Ockelbosjukan (Sindbisvirusinfektion): diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Ockelbosjukan är den svenska benämningen på symtomgivande infektion med Sindbisvirus, ett myggöverfört alfavirus som cirkulerar mellan fåglar och stickmyggor. Sjukdomen förekommer främst under sensommaren och tidig höst. Den typiska bilden är akut debut av makulopapulöst, ofta kliande exantem tillsammans med polyartralgi eller polyartrit, trötthet, myalgi och låggradig feber. Kombinationen nytillkomna ledsymtom, utslag och myggexponering i Sverige under juli till oktober bör föranleda riktad diagnostik [1,2].

Diagnosen är i första hand serologisk. Sindbisvirus-IgM och IgG analyseras i serum. Under första sjukdomsveckan kan båda analyserna vara negativa, varför ett konvalescentprov efter cirka 2 till 3 veckor behövs vid kvarstående misstanke. Påvisat IgG utan IgM eller signifikant titerstegring visar endast tidigare infektion. RT-PCR i serum har låg sensitivitet på grund av kortvarig och låggradig viremi och ersätter inte serologi [2].

Det finns ingen specifik antiviral behandling eller tillgängligt vaccin. Handläggningen är symtomatisk med information, anpassad aktivitet, analgetika och vid behov NSAID efter sedvanlig riskbedömning. Antibiotika saknar effekt. Glukokortikoider och sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel bör inte användas rutinmässigt vid okomplicerad infektion. De flesta återhämtar sig successivt, men muskel- och ledsmärta kan kvarstå i månader eller år. Vid objektiv artrit, tilltagande funktionsnedsättning eller kvarstående besvär efter några månader bör diagnosen omprövas och inflammatorisk reumatisk sjukdom uteslutas.

Bakgrund och epidemiologi

Virus och benämningar

Sindbisvirus tillhör familjen Togaviridae och släktet Alphavirus. Det är ett höljeförsett enkelsträngat RNA-virus. Samma kliniska syndrom benämns Ockelbosjukan i Sverige, Pogostasjukan i Finland och karelsk feber i delar av Ryssland. Internationellt används även benämningen Sindbisfeber [1,2].

Svenska fall med ett karakteristiskt exantem- och artralgisyndrom beskrevs under 1960-talet. Sambandet med ett Sindbisliknande virus etablerades efter utbrottet 1982, då 65 patienter insjuknade i augusti och utvecklade en antikroppsstegring mot virus som isolerats från myggor i Edsbyn [3]. Det svenska myggisolatet var antigeniskt mycket nära Sindbisvirus, och konvalescentsera från patienter neutraliserade viruset [4]. Senare virusisolering från blod och hudlesioner hos finländska patienter bekräftade att Sindbisvirus orsakar det nordiska utslags- och artritsyndromet.

Av de beskrivna genotyperna är genotype I, SINV-I, associerad med de nordiska humanfallen. Fylogenetiska analyser talar för att SINV-I introducerades från centrala Afrika till norra Europa omkring 1920-talet och därefter etablerades lokalt [5]. Ockelbosjukan och Pogostasjukan bör därför betraktas som regionala namn på infektion med samma virusgenotyp, inte som säkert avgränsade virologiska sjukdomar.

Smittcykel

Vilda fåglar fungerar som förstärkarvärdar. Virus cirkulerar under myggsäsongen mellan fåglar och framför allt ornitofila Culex-arter. Människan smittas via så kallade bryggvektorer, det vill säga myggor som tar blodmål från både fåglar och människor. I Sverige har särskilt Aedes cinereus betydelse för överföring till människa. Culex torrentium och Culex pipiens är centrala i den enzootiska cirkulationen [2,6].

Människan anses vara en epidemiologisk återvändsgränd eftersom viremin är låg och kortvarig. Det finns inga belägg för vanlig direkt smitta mellan människor [1]. Sjukdomen smittar därför inte genom hudkontakt, luftvägar eller kontakt med ledvätska.

Sindbisvirus kan kvarstå lokalt över vintern. I en svensk undersökning påvisades virus hos 35 av 767 övervintrande Culex-myggor, varav nästan alla saknade tecken på tidigare blodmål [7]. Den exakta betydelsen av vertikal överföring och övervintrande infekterade myggor för humanfallen är ännu inte klarlagd.

