Sekundärprevention efter hjärtinfarkt: läkemedel, rehabilitering och livsstil

Sammanfattning

Sekundärprevention efter hjärtinfarkt är den samlade behandling och uppföljning som ska minska risken för ny infarkt, stroke, hjärtsvikt och död efter akutskedet. Den består av trombocythämning, intensiv lipidsänkning, hjärtskyddande läkemedel vid nedsatt pumpfunktion, kontroll av blodtryck och diabetes, rökstopp, hjärtrehabilitering med fysisk träning och psykosocialt stöd. Risken kvarstår länge. I en svensk registerstudie fick 18,3 procent ny infarkt, stroke eller kardiovaskulär död under första året, och 20,0 procent av dem som klarat första året fick en sådan händelse under de följande 36 månaderna [1].

Grundbehandlingen är acetylsalicylsyra 75–100 mg dagligen tillsammans med en potent P2Y12-hämmare (ticagrelor eller prasugrel) i 12 månader, därefter enkel trombocythämning livet ut. Statin ges i hög dos med målet LDL-kolesterol under 1,4 mmol/l och minst 50 procents sänkning från utgångsvärdet. Ezetimib läggs till om målet inte nås efter 4–6 veckor, och PCSK9-hämmare om målet fortfarande inte nås [2]. ACE-hämmare (eller ARB) ges vid hjärtsvikt, ejektionsfraktion (EF) högst 40 procent, diabetes, hypertoni eller njursjukdom, mineralkortikoidreceptorantagonist (MRA) vid EF högst 40 procent med hjärtsvikt eller diabetes, och betablockad vid EF högst 40 procent [2]. Betablockad vid EF 50 procent eller högre utan annan indikation gav ingen vinst i REDUCE-AMI, REBOOT eller den samlade analysen av fem studier [3,4,5], medan en samlad analys talar för nytta vid EF 40–49 procent [6].

Hjärtrehabilitering med fysisk träning ska erbjudas alla [2,7]. Strukturerad uppföljning görs i SWEDEHEART-SEPHIA efter 6–10 veckor och efter 11–13 månader [8], men den långsiktiga kontrollen av blodtryck, LDL-kolesterol, HbA1c, njurfunktion, rökstopp och följsamhet ligger ofta i primärvården. SWEDEHEARTs mål är LDL-kolesterol under 1,4 mmol/l och systoliskt blodtryck under 130 mmHg (under 140 mmHg från 70 års ålder) [9].

Remittera till kardiolog vid nya eller ökande ischemiska symtom, hjärtsvikt eller EF högst 40 procent (omprövning för ICD efter 6–12 veckor), LDL-kolesterol över målet trots statin och ezetimib, blödning på trombocythämning, förmaksflimmer som kräver kombination av antikoagulation och trombocythämning samt vid misstänkt kranskärlsdissektion eller hjärtinfarkt utan obstruktiva kranskärl.

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård från 2018 gäller fortfarande, och en ny version planeras till slutet av 2028 [7]. ESC:s riktlinje för akuta koronara syndrom från 2023 föregår betablockadstudierna från 2024 till 2026, och ESC:s uppdatering av lipidriktlinjen 2025 lämnade LDL-målen oförändrade [2,10].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Sekundärprevention efter hjärtinfarkt (engelska secondary prevention after myocardial infarction) kallas också eftervård eller postinfarktbehandling. Begreppet gäller alla som haft akut hjärtinfarkt, oavsett om den var STEMI eller NSTEMI och oavsett om patienten behandlades med PCI, bypasskirurgi eller enbart läkemedel. Närliggande termer är akut koronart syndrom (AKS), kranskärlssjukdom och kroniskt koronart syndrom. Akutskedet beskrivs i STEMI, instabil kranskärlssjukdom (NSTE-AKS) och lathunden för laddningsdoser och tidsgränser.

Risk för nytt infarktevent

Risken efter infarkt är ojämnt fördelad. I den svenska registerstudien av 97 254 patienter som var vid liv en vecka efter utskrivning var ålder, tidigare infarkt eller stroke, diabetes, hjärtsvikt och utebliven revaskularisering oberoende riskfaktorer. Hasardkvoten (HR) för icke-fatal infarkt, icke-fatal stroke eller kardiovaskulär död var 3,96 för patienter över 80 år jämfört med under 60 år, 1,44 vid tidigare infarkt, 1,49 vid tidigare stroke, 1,37 vid diabetes, 1,57 vid hjärtsvikt och 1,88 när infarkten inte revaskulariserats [1]. Hos kvinnor och vid hjärtinfarkt utan obstruktiv kranskärlssjukdom gäller delvis andra förutsättningar, se hjärtinfarkt hos kvinnor och MINOCA.

SWEDEHEART och kvalitetsindikatorer

SWEDEHEART är Sveriges kvalitetsregister för hjärtsjukvård. RIKS-HIA registrerar vården på hjärtintensivavdelning och SEPHIA uppföljningen efter infarkt. Patienter yngre än 80 år följs upp vid två besök, efter 2 månader (6–10 veckor) och efter 1 år (11–13 månader), med blodtryck, blodfetter, rökning, läkemedel och fysisk aktivitet [8]. Registret använder Friedewald-beräknat LDL-kolesterol för att minska skillnader mellan laboratorier [8]. Mellan 2006 och 2019 ökade andelen med LDL-kolesterol under 1,8 mmol/l vid ettårskontrollen från 29,8 till 66,9 procent och andelen med blodtryck under 140/90 mmHg från 65,2 till 86,0 procent, medan andelen som fortsatte röka (cirka 43 procent av de som rökte vid infarkten) var oförändrad [8].

Socialstyrelsen har fastställt målnivåer för indikatorer efter hjärtinfarkt, och SWEDEHEART har i 2025 års rapport egna gränser för sitt kvalitetsindex [7,9].

Källor för tabellen: [7,9]. Socialstyrelsens rapport anger inte LDL-nivån för sin indikator i huvudtexten, och SWEDEHEARTs rapport för 2025 använder 1,4 mmol/l. Det bör hållas i minnet när äldre siffror jämförs med nya.

Vilka riktlinjer gäller

Patofysiologi

Ateroskleros är en systemisk sjukdom, och infarkten är ett tecken på att plack finns i flera kärl. Inflammation har en central roll för både plackets uppkomst och akuta koronara händelser, och lägre LDL-kolesterol efter AKS har konsekvent kopplats till färre kardiovaskulära händelser [2]. Behandlingen efter infarkt riktas därför mot plackets lipidinnehåll, trombocytaktivering, vänsterkammarens belastning och de riskfaktorer som driver sjukdomen. Grundläggande biologi finns i ateroskleros.

Behandlingsmål efter hjärtinfarkt

Målvärdena nedan kombinerar ESC 2023 [2], ESC 2021 [12] och SWEDEHEARTs indikatorer [9].

Behandling

Antitrombotisk behandling

Standardregimen efter AKS är acetylsalicylsyra och en potent P2Y12-hämmare i 12 månader (klass I, evidensnivå A). Acetylsalicylsyra ges som 75–100 mg dagligen. Prasugrel ges som 10 mg dagligen (5 mg om patienten är 75 år eller äldre eller väger under 60 kg), ticagrelor som 90 mg två gånger dagligen och klopidogrel som 75 mg dagligen när de potenta preparaten inte finns, inte tolereras eller är kontraindicerade [2]. Valet vilar på PLATO, där ticagrelor minskade död i vaskulär sjukdom, infarkt eller stroke jämfört med klopidogrel (9,8 mot 11,7 procent; HR 0,84), och på TRITON, där prasugrel gav HR 0,81 men fler allvarliga blödningar [14,15]. I SWEDEHEARTs register ökar användningen av prasugrel vid PCI [9]. Doseringsdetaljer i akutskedet finns i lathunden och i artikeln om PCI.

Vid hög blödningsrisk kan behandlingen förkortas. ESC 2023 rekommenderar att enkel trombocythämning, helst med P2Y12-hämmare, övervägs hos patienter som är händelsefria efter 3–6 månaders DAPT och inte har hög ischemisk risk (klass IIa, A). Vid hög blödningsrisk kan monoterapi efter 1 månad övervägas (IIb, B), och byte från prasugrel eller ticagrelor till klopidogrel kan övervägas (IIb, A). Nedtrappning de första 30 dagarna rekommenderas inte (klass III, B) [2]. Protonpumpshämmare rekommenderas vid hög risk för mag-tarmblödning (klass I, A). Dyspné på ticagrelor är en känd orsak till byte av P2Y12-hämmare [2].

Vid förmaksflimmer och CHA2DS2-VASc minst 1 hos män eller minst 2 hos kvinnor ges efter högst en veckas trippelbehandling dubbel behandling med DOAK i strokedos och en trombocythämmare, helst klopidogrel, i upp till 12 månader. Därefter fortsätter antikoagulation ensam (klass I, B). Ticagrelor eller prasugrel bör inte ingå i trippelbehandling (klass III, C) [2]. Se förmaksflimmer.

Efter 12 månader rekommenderas acetylsalicylsyra 75–100 mg dagligen livet ut, med klopidogrel 75 mg som likvärdigt alternativ (klass I, A för båda) [11]. Ett andra antitrombotiskt läkemedel kan övervägas vid förhöjd ischemisk risk utan hög blödningsrisk (klass IIa, A) [11]. I PEGASUS-TIMI 54 minskade ticagrelor 60 mg två gånger dagligen död i hjärt-kärlsjukdom, infarkt eller stroke hos patienter med infarkt mer än ett år tidigare (3-årsrisk 7,77 mot 9,04 procent; HR 0,84), men TIMI-större blödning ökade från 1,06 till 2,30 procent [16]. I COMPASS minskade rivaroxaban 2,5 mg två gånger dagligen tillsammans med acetylsalicylsyra det primära utfallet (4,1 mot 5,4 procent; HR 0,76) men större blödning ökade (3,1 mot 1,9 procent; HR 1,70) [17].

Lipidsänkning

Hög dos statin startas så tidigt som möjligt under vårdtiden oavsett utgångsvärde för LDL-kolesterol (klass I, A), och patienter som redan står på lipidsänkande behandling ska få förstärkt behandling under samma vårdtillfälle (klass I, C). Med högintensiv statinbehandling avses atorvastatin minst 40 mg eller rosuvastatin minst 20 mg dagligen, vilket sänker LDL-kolesterol med i genomsnitt 45–50 procent [2,11].

Målet är LDL-kolesterol under 1,4 mmol/l och minst 50 procents sänkning (klass I, A). Om målet inte nås efter 4–6 veckor på maximalt tolererad statin läggs ezetimib till (klass I, B), och om det inte räcker en PCSK9-hämmare (klass I, A) [2]. Kombination av statin och ezetimib redan under vårdtiden kan övervägas (klass IIb, B) [2]. ESC:s fokuserade uppdatering 2025 förordar tidig intensiv sänkning efter AKS, med omedelbar statin och vid behov tillägg av icke-statin redan under vårdtiden, och LDL-kolesterol ska kontrolleras 4–6 veckor efter start eller ändring. Målen från 2019 är oförändrade [10]. ACC/AHA:s riktlinje från 2026, som ersätter 2018 års riktlinje, anger LDL-kolesterol under 55 mg/dl (cirka 1,4 mmol/l) som mål vid mycket hög risk [13].

Evidensen för tilläggsbehandling är stark efter AKS. I IMPROVE-IT sänktes LDL-kolesterol till i median 1,4 mmol/l med simvastatin 40 mg plus ezetimib 10 mg mot 1,8 mmol/l med enbart simvastatin, och risken för kardiovaskulär död, infarkt, instabil angina, revaskularisering eller stroke minskade (HR 0,936; 95 procents konfidensintervall 0,89–0,99) [18]. I ODYSSEY OUTCOMES minskade alirokumab 75 mg varannan vecka det kombinerade utfallet (9,5 mot 11,1 procent; HR 0,85) hos patienter med AKS 1–12 månader tidigare och förhöjda atherogena lipider (bland annat LDL-kolesterol minst 1,8 mmol/l) trots högintensiv statin [19]. Bempedoinsyra 180 mg dagligen minskade större kardiovaskulära händelser hos statinintoleranta patienter (HR 0,87), med fler fall av gikt (3,1 mot 2,1 procent) och gallsten (2,2 mot 1,2 procent) [20]. Inklisiran sänker LDL-kolesterol, men effekt på kliniska händelser är enligt ACC/AHA 2026 fortfarande under prövning [13].

Tidpunkten spelar roll. I SWEDEHEART (56 262 patienter, varav 46 518 med mätning vid alla tre tillfällen) hade de som nådde non-HDL-kolesterol under 2,2 mmol/l redan vid 2 månader och behöll det vid 1 år lägst risk för död, infarkt och ischemisk stroke (HR 0,80; 95 procents konfidensintervall 0,74–0,86 jämfört med de som inte nådde målet), och risken var lägst vid ett non-HDL-kolesterol strax under 2,0 mmol/l [21]. Det är ett observationsfynd, men det talar mot ett utdraget stegvis förfarande.

I Sverige subventioneras PCSK9-hämmarna evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) enligt TLV:s beslut från 2023 vid aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom med kvarstående LDL-kolesterol på 1,8 mmol/l eller högre trots maximalt tolererbar statin och ezetimib [22]. Förmånsstatus för nyare preparat bör kontrolleras mot aktuella TLV-beslut. Se vidare lipidsänkande läkemedel och hyperkolesterolemi för statinintolerans och familjär hyperkolesterolemi.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"ar": "2023", "uppfoljning": "Första (6–10 veckor)", "andel": 46},
    {"ar": "2024", "uppfoljning": "Första (6–10 veckor)", "andel": 49},
    {"ar": "2025", "uppfoljning": "Första (6–10 veckor)", "andel": 54},
    {"ar": "2023", "uppfoljning": "Andra (11–13 månader)", "andel": 65},
    {"ar": "2024", "uppfoljning": "Andra (11–13 månader)", "andel": 67},
    {"ar": "2025", "uppfoljning": "Andra (11–13 månader)", "andel": 71}
  ]},
  "mark": {"type": "bar"},
  "encoding": {
    "x": {"field": "ar", "type": "nominal", "title": "Registerår", "axis": {"labelAngle": 0}},
    "xOffset": {"field": "uppfoljning"},
    "y": {"field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Andel med LDL-kolesterol under 1,4 mmol/l (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}},
    "color": {"field": "uppfoljning", "type": "nominal", "title": "Uppföljningsbesök"}
  }
}

Figur 3. Andel patienter med LDL-kolesterol under 1,4 mmol/l vid första och andra SEPHIA-uppföljningen 2023 till 2025. Data: SWEDEHEART årsrapport 2025 [9].

Betablockad

Betablockad efter infarkt bygger på studier från tiden före modern revaskularisering, högintensiv statinbehandling och RAAS-hämning. Vid EF högst 40 procent rekommenderar ESC 2023 betablockad oavsett hjärtsviktssymtom (klass I, A), och betablockad till alla med AKS oavsett EF bedömdes som klass IIa, B [2]. Riktlinjen föregår de nya studierna.

REDUCE-AMI, där 95,4 procent av patienterna var svenska, randomiserade 5 020 patienter med infarkt, genomförd koronarangiografi och EF minst 50 procent till metoprolol eller bisoprolol mot ingen betablockad. Efter 3,5 år hade 7,9 procent mot 8,3 procent dött eller fått ny infarkt (HR 0,96; 0,79–1,16) [3]. REBOOT (EF över 40 procent, 8 438 patienter) gav HR 1,04 (0,89–1,22) för död, reinfarkt eller hjärtsviktsinläggning [4]. BETAMI-DANBLOCK (EF minst 40 procent, 5 574 patienter) gav HR 0,85 (0,75–0,98) för död eller större kardiovaskulär händelse, främst genom färre infarkter (5,0 mot 6,7 procent) [23]. En samlad individdataanalys av fem studier med EF minst 50 procent och ingen annan betablockadindikation (17 801 patienter) visade HR 0,97 (0,87–1,07) för död, infarkt eller hjärtsvikt [5]. En annan samlad analys av patienter med EF 40–49 procent utan hjärtsvikt (1 885 patienter) gav HR 0,75 (0,58–0,97) [6]. Ingen studie var dimensionerad för den undergruppen, så fyndet är hypotesgenererande.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "data": {"values": [
    {"studie": "REDUCE-AMI, EF 50 % eller högre", "est": 0.96, "lo": 0.79, "hi": 1.16},
    {"studie": "REBOOT, EF över 40 %", "est": 1.04, "lo": 0.89, "hi": 1.22},
    {"studie": "BETAMI-DANBLOCK, EF 40 % eller högre", "est": 0.85, "lo": 0.75, "hi": 0.98},
    {"studie": "Samlad analys, EF 50 % eller högre", "est": 0.97, "lo": 0.87, "hi": 1.07},
    {"studie": "Samlad analys, EF 40–49 %", "est": 0.75, "lo": 0.58, "hi": 0.97}
  ]},
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "strokeWidth": 2},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": null, "axis": {"labelLimit": 300, "labelFontSize": 12}},
        "x": {"field": "lo", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}, "title": "Hasardkvot med 95 % konfidensintervall (1 = ingen skillnad)", "axis": {"values": [0.5, 0.75, 1, 1.25, 1.5], "format": "~g"}},
        "x2": {"field": "hi"}
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "point", "filled": true, "size": 70},
      "encoding": {
        "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "sort": null},
        "x": {"field": "est", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}
      }
    },
    {
      "data": {"values": [{"ref": 1}]},
      "mark": {"type": "rule", "strokeDash": [4, 4]},
      "encoding": {"x": {"field": "ref", "type": "quantitative", "scale": {"type": "log", "domain": [0.5, 1.5]}}}
    }
  ]
}

Figur 4. Betablockad mot ingen betablockad efter hjärtinfarkt utan nedsatt EF. Utfallen skiljer sig något mellan studierna (död eller ny infarkt, död eller större kardiovaskulär händelse, död, infarkt eller hjärtsvikt). Källor: [3,4,5,6,23].

Praktiskt innebär det följande. Vid EF högst 40 procent ges betablockad enligt ESC. Vid EF 50 procent eller högre och ingen annan indikation har betablockad inte visats ge vinst, och beslutet kan fattas tillsammans med patienten. Vid EF 40–49 procent talar BETAMI-DANBLOCK och den samlade analysen för att betablockad bör övervägas. Betablockad ges oavsett infarkten vid angina, arytmi, hypertoni eller hjärtsvikt. En uppdaterad svensk nationell rekommendation efter studierna fanns inte tillgänglig vid skrivandet, och SWEDEHEART rapporterar att användningen av betablockad vid andra uppföljningen fortsätter att minska [9]. Studierna startade behandlingen efter infarkten och besvarar inte om den kan sättas ut hos patienter som redan står på den.

RAAS-hämning, MRA och SGLT2-hämmare

ACE-hämmare rekommenderas vid hjärtsviktssymtom, EF högst 40 procent, diabetes, hypertoni eller kronisk njursjukdom (klass I, A), med ARB vid intolerans. ACE-hämmare till alla efter AKS oavsett EF bedömdes som klass IIa, A [2]. Andelen med ACE-hämmare eller ARB vid ettårskontrollen i SWEDEHEART ökade från 68,7 procent 2006 till 80,2 procent 2019 [8]. Vid kroniskt koronart syndrom är ACE-hämmare eller ARB klass I, A vid hypertoni, diabetes eller hjärtsvikt [11].

MRA rekommenderas vid EF högst 40 procent med hjärtsvikt eller diabetes (klass I, A) [2]. Socialstyrelsen ger eplerenon vid hjärtsvikt efter infarkt prioritet 2 [7]. I EPHESUS minskade eplerenon död av alla orsaker (relativ risk 0,85; 0,75–0,96) men allvarlig hyperkalemi ökade från 3,9 till 5,5 procent [24]. Kalium och kreatinin kontrolleras därför före start och efter justering. Behandling av hjärtsvikt i sin helhet beskrivs i farmakologisk behandling vid hjärtsvikt, och kombinationen med njursjukdom och hypertoni i blodtryck och komorbiditet vid akut koronart syndrom.

SGLT2-hämmare är klass I, A vid typ 2-diabetes och kroniskt koronart syndrom [11]. Efter infarkt i sig har de inte minskat det primära sammansatta utfallet: i EMPACT-MI gav empagliflozin 10 mg HR 0,90 (0,76–1,06) för hjärtsviktsinläggning eller död, med färre hjärtsviktsinläggningar (HR 0,77; 0,60–0,98) [25], och DAPA-MI gav win ratio 1,34 (1,20–1,50) främst genom kardiometabola komponenter, utan skillnad i kardiovaskulär död eller hjärtsvikt (HR 0,95) [26]. Indikationen vilar därför på samtidig diabetes, hjärtsvikt eller njursjukdom.

Diabetes, vikt och GLP-1

Vid typ 2-diabetes är målet HbA1c under 53 mmol/mol [2]. GLP-1-agonister med bevisad kardiovaskulär nytta rekommenderas vid typ 2-diabetes och kroniskt koronart syndrom (klass I, A), och semaglutid bör övervägas vid övervikt (BMI minst 27) eller fetma utan diabetes (klass IIa, B) [11]. Underlaget är SELECT, där 17 604 patienter med hjärt-kärlsjukdom och övervikt eller fetma utan diabetes fick semaglutid 2,4 mg varje vecka eller placebo. Primärt utfall (kardiovaskulär död, icke-fatal infarkt eller icke-fatal stroke) inträffade hos 6,5 mot 8,0 procent (HR 0,80; 0,72–0,90), men 16,6 procent mot 8,2 procent avbröt behandlingen på grund av biverkningar [27]. I SEPHIA behandlades 77 procent av patienterna under 80 år med typ 2-diabetes med SGLT2-hämmare eller GLP-1-agonist vid andra uppföljningen 2025 [9]. Se akut koronart syndrom vid diabetes och semaglutid vid obesitas.

Blodtryck

Målet är under 130/80 mmHg om det tolereras och från 70 års ålder under 140 mmHg, ned till 130 mmHg om det tolereras [2]. SWEDEHEART använder systoliskt mål under 130 mmHg för patienter under 70 år och under 140 mmHg från 70 år, och 83 procent nådde målet 2025 [9]. Läkemedelsvalet följer indikationerna ovan (betablockad, ACE-hämmare eller ARB, MRA), med tillägg av amlodipin vid kvarstående hypertoni, och beskrivs i hypertoni.

Kolkicin och vaccination

Kolkicin 0,5 mg dagligen kan övervägas efter AKS när andra riskfaktorer är otillräckligt kontrollerade eller nya event inträffar trots optimal behandling (klass IIb, A) [2]. Vid kroniskt koronart syndrom med aterosklerotisk sjukdom bör kolkicin 0,5 mg dagligen övervägas (klass IIa, A) [11]. Beslutet fattas i regel tillsammans med kardiolog.

Influensavaccination rekommenderas alla efter infarkt (klass I, A), helst under vårdtiden om influensasäsongen pågår. I IAMI (2 571 patienter) gav vaccinationen tidigt efter infarkt lägre risk för död, infarkt eller stenttrombos (5,3 mot 7,2 procent; HR 0,72; 0,52–0,99) och för död av alla orsaker (2,9 mot 4,9 procent; HR 0,59; 0,39–0,89) efter 12 månader [2,28].

Översikt över läkemedelsgrupper

Hjärtrehabilitering

ESC rekommenderar att alla AKS-patienter deltar i medicinskt övervakad, strukturerad, tvärprofessionell träningsbaserad hjärtrehabilitering (klass I, A) [2]. Socialstyrelsen rekommenderar fysisk träning inom hjärtrehabilitering vid kranskärlssjukdom (prioritet 2) med motiveringen att åtgärden minskar hjärtrelaterad död och sjukhusinläggning [7]. Socialstyrelsen räknar med minst två träningstillfällen per vecka i minst tre månader, totalt minst 24 tillfällen, varav 3 individuella och 21 i grupp, och träningen ska starta så snart som möjligt, inledningsvis under överseende av fysioterapeut [7].

Programmet omfattar bedömning av riskfaktorer, träningsordination, kostråd, rökavvänjning, patientutbildning, psykosocialt stöd och yrkesstöd [2]. Cochrane-översikten från 2026 (107 studier, 26 886 patienter, de flesta efter infarkt eller revaskularisering) visade vid 6–12 månaders uppföljning sannolikt lägre total dödlighet (RR 0,86; 0,74–1,00), lägre risk för infarkt (RR 0,72; 0,54–0,95; hög evidenssäkerhet) och lägre risk för sjukhusinläggning av alla orsaker (RR 0,65; 0,51–0,82), samt bättre hälsorelaterad livskvalitet. Kvinnor utgjorde bara 17 procent av deltagarna [29].

Utnyttjandet i Sverige är lågt. Enligt SWEDEHEART 2025 gick 65 procent av de som var aktuella till ett första fysioterapibesök, 29 procent påbörjade ett träningsprogram och 17 procent genomförde det under minst tre månader, och 37 procent hade genomfört fysiskt konditionstest [9]. Det nationella snittet på 17 procent ligger under kvalitetsindexets lägsta gräns på 20 procent för genomfört träningsprogram. Primärvården kan stödja deltagandet genom att fråga vid varje besök och remittera patienter som aldrig påbörjat rehabilitering.

Rökstopp, kost och motion

Rökstopp har högsta prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer (prioritet 1) [7]. Enligt ESC är rökfrihet efter AKS kopplad till 30–40 procent lägre risk för ny infarkt och 35–45 procent lägre risk för död. Interventionen ska börja under vårdtiden och kombinera beteendestöd, läkemedel och rådgivning. Nikotinersättning, bupropion och vareniklin kan användas, och vareniklin är det mest effektiva och säkra preparatet efter AKS. Evidensen för e-cigaretter som hjälp att sluta är otillräcklig, och en viktuppgång på i genomsnitt 5 kg uppväger inte den kardiovaskulära risken med fortsatt rökning [2]. I SWEDEHEART 2025 var 21 procent dagliga rökare vid infarkten och 9 procent vid andra uppföljningen, och 58 procent av rökarna hade slutat [9]. Se rökavvänjning.

Kosten ska följa medelhavsmönstret med mer fullkorn, frukt, grönsaker, baljväxter och nötter, mer omättat än mättat fett och mindre salt. ESC 2021 rekommenderar högst 100 g alkohol per vecka [12]. Alla vuxna uppmanas att eftersträva 150–300 minuter måttlig fysisk aktivitet per vecka, minska stillasittande och göra styrketräning minst två dagar per vecka [12]. Vardagsaktivitet ersätter inte träningsbaserad hjärtrehabilitering [2]. Viktnedgång rekommenderas vid övervikt, och ett hälsosamt kostmönster ska bibehållas över tid [12].

Psykosocialt stöd, arbetsåtergång, sexualitet och körkort

Patienter med hjärtsjukdom har ungefär dubbelt så hög risk för ångest och förstämningssjukdom, och depression, ångest och stress hänger ihop med sämre förlopp. ESC 2023 rekommenderar att alla får sitt psykiska mående bedömt med validerat instrument före utskrivning, med övervägande av psykologisk remiss, och att psykologisk eller farmakologisk behandling övervägs vid depression, ångest och stress [2]. Vid måttlig till svår egentlig depression hos patienter med kranskärlssjukdom bör behandling med SSRI övervägas (klass IIa, B) [12]. Se depression. Ett lågt tröskelvärde för att fråga om sömn, oro och nedstämdhet vid uppföljningen är rimligt, eftersom många patienter inte tar upp det själva.

Arbetsåtergång ingår som yrkesstöd i rehabiliteringen [2]. Planen görs individuellt med hänsyn till arbetets fysiska belastning, EF, restsymtom och eventuell arytmi. Råd om återgång till aktiviteter och sexuell aktivitet finns i supplementet till ESC 2023 [2]. Sexuell funktion bör tas upp av läkaren, eftersom patienter sällan ställer frågan, och PDE5-hämmare får inte kombineras med nitrater.

För körkort gäller Transportstyrelsens medicinska föreskrifter. För vanligt körkort (grupp I) ska läkaren särskilt uppmärksamma tillstånd efter hjärtinfarkt, angina och rytmrubbning, och hjärtsjukdom som innebär påtaglig trafiksäkerhetsrisk utgör hinder. För yrkeskörkort och taxiförarlegitimation ska arbetsprov utföras under det första året efter infarkt, och hinder är bland annat EF under 40 procent, symtom på hjärtsvikt, allvarliga paroxysmala arytmier eller angina i vila [30]. Underlaget är en konsoliderad version till och med TSFS 2017:69, så gällande lydelse bör kontrolleras hos Transportstyrelsen.

Differentialdiagnoser vid nya symtom efter infarkt

Uppföljning och prognos

Uppföljningsplan

flowchart TD
A["Utskrivning: acetylsalicylsyra, P2Y12-hämmare, statin,<br>rehabilitering, ev. betablockad, RAAS, MRA, SGLT2"] --> B["Vecka 4–6: LDL-kontroll,<br>lägg till ezetimib om målet inte nåtts"]
A --> F["EF högst 40 procent: ny ekokardiografi<br>vecka 6–12 inför ICD-bedömning"]
B --> C["Vecka 6–10: SEPHIA-besök,<br>rehabilitering pågår"]
C --> D["Månad 11–13: SEPHIA-besök,<br>utvärdera mål och slut på DAPT"]
D --> E["Därefter primärvård:<br>årlig kontroll av riskfaktorer och läkemedel"]

Figur 5. Uppföljningsplan efter hjärtinfarkt. Tidpunkterna bygger på ESC 2023 och SEPHIA [2,8].

Vad primärvården följer

Därefter görs kontrollerna regelbundet, i praktiken minst en gång per år. Följsamheten till behandlingen är ofta otillräcklig: enligt ESC ligger den kring 66 procent vid sekundärprevention, och vanliga orsaker är många läkemedel, komplicerade regimer, oro för biverkningar, kognitiv svikt, psykisk sjukdom och ekonomi. Ett polypill har i ESC 2023 klass IIa, B för att förbättra följsamheten [2].

Prognos

Risken för ny händelse var 18,3 procent första året och därefter 20,0 procent under de följande 36 månaderna i registermaterialet från 2006 till 2011 [1], och skillnaderna mellan patientgrupper är stora. Att nå non-HDL-kolesterolmålet tidigt och behålla det hängde i SWEDEHEART ihop med lägst risk [21]. Efter infarkt med hjärtsvikt och EF högst 40 procent bedöms behovet av primärprofylaktisk ICD efter 6–12 veckors optimal behandling [2].

När remittera

• Nya, ökande eller återkommande ischemiska symtom: akut bedömning och remiss till kardiolog.
• EF högst 40 procent vid utskrivning: ny ekokardiografi efter 6–12 veckor för ICD-bedömning, och uppstart eller upptitrering av hjärtsviktsbehandling.
• LDL-kolesterol över målet trots maximalt tolererad statin och ezetimib: remiss eller diskussion om PCSK9-hämmare enligt TLV:s villkor [22].
• Blödning eller hög blödningsrisk på DAPT, och indikation för antikoagulation tillkommer: individuell omprövning av antitrombotisk behandling.
• Misstänkt hjärtinfarkt utan obstruktiv sjukdom eller kranskärlsdissektion: utredning enligt respektive artikel.
• Patienter som inte slutar röka trots stöd: remiss till specialiserad rökavvänjning.
• Depression som inte svarar på behandling: psykiatrisk bedömning.
• Patienter som aldrig påbörjat rehabilitering: remiss till hjärtrehabilitering.

Vanliga frågor

Hur länge ska man ta två blodplättshämmare efter hjärtinfarkt?

Standard är 12 månader med acetylsalicylsyra och ticagrelor eller prasugrel. Vid hög blödningsrisk kan behandlingen förkortas till 1–6 månader följt av en enda trombocythämmare, och efter 30 dagar kan ticagrelor eller prasugrel bytas mot klopidogrel. Därefter fortsätter man med acetylsalicylsyra eller klopidogrel livet ut [2,11].

Vilket LDL-mål gäller efter hjärtinfarkt?

Under 1,4 mmol/l och minst 50 procents sänkning från utgångsvärdet. Efter ett nytt aterotrombotiskt event inom två år trots maximal statinbehandling kan under 1,0 mmol/l övervägas [2]. SWEDEHEART använder 1,4 mmol/l i 2025 års kvalitetsindex [9].

Behöver alla få betablockerare efter hjärtinfarkt?

Nej. Vid EF högst 40 procent är betablockad rekommenderad. Vid EF 50 procent eller högre och ingen annan indikation visade REDUCE-AMI, REBOOT och den samlade analysen ingen effekt, medan BETAMI-DANBLOCK och en samlad analys vid EF 40–49 procent talar för nytta [2,3,4,5,6,23].

Vad innebär hjärtrehabilitering och vem ska erbjudas den?

Alla efter hjärtinfarkt ska erbjudas ett tvärprofessionellt program med fysisk träning, riskfaktorbehandling, utbildning och psykosocialt stöd. Träningen sker minst två gånger i veckan i minst tre månader, inledningsvis under överseende av fysioterapeut [2,7].

Får man köra bil efter hjärtinfarkt?

Det avgörs av symtom, arbetsprov, EF och rytmbild enligt Transportstyrelsens föreskrifter, som är strängare för yrkeskörkort och taxi. Kontrollera gällande föreskrift [30].

Källor

1. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M m.fl. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. European Heart Journal 2015. PMID: 25586123
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
3. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587241
4. Ibanez B, Latini R, Rossello X m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888702
5. Kristensen AMD, Rossello X, Atar D m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41211954
6. Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD m.fl. Beta blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2025. PMID: 40897190
7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-6-28. Socialstyrelsen 2018; sidan om riktlinjerna uppdaterad 2024-11-25
8. Leosdottir M, Hagström E, Hadziosmanovic N m.fl. Temporal trends in cardiovascular risk factors, lifestyle and secondary preventive medication for patients with myocardial infarction attending cardiac rehabilitation in Sweden 2006-2019. BMJ Open 2023. PMID: 37173109
9. SWEDEHEART Annual Report 2025. Uppsala Clinical Research Center, SWEDEHEART 2025 (RIKS-HIA, SEPHIA och SCAAR)
10. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE m.fl. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2025. PMID: 40878289
11. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2024. PMID: 39210710
12. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM m.fl. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal 2021. PMID: 34458905
13. Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M m.fl. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation 2026. PMID: 41824552
14. Wallentin L, Becker RC, Budaj A m.fl. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19717846
15. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH m.fl. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17982182
16. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M m.fl. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25773268
17. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J m.fl. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28844192
18. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP m.fl. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26039521
19. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M m.fl. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 30403574
20. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D m.fl. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36876740
21. Schubert J, Leosdottir M, Lindahl B m.fl. Intensive early and sustained lowering of non-high-density lipoprotein cholesterol after myocardial infarction and prognosis: the SWEDEHEART registry. European Heart Journal 2024. PMID: 39217499
22. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut om Repatha (dnr 2335/2023, 2023-11-17) och Praluent (dnr 2944/2023, 2023-12-14), förändrad förmånsbegränsning vid aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom
23. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S m.fl. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888716
24. Pitt B, Remme W, Zannad F m.fl. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 12668699
25. Butler J, Jones WS, Udell JA m.fl. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587237
26. James S, Erlinge D, Storey RF m.fl. Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evidence 2024. PMID: 38320489
27. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM m.fl. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952131
28. Fröbert O, Götberg M, Erlinge D m.fl. Influenza Vaccination After Myocardial Infarction: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial. Circulation 2021. PMID: 34459211
29. Dibben G, de Vries FB, Faulkner J m.fl. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2026. PMID: 42754260
30. Transportstyrelsen. TSFS 2010:125, Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m., konsoliderad elektronisk utgåva t.o.m. TSFS 2017:69, 5 kap. Hjärt- och kärlsjukdomar