Malign pleuravätska: tunnelerad pleurakateter och pleurodes

Sammanfattning

Malign pleuravätska drabbar upp till 15 procent av alla cancerpatienter och är oftast ett tecken på spridd sjukdom, med en medianöverlevnad som beroende på tumörtyp och allmäntillstånd varierar från några månader till ungefär ett år [4,5]. Behandlingen är palliativ. Målet är att lindra andnöd, förhindra upprepade punktioner och undvika sjukhusvistelser, inte att normalisera röntgenbilden. En asymtomatisk malign effusion ska inte behandlas [1,3,4].

Tre frågor styr valet av åtgärd. Den första är om patienten blir lindrad av en terapeutisk tappning, eftersom tappningen skiljer vätskeorsakad andnöd från andnöd av annan orsak. Den andra är om lungan expanderar när vätskan är borta, eftersom talkpleurodes kräver att lungan lägger sig mot bröstkorgsväggen och i stort sett aldrig lyckas vid fastväxt lunga (ej expanderbar lunga, engelska nonexpandable lung). Den tredje är förväntad överlevnad och patientens egen prioritering mellan en kort inneliggande vårdperiod och hemmabaserad skötsel [1,2,4].

Vid expanderbar lunga är talkpleurodes och tunnelerad kvarliggande pleurakateter (indwelling pleural catheter, IPC) likvärdiga för andnödslindring. Talk ger oftare definitiv pleurodes, medan IPC ger kortare sjukhusvistelse och färre nya pleurala ingrepp men kräver hemmadränering och medför infektionsrisk [10,11,14,15]. Vid fastväxt lunga, utebliven pleurodes och septerad eller lokulerad vätska är IPC förstahandsval [1,4]. Dränering varje dag ökar andelen som får spontan pleurodes, och talk via katetern höjer den ytterligare [18,20,21].

I primärvården ligger uppgiften i att känna igen tillståndet, ordna en tappning vid svår andnöd (oftast via sjukhus), remittera tidigt till lungmedicinsk enhet med pleurakompetens och ta hand om kateterpatienten: infektion, tilltäppning och smärta är de vanliga problemen, och en kateterinfektion går oftast att behandla utan att katetern tas bort [4,23].

Artikeln utgår från den kliniska bedömningen av malign vätska och kompletterar pleuraeffusion, som beskriver diagnostik och differentialdiagnostik av pleuravätska, och pleuratappning och pleuradränage, som beskriver tekniken.

Bakgrund och beslutssituation

Förekomst och prognos

Malign pleuravätska uppstår vid metastaser till eller direkt växt i pleura och vid blockerad lymfdränering. De vanligaste orsakerna är lungcancer, bröstcancer, lymfom och gynekologiska tumörer, och därtill kommer primärt pleuramesoteliom (se mesoteliom och lungcancer). Efter en enkel tappning kommer vätskan tillbaka hos mer än hälften av patienterna, så tappning ensam är inte en långsiktig lösning [4].

