Nydiagnostiserad immunologisk trombocytopeni (ITP): utredning och behandling

Sammanfattning

Immunologisk trombocytopeni (ITP) definieras som trombocytantal under 100 × 10^9/L när annan förklaring saknas. Nydiagnostiserad ITP avser de första 3 månaderna efter diagnos [1]. Diagnosen är klinisk och bygger på anamnes, status, blodstatus, retikulocyter och granskning av blodutstryk. Pseudotrombocytopeni, läkemedelsutlöst trombocytopeni, trombotisk mikroangiopati, disseminerad intravasal koagulation, lever- och mjältsjukdom, benmärgssjukdom samt sekundär ITP måste övervägas. Hos vuxna bör HIV och hepatit C testas. Benmärgsundersökning och trombocytantikroppar ingår inte rutinmässigt vid typisk isolerad trombocytopeni.

Behandlingsbeslutet styrs av blödning, trombocytantal, ålder, samsjuklighet, antikoagulantia, planerade ingrepp och möjlighet till tät uppföljning. Målet är säker hemostas, inte normalt trombocytantal. Vuxna med trombocyter minst 30 × 10^9/L och ingen eller endast lindrig blödning kan vanligen observeras. Vid trombocyter under 30 × 10^9/L rekommenderas ofta en kort steroidkur, men observation kan vara rimlig hos yngre lågriskpatienter utan blödning. Dexametason 40 mg dagligen i 4 dagar ger ofta snabbare initial respons än prednison, medan den långvariga responsen är jämförbar. Undvik steroidbehandling längre än 6 veckor inklusive nedtrappning [2,3].

Barn med ingen eller lindrig hudblödning observeras oberoende av trombocytantal, förutsatt trygg hemmiljö och säker uppföljning. Behandling ges främst vid slemhinneblödning, påverkan på livskvalitet eller särskild risk. Vid kritisk blödning ska behandling påbörjas omedelbart med trombocyttransfusion, intravenöst immunglobulin och högdos kortikosteroid, parallellt med lokal hemostas, reversering av antikoagulantia och multidisciplinär handläggning.

Bakgrund och epidemiologi

ITP är en förvärvad autoimmun cytopeni som kännetecknas av ökad trombocytdestruktion och otillräcklig kompensatorisk trombocytproduktion. Termen purpura ingår inte längre i sjukdomsnamnet eftersom många patienter saknar purpura eller annan blödning.

Internationell standardiserad terminologi delar in sjukdomen efter tid från diagnos [1]:

Primär ITP innebär att ingen bakomliggande sjukdom eller utlösande faktor har identifierats. Sekundär ITP förekommer bland annat vid systemisk autoimmun sjukdom, HIV, hepatit C, lymfoproliferativ sjukdom, immunbrist och vissa infektioner. Omkring 20 procent av vuxna med ITP har en sekundär form [4].

Incidensen uppskattas vanligen till 2 till 4 fall per 100 000 personår. ITP förekommer i alla åldrar. Hos barn insjuknar båda könen ungefär lika ofta, ofta abrupt efter infektion. Hos yngre vuxna finns en kvinnlig övervikt, medan incidensen ökar tydligt efter 60 års ålder och är högst bland personer över 80 år [5].

Barn har betydligt större sannolikhet till spontan remission än vuxna. Hos yngre barn normaliseras trombocytantalet ofta inom veckor eller månader. Risken för kroniskt förlopp ökar med stigande ålder, smygande debut och högre trombocytantal vid diagnos. Ungdomar och unga vuxna intar en mellanposition. I en registeranalys av personer 12 till 25 år hade mer än hälften kronisk ITP efter 12 månader, men sena remissioner fortsatte att förekomma [6].

ITP är inte enbart en blödningssjukdom. Patienterna har också ökad risk för venös och arteriell trombos. En metaanalys fann en relativ risk för all tromboembolism på 1,60 jämfört med personer utan ITP [7]. Riskbedömningen får därför inte reduceras till trombocytantalet, särskilt inte hos äldre, efter splenektomi eller vid tidigare trombos.

Patofysiologi

ITP orsakas av förlust av immunologisk tolerans mot trombocytantigen. IgG-antikroppar riktas ofta mot glykoprotein IIb/IIIa eller Ib/IX på trombocyter och megakaryocyter. Antikroppsbelagda trombocyter elimineras huvudsakligen av Fc-receptorbärande makrofager i mjälte och lever. Autoantikropparna kan samtidigt hämma megakaryocytmognad och trombocytfrisättning [4].

Hos en betydande andel kan inga trombocytantikroppar påvisas. Cytotoxiska T-lymfocyter, bristande regulatorisk T-cellsfunktion, störd B-cellsreglering och förändrade cytokinsignaler bidrar också. Trombopoietinnivån är ofta normal eller endast måttligt förhöjd, trots uttalad trombocytopeni, vilket bidrar till otillräcklig kompensation från benmärgen [4].

Denna heterogenitet förklarar delvis varför patienter med samma trombocytantal kan ha helt olika blödningsgrad och behandlingssvar. Den förklarar också behandlingsprinciperna:

• Kortikosteroider minskar immunaktivering och fagocytos av antikroppsbelagda trombocyter.
• Intravenöst immunglobulin, IVIG, blockerar eller modulerar Fc-receptormedierad trombocytclearance.
• Rituximab reducerar CD20-positiva B-lymfocyter.
• Trombopoietinreceptoragonister ökar megakaryocytaktivitet och trombocytproduktion.
• Splenektomi avlägsnar ett viktigt organ för både trombocytdestruktion och autoantikroppsrespons.

Klinisk bild

Blödning

ITP upptäcks ibland som ett isolerat laboratoriefynd. Symtomatiska patienter har vanligen hud- eller slemhinneblödning:

• petekier, ofta på underben eller i områden utsatta för tryck
• lättutlösta eller spontana ekkymoser
• epistaxis
• gingival blödning
• hemorragiska blåsor i munslemhinnan, så kallad våt purpura
• riklig menstruationsblödning
• hematuri eller gastrointestinal blödning

Djupa muskelhematom och hemartroser är mindre typiska än vid koagulationsfaktorbrist. Palpabel purpura talar för vaskulit snarare än isolerad ITP.

Blödningsrisken ökar tydligt vid trombocytantal under 20 × 10^9/L och särskilt under 10 × 10^9/L, men sambandet är inte absolut. Tidigare blödning, hög ålder, hypertoni, njur- eller leversjukdom, trauma, infektion, antikoagulantia och trombocythämmare modifierar risken.

En systematisk översikt av 10 908 patienter fann intrakraniell blödning hos 1,4 procent av vuxna och 0,4 procent av barn. De flesta vuxna fallen inträffade vid kronisk ITP. Uppskattningarna påverkas av heterogena studiepopulationer och varierande blödningsdefinitioner [8].

Kritisk blödning avser blödning i ett kritiskt organ, exempelvis intrakraniellt, intraspinalt, intraokulärt, perikardiellt eller retroperitonealt, eller blödning som orsakar hemodynamisk instabilitet eller hotar luftvägen. Den är sällsynt men har hög mortalitet. I en systematisk översikt av rapporterade kritiska ITP-blödningar var mortaliteten 25 procent, men evidensen för enskilda akuta behandlingar var mycket osäker [9].

Symtom utöver blödning

Trötthet är vanligt och kan vara uttalad även vid måttlig trombocytopeni. Koncentrationssvårigheter, oro för blödning, aktivitetsbegränsning och steroidbiverkningar kan ge betydande påverkan på livskvaliteten. Uttalad allmänpåverkan, feber, viktnedgång, skelettsmärta eller nattliga svettningar är däremot inte typiskt för primär ITP och ska föranleda bredare utredning.

Lymfadenopati och uttalad splenomegali talar också mot okomplicerad primär ITP. En liten palpabel mjälte kan förekomma, men tydlig mjältförstoring bör väcka misstanke om lever- eller hematologisk sjukdom, infektion eller systemisk inflammation.

Utredning och diagnostik

Inledande bedömning

Utredningen ska samtidigt:

1. bekräfta att trombocytopenin är verklig
2. bedöma blödningsgrad och behov av omedelbar behandling
3. utesluta tillstånd där fördröjd behandling kan vara farlig
4. identifiera sekundär ITP eller läkemedelsutlöst trombocytopeni
5. avgöra om bilden är tillräckligt typisk för att avstå benmärgsundersökning

flowchart TD
A["Trombocyter under 100 × 10^9/L"] --> B["Bedöm blödning,<br>vitalparametrar och neurologi"]
B -->|"Kritisk blödning"| C["Starta akut ITP-behandling<br>och utred parallellt"]
B -->|"Inte kritisk"| D["Bekräfta provet<br>och granska blodutstryk"]
D --> E["Isolerad trombocytopeni<br>med typiskt utstryk"]
E -->|"Ja"| F["Anamnes, status,<br>HIV och hepatit C"]
E -->|"Nej"| G["Utred alternativ diagnos<br>och överväg benmärgsprov"]
F --> H["Bedöm sekundär ITP,<br>läkemedel och samsjuklighet"]
H --> I["Behandla efter blödning,<br>risk och trombocytantal"]

Anamnes

Dokumentera:

• tidigare trombocytvärden och debutens hastighet
• typ, varaktighet och svårighetsgrad av blödning
• nylig infektion, feber eller vaccination
• alla läkemedel, naturpreparat och kosttillskott
• exponering för heparin
• alkoholintag
• graviditet eller möjlighet till graviditet
• autoimmuna symtom, exempelvis artrit, fotosensitivitet, munsår och Raynaudfenomen
• återkommande infektioner eller känd immunbrist
• leversjukdom, malignitet eller tidigare trombos
• hereditet för trombocytopeni eller onormal blödning
• antikoagulantia, trombocythämmare och NSAID
• planerade operationer, förlossning eller andra invasiva ingrepp

Läkemedelsutlöst immunologisk trombocytopeni ger ofta ett abrupt fall till mycket låga värden 5 till 10 dagar efter att ett nytt läkemedel satts in, eller inom timmar vid återexponering. Bland rapporterade utlösare finns kinin, trimetoprim-sulfametoxazol, vankomycin, betalaktamantibiotika, ceftriaxon, karbamazepin och vissa NSAID. Misstänkt läkemedel ska sättas ut omedelbart. Trombocytantalet börjar vanligen återhämta sig efter 4 till 5 halveringstider för läkemedlet eller dess aktiva metabolit [10].

Status

Bedöm hud och samtliga synliga slemhinnor. Inspektera munhåla efter våt purpura. Kontrollera blodtryck, cirkulation och tecken till pågående gastrointestinal, urinvägs- eller gynekologisk blödning. Gör neurologiskt status vid huvudvärk, trauma, fokalneurologi eller medvetandepåverkan.

Palpera lymfkörtlar, lever och mjälte. Leta efter tecken på kronisk leversjukdom, bindvävssjukdom, infektion och malignitet.

Basal laboratorieutredning

Följande bör ingå hos vuxna:

Stora, välgranulerade trombocyter är förenliga med ökad perifer omsättning men är inte diagnostiska. Uttalat jättestora trombocyter, särskilt tillsammans med livslång trombocytopeni och hereditet, kan tala för medfödd makrotrombocytopeni.

Schistocyter tillsammans med hemolys, neurologisk påverkan, feber eller njurpåverkan ska omedelbart väcka misstanke om trombotisk mikroangiopati. Avvakta inte resultat av en fullständig ITP-utredning innan specialistkontakt och specifik handläggning.

Riktad kompletterande utredning

Komplettera efter klinisk misstanke:

• ANA, anti-dsDNA, komplement och urinsticka vid misstanke om systemisk lupus erythematosus.
• Antifosfolipidantikroppar vid trombos, graviditetskomplikation eller klinisk autoimmunitet, men inte som generell screening av alla patienter.
• Immunglobuliner vid återkommande infektioner, hos barn och ungdomar med långvarigt förlopp, eller inför rituximab.
• Hepatit B-serologi inför rituximab eller annan uttalad immunsuppression.
• Tyreoideaprover vid symtom eller samtidig autoimmunitet.
• Proteinelfores och immunfixation vid hög ålder, neuropati, njurpåverkan eller annan misstanke om monoklonal gammopati.
• Flödescytometri eller bilddiagnostik vid lymfocytos, lymfadenopati eller splenomegali.
• Genetisk utredning vid tidig debut, syndromdrag, hereditet, avvikande trombocytmorfologi eller uteblivet svar på flera ITP-behandlingar.

Testning för Helicobacter pylori kan övervägas vid gastrointestinala symtom, ursprung från region med hög prevalens eller planerad eradikering om testet är positivt. En metaanalys av sex randomiserade studier visade högre trombocytrespons efter eradikering, oddskvot 1,93, men effekten varierar geografiskt och underlaget var litet [11]. Generell testning av alla svenska patienter är därför inte självklart motiverad.

Trombocytantikroppar

Trombocytantikroppstest ska inte användas rutinmässigt för att utesluta ITP. En metaanalys visade att direkt testning mot glykoprotein IIb/IIIa eller Ib/IX hade sensitivitet 53 procent och specificitet 93 procent. Indirekta test hade sensitivitet 18 procent och specificitet 96 procent [12]. Ett positivt glykoproteinspecifikt test kan således stödja diagnosen i utvalda svårbedömda fall, men ett negativt test saknar uteslutande värde.

Benmärgsundersökning

Benmärgsaspiration och biopsi behövs inte vid typisk isolerad trombocytopeni, normalt blodutstryk och frånvaro av alarmsymtom, oberoende av patientens ålder [2,13]. Överväg benmärgsundersökning vid:

• anemi eller leukopeni som inte förklaras av blödning eller hemolys
• makrocytos, dysplasi, blaster eller andra avvikande fynd i utstryk
• splenomegali, lymfadenopati eller konstitutionella symtom
• misstanke om myelodysplastiskt syndrom, aplastisk anemi, leukemi eller benmärgsinfiltration
• avvikande eller uteblivet svar på initial ITP-behandling
• långvarigt svårbehandlad sjukdom där diagnosen behöver omprövas

Differentialdiagnoser

Vid heparinexponering ska 4T-poäng användas för pretestbedömning. Låg 4T-poäng talar starkt mot heparininducerad trombocytopeni och bör normalt inte leda till laboratorietestning eller empirisk behandling [14].

Behandling

Övergripande principer

Målet är att förebygga eller stoppa kliniskt betydelsefull blödning och uppnå ett trombocytantal som medger vardagsaktivitet och nödvändiga ingrepp. Normalisering av trombocytantalet är inte ett självändamål.

Behandlingen individualiseras efter:

• aktuell och tidigare blödning
• trombocytantal och förändringstakt
• ålder, skörhet och fallrisk
• hypertoni, njur- eller leversjukdom
• antikoagulantia eller trombocythämmare
• graviditet
• planerat ingrepp
• yrke, aktivitetsnivå och avstånd till akutsjukvård
• patientens preferenser och tidigare steroidbiverkningar

Undvik ASA och NSAID om inte en stark kardiovaskulär indikation finns. Begränsa alkohol vid uttalad trombocytopeni. Ge tydliga råd om när akut vård ska sökas. Kontaktidrott och aktiviteter med stor risk för huvudtrauma bör undvikas när trombocytantalet är mycket lågt.

Vuxna utan kritisk blödning

ASH rekommenderar observation framför kortikosteroider hos vuxna med trombocyter minst 30 × 10^9/L och ingen eller lindrig slemhinneblödning. Kortikosteroider föreslås vid trombocyter under 30 × 10^9/L, men beslutet ska modifieras av ålder, blödningsrisk, samsjuklighet och samtidig antitrombotisk behandling [2].

Praktiskt kan följande användas:

Ny diagnos och trombocyter under 20 × 10^9/L talar ofta för initial inneliggande observation, även vid endast lindrig blödning. Patienter med etablerad diagnos, trygg social situation och säker hematologisk uppföljning kan ibland behandlas polikliniskt. Vid trombocyter minst 20 × 10^9/L och endast lindrig blödning är öppenvård vanligen lämplig [2].

Kortikosteroider

Dexametason och prednison är båda accepterade förstahandsalternativ. Dexametason ger ofta snabbare respons. I en randomiserad studie gav en eller två kurer dexametason högre initial respons än prednison, 82,1 respektive 67,4 procent, men varaktig respons var likartad, 40,0 respektive 41,2 procent [15]. En senare randomiserad studie bekräftade bättre tidig respons med upprepade dexametasonkurer men visade inte bättre varaktig respons [16].

Välj dexametason när snabb respons och kort behandlingstid prioriteras. Prednison kan vara rimligt när jämnare exponering önskas eller om högdos dexametason bedöms olämpligt. Hos äldre, personer med diabetes, psykiatrisk sjukdom, svår hypertoni, osteoporos eller tidigare uttalad steroidtoxicitet bör dos och behandlingsbehov värderas särskilt noggrant.

Långvarig steroidbehandling ska undvikas. Följ blodtryck, glukos, sömn, stämningsläge, infektionstecken och gastrointestinala symtom. Profylax mot osteoporos och opportunistiska infektioner kan behöva övervägas om behandlingen trots allt blir långvarig.

IVIG

IVIG används när en snabb trombocytökning behövs, exempelvis vid större slemhinneblödning, inför akut ingrepp, vid kritisk blödning eller när kortikosteroider är kontraindicerade. Effekten börjar ofta inom 1 till 3 dagar men är vanligen övergående.

Vanliga biverkningar är huvudvärk, feber, illamående och infusionsreaktion. Aseptisk meningit, hemolys, njursvikt, övervätskning och trombos är ovanligare men kliniskt viktiga. Kontrollera njurfunktion och anpassa infusionen hos äldre, patienter med hjärt- eller njursvikt och personer med trombosrisk.

Doser

Kritisk blödning

Behandla omedelbart och invänta inte fullständig diagnostik. Kontakta hematolog, transfusionsmedicin och relevant organspecialist. Intrakraniell blödning kräver neurokirurgisk och intensivvårdsmedicinsk bedömning.

Ge samtidigt:

1. Trombocyttransfusion, vanligen 1 aferesenhet till vuxen.
2. IVIG 1 g/kg.
3. Metylprednisolon 30 mg/kg, högst 1 g intravenöst dagligen i 3 dagar, alternativt dexametason 40 mg dagligen i 4 dagar.
4. Lokal eller interventionell hemostas.
5. Utsättning och vid behov reversering av antikoagulantia.
6. Erytrocyttransfusion och cirkulationsstöd efter kliniskt behov.

Transfunderade trombocyter destrueras ofta snabbt och trombocyttransfusion får därför inte ges som enda ITP-behandling. Upprepad transfusion kan behövas tills IVIG och kortikosteroid hunnit verka. Behandlingen ska styras av klinisk hemostas, inte av ett godtyckligt normalt trombocytvärde [9,17].

Tranexamsyra kan övervägas som tillägg vid slemhinneblödning, epistaxis eller riklig menstruationsblödning efter individuell bedömning. Den ersätter inte ITP-specifik behandling och bör undvikas vid makroskopisk hematuri på grund av risk för koagelretention. Evidensen specifikt vid ITP är begränsad.

Vid fortsatt livshotande blödning trots transfusion, IVIG och högdos steroid kan akut trombopoietinreceptoragonist, vinkalkaloid, plasmautbyte eller splenektomi diskuteras med hematologiskt expertcentrum. Underlaget för dessa strategier består huvudsakligen av små observationsstudier och fallrapporter [9].

Barn

Hos barn styr blödningsgraden behandlingen mer än trombocytantalet. Barn med ingen eller lindrig blödning ska vanligen observeras, även när trombocytantalet är under 20 × 10^9/L. Poliklinisk handläggning är lämplig om diagnosen är säker, vårdnadshavarna är välinformerade och snabb återkontakt är möjlig [2].

Vid icke livshotande slemhinneblödning eller tydligt försämrad livskvalitet rekommenderas kort steroidkur framför längre steroidbehandling. IVIG är lämpligt när snabb trombocytökning behövs eller när steroid bör undvikas. IVIG ger snabbare tidig trombocytrespons än kortikosteroider. I en metaanalys var barn behandlade med kortikosteroid 26 procent mindre benägna att nå över 20 × 10^9/L inom 48 timmar än barn behandlade med IVIG [18]. Den snabbare laboratorieresponsen innebär dock inte att asymtomatiska barn rutinmässigt ska behandlas.

Anti-D-immunglobulin ger sämre tidig trombocytrespons och mer hemolys än IVIG [19]. Intravenöst anti-D är dessutom inte etablerad eller rutinmässigt tillgänglig behandling i Sverige och bör inte användas som standard.

Ge familjen skriftlig information om alarmsymtom, aktivitet, läkemedel som ska undvikas och plan för nytt blodstatus. Barn med huvudtrauma, ihållande huvudvärk, kräkning, neurologiska symtom, större slemhinneblödning eller gastrointestinal blödning ska bedömas akut.

Graviditet

ITP under graviditet ska handläggas gemensamt av obstetriker och hematolog. Viktiga differentialdiagnoser är graviditetstrombocytopeni, preeklampsi, HELLP-syndrom, trombotisk mikroangiopati och läkemedelsreaktion. Graviditetstrombocytopeni är vanligen lindrig, debuterar sent och ger sällan trombocytantal under 70 × 10^9/L [20].

Kortikosteroider och IVIG är förstahandsbehandling. Behandla vid kliniskt relevant blödning eller vanligen vid trombocyter under 20 till 30 × 10^9/L. Inför förlossning eftersträvas ofta minst 50 × 10^9/L. För neuraxial anestesi är risken för spinalt epiduralt hematom sannolikt mycket låg vid minst 70 × 10^9/L, stabilt värde och avsaknad av andra koagulationsrisker, men beslutet ska fattas individuellt tillsammans med anestesiolog [21].

Förlossningssättet styrs av obstetriska indikationer, inte av ITP i sig. Instrumentell förlossning och provtagning från fostrets skalp bör om möjligt undvikas eftersom moderns trombocytantal inte förutsäger barnets. Det nyfödda barnets trombocytantal ska kontrolleras och kan sjunka ytterligare under de första dagarna.

Primär eller sekundär ITP

Vid sekundär ITP behandlas både trombocytopenin och grundorsaken. HIV-behandling kan förbättra trombocytantalet. Hepatit C behandlas antiviralt efter infektions- eller hepatologbedömning. Positivt H. pylori-test behandlas enligt gällande eradikeringsregim. Vid läkemedelsutlöst immunologisk trombocytopeni är utsättning av utlösande läkemedel den viktigaste åtgärden [10].

Kombinationen ITP och autoimmun hemolytisk anemi definierar Evans syndrom och medför större sannolikhet för sekundär autoimmunitet, immunbrist eller lymfoproliferativ sjukdom.

Tidig kombinationsbehandling och andra linjens läkemedel

Rituximab, mykofenolatmofetil och trombopoietinreceptoragonister ska inte användas rutinmässigt som initial behandling av okomplicerad nydiagnostiserad ITP. Kombinationen rituximab och dexametason gav i en randomiserad studie högre varaktig respons efter 6 månader än dexametason ensamt, 58 respektive 37 procent, men också fler allvarliga biverkningar [22].

I FLIGHT-studien minskade tillägg av mykofenolatmofetil behandlingssvikt från 44 till 22 procent, men patienterna rapporterade sämre fysisk funktion och mer trötthet [23]. Detta har inte ersatt kortikosteroid som standardbehandling vid nydiagnostiserad ITP.

Om patienten inte svarar, snabbt recidiverar eller blir steroidberoende ska diagnosen omprövas och hematolog planera andra linjens behandling. Trombopoietinreceptoragonister ger hög respons vid persisterande ITP och föredras ofta framför upprepade steroidkurer. En nätverksmetaanalys fann hög korttidsrespons med romiplostim och eltrombopag [24]. Behandlingen kan dock öka trombosrisken, särskilt vid hög ålder, tidigare trombos och lång exponering [25]. Splenektomi bör normalt skjutas upp minst 12 månader eftersom spontan eller behandlingsrelaterad remission fortfarande kan inträffa.

Uppföljning och prognos

Tidig uppföljning

Trombocytantalet ska kontrolleras utifrån utgångsvärde, blödning och behandling. Vid trombocyter under 20 × 10^9/L, aktiv blödning eller nyinsatt behandling behövs ofta kontroll inom 1 till 3 dagar. Stabil asymtomatisk patient med högre värde kan följas glesare.

Efter dexametasonkur kontrolleras blodstatus vanligen inom några dagar och därefter veckovis tills förloppet är stabilt. Efter IVIG kan en tidig kontroll visa respons, men uppföljning efter 1 till 3 veckor behövs eftersom effekten ofta är kortvarig.

Vid varje uppföljning ska följande bedömas:

• nytillkommen hud- eller slemhinneblödning
• menstruationsblödning
• huvudvärk eller neurologiska symtom
• infektion och feber
• steroidbiverkningar
• antikoagulantia, trombocythämmare och andra nytillkomna läkemedel
• trombosmisstanke
• aktivitetsbegränsning, trötthet och livskvalitet

Behandlingssvar

Vanliga internationella responsdefinitioner är [1]:

Ett laboratoriemässigt svar måste alltid tolkas tillsammans med blödning och behandlingsbehov. En patient med stabila trombocyter 35 × 10^9/L utan blödning kan ha ett bättre kliniskt utfall än en patient som kortvarigt når normalt värde men får svår steroidtoxicitet.

Ompröva diagnosen

Om förloppet blir atypiskt ska diagnosen aktivt omvärderas. Detta är särskilt viktigt vid:

• uteblivet svar på kortikosteroid och IVIG
• nytillkommen anemi, neutropeni eller makrocytos
• progressiv splenomegali eller lymfadenopati
• återkommande infektioner
• trombos eller systemiska autoimmuna symtom
• långvarigt behov av flera behandlingslinjer
• familjeanamnes eller fynd som talar för medfödd trombocytopeni

Sekundär ITP kan bli tydlig först efter månader eller år. Hos ungdomar med kronisk ITP har bakomliggande systemisk autoimmun sjukdom eller immunbrist ibland diagnostiserats mer än 2 år efter det initiala insjuknandet [6].

Prognos

Prognosen är god för de flesta barn, särskilt yngre barn med abrupt debut efter infektion. Ungdomar har större risk för kroniskt förlopp men kan ändå uppnå sen remission.

Hos vuxna blir sjukdomen oftare persisterande eller kronisk. Många kan dock upprätthålla säker hemostas utan kontinuerlig behandling. Upprepade långa steroidkurer bör inte accepteras som underhållsstrategi. Vid återfall ska andra linjens behandling diskuteras tidigt för att minska kumulativ steroidtoxicitet.

Allvarlig blödning är ovanlig, men risken ökar med ålder, mycket lågt trombocytantal och samsjuklighet. Samtidigt kvarstår en paradoxal trombosrisk. Profylax och behandling mot venös tromboembolism ska därför inte automatiskt undanhållas enbart på grund av ITP. Beslutet individualiseras efter trombocytantal, blödning, trombosens allvar och möjligheten att snabbt höja trombocytantalet.

Patienten ska söka akut vid nytillkommen svår huvudvärk, neurologiska symtom, huvudtrauma, blodkräkning, melena, större hematuri, okontrollerbar epistaxis, snabbt ökande slemhinneblödning, andningspåverkan eller cirkulatoriska symtom.

Källor

1. Rodeghiero F m.fl. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood 2009. PMID: 19005182
2. Neunert C m.fl. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Advances 2019. PMID: 31794604
3. Neunert CE m.fl. The 2022 review of the 2019 American Society of Hematology guidelines on immune thrombocytopenia. Blood Advances 2024. PMID: 38608258
4. Zufferey A m.fl. Pathogenesis and Therapeutic Mechanisms in Immune Thrombocytopenia (ITP). Journal of Clinical Medicine 2017. PMID: 28208757
5. Crickx E m.fl. Older Adults and Immune Thrombocytopenia: Considerations for the Clinician. Clinical Interventions in Aging 2023. PMID: 36726813
6. Schifferli A. Immune thrombocytopenia in adolescents and young adults. Frontiers in Medicine 2025. PMID: 40206467
7. Doobaree IU m.fl. Thromboembolism in adults with primary immune thrombocytopenia: a systematic literature review and meta-analysis. European Journal of Haematology 2016. PMID: 27199203
8. Neunert C m.fl. Severe bleeding events in adults and children with primary immune thrombocytopenia: a systematic review. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015. PMID: 25495497
9. Chowdhury SR m.fl. Treatment of Critical Bleeds in Patients With Immune Thrombocytopenia: A Systematic Review. European Journal of Haematology 2025. PMID: 39552264
10. Marini I m.fl. Treatment of drug-induced immune thrombocytopenias. Haematologica 2022. PMID: 35642486
11. Kim BJ m.fl. Helicobacter pylori Eradication in Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Gastroenterology Research and Practice 2018. PMID: 30402091
12. Vrbensky JR m.fl. The sensitivity and specificity of platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis of a diagnostic test. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2019. PMID: 30801909
13. Kelton JG m.fl. How do we diagnose immune thrombocytopenia in 2018? Hematology American Society of Hematology Education Program 2018. PMID: 30504358
14. Cuker A m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Advances 2018. PMID: 30482768
15. Wei Y m.fl. High-dose dexamethasone vs prednisone for treatment of adult immune thrombocytopenia: a prospective multicenter randomized trial. Blood 2016. PMID: 26480931
16. Mazzucconi MG m.fl. Prednisone vs high-dose dexamethasone in newly diagnosed adult primary immune thrombocytopenia: a randomized trial. Blood Advances 2024. PMID: 38231017
17. Zitek T m.fl. Assessment and Management of Immune Thrombocytopenia (ITP) in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emergency Medicine 2022. PMID: 35125895
18. Beck CE m.fl. Corticosteroids versus intravenous immune globulin for the treatment of acute immune thrombocytopenic purpura in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Pediatrics 2005. PMID: 16227040
19. Lioger B m.fl. Efficacy and Safety of Anti-D Immunoglobulins versus Intravenous Immunoglobulins for Immune Thrombocytopenia in Children: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of Pediatrics 2019. PMID: 30314658
20. Eslick R m.fl. Managing ITP and thrombocytopenia in pregnancy. Platelets 2020. PMID: 31296105
21. Bauer ME m.fl. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients With Thrombocytopenia. Anesthesia and Analgesia 2021. PMID: 33861047
22. Gudbrandsdottir S m.fl. Rituximab and dexamethasone vs dexamethasone monotherapy in newly diagnosed patients with primary immune thrombocytopenia. Blood 2013. PMID: 23293082
23. Bradbury CA m.fl. Mycophenolate Mofetil for First-Line Treatment of Immune Thrombocytopenia. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34469646
24. Puavilai T m.fl. Treatment efficacy for adult persistent immune thrombocytopenia: a systematic review and network meta-analysis. British Journal of Haematology 2020. PMID: 31423574
25. Dong Y m.fl. Risk of thrombotic events in immune thrombocytopenia patients treated with thrombopoietic agents: a systematic review and meta-analysis. Thrombosis Journal 2023. PMID: 37353791