Kranskärls-CT vid akut bröstsmärta på akutmottagningen

Sammanfattning

Kranskärls-CT (DT-angiografi av kranskärlen, CCTA) kan på akutmottagningen utesluta eller påvisa kranskärlssjukdom hos patienter med akut bröstsmärta när hjärtinfarkt inte är påvisad men misstanken om akut koronart syndrom (AKS) finns kvar. Aktuella är patienter med låg till intermediär sannolikhet för AKS, normalt eller icke-diagnostiskt EKG och troponin som inte är förhöjt eller som ligger i observationszonen i 0/1-timmesalgoritmen. Vid ST-höjning, ihållande ischemi eller instabilitet har metoden ingen plats, och patienter som redan är lågrisk enligt ett validerat beslutsstöd behöver ingen akut bilddiagnostik [1,2].

Riktlinjerna är försiktigare än man kan tro utifrån den diagnostiska träffsäkerheten. ESC 2023 anger att kranskärls-CT eller icke-invasiv stressbilddiagnostik bör övervägas när hs-troponin inte är förhöjt eller är osäkert, EKG saknar förändringar och smärtan inte återkommer (klass IIa, nivå A), medan rutinmässig tidig kranskärls-CT inte rekommenderas (klass III, nivå B) [1]. AHA/ACC 2021 ger kranskärls-CT klass 1, nivå A vid intermediär risk utan känd kranskärlssjukdom efter negativ eller inkonklusiv AKS-utredning, men anser att lågriskpatienter kan gå hem utan akut hjärtutredning [2]. NICE avråder från rutinmässig icke-invasiv bilddiagnostik vid initial bedömning av akut bröstsmärta [3].

Studierna ger en tydlig bild. ROMICAT II, ACRIN-PA och CT-STAT visade att patienter med normal undersökning kan skrivas ut säkert och att tiden till beslut blir kortare [4,5,6]. I BEACON, som genomfördes med hs-troponin, förkortades inte vårdtiden, och RAPID-CTCA visade inget bättre utfall efter ett år och en något längre vårdtid [7,8]. TARGET-CTCA, som publicerades 2026, fann inte heller färre infarkter eller kardiella dödsfall när kranskärls-CT-styrd vård gavs efter utesluten infarkt [9].

Normal kranskärls-CT är en stark hemgångsgrund. Av 640 patienter med negativ undersökning i ACRIN-PA fick ingen hjärtinfarkt eller dog inom 30 dagar [5]. Fynd av icke-obstruktiv plack är ett skäl till prevention, och stenos föranleder kardiologisk bedömning enligt CAD-RADS 2.0 [10]. Triple rule-out, en enda undersökning som även granskar lungartärer och aorta, är motiverad bara i utvalda fall [2,11,12].

Tillgång, öppettider och beställarkrav för akut kranskärls-CT varierar mellan sjukhus och regioner, så följ lokalt vårdprogram. Artikeln kompletterar bröstsmärta: differentialdiagnoser och handläggning, NSTE-AKS och kranskärls-CT: indikationer och patientselektion vid stabil bröstsmärta.

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Kranskärls-CT kallas även CT-angiografi av kranskärlen, DT-koronarangiografi, CTA koronarer och på engelska coronary CT angiography (CCTA) eller CTCA. Med obstruktiv kranskärlssjukdom avses stenos på minst 50 procent, och icke-obstruktiv sjukdom innebär plack med lägre stenosgrad [2]. Observationszonen är det intervall i hs-troponinalgoritmen där patienten varken uppfyller kriterierna för uteslutning eller bekräftelse. MACE (allvarlig hjärthändelse) definieras olika mellan studier, vanligen som död, hjärtinfarkt och revaskularisering.

Hur utredningen har förändrats

Äldre riktlinjer rekommenderade brett stresstest inom 72 timmar vid akut bröstsmärta, men det synsättet har lämnats [2]. ESC anger att negativt prediktivt värde för hjärtinfarkt i uteslutningszonen i 0/1-timmesalgoritmen har överstigit 99 procent i flera stora kohorter, medan positivt prediktivt värde i bekräftelsezonen är cirka 70 till 75 procent [1]. AHA/ACC 2021 sammanfattar att patienter med risk under 1 procent för död eller MACE inom 30 dagar bör betraktas som lågrisk, och att hs-troponin ensamt i en sammanställning av över 9 600 patienter gav negativt prediktivt värde 99,8 procent för infarkt eller död inom 30 dagar [2]. Det saknas stöd för att stresstest eller bilddiagnostik inom 30 dagar förbättrar utfallet hos lågriskpatienter [2]. Troponinets roll beskrivs i artikeln om tolkning av troponin vid misstänkt AKS.

Förekomst

Andelen med slutdiagnos AKS är liten i den population som är aktuell för kranskärls-CT. I ROMICAT och ROMICAT II hade 8 procent AKS [4,13]. I ROMICAT II hade kvinnor AKS i 3 procent och män i 12 procent, och 58 procent av kvinnorna mot 37 procent av männen hade normal kranskärls-CT [14]. I ACRIN-PA påvisades kranskärlssjukdom oftare i CT-gruppen (9,0 mot 3,5 procent) [5].

Vad kranskärls-CT visar vid akut bröstsmärta

Undersökningen avbildar kärllumen och kärlvägg efter intravenöst jodkontrast. Den påvisar stenos och plack, och tekniken beskrivs i artikeln om kranskärls-CT: teknik, strålning och kontrastmedel. Normal kranskärls-CT, där både obstruktiv och icke-obstruktiv plack är uteslutna, har högt negativt prediktivt värde för AKS och är förknippad med goda utfall [1]. I ROMICAT hade samtliga patienter med AKS utom en kalkat plack, och frånvaro av kranskärlssjukdom gav sensitivitet och negativt prediktivt värde 100 procent medan stenos över 50 procent gav sensitivitet 77 procent och specificitet 87 procent [13].

Plackens karaktär bär information utöver stenosgraden. CAD-RADS 2.0 beskriver högriskplack (positiv remodellering, lågattenuerande plack, spottig förkalkning och napkin ring-tecken) som förknippade med högre risk för AKS oavsett stenosgrad, och föreslår att inläggning eller observation kan övervägas vid högriskplack även utan uttalad stenos [10]. Analysen av plack och CT-FFR beskrivs i artikeln om CT-FFR och plackanalys.

Metoden visar anatomi, inte ischemi. Specificiteten för obstruktiv sjukdom är måttlig [15], och en normal undersökning förklarar inte symtom som beror på kranskärlsspasm eller mikrovaskulär sjukdom [16]. Hjärtinfarkt utan obstruktiv kranskärlssjukdom beskrivs i artikeln om MINOCA.

Vilka patienter är aktuella

Lämpliga patienter

Studierna rekryterade patienter med akut bröstsmärta utan påvisad infarkt. BEACON uteslöt patienter med tidigare AKS eller revaskularisering [7]. I ROMICAT II var åldern 40 till 74 år, och patienter med ischemiska EKG-förändringar eller positivt initialt troponin exkluderades [4]. ACRIN-PA inkluderade patienter över 30 år med TIMI-poäng 0 till 2 [5]. I RAPID-CTCA ingick vuxna med misstänkt AKS och minst ett av tidigare kranskärlssjukdom, förhöjt troponin eller avvikande EKG, så den studien gäller en intermediär riskgrupp [8].

AHA/ACC 2021 beskriver intermediär risk som patienter utan högriskdrag som inte klassas som lågrisk av ett beslutsstöd. De har inga tecken på akut myokardskada enligt troponin men är kandidater för vidare utredning, vilket ofta tar längre tid än vad ett akutmottagningsbesök medger. Då kan de observeras på en observationsenhet eller läggas in [2]. Beslutsstöd som HEART-score, EDACS och HEART Pathway beskrivs i artikeln om bröstsmärta.

Källa: [2].

Observationszonen

ESC 2023 beskriver patienter i observationszonen som en heterogen grupp med dödlighet i nivå med dem i bekräftelsezonen. Rekommendationen är ett tredje troponinprov vid 3 timmar, eventuellt med ekokardiografi, och patienter med hög klinisk misstanke (till exempel relevant stigning vid 3 timmar) är kandidater för invasiv angiografi. De som bedöms ha låg till intermediär sannolikhet kan genomgå icke-invasiv bilddiagnostik efter överflyttning från akutmottagningen. Kranskärls-CT kan då identifiera patienter utan obstruktiva kärl som kan gå hem om andra relevanta sjukdomar är uteslutna, och patienter med obstruktiv sjukdom där revaskularisering kan bli aktuell. Om en alternativ förklaring till troponinstegringen har identifierats, till exempel snabbt förmaksflimmer, uttalad anemi eller hypertensiv kris, behövs inte alltid vidare utredning [1].