Överlevnaden varierar kraftigt med underliggande tumör. I den kohortanalys som låg till grund för LENT-poängen (789 patienter) var mediantiden från diagnos 339 dagar vid mesoteliom och 74 dagar vid lungcancer, och under 50 dagar vid melanom, sarkom och urologiska tumörer [5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 280,
  "data": {
    "values": [
      {"tumor": "Mesoteliom (n=170)", "dagar": 339},
      {"tumor": "Hematologisk malignitet (n=35)", "dagar": 218},
      {"tumor": "Gynekologisk cancer (n=59)", "dagar": 203},
      {"tumor": "Bröstcancer (n=140)", "dagar": 192},
      {"tumor": "Njurcellscancer (n=22)", "dagar": 114},
      {"tumor": "Lungcancer (n=215)", "dagar": 74},
      {"tumor": "Övriga tumörer (n=33)", "dagar": 71},
      {"tumor": "Gastrointestinal cancer (n=61)", "dagar": 61},
      {"tumor": "Melanom (n=23)", "dagar": 43}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.dagar + ' dagar'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "tumor", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Mesoteliom (n=170)", "Hematologisk malignitet (n=35)", "Gynekologisk cancer (n=59)", "Bröstcancer (n=140)", "Njurcellscancer (n=22)", "Lungcancer (n=215)", "Övriga tumörer (n=33)", "Gastrointestinal cancer (n=61)", "Melanom (n=23)"], "axis": {"labelFontSize": 12}},
    "x": {"field": "dagar", "type": "quantitative", "title": "Mediantid från diagnos av malign pleuravätska (dagar)", "scale": {"domain": [0, 400]}, "axis": {"values": [0, 100, 200, 300, 400]}},
    "color": {"value": "#0e7490"},
    "tooltip": [
      {"field": "tumor", "title": "Tumörtyp"},
      {"field": "etikett", "title": "Mediantid"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 1. Mediantid från diagnos av malign pleuravätska till död, efter tumörtyp, i tre samlade kohorter (UK, Australien, Nederländerna; 789 patienter, median för hela materialet 136 dagar). Grupper med färre än 20 patienter är utelämnade [5].

Siffrorna beskriver grupper och är grova. De säger inget om en enskild patient med behandlingsbar mutation eller god behandlingsrespons, och de visar att tumörtypen väger tungt i prognosbedömningen.

Vad behandlingen ska uppnå

De samlade riktlinjerna från American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons och Society of Thoracic Radiology (ATS/STS/STR 2018), den europeiska ERS/EACTS-sammanställningen 2018 och British Thoracic Society (BTS 2023) är i huvudsak överens om grunderna [1,2,3]:

• Asymtomatisk effusion lämnas obehandlad.
• Första steget vid symtom är terapeutisk tappning.
• Vid expanderbar lunga är talkpleurodes och IPC jämbördiga förstahandsalternativ.
• Vid fastväxt lunga, utebliven pleurodes och lokulerad vätska väljs IPC.
• Vid mycket kort förväntad överlevnad eller mycket dåligt allmäntillstånd räcker ofta upprepade tappningar och palliativ symtomlindring.
• Behandlingen av vätskan ska inte skjutas upp i väntan på effekt av cancerläkemedel [2,3,4].

Före valet: tre bedömningar

Terapeutisk tappning och lungans expansion

Terapeutisk tappning görs ultraljudsledd och avbryts vid hosta, bröstsmärta eller tryck bakom bröstbenet, eftersom det kan tyda på att lungan inte följer med. Patientens symtom avgör hur mycket som tappas (se pleuratappning och pleuradränage). Tappningen besvarar två frågor [1,4]:

1. Lindrades andnöden? Om inte är vätskan sannolikt inte den främsta orsaken. Andra bidragande orsaker kan vara lymfangitisk spridning, atelektas av endobronkiell tumör, lungemboli, perikardvätska, anemi, hjärtsvikt och diafragmaförlamning. Pleurala ingrepp hjälper då inte, och en kvarliggande kateter ger då risk utan nytta.
2. Expanderar lungan? Lungröntgen direkt efter tappningen (se lungröntgen) visar om lungan lägger sig mot bröstkorgsväggen. Fibros eller tumörväxt i den viscerala pleura, en fibrotisk beläggning (pleural peel) och endobronkiell obstruktion kan alla hindra expansionen [18]. Redan före tappningen kan ett mediastinum som dras mot effusionen i stället för att tryckas bort väcka misstanke (se pleuraeffusion).

Ungefär 30 procent av patienter med symtomgivande malign vätska har en ej expanderbar lunga [4]. BTS 2023 skiljer mellan radiologiskt betydande ej expanderad lunga (mer än 25 procent), där IPC rekommenderas före talk, och mindre än 25 procent, där både talk och IPC kan övervägas [2,4].

Ett tillägg är pleuramanometri under tappningen, som mäter hur snabbt pleuratrycket sjunker. Lan och medarbetare mätte i en kohort om 65 patienter elastansen (tryckfallet efter att 500 mL tappats) före bleomycinpleurodes: vid 19 cm H2O eller mer hade 11 av 14 patienter fastväxt lunga, och ingen av dem fick lyckad pleurodes [8]. I den randomiserade genomförbarhetsstudien Pre-EDIT (31 patienter) användes en ny definition, elastans på 14,5 cm H2O per liter eller mer (högsta elastans som höll i sig över 250 mL), som i en post hoc-analys gav en sensitivitet på 100 procent och en specificitet på 67 procent för ej expanderbar lunga, men underlaget är litet [9]. Manometri används inte rutinmässigt överallt och ersätter inte symtom och röntgen. Mätning av lungans rörlighet med ultraljud (M-mode) har också beskrivits som hjälp men är inte etablerad [4].

Prognos: LENT och PROMISE

Förväntad överlevnad styr hur stor insats som är rimlig. Läkares prognosbedömning är osäker [4,5], och två poängsystem kan komplettera den. LENT-poängen bygger på fyra variabler som alla finns tillgängliga vid första kontakten: laktatdehydrogenas i pleuravätskan (L), ECOG-funktionsstatus (E), neutrofil-lymfocytkvot i blod (N) och tumörtyp (T) [5].

Poängen (0 till 7) delas in i tre riskgrupper [5]. Grupperna bygger på 203 patienter (43, 129 och 31 i respektive grupp), så siffrorna är osäkra, särskilt för högriskgruppen:

LENT predicerade överlevnad bättre än ECOG-status ensamt (AUC vid 3 månader 0,84 mot 0,75) [5]. PROMISE-poängen innehåller bland annat hemoglobin, C-reaktivt protein, leukocyter, tidigare kemo- eller strålbehandling och pleuravätskans TIMP1, och skattar mortaliteten inom 3 månader [6]. En extern validering på 773 patienter i Oxford visade att båda poängen skiljer bra mellan patienter (C-index omkring 0,8 vid 3, 6 och 12 månader) men att skattningen av medianöverlevnaden saknar precision och att modellerna tar dålig hänsyn till tumörundergrupper och målstyrd behandling [7]. Använd poängen som underlag för samtalet, inte som ett skäl att undanhålla en behandling som patienten vill ha.

Behandlingsalternativen

flowchart TD
  A["Symtomgivande malign pleuravätska"] --> B["Terapeutisk tappning och lungröntgen"]
  B --> C["Andnöden lindras inte: leta annan orsak, ingen kvarliggande behandling"]
  B --> D["Lungan expanderar"]
  B --> E["Lungan expanderar inte"]
  E --> F["IPC i första hand"]
  D --> G["Förväntad överlevnad och patientens val"]
  G --> H["Mycket kort överlevnad: upprepade tappningar, palliativt stöd"]
  G --> I["Vill undvika sjukhusvistelse: IPC med daglig dränering"]
  G --> J["Vill bli av med dränaget: talkpleurodes eller IPC med talk"]

Figur 2. Beslutsgång vid symtomgivande malign pleuravätska [1,2,4].

Talkpleurodes

Talkpleurodes bygger på att talk framkallar en inflammation som får lungsäck och bröstkorgsvägg att växa ihop. Förutsättningen är att lungan expanderar och att vätskan är tömd. Talk kan ges som talkuppslamning (slurry) via ett thoraxdrän eller som talkpudring (poudrage) vid medicinsk torakoskopi. I TAPPS-studien (330 patienter med expanderbar lunga) var pleurodes-misslyckandet efter 90 dagar 22 procent efter poudrage och 24 procent efter slurry (justerad OR 0,91; 95 % KI 0,54 till 1,55), och inga sekundära utfall skilde sig åt [17]. Båda armarna fick 4 g steril talk. I en nätverksmetaanalys (80 randomiserade studier) var misslyckandet inte tydligt olika mellan poudrage och slurry och talkslurry gav möjligen färre misslyckanden än bleomycin och doxycyklin (låg evidensgrad) [15].

Eftersom effekten är likvärdig styrs valet av teknik av lokala resurser och av om torakoskopi ändå behövs för att säkra diagnosen med biopsi. BTS rekommenderar att patienter med malign vätska som torakoskoperas får talkpudring i samma seans [2,4]. TAPPS exkluderade patienter som behövde torakoskopi för diagnos [17].

Talk är effektivt hos ungefär 70 till 75 procent av patienter med expanderbar lunga [4]. Biverkningar som smärta, dyspné, feber, infektion och tilltäppt eller felplacerat dränage ses hos färre än 10 procent. Akut andnödssyndrom (ARDS) är en fruktad komplikation av talk med små partiklar och undviks med graderat talk [4]. Empyem, graviditet och okorrigerbar blödningsrisk är kontraindikationer. Pleurainfektion är en relativ kontraindikation [4].

Tunnelerad kvarliggande pleurakateter (IPC)

IPC är en mjuk silikonkateter med perforerad spets i pleurahålan. Den dras genom en subkutan tunnel några centimeter innan den lämnar huden, och en fästmuff i tunneln växer fast i vävnaden och minskar infektionsrisken och risken att katetern glider ut. Patienten eller en anhörig, eller hemsjukvården, tappar vätskan med en vakuumflaska genom en envägsventil. Ingreppet görs i regel i lokalbedövning som dagkirurgi [4].

Efter insättningen tappas patienten initialt så mycket som tolereras utan symtom. Därefter avgör dräneringsschemat hur ofta och hur fullständigt pleurodes uppstår. I ASAP-studien (149 patienter) gav daglig dränering spontan pleurodes hos 47 procent mot 24 procent vid dränering varannan dag, och mediantiden till pleurodes var 54 jämfört med 90 dagar [20]. AMPLE-2 (87 patienter) jämförde daglig dränering med symtomstyrd: andnöden skilde sig inte åt, men spontan pleurodes inom 60 dagar förekom hos 37,2 procent mot 11,4 procent, och livskvaliteten mätt med EQ-5D-5L var bättre i gruppen med daglig dränering [21]. Ungefär hälften av patienterna uppnår spontan pleurodes inom tre månader vid daglig dränering [4].

Det betyder att dräneringsfrekvensen bör följa behandlingsmålet. Vill patienten bli av med katetern är daglig dränering rätt. Vill patienten främst ha symtomkontroll med så få moment som möjligt räcker dränering vid behov, med en lägre chans att katetern tas bort. Gränsen för när katetern tas bort och hur den bedöms varierar mellan enheter och följer lokal rutin.

Spontan pleurodes kan fås att inträffa snabbare med talk via katetern. I IPC-PLUS (139 patienter utan betydande fastväxning vid dag 10) gav 4 g talkuppslamning via IPC pleurodes hos 43 procent mot 23 procent med placebo vid dag 35 (hazard ratio 2,20; 95 % KI 1,23 till 3,92), utan fler biverkningar eller kateterblockeringar [18]. BTS rekommenderar daglig dränering och talk via IPC när pleurodes och borttagning av katetern är målet [2,4]. Att kombinera pleurodes vid torakoskopi med en IPC i samma seans prövades i TACTIC (124 patienter): vårdtiden blev inte kortare (median 1 jämfört med 2 dagar, p = 0,26) och andnödslindringen likvärdig, men nya invasiva pleurala ingrepp var få (3 jämfört med 34 procent) [19].

En silvernitratbelagd kateter förbättrade inte pleurodesen i SWIFT-studien (114 patienter): pleurodes efter 30 dagar hos 22 procent med silvernitratkateter och 32 procent med vanlig kateter. Metoden stöds inte [22].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {
    "values": [
      {"studie": "ASAP (autopleurodes)", "grupp": "Intensiv strategi", "procent": 47},
      {"studie": "ASAP (autopleurodes)", "grupp": "Jämförelse", "procent": 24},
      {"studie": "AMPLE-2 (60 dagar)", "grupp": "Intensiv strategi", "procent": 37.2},
      {"studie": "AMPLE-2 (60 dagar)", "grupp": "Jämförelse", "procent": 11.4},
      {"studie": "IPC-PLUS (dag 35)", "grupp": "Intensiv strategi", "procent": 43},
      {"studie": "IPC-PLUS (dag 35)", "grupp": "Jämförelse", "procent": 23}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(toString(datum.procent), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "studie", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["ASAP (autopleurodes)", "AMPLE-2 (60 dagar)", "IPC-PLUS (dag 35)"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Intensiv strategi", "Jämförelse"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel med pleurodes (%)", "scale": {"domain": [0, 60]}, "axis": {"values": [0, 10, 20, 30, 40, 50, 60]}},
    "color": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Intensiv strategi", "Jämförelse"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "studie", "title": "Studie"},
      {"field": "grupp", "title": "Grupp"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Figur 4. Andel patienter med pleurodes bland IPC-patienter i tre randomiserade studier. Intensiv strategi: daglig dränering (ASAP, AMPLE-2) eller 4 g talk via IPC (IPC-PLUS). Jämförelse: dränering varannan dag, symtomstyrd dränering respektive placebo. Utfallsdefinitionerna och uppföljningstiderna skiljer sig åt mellan studierna [18,20,21].

Jämförelse mellan talk och IPC

I en systematisk översikt av fem randomiserade studier (545 patienter) gav IPC kortare sjukhusvistelse (RR för upprepad pleural intervention 0,32; 95 % KI 0,18 till 0,55) men högre risk för cellulit (RR 5,83; 95 % KI 1,56 till 21,8), utan skillnad i andnöd eller överlevnad [14]. Pleurodes var vanligare efter talk i en metaanalys av fyra randomiserade studier, men talk gav fler pleurala ingrepp och längre sjukhusvistelse [16]. Cochrane-nätverksmetaanalysen drog slutsatsen att IPC utan daglig dränering sannolikt ger mindre pleurodes än talkslurry (OR för misslyckande 7,60), medan daglig dränering eller talk via IPC sannolikt minskar misslyckandena [15]. De enskilda studierna är öppna, små och kortvariga, så slutsatserna gäller andnödslindring i första hand och säger mindre om livskvalitet över månader. TIME2 såg en bättre andnödslindring efter 6 månader med IPC (skillnad 14,0 mm på en visuell analog skala), men i AMPLE och OPTIMUM skilde sig varken andnöd eller livskvalitet åt [10,11,13]. I NVALT-14 (primärt mål om bättre andnöd med IPC uppnåddes inte) rapporterade talkgruppen något mindre andnöd i vila vid vecka 6 [12]. Biverkningar av något slag drabbade 21 av 52 patienter med IPC och 7 av 54 med talk i TIME2 [10].

Särskilda situationer

Fastväxt lunga

Vid fastväxt lunga fyller vätskan det utrymme som lungan inte kan ta i bruk, och pleurodes kan inte uppstå eftersom pleurabladen inte kommer i kontakt. ATS avråder från talkpleurodes vid känd ej expanderbar lunga och rekommenderar IPC; vid mycket kort förväntad överlevnad ges i stället palliativ behandling av andnöden med upprepade tappningar, syrgas och morfin [1,4]. IPC dränerar vätskan och lindrar andnöden även när pleurodes inte uppnås [1,4]. Utan pleurodes finns kvar behovet av dränering, och katetern får sitta kvar. Patienter med god prestationsförmåga och låg LENT-poäng kan i utvalda fall bedömas för minimalinvasiv dekortikation, men det är ett specialistbeslut [1,4]. Tappning vid fastväxt lunga kan ge bröstsmärta och hosta, och luft kan tränga in i pleurahålan när lungan inte följer med vätskan (dräneringsrelaterad pneumotorax, ofta kallad pneumotorax ex vacuo). I en serie med 401 ultraljudsledda tappningar förekom alla oavsiktliga pneumotorax hos patienter med ej expanderbar lunga, och de kunde inte förebyggas genom att avbryta vid symtom [26]. De behöver sällan behandlas (se pneumotorax).

Septerad och lokulerad vätska

Septeringar är vanliga vid malign vätska och sågs vid medicinsk torakoskopi hos 60 procent i en retrospektiv serie med 540 patienter, med mer än två tredjedelars skymd sikt hos 15 procent [4]. Septa hindrar inte nödvändigtvis dränering. När katetern slutar tömma kan spolning med koksalt eller hepariniserad koksaltlösning provas, och BTS föreslår därefter intrapleural fibrinolys via IPC. Fibrinolytika förbättrar framför allt det radiologiska utseendet och kortar sjukhusvistelse men har begränsad effekt på andnöd och pleurodes, och evidensen är svag [2,4]. Vid symtomgivande lokulationer rekommenderar ATS IPC före talk, och patienter med få lokulationer kan ändå ha nytta av talk [1,4]. Upp till 14 procent av patienterna utvecklar symtomgivande lokulationer [4]. Fall med svår septering och god prognos kan i enstaka fall bedömas för kirurgi.

Mesoteliom

Vid pleuramesoteliom gäller samma principer för vätskan, men tumörväxt kan göra lungan ej expanderbar och överlevnaden är längre än vid de flesta andra tumörer (339 dagar i LENT-underlaget), så katetern kan sitta länge [5] (se mesoteliom). Tumörväxt längs ingreppskanalen är en känd komplikation, men profylaktisk strålbehandling är inte motiverad som rutin: i SMART-studien (203 patienter) var skillnaden inte signifikant (9 mot 16 procent; OR 0,51; 95 % KI 0,19 till 1,32) [25]. Palpabla tumörnoduler längs katetern ska ändå uppmärksammas och föras vidare till onkolog.

Pleurodes som misslyckats och återkommande vätska

ATS rekommenderar IPC som andrahandsbehandling när pleurodes har misslyckats [1,4]. Kontrollera att lungan verkligen expanderade vid första försöket och att andnöden inte har en annan orsak.

Samtidig cancerbehandling

ERS/EACTS, BTS och de spanska riktlinjerna rekommenderar att man inte väntar med behandling av vätskan på effekt av cancerläkemedel, eftersom det saknas stark evidens för att systemisk behandling minskar malign vätska och eftersom pleurala ingrepp är säkra [2,3,4]. Cytostatika är inte en kontraindikation mot IPC. I en serie med 262 kateterinsättningar var infektionsfrekvensen 5,2 procent vid samtidig kemoterapi och 7,9 procent utan (skillnaden var inte signifikant), och neutropeni utesluter inte IPC [4,24]. Om vätskan inte tappats finns en teoretisk risk att läkemedel fördelas till vätskan, och därför kan man tömma effusionen före cytostatikabehandling [3,4].

Praktiska förutsättningar för IPC

Omfattande hudmetastaser på insättningsstället, pågående antikoagulantia som inte kan pausas och förvirring eller demens (risk att dra i katetern) kan göra IPC olämpligt [4]. Patienten och närstående behöver utbildning i dränering och sterilteknik, och hemsjukvård eller specialiserade sjuksköterskor behöver finnas som stöd. Valet mellan sjukhusbaserad och hemmabaserad vård ska göras tillsammans med patienten. I en studie där patienterna själva fick välja behandling rapporterade de som valde IPC oftare förbättrad livskvalitet än de som valde talk, men grupperna är inte jämförbara eftersom patienterna valde själva [4].

Komplikationer och uppföljning av IPC

Uppföljningen är oftast en kombination av hemsjukvårdens kontakt, pleuraenhetens telefonkontakt och planerade kontroller. Pleurainfektion är den enskilda komplikation som patienten och hemsjukvården måste känna igen: feber, smärta, rodnad eller varig vätska ska leda till kontakt samma dag. Mortaliteten direkt knuten till kateterinfektion var 0,29 procent i den stora serien [23]. Infektion leder dessutom ofta till pleurodes, vilket ibland gör att katetern kan tas bort.

När remittera

• Tidigt, vid första symtomgivande malign vätska. Remittera till lungmedicinsk enhet med pleurakompetens, gärna redan vid terapeutisk tappning. Enligt expertrekommendationen kan remissen komma direkt från primärvården och behöver inte gå via onkologen [4].
• Vid svår andnöd som inte lindras av tappning: kontakta lungmedicin och palliativt team (se andnöd i palliativ vård och palliativ medicin).
• Vid kateterinfektion, tilltäppt kateter, kateter som glidit ut eller smärta som inte går över: kontakt med enheten som satte katetern samma dag.
• Vid nya symtom efter pleurodes (feber, bröstsmärta, tilltagande andnöd): kontrollröntgen och kontakt med lungmedicin.
• Vid misstänkt lokaliserad tumörväxt längs kateter eller ingreppskanal: onkolog.

Vanliga frågor

Måste lungan expandera för att talkpleurodes ska fungera?

Ja. Talk kräver att lungsäckens båda blad ligger mot varandra. Vid fastväxt lunga är misslyckandet nästan säkert, och ATS avråder från talk i den situationen [1,4]. Lan och medarbetare såg ingen lyckad pleurodes hos 14 patienter med fastväxt lunga och hos 14 patienter med hög elastans [8].

Hur ofta ska en IPC dräneras?

Det beror på målet. Daglig dränering ger oftare spontan pleurodes (47 jämfört med 24 procent i ASAP, 37 jämfört med 11 procent i AMPLE-2) och ger inte mer biverkningar [20,21]. Symtomstyrd dränering ger samma andnödslindring med färre moment. Volymen per tillfälle anpassas efter symtom och lokal rutin.

Kan patienten få cytostatika med IPC på plats?

Ja. Infektionsrisken ökar inte nämnvärt vid samtidig kemoterapi, och neutropeni är inte en kontraindikation [4,24].

Försvinner vätskan om cancerbehandlingen svarar?

Ibland minskar vätskan, men det finns inga randomiserade studier som visar att systemisk behandling ersätter pleurala åtgärder, och behandlingen av vätskan ska inte skjutas upp [2,3,4].

Vad ska hemsjukvården göra om katetern slutar tömma?

Kontrollera att slangen inte är böjd eller klämd och kontakta sedan enheten som satte katetern. Pleuraenheten kan spola katetern med koksalt eller hepariniserad koksaltlösning, och vid septering är intrapleural fibrinolys nästa steg [2,4].

Hur länge sitter katetern kvar?

Om pleurodes uppstår kan katetern tas bort. Mediantiden till pleurodes var 54 dagar vid daglig dränering i ASAP [20]. Hos övriga sitter den kvar så länge vätskan behöver dräneras.

Källor

1. Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM m.fl. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018. PMID: 30272503
2. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA m.fl. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023. PMID: 37433578
3. Bibby AC, Dorn P, Psallidas I m.fl. ERS/EACTS statement on the management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2018. PMID: 30054348
4. Munavvar M, Bodtger U, Carus A m.fl. Current Trends in Treating Malignant Pleural Effusion: Evidence, Guidelines, and Best Practice Recommendations. JCO Oncol Pract 2025. PMID: 39689269
5. Clive AO, Kahan BC, Hooper CE m.fl. Predicting survival in malignant pleural effusion: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax 2014. PMID: 25100651
6. Psallidas I, Kanellakis NI, Gerry S m.fl. Development and validation of response markers to predict survival and pleurodesis success in patients with malignant pleural effusion (PROMISE): a multicohort analysis. Lancet Oncol 2018. PMID: 29908990
7. Mounsey CA, Kanellakis NI, Addala DN m.fl. External validation of the LENT and PROMISE prognostic scores for malignant pleural effusion. ERJ Open Res 2025. PMID: 40524925
8. Lan RS, Lo SK, Chuang ML m.fl. Elastance of the pleural space: a predictor for the outcome of pleurodesis in patients with malignant pleural effusion. Ann Intern Med 1997. PMID: 9148649
9. Martin GA, Tsim S, Kidd AC m.fl. Pre-EDIT: A Randomized Feasibility Trial of Elastance-Directed Intrapleural Catheter or Talc Pleurodesis in Malignant Pleural Effusion. Chest 2019. PMID: 31374208
10. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC m.fl. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 2012. PMID: 22610520
11. Thomas R, Fysh ETH, Smith NA m.fl. Effect of an Indwelling Pleural Catheter vs Talc Pleurodesis on Hospitalization Days in Patients With Malignant Pleural Effusion: The AMPLE Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. PMID: 29164255
12. Boshuizen RC, Vd Noort V, Burgers JA m.fl. A randomized controlled trial comparing indwelling pleural catheters with talc pleurodesis (NVALT-14). Lung Cancer 2017. PMID: 28625655
13. Sivakumar P, Fitzgerald DB, Ip H m.fl. The impact of outpatient versus inpatient management on health-related quality of life outcomes for patients with malignant pleural effusion: the OPTIMUM randomised clinical trial. Eur Respir J 2024. PMID: 37996243
14. Iyer NP, Reddy CB, Wahidi MM m.fl. Indwelling Pleural Catheter versus Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2019. PMID: 30272486
15. Dipper A, Jones HE, Bhatnagar R m.fl. Interventions for the management of malignant pleural effusions: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 32315458
16. Wang L, Deng H, Chen X m.fl. Talc pleurodesis versus indwelling pleural catheter among patients with malignant pleural effusion: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg Oncol 2020. PMID: 32703255
17. Bhatnagar R, Piotrowska HEG, Laskawiec-Szkonter M m.fl. Effect of Thoracoscopic Talc Poudrage vs Talc Slurry via Chest Tube on Pleurodesis Failure Rate Among Patients With Malignant Pleural Effusions: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 31804680
18. Bhatnagar R, Keenan EK, Morley AJ m.fl. Outpatient Talc Administration by Indwelling Pleural Catheter for Malignant Effusion. N Engl J Med 2018. PMID: 29617585
19. Dipper A, Sundaralingam A, Hedley E m.fl. Medical thoracoscopy with talc poudrage and indwelling pleural catheter insertion versus medical thoracoscopy with talc poudrage alone for patients with symptomatic malignant pleural effusion (TACTIC): a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Respir Med 2026. PMID: 41763237
20. Wahidi MM, Reddy C, Yarmus L m.fl. Randomized Trial of Pleural Fluid Drainage Frequency in Patients with Malignant Pleural Effusions. The ASAP Trial. Am J Respir Crit Care Med 2017. PMID: 27898215
21. Muruganandan S, Azzopardi M, Fitzgerald DB m.fl. Aggressive versus symptom-guided drainage of malignant pleural effusion via indwelling pleural catheters (AMPLE-2): an open-label randomised trial. Lancet Respir Med 2018. PMID: 30037711
22. Shrager JB, Bhatnagar R, Kearney CT m.fl. Silver Nitrate-coated versus Standard Indwelling Pleural Catheter for Malignant Effusions: The SWIFT Randomized Trial. Ann Am Thorac Soc 2022. PMID: 35363591
23. Fysh ETH, Tremblay A, Feller-Kopman D m.fl. Clinical outcomes of indwelling pleural catheter-related pleural infections: an international multicenter study. Chest 2013. PMID: 23828305
24. Mekhaiel E, Kashyap R, Mullon JJ m.fl. Infections associated with tunnelled indwelling pleural catheters in patients undergoing chemotherapy. J Bronchology Interv Pulmonol 2013. PMID: 24162111
25. Clive AO, Taylor H, Dobson L m.fl. Prophylactic radiotherapy for the prevention of procedure-tract metastases after surgical and large-bore pleural procedures in malignant pleural mesothelioma (SMART): a multicentre, open-label, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2016. PMID: 27345639
26. Heidecker J, Huggins JT, Sahn SA m.fl. Pathophysiology of pneumothorax following ultrasound-guided thoracentesis. Chest 2006. PMID: 17035453