Geografi och säsong

Svenska kliniska fall har traditionellt koncentrerats till mellersta Sverige, särskilt våtmarks- och skogsområden kring Dalälven och landskap mellan ungefär 60:e och 63:e breddgraden [3,6]. Infektion förekommer dock även utanför den klassiska endemiska zonen. Ett utbrott i Västerbotten 2013 visade att klinisk sjukdom kan uppträda betydligt längre norrut än vad som tidigare uppmärksammats.

Virusaktiviteten är starkt säsongsbunden. I svenska myggstudier har SINV huvudsakligen påvisats från slutet av juli till början av september, och humanfallen kulminerar vanligen under andra halvan av augusti [6]. Enstaka fall kan förekomma från juli till oktober beroende på väder och lokal myggaktivitet.

Risken är störst vid vistelse utomhus i skog, våtmark och landsbygd under kvällar och andra tider med hög myggaktivitet. Historiska benämningar som bärplockarsjukan och augusti-septembersjukan återspeglar denna exponering.

Incidens och seroprevalens

Den rapporterade incidensen underskattar sannolikt antalet infektioner. Symtomen kan vara lindriga, den kliniska bilden är ospecifik och provtagning sker sällan hos patienter vars utslag och feber snabbt går över. Sverige saknar den kontinuerliga nationella fallregistrering som länge har funnits i Finland, vilket försvårar jämförelser mellan länderna [6].

I en populationsbaserad studie från norra Sverige hade 2,9 procent av personer mellan 25 och 74 år Sindbisvirus-IgG. Seropositivitet var vanligare hos män, personer bosatta i små landsbygdssamhällen och personer med lägre utbildningsnivå [8]. Vid utbrottet 1982 var seroprevalensen hos blodgivare i det endemiska området 2 till 3 procent och upp till 8 procent i lokala högincidensområden [3].

Finländska data från 1981 till 1996 visade en genomsnittlig incidens på 2,7 per 100 000 invånare, men 18 per 100 000 i Norra Karelen. Subkliniska infektioner uppskattades vara ungefär 17 gånger vanligare än kliniskt diagnostiserad sjukdom [9]. Senare serologiska data har visat en åldersstandardiserad seroprevalens på 5,2 procent i Finland [10].

Stora utbrott förekommer oregelbundet. En föreslagen sjuårig periodicitet har varit tydligast i äldre finländska data, men mönstret har inte varit stabilt över tid. Finland registrerade 566 laboratorieverifierade fall 2021, med den största sjukdomsbördan under augusti och september och tecken på geografisk expansion [10]. Utbrottens storlek påverkas sannolikt av samverkan mellan fågelpopulationer, virusaktivitet hos myggor, nederbörd, temperatur, översvämningar och människors utomhusvistelse. Skogshöns har i Finland haft hög seroprevalens efter utbrottsår, men flera fågelarter kan delta i smittcykeln [11].

Patofysiologi

Efter ett infekterat myggbett replikeras virus lokalt och sprids under en kort viremi. Virus har isolerats från både helblod och hudlesioner under tidig akut sjukdom [12]. Viremin är vanligen så låg och kortvarig att molekylär diagnostik i serum har begränsad klinisk känslighet.

Artriten vid Sindbisvirusinfektion är inte fullständigt kartlagd. Alfavirus kan infektera mononukleära celler och andra celler i periartikulär vävnad. Aktivering av makrofager, frisättning av proinflammatoriska cytokiner och fortsatt lokal immunaktivering kan bidra till artrit, tenosynovit och entesit. Även immunologiska mekanismer efter att viremin upphört har föreslagits [2].

Långvariga besvär behöver inte innebära pågående viremi. Persisterande Sindbisvirus-IgM kan förekomma hos både symtomatiska och återställda patienter och är därför inte i sig bevis för aktiv kronisk virusreplikation. Underlaget är otillräckligt för att rekommendera antiviral eller immunsuppressiv behandling mot en förmodad persisterande infektion.

Klinisk bild

Inkubation och insjuknande

Inkubationstiden anges vanligen till cirka 5 till 7 dygn [2]. Debuten är ofta relativt akut. Patienten kan först notera utslag, ledvärk eller båda samtidigt. Febern är vanligtvis låggradig och kan saknas helt, vilket skiljer sjukdomen från flera andra systemiska infektioner.

En finsk prospektiv studie av 86 patienter identifierade artrit, kliande utslag, trötthet, lindrig feber, huvudvärk och myalgi som typiska akuta manifestationer [13]. I ett äldre utbrott med 73 patienter förekom utslag hos 88 procent, ledsymtom hos 93 procent och feber hos endast 23 procent [14]. Frånvaro av feber talar därför inte emot diagnosen.

Hudmanifestationer

Utslaget är vanligen makulopapulöst och generaliserat. Bål och extremiteter engageras ofta. Lesionerna kan vara diskreta, sammanflytande eller delvis urtikariella. Klåda är vanligt och kan vara framträdande. Enstaka patienter utvecklar vesikulära inslag.

Exantemet brukar klinga av inom dagar till någon eller några veckor. När patienten söker sent kan utslaget redan ha försvunnit medan artralgierna kvarstår. Fotografi taget av patienten under akutskedet kan då ge diagnostiskt stöd.

Följande fynd bör väcka misstanke om annan eller samtidig sjukdom:

• petekier eller omfattande purpura
• slemhinneerosioner
• hudsmärta, blåsbildning eller epidermal avlossning
• nekros eller uttalad vaskulitbild
• tydlig läkemedelsexponering före utslagsdebut
• generaliserat exantem med cirkulatorisk eller respiratorisk påverkan

Led- och muskelsymtom

Ledsymtomen varierar från diffus polyartralgi till klinisk polyartrit. Både små och stora leder kan drabbas. Händer, handleder, fotleder, fötter och knän är vanliga lokaler. Besvären kan vara symmetriska men behöver inte vara det. Morgonstelhet, periartikulär svullnad, belastningssmärta och rörelseinskränkning förekommer.

Tenosynovit, tendinit och entesit har dokumenterats under konvalescensen. Vid det svenska utbrottet 2013 hade 10 av 17 undersökta patienter med långvariga besvär entesit, tendinit eller tenosynovit. Nedre extremiteterna var ofta engagerade [15].

Trots uttalad subjektiv smärta kan objektiv synovit vara sparsam. Detta gör att sjukdomsbördan kan underskattas vid en enstaka undersökning. Samtidigt ska frånvaro av synovit föranleda försiktighet med immunsuppressiv behandling.

Övriga symtom

Andra rapporterade symtom är:

• uttalad trötthet
• huvudvärk
• myalgi
• sjukdomskänsla
• parestesier
• lätt svullnad kring leder
• nedsatt aktivitetsförmåga

Allvarlig organpåverkan är inte typisk för nordisk Sindbisvirusinfektion. Hög feber, medvetandepåverkan, meningism, fokalneurologi, svår trombocytopeni, chock eller uttalad leverpåverkan ska därför leda till bredare akut utredning.

Utredning och diagnostik

När diagnosen bör misstänkas

Misstänk Ockelbosjukan vid följande kombination:

1. Akut eller subakut polyartralgi, artrit eller periartikulär smärta.
2. Samtidigt eller nyligen genomgånget makulopapulöst, ofta kliande utslag.
3. Insjuknande under svensk myggsäsong, framför allt juli till oktober.
4. Myggexponering i skogs-, våtmarks- eller landsbygdsmiljö.
5. Avsaknad av en mer sannolik bakteriell, läkemedelsutlöst eller inflammatorisk förklaring.

Epidemiologin bör inte användas alltför snävt. Fall kan förekomma utanför kända endemiska områden, och 2,9 procents seroprevalens i norra Sverige visar att geografisk cirkulation kan vara bredare än den kliniska fallrapporteringen [8].

Anamnes

Dokumentera:

• exakt insjuknandedatum
• ordningsföljden mellan feber, utslag och ledsymtom
• utslagets utbredning, klåda, vesikler, petekier och slemhinneengagemang
• vilka leder och senfästen som drabbats
• morgonstelhet och funktionspåverkan
• myggbett och utomhusvistelse under föregående 1 till 2 veckor
• vistelseort, inklusive resor inom Sverige och utomlands
• kontakt med barn med exantemsjukdom
• nya läkemedel
• sexuella riskexponeringar och risk för hepatit eller HIV
• fästingexponering
• psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom och tidigare reumatiska symtom
• graviditet, immunsuppression och samsjuklighet

Reseanamnesen är viktig. Vid utlandsvistelse kan chikungunya, dengue, Zika, Ross River-virus och andra arbovirus ge överlappande symtom och kräva annan diagnostik.

Status

Undersök:

• temperatur och allmäntillstånd
• hela huden, inklusive handflator och fotsulor
• munhåla och andra slemhinnor
• lymfkörtlar
• samtliga symtomgivande leder avseende värme, svullnad och rörelseomfång
• senor, senskidor och enteser
• hjärta och lungor vid systemiska symtom
• buk, inklusive lever och mjälte
• neurologiskt status vid huvudvärk, parestesier eller andra neurologiska symtom

En varm, kraftigt svullen monoartrit ska handläggas som möjlig septisk artrit tills motsatsen är visad, oavsett förekomst av utslag eller positiv Sindbisvirusserologi.

Basal laboratorieutredning

Vid lindrig typisk sjukdom hos en opåverkad patient kan utredningen begränsas. Följande prover är rimliga när patienten har tydlig artrit, feber, allmänpåverkan eller diagnostisk osäkerhet:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP och eventuellt SR
• kreatinin och elektrolyter
• ALAT, ASAT, ALP och bilirubin
• urinsticka vid misstanke om systemisk inflammation
• graviditetstest när det påverkar läkemedelsval eller differentialdiagnostik

CRP och blodstatus kan vara normala eller endast måttligt avvikande. Inga rutinmässiga hematologiska eller biokemiska fynd bekräftar Ockelbosjukan.

RF, anti-CCP och ANA ska inte tas slentrianmässigt under det akuta förloppet. Virusinfektioner kan ge övergående autoantikroppar, och låga titrar har begränsat positivt prediktivt värde. Analyserna är mer motiverade vid kvarstående objektiv synovit, typisk småledsartrit eller andra tecken på systemisk reumatisk sjukdom [16].

Specifik laboratoriediagnostik

Serologi

Serologi är förstahandsmetod. Beställ Sindbisvirus-IgM och IgG i serum. Tillgång och analysmetod kan variera mellan laboratorier, varför det lokala mikrobiologiska laboratoriet bör kontaktas vid osäkerhet om provtyp, transport eller tolkning.

Antikroppssvaret utvecklas relativt långsamt. I den prospektiva finländska studien blev IgM påvisbart inom de första 8 sjukdomsdagarna och IgG inom de första 11 dagarna [13]. Ett negativt prov tidigt under första veckan utesluter således inte infektion.

Validerade enzymimmunanalyser har rapporterad sensitivitet på 97,6 procent för IgM och 100 procent för IgG, med specificitet på 95,2 respektive 97,6 procent. Dessa värden avser den studerade metoden och kan inte utan vidare överföras till alla laboratorieanalyser [17].

Säkrast stöd för en aktuell infektion är serokonversion eller en minst fyrfaldig antikroppsstegring mellan akutprov och konvalescentprov. En äldre valideringsstudie rekommenderade att positivt IgM kombineras med antingen signifikant IgG- eller hemagglutinationshämningstiterstegring, alternativt med ett tidigt negativt eller gränsvärdigt IgG som senare blir positivt [17].

RT-PCR och virusisolering

RT-PCR kan påvisa virus under det tidiga viremiska skedet, men ett negativt resultat har lågt uteslutningsvärde. I en studie var endast 7 av 58 serumprov från infekterade patienter positiva med realtids-RT-PCR trots att analysen hade god analytisk känslighet [18]. Serum-PCR bör därför ses som en kompletterande metod i mycket tidigt skede, vid utbrottsutredning eller efter diskussion med referenslaboratorium.

Virus har isolerats från helblod och hudlesioner hos akut sjuka patienter [12]. Sådan diagnostik är inte rutinmetod och kräver speciallaboratorium. Prov från hudlesion kan övervägas i forsknings- eller utbrottssammanhang efter laboratoriekontakt.

Praktisk diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Akut ledvärk eller artrit<br>med utslag"] --> B["Bedöm allmäntillstånd<br>och alarmsymtom"]
B -->|"Allmänpåverkad eller monoartrit"| C["Akut bred utredning<br>inklusive odling och ledpunktion"]
B -->|"Stabil patient"| D["Kartlägg myggexponering<br>säsong och resor"]
D --> E["Ta Sindbisvirus-IgM och IgG<br>samt riktade differentialprover"]
E -->|"Tidigt negativ serologi"| F["Nytt serumprov<br>efter cirka 2 till 3 veckor"]
E -->|"Förenlig serologi"| G["Symtomatisk behandling<br>och prognosinformation"]
F -->|"Serokonversion eller titerstegring"| G
F -->|"Fortsatt negativt"| H["Ompröva diagnosen<br>och utred differentialdiagnoser"]
G --> I["Uppföljning vid kvarstående<br>artrit eller funktionsnedsättning"]

Differentialdiagnoser

Diagnostiken ska styras av klinik, epidemiologi och sjukdomens svårighetsgrad. Positivt Sindbisvirus-IgG får inte avbryta utredningen av en annan sannolik orsak.

Parvovirus B19 är en särskilt viktig differentialdiagnos eftersom infektionen kan ge akut reumatoid artrit-liknande polyartrit och övergående RF eller ANA. Viral artrit är generellt en liten andel av all nytillkommen artrit, vilket motiverar riktad snarare än bred ospecifik virusserologi [16].

Behandling

Grundprinciper

Det finns ingen godkänd specifik antiviral behandling och inget tillgängligt vaccin mot Sindbisvirusinfektion [1]. Behandlingsstudier specifikt för Ockelbosjukan saknas. Rekommendationerna bygger därför på sjukdomens vanligen självläkande förlopp och allmän behandling av akut viral artrit.

Ge patienten tydlig information om att:

• sjukdomen inte behandlas med antibiotika
• utslag och feber vanligen går över först
• led- och muskelsymtom kan kvarstå betydligt längre
• kvarstående smärta inte nödvändigtvis betyder kvarstående smittsamhet
• det inte finns belägg för direkt smitta mellan människor
• ny eller tilltagande ledsvullnad ska bedömas på nytt

Smärta och inflammation

Paracetamol kan användas vid feber och smärta enligt sedvanlig dosering med hänsyn till ålder, kroppsvikt, leverfunktion, alkoholbruk och övriga läkemedel.

NSAID kan prövas vid tydlig inflammatorisk led- eller senbesvärsbild om patienten saknar kontraindikationer. Beakta njurfunktion, ulcussjukdom, hjärt-kärlsjukdom, antikoagulantiabehandling, graviditet och annan blödningsrisk. Vid möjlig dengue efter utlandsresa bör NSAID undvikas tills dengue och associerad trombocytopeni har uteslutits.

Lokal kyla, kortvarig avlastning och anpassad fysisk aktivitet kan lindra akut. Långvarig immobilisering bör undvikas eftersom den kan förstärka stelhet, muskelsvaghet och funktionsnedsättning.

Glukokortikoider och antireumatisk behandling

Systemiska glukokortikoider bör inte ges rutinmässigt vid okomplicerad Ockelbosjuka. Det saknas kontrollerade studier som visar förbättrad långtidsprognos, och behandlingen kan försvåra diagnostiken av annan infektion eller inflammatorisk sjukdom.

Intraartikulär glukokortikoid kan endast övervägas vid kvarstående objektiv mono- eller oligoartrit efter att septisk artrit och andra behandlingsbara infektioner har uteslutits. Sådan behandling bör grundas på individuell reumatologisk bedömning.

DMARD, såsom metotrexat, har ingen etablerad plats vid postinfektiös artralgi utan objektiv inflammation. Om patienten utvecklar en ihållande inflammatorisk artrit som uppfyller kriterier för en definierad reumatisk sjukdom ska behandlingen riktas mot den diagnosen, inte mot seropositiviteten i sig.

Rehabilitering och sjukskrivning

Patienter med uttalad trötthet, hand- eller fotledssmärta och gångsvårigheter kan behöva tillfällig arbetsanpassning eller sjukskrivning. Bedömningen ska utgå från faktisk funktionsnedsättning och arbetskrav.

Vid långdragna besvär kan fysioterapeut bidra med:

• graderad återgång till aktivitet
• rörelse- och styrketräning
• råd om belastningsbalans
• stöd vid gångsvårigheter
• förebyggande av sekundär inaktivitet

Arbetsterapeutiska åtgärder kan vara värdefulla vid handsmärta, nedsatt greppförmåga eller svårigheter i dagliga aktiviteter.

Prevention

Det viktigaste förebyggande arbetet är att minska antalet myggbett under sensommaren:

• använd heltäckande kläder i områden med mycket mygg
• använd myggmedel enligt produktens anvisningar
• använd myggnät när det är praktiskt möjligt
• minska exponeringen under tider och på platser med hög myggaktivitet
• uppmärksamma lokala ansamlingar av liknande fall

Genomgången infektion antas ge långvarig immunitet, men immunitetens exakta varaktighet är inte väl fastställd och återinfektion har studerats otillräckligt [10].

Uppföljning och prognos

Förväntat förlopp

Feber och exantem går vanligen över inom dagar till någon eller några veckor. Ledbesvären återhämtar sig långsammare. Många patienter blir bra inom veckor eller månader, men långvarig artralgi är väl dokumenterad.

I den prospektiva finländska studien hade 50 procent av patienterna ledsymtom längre än 12 månader [13]. I det svenska utbrottet 2013 uppgav 18 av 46 patienter, 39 procent, kvarstående muskuloskeletal smärta och aktivitetsbegränsning efter 6 till 8 månader [15]. Äldre svenska observationer har beskrivit artralgi 3 till 4 år efter infektionen [19]. Andelen varierar mellan studierna, delvis beroende på urval, symtomdefinition och uppföljningstid.

Långvarig smärta innebär inte alltid kvarstående synovit. Vid den svenska reumatologiska undersökningen hade endast en av 17 långtidssymtomatiska patienter objektiv artrit, medan ömmande leder, entesit, tendinit och tenosynovit var vanligare [15].

Planering av uppföljning

En opåverkad patient med typisk, snabbt förbättrad sjukdom behöver inte alltid ett planerat återbesök. Ge instruktion om att söka igen vid:

• tilltagande eller nytillkommen ledsvullnad
• hög eller återkommande feber
• svår huvudvärk eller neurologiska symtom
• petekier, blödning eller uttalad allmänpåverkan
• kvarstående betydande funktionsnedsättning
• utebliven successiv förbättring

Vid fortsatta besvär efter 6 till 12 veckor är en klinisk omvärdering rimlig. Bedöm då objektiv synovit, entesit, tenosynovit, psoriasis, inflammatorisk ryggsmärta och andra systemsymtom. Upprepa vid behov blodstatus, CRP, lever- och njurprover. RF, anti-CCP, ANA och bilddiagnostik riktas efter klinisk frågeställning.

Reumatologremiss bör övervägas vid:

• kvarstående objektiv synovit
• progredierande symmetrisk småledsartrit
• uttalad morgonstelhet och förhöjda inflammationsmarkörer
• återkommande ledsvullnad
• funktionsbegränsande besvär som inte förbättras
• diagnostisk osäkerhet inför glukokortikoid eller DMARD

Ett positivt Sindbisvirus-IgG flera månader efter sjukdomen ska inte tillskrivas all fortsatt smärta utan förnyad differentialdiagnostisk bedömning. Virusassocierad artrit kan efterlikna tidig reumatoid artrit, samtidigt som en infektion teoretiskt kan sammanfalla med debut av annan inflammatorisk sjukdom [20].

Prognostisk information

Prognosen för överlevnad och organfunktion är god vid okomplicerad nordisk Sindbisvirusinfektion. Den huvudsakliga sjukdomsbördan är långvarig smärta, stelhet, trötthet och aktivitetsbegränsning. Det finns inga validerade kliniska markörer som säkert förutsäger vem som får kroniska symtom.

Patienten bör få en balanserad prognos: långdragna besvär är möjliga och väl dokumenterade, men successiv förbättring är vanlig. Undvik både att bagatellisera symtomen och att beskriva infektionen som en kroniskt aktiv virussjukdom utan stöd.

Källor

1. Harding S, Sewgobind S, Johnson N. JMM Profile: Sindbis virus, a cause of febrile illness and arthralgia. Journal of Medