen?

Mediandosen i en internationell studie var 195 mGy·cm (DLP) [20], och Socialstyrelsen anger att den med modern utrustning och låg, regelbunden hjärtfrekvens motsvarar mindre än ett års bakgrundsstrålning [19]. Dosen varierar mycket mellan sjukhus [20].

Kan patienter med nedsatt njurfunktion få kranskärls-CT?

Ofta ja. Risken för kontrastinducerad njurskada har överskattats, men vid pågående akut njurskada eller eGFR under 30 utan dialys rekommenderas intravenös saltlösning, och svår njursvikt kräver individuell bedömning [21]. Njurfunktionen ska kontrolleras före remiss [1].

Källor

1. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
2. Hirsch A m.fl. 2024 European Society of Cardiology guidelines for the management of chronic coronary syndromes (nederländsk bearbetning som återger ESC:s rekommendationsrader). Neth Heart J 2026. PMID: 42429920
3. Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Knuuti J m.fl. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
5. Gulati M m.fl. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
6. National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis (CG95), senast uppdaterad 30 november 2016. nice.org.uk/guidance/cg95
7. Narula J m.fl. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33303384
8. Haase R m.fl. Diagnosis of obstructive coronary artery disease using computed tomography angiography in patients with stable chest pain depending on clinical probability and in clinically important subgroups: meta-analysis of individual patient data. BMJ 2019. PMID: 31189617
9. Rasmussen LD m.fl. External validation of novel clinical likelihood models to predict obstructive coronary artery disease and prognosis. Open Heart 2023. PMID: 38056915
10. Brix GS m.fl. Calcium scoring improves clinical management in patients with low clinical likelihood of coronary artery disease. JACC Cardiovasc Imaging 2024. PMID: 38180413
11. Andreotti F m.fl. Great debate: the new risk factor-weighted clinical likelihood model is useful to estimate the initial pre-test probability of obstructive coronary artery disease in individuals with suspected chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2026. PMID: 41823519
12. Douglas PS m.fl. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease (PROMISE). N Engl J Med 2015. PMID: 25773919
13. Newby DE m.fl. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction (SCOT-HEART). N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
14. Williams MC m.fl. Coronary CT angiography-guided management of patients with stable chest pain: 10-year outcomes from the SCOT-HEART randomised controlled trial in Scotland. Lancet 2025. PMID: 39863372
15. Maurovich-Horvat P m.fl. CT or invasive coronary angiography in stable chest pain (DISCHARGE). N Engl J Med 2022. PMID: 35240010
16. Maron DJ m.fl. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease (ISCHEMIA). N Engl J Med 2020. PMID: 32227755
17. Bergström G m.fl. Prevalence of subclinical coronary artery atherosclerosis in the general population (SCAPIS). Circulation 2021. PMID: 34543072
18. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-6-28, 2018.
19. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: vetenskapligt underlag. Artikelnummer 2018-6-28, 2018.
20. Stocker TJ m.fl. Reduction in radiation exposure in cardiovascular computed tomography imaging: results from the PROTECTION VI registry. Eur Heart J 2018. PMID: 30165629
21. Davenport MS m.fl. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Kidney Med 2020. PMID: 33015613
22. Yoshida K m.fl. Coronary computed tomography angiography for clinical practice. Jpn J Radiol 2024. PMID: 38453814