COURSE, en prospektiv observationsstudie, tillämpade kranskärls-CT på just denna grupp. Bland 106 patienter (medelålder 65 år, 29 procent kvinnor) hade 20 (19 procent) typ 1-NSTE-AKS som slutdiagnos. Stenos på minst 50 procent hade sensitivitet 95 procent, specificitet 56 procent, negativt prediktivt värde 98 procent och positivt prediktivt värde 35 procent. Hos 45 patienter visade undersökningen ingen eller icke-obstruktiv sjukdom, och hos 8 påvisades kliniskt relevanta icke-koronara fynd [15].

Patienter där kranskärls-CT inte ska användas

ESC anger att CT inte har någon roll vid misstänkt pågående koronar ocklusion, där akut angiografi har företräde, se STEMI [1]. Metoden är begränsad hos patienter med takykardi, känd kranskärlssjukdom, tidigare stent eller utbredd kranskärlskalk [1]. Enligt AHA/ACC 2021 är kontrastallergi, oförmåga att följa andningsinstruktioner, klinisk instabilitet, njursvikt enligt lokala riktlinjer, hög hjärtfrekvens utan möjlighet till betablockad och hjärtfrekvensvariation eller arytmi kontraindikationer eller relativa hinder [2]. Hos lågriskpatienter finns inget stöd för rutinmässig bilddiagnostik [2].

Vad riktlinjerna säger

ESC 2024 beskriver dessutom att funktionell bilddiagnostik föredras om ischemi, viabilitet eller mikrovaskulär sjukdom är den kliniska frågan, vid högre sannolikhet (över 15 till 85 procent) på grund av bättre rule in-förmåga, samt hos äldre med utbredd kalk, vid förmaksflimmer eller oregelbunden eller snabb hjärtrytm, vid njurinsufficiens och vid jodkontrastallergi [16]. Ingen av riktlinjerna stöder kranskärls-CT som standardundersökning vid all akut bröstsmärta. Den är ett val för en definierad grupp, och valet mellan CT och stresstest styrs enligt AHA/ACC av lokal tillgång och erfarenhet [2].

Evidens från randomiserade studier

En metaanalys av fyra randomiserade studier (1 869 patienter med kranskärls-CT, 1 397 med sedvanlig vård) fann ingen skillnad i död eller hjärtinfarkt men kortare vårdtid i alla fyra och lägre kostnad i tre. Invasiv angiografi blev vanligare (8,4 mot 6,3 procent, antal som behöver undersökas 48) och revaskularisering likaså (4,6 mot 2,6 procent, antal som behöver undersökas 50) [18]. I RAPID-CTCA, som gällde en intermediär riskgrupp, minskade däremot invasiv angiografi (54,0 mot 60,8 procent) [8].

Slutsatsen är att kranskärls-CT gör utredningen snabbare för utvalda lågrisk- till intermediärpatienter, utan att säkerheten försämras och utan att hårda utfall förbättras, och att tidsvinsten krymper när hs-troponin används [1,7]. CAPP och de stora studierna vid stabil bröstsmärta gäller en annan situation. I CAPP (500 troponinnegativa patienter med stabil bröstsmärta utan känd kranskärlssjukdom) gav kranskärls-CT mindre angina, färre tilläggsundersökningar och färre återinläggningar än arbets-EKG [19]. I SCOT-HEART minskade död i kranskärlssjukdom eller icke-fatal infarkt efter 5 år (2,3 mot 3,9 procent) och efter 10 år (6,6 mot 8,2 procent), medan PROMISE (10 003 patienter) och DISCHARGE (3 561 patienter) inte visade någon skillnad i hårda utfall mot funktionell undersökning respektive invasiv angiografi [20,21,22,23]. Dessa fynd motiverar kranskärls-CT i det elektiva flödet, se kranskärls-CT: indikationer och patientselektion, men de kan inte överföras till akutmottagningen.

Säkerhet vid hemgång efter normal kranskärls-CT

Normal kranskärls-CT ger en mycket låg risk för hjärthändelse under de närmaste månaderna. I ACRIN-PA fick ingen av 640 patienter med negativ undersökning hjärtinfarkt eller dog inom 30 dagar (0 procent, 95 procents konfidensintervall 0 till 0,57) [5]. I ROMICAT II inträffade inga missade AKS, och av åtta MACE under 28 dagar hade de två i CT-gruppen båda haft signifikant kranskärlssjukdom på CT [4]. I ROMICAT var tvåårsrisken för MACE 0 procent utan kranskärlssjukdom, 4,6 procent vid icke-obstruktiv och 30,3 procent vid obstruktiv sjukdom [24]. En metaanalys av 18 studier (9 592 symtomatiska patienter, median 20 månader) gav årlig MACE-risk 0,17 procent efter normal kranskärls-CT mot 8,8 procent vid obstruktiv sjukdom [25].

Några förutsättningar gäller för att normalfyndet ska vara ett säkert skäl till hemgång.

• Undersökningen ska vara diagnostisk. CAD-RADS N (icke-diagnostisk) betyder att AKS inte kan uteslutas och att kompletterande utredning behövs [10].
• Normal innebär ingen plack alls. Enligt AHA/ACC 2021 räknas en kranskärls-CT utan plack eller stenos som negativ i upp till 2 år vid förnyad bröstsmärta, jämfört med 1 år för ett negativt stresstest [2].
• Andra livshotande orsaker ska ha värderats (lungemboli, aortadissektion, perikardit).
• Icke-obstruktiv plack är inte ofarlig. Hos 250 patienter där infarkt hade uteslutits och som genomgick kranskärls-CT efter utskrivning hade 62,4 procent kranskärlssjukdom, 53,2 procent av dem hade ingen tidigare diagnos och 63,5 procent stod inte på både trombocythämmare och statin [26]. Att styra behandling med CT efter utesluten infarkt minskade dock inte infarkt eller kardiell död i TARGET-CTCA [9].

Jämförelse med hs-troponin, arbetsprov och stressbilddiagnostik

Troponinalgoritmen avgör om en infarkt föreligger, medan kranskärls-CT besvarar om kranskärlen är sjuka. De två frågorna ersätter inte varandra, och därför kommer CT efter, inte före, hs-troponin.

Arbetsprov beskrivs i artikeln om arbetsprov på cykelergometer. Valet mellan metoder styrs av patientens förmåga att belasta, vilo-EKG, känd kranskärlssjukdom, njurfunktion, lokal kompetens och tillgänglighet. Hos patienter med uttalad förkalkning, oregelbunden rytm eller njursvikt är funktionell bilddiagnostik ofta bättre än kranskärls-CT [2,16].

Triple rule-out

Triple rule-out (TRO) är en enda EKG-styrd kontrastundersökning som avbildar kranskärl, lungartärer och aorta. Idén är att utesluta tre livshotande orsaker till bröstsmärta, AKS, lungemboli och aortadissektion, med en undersökning. Halpern beskrev metoden som lämplig för patienter med låg till intermediär sannolikhet för AKS vars symtom även kan bero på aorta- eller lungartärsjukdom, med jodkontrast högst 100 mL och eftersträvad stråldos 5 till 9 mSv [27].

Ett stort register från Michigan (12 834 patienter, varav 1 555 med TRO) visade samma samlade diagnostiska utbyte för TRO och rent koronarprotokoll (17,4 mot 18,3 procent), drivet av kranskärlssjukdom. Lungemboli och aortasjukdom var få i båda grupperna, men något vanligare vid TRO hos akutmottagningspatienter. TRO gav högre strålning (median 9,1 mot 6,2 mSv), mer kontrast (113 mot 89 mL) och fler icke-diagnostiska undersökningar (9,4 mot 6,5 procent). Författarna drog slutsatsen att TRO inte bör användas urskillningslöst [12]. En metaanalys av elva studier (3 539 patienter) fann sensitivitet 94,3 procent och specificitet 97,4 procent för kranskärlssjukdom, men för få fall av lungemboli och aortadissektion (prevalens under 1 procent) för att kunna rekommendera TRO för dessa diagnoser. Strålningen var 4,84 mSv och kontrastmängden 38 mL högre än med icke-TRO-protokoll [11].

Riktlinjerna pekar åt samma håll. AHA/ACC 2021 anger att protokoll i första hand ska anpassas till den mest sannolika diagnosen i stället för TRO, även om kombinerad undersökning kan vara motiverad i utvalda fall [2]. ESC 2023 beskriver CT som vanligt förstahandsval för att utesluta lungemboli eller aortadissektion (för dissektion med EKG-styrd kontrast-CT som täcker hela thoraxaorta och de proximala halskärlen) [1]. NICE vill endast använda tidig CT för att utesluta dessa diagnoser och inte för att diagnostisera AKS [3]. Vid stark misstanke på aortadissektion eller lungemboli ska man därför välja ett riktat protokoll och inte fördröja det för TRO. Se artiklarna om aortadissektion och lungemboli.

Den omvända vägen är också möjlig. SCCT 2021 anger att kranskärlen kan bedömas på EKG-styrda CT-undersökningar för aortadissektion, aortaaneurysm och lungemboli hos män över 45 och kvinnor över 55 år, eftersom dessa undersökningar sällan är positiva (under 15 procent) och kranskärlssjukdom är en vanlig alternativ förklaring. Rörelseartefakter kan annars tolkas som dissektion [28]. I en studie av 350 TRO-undersökningar var samstämmigheten mellan tre radiologer och en referensläsare 100 procent för akuta aortasyndrom och lungemboli, men lägre för obstruktiv kranskärlsstenos (71 till 88 procent beroende på läsare) [29].

Kostnad, vårdtid och strålning

Tidsvinsten var tydlig i studier som jämförde med sedvanlig vård eller perfusionsscintigrafi men uteblev i BEACON, där hs-troponin användes. AHA/ACC 2021 sammanfattar kostnadsbesparingar på 15 till 38 procent jämfört med sedvanliga strategier i vissa studier [2].

Strålning är en nackdel jämfört med strategier som inte använder joniserande strålning. I ROMICAT II fick 97 procent av CT-gruppen men bara 33 procent av kontrollgruppen strålning från någon undersökning. Medeldosen från kranskärls-CT var 11,3 mSv, 6,2 mSv med 128-snitts dual source-scanner och 12,3 mSv med övriga [4]. AHA/ACC 2021 anger att effektiv dos för de flesta ligger på 3 till 5 mSv med nuvarande teknik [2]. TRO ger högre dos, se ovan. Jodkontrast är en risk vid njursjukdom, men ACR och NKF bedömer att risken för kontrastinducerad akut njurskada har överskattats, rekommenderar intravenös saltlösning vid akut njurskada eller eGFR under 30 mL/min/1,73 m² utan underhållsdialys och tillåter profylax vid eGFR 30 till 44 i enskilda högriskfall [30]. Se även kontrastmedelsnefropati.

Fallgropar och begränsningar

• Förkalkning. Utbredd kranskärlskalk gör stenosgraderingen osäker, särskilt hos äldre, och är en av de situationer där funktionell bilddiagnostik föredras [16].
• Njurfunktion och kontrastallergi. Njurfunktion och allergi mot kontrastmedel ska bedömas före undersökningen [16]. Hur stor risken för kontrastnefropati är och när profylax är aktuell beskrivs i avsnittet om kostnad, vårdtid och strålning.
• Hjärtfrekvens och rytm. God bildkvalitet kräver långsam och regelbunden hjärtrytm och att patienten kan hålla andan. Det förutsätter ofta betablockerare, peroralt eller intravenöst, och sublingualt nitroglycerin [2,16]. Förmaksflimmer och snabb eller oregelbunden rytm är situationer där funktionell bilddiagnostik kan vara att föredra [16]. För TRO anger Halpern att scanners med minst 64 detektorrader ger högkvalitativa undersökningar vid hjärtfrekvens upp till 80 slag per minut [27]. Doser och protokoll följer röntgenavdelningens rutin.
• Stent och tidigare ingrepp. Metoden är begränsad hos patienter med känd kranskärlssjukdom och stent [1]. SCCT 2021 anger att undersökning kan göras vid stentdiameter på minst 3,0 mm med strikt frekvenskontroll (mål under 60 slag per minut) [28].
• Artefakter. Rörelse, blooming vid stent och bandartefakter kan likna stenos.
• Falskt positiva fynd och följdundersökningar. Specificiteten är måttlig (56 procent i COURSE), och stenos är inte detsamma som ischemi [15]. Vid stenos på 40 till 90 procent i proximal eller mellersta del kan FFR-CT användas [2].
• Troponinstegring med normal eller lindrig kranskärls-CT. CAD-RADS 2.0 föreslår att andra orsaker till troponinstegring övervägs vid kategori 0 och 1, och vid kategori 2 med hög klinisk misstanke eller positivt troponin övervägs inläggning med kardiologbedömning [10]. Differentialdiagnoser som MINOCA och myokardit hör hit.
• Logistik. SCCT påpekar att omedelbar tolkning av kranskärlen kan vara problematisk utanför ordinarie arbetstid, beroende på läsarens utbildning, och det gäller även akut kranskärls-CT [28].

Praktisk algoritm för en svensk akutmottagning

Algoritmen är en sammanställning av de källor som refereras ovan och är inte en nationell rekommendation. Lokala vårdprogram avgör vem som beställer, när undersökningen utförs och hur resultatet hanteras.

flowchart TD
A["Akut bröstsmärta:<br>anamnes, status och EKG"] --> B["ST-höjning, instabilitet<br>eller pågående ischemi"]
A --> C["Ingen av dessa:<br>hs-troponin 0/1 timme"]
B --> D["STEMI- eller NSTE-AKS-väg:<br>ingen kranskärls-CT,<br>akut angiografi vid behov"]
C --> E["Bekräftelsezon:<br>handläggs som hjärtinfarkt"]
C --> F["Uteslutningszon:<br>låg risk enligt beslutsstöd<br>och EKG utan ischemi"]
C --> G["Observationszon:<br>troponin vid 3 timmar,<br>ekokardiografi, ny bedömning"]
F --> H["Hemgång utan akut bilddiagnostik,<br>öppenvårdsuppföljning av riskfaktorer"]
F --> I["Kvarstående misstanke<br>eller intermediär risk"]
G --> I
I --> J["Smärtfri, EKG utan ny ischemi,<br>låg till intermediär sannolikhet:<br>kranskärls-CT eller stressbilddiagnostik"]
J --> K["Kranskärls-CT:<br>CAD-RADS 0 till 2"]
J --> L["Kranskärls-CT:<br>CAD-RADS 3 eller N"]
J --> M["Kranskärls-CT:<br>CAD-RADS 4 till 5"]
K --> N["Hemgång, prevention efter P-värde,<br>sök andra orsaker"]
L --> O["Inläggning och kardiologbedömning,<br>funktionell bedömning eller ny utredning"]
M --> P["Inläggning, kardiolog,<br>angiografi enligt kategori"]

Förenklat förlopp från akut bröstsmärta till beslut efter kranskärls-CT, med stöd av ESC 2023, AHA/ACC 2021 och CAD-RADS 2.0 [1,2,10].

Stegen i praktiken:

1. Utesluta det som inte ska ha CT. ST-höjning, instabilitet och pågående ischemi går direkt till angiografi [1].
2. hs-troponin enligt lokal 0/1- eller 0/2-timmarsalgoritm. Bekräftelsezonen handläggs som infarkt. Gränserna är analysspecifika [1].
3. Lågrisk hemgång. Uteslutningszon, validerat beslutsstöd och EKG utan ischemi ger hemgång utan akut bilddiagnostik, med poliklinisk uppföljning av riskfaktorer [2].
4. Intermediär risk eller observationszon. Upprepat troponin och ekokardiografi enligt ESC [1]. När smärtan har upphört, EKG är utan ny ischemi och sannolikheten är låg till intermediär väljs kranskärls-CT eller stressbilddiagnostik beroende på förkalkning, rytm, njurfunktion, ålder, känd kranskärlssjukdom och lokal tillgång [1,2,16].
5. Förbered undersökningen. Njurfunktion och kontrastallergi, hjärtfrekvens och rytm, förmåga att hålla andan och eventuell betablockad och nitroglycerin. Remissen anger symtom, EKG, troponinsvar, riskfaktorer, rytm och hjärtfrekvens, tidigare ingrepp och njurfunktion.
6. Välj protokoll efter frågan. Ren kranskärlsundersökning vid AKS-frågan. Riktat protokoll vid stark misstanke på lungemboli eller aortadissektion. TRO bara när flera av tre diagnoser är tänkbara och klinisk bild inte tillåter ett riktat val [2,12].
7. Åtgärda enligt CAD-RADS (nästa avsnitt).

Fynd och handläggning: CAD-RADS 0 till 5

CAD-RADS 2.0 har en särskild tabell för patienter med akut bröstsmärta. Tabellen återges på svenska, och dokumentets rekommendationer är expertkonsensus [10].

Högriskplack (minst två av positiv remodellering, lågattenuerande plack, spottig förkalkning och napkin ring-tecken) bör leda till mer aggressiv handläggning, särskilt vid kategori 3 på akutmottagningen, och dokumentet nämner CT-FFR, CT-perfusion, annan stressbilddiagnostik eller angiografi beroende på symtom, EKG och biomarkörer [10]. Tolkning av koderna beskrivs i artikeln om CAD-RADS.

Förebyggande behandling vid fynd av plack, även utan obstruktion, består av riskfaktorbehandling och farmakologisk prevention med statin och möjligen acetylsalicylsyra [10], vilket beslutas individuellt, se hyperkolesterolemi. Nyttan av revaskularisering vid stabil sjukdom är begränsad till patienter som har kvarstående symtom trots optimal medicinsk behandling [10].

Differentialdiagnoser och icke-koronara fynd

Normal kranskärls-CT lämnar bröstsmärtan oförklarad. Då återstår lungemboli, aortasjukdom, perikardit och myokardit, lung- och pleurasjukdom, esofagus- och muskuloskeletala orsaker, se bröstsmärta. Om symtomen kvarstår efter att obstruktiv kranskärlssjukdom uteslutits bör mikrovaskulär sjukdom och kranskärlsspasm övervägas [16]. Hos patienter med troponinstegring utan obstruktiva kärl är MINOCA en möjlig förklaring. I COURSE ledde kranskärls-CT till kliniskt relevanta icke-koronara fynd hos 8 av 106 patienter, vilket visar att undersökningen även kan förklara bröstsmärtan på annat sätt [15]. Kvinnor har oftare normal undersökning (58 mot 37 procent i ROMICAT II) och lägre andel AKS, och förkortningen av vårdtiden i CT-gruppen var större hos kvinnor än hos män [14].

Uppföljning och prognos

Prognosen följer kranskärls-CT-fyndet. Efter normal undersökning är risken för MACE mycket låg (0 procent över två år i ROMICAT), och en normal kranskärls-CT gäller enligt AHA/ACC 2021 som negativ test i 2 år [2,24]. Icke-obstruktiv plack medförde 4,6 procent MACE efter två år och obstruktiv sjukdom 30,3 procent, med högst risk när stenos kombinerades med regional väggrörelsestörning [24]. Hos patienter som skrivs ut med plack är prevention och uppföljning av riskfaktorer i primärvården huvudåtgärden. Patienter som får bröstsmärta igen efter en normal kranskärls-CT inom 2 år behöver enligt AHA/ACC normalt ingen upprepad testning om symtomen är oförändrade [2].

Vanliga frågor

Kan man gå hem efter en normal kranskärls-CT på akuten?

Ja, för patienter som hör till den studerade gruppen. Ingen av 640 patienter med negativ kranskärls-CT i ACRIN-PA hade hjärtinfarkt eller dog inom 30 dagar, och ROMICAT II hade inga missade AKS [4,5]. Undersökningen ska vara diagnostisk, EKG ska sakna ischemi och andra livshotande orsaker ska vara värderade.

Ska alla med akut bröstsmärta få kranskärls-CT?

Nej. ESC 2023 rekommenderar inte rutinmässig tidig kranskärls-CT (klass III, nivå B), och lågriskpatienter behöver enligt AHA/ACC ingen akut bilddiagnostik [1,2]. Metoden är ett alternativ för utvalda patienter med inkonklusiv utredning.

Vad är triple rule-out?

En EKG-styrd kontrast-CT som samtidigt granskar kranskärl, lungartärer och aorta. Den ger mer strålning och kontrast och har fler icke-diagnostiska undersökningar än ett rent koronarprotokoll, och används därför i utvalda fall [11,12].

Hur stor är stråldosen vid kranskärls-CT?

Med nuvarande teknik 3 till 5 mSv för de flesta enligt AHA/ACC 2021, men i ROMICAT II var medeldosen 11,3 mSv och 6,2 mSv med dual source-scanner [2,4].

Vad betyder CAD-RADS 2 hos en patient med akut bröstsmärta?

Lätt stenos (25 till 49 procent), AKS mindre sannolikt och ingen vidare AKS-utredning, men prevention behövs. Vid hög klinisk misstanke, positivt troponin eller högriskplack övervägs inläggning och kardiologbedömning [10].

Källor

1. Byrne RA m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
2. Gulati M m.fl. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation 2021. PMID: 34709879
3. National Institute for Health and Care Excellence. Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis (CG95), senast uppdaterad 30 november 2016. nice.org.uk/guidance/cg95
4. Hoffmann U m.fl. Coronary CT angiography versus standard evaluation in acute chest pain (ROMICAT-II). N Engl J Med 2012. PMID: 22830462
5. Litt HI m.fl. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes (ACRIN-PA). N Engl J Med 2012. PMID: 22449295
6. Goldstein JA m.fl. The CT-STAT trial. J Am Coll Cardiol 2011. PMID: 21939822
7. Dedic A m.fl. Coronary CT angiography for suspected ACS in the era of high-sensitivity troponins: randomized multicenter study (BEACON). J Am Coll Cardiol 2016. PMID: 26764061
8. Gray AJ m.fl. Early computed tomography coronary angiography in patients with suspected acute coronary syndrome: randomised controlled trial (RAPID-CTCA). BMJ 2021. PMID: 34588162
9. Lee KK m.fl. Targeted use of computed tomographic coronary angiography in acute chest pain (TARGET-CTCA). N Engl J Med 2026. PMID: 42670980
10. Cury RC m.fl. CAD-RADS 2.0 - 2022 Coronary Artery Disease - Reporting and Data System. An expert consensus document of SCCT, ACC, ACR and NASCI. Radiol Cardiothorac Imaging 2022. PMID: 36339062
11. Ayaram D m.fl. Triple rule-out computed tomographic angiography for chest pain: a diagnostic systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med 2013. PMID: 24050793
12. Burris AC 2nd m.fl. Triple rule out versus coronary CT angiography in patients with acute chest pain: results from the ACIC Consortium. JACC Cardiovasc Imaging 2015. PMID: 26093928
13. Hoffmann U m.fl. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT trial. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19406338
14. Truong QA m.fl. Sex differences in the effectiveness of early coronary computed tomographic angiography compared with standard emergency department evaluation for acute chest pain: the ROMICAT-II trial. Circulation 2013. PMID: 23685743
15. Arslan M m.fl. Coronary computed tomography angiography improves assessment of patients with acute chest pain and inconclusively elevated high-sensitivity troponins (COURSE). Eur Radiol 2025. PMID: 39150488
16. Vrints C m.fl. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024. PMID: 39210710
17. Rao SV m.fl. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025. PMID: 40014670
18. Hulten E m.fl. Outcomes after coronary computed tomography angiography in the emergency department: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. J Am Coll Cardiol 2013. PMID: 23395069
19. McKavanagh P m.fl. A comparison of cardiac computerized tomography and exercise stress electrocardiogram test for the investigation of stable chest pain: the clinical results of the CAPP randomized prospective trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015. PMID: 25473041
20. Newby DE m.fl. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction (SCOT-HEART). N Engl J Med 2018. PMID: 30145934
21. Williams MC m.fl. Coronary CT angiography-guided management of patients with stable chest pain: 10-year outcomes from the SCOT-HEART randomised controlled trial in Scotland. Lancet 2025. PMID: 39863372
22. Douglas PS m.fl. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease (PROMISE). N Engl J Med 2015. PMID: 25773919
23. Maurovich-Horvat P m.fl. CT or invasive coronary angiography in stable chest pain (DISCHARGE). N Engl J Med 2022. PMID: 35240010
24. Schlett CL m.fl. Prognostic value of CT angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department: 2-year outcomes of the ROMICAT trial. JACC Cardiovasc Imaging 2011. PMID: 21565735
25. Hulten EA m.fl. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011. PMID: 21145688
26. Lee KK m.fl. Troponin-guided coronary computed tomographic angiography after exclusion of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2021. PMID: 34593122
27. Halpern EJ. Triple-rule-out CT angiography for evaluation of acute chest pain and possible acute coronary syndrome. Radiology 2009. PMID: 19703877
28. Narula J m.fl. SCCT 2021 Expert Consensus Document on Coronary Computed Tomographic Angiography. J Cardiovasc Comput Tomogr 2021. PMID: 33303384
29. Russo V m.fl. The triple rule out CT in acute chest pain: a challenge for emergency radiologists? Emerg Radiol 2021. PMID: 33604768
30. Davenport MS m.fl. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Kidney Med 2020. PMID: 33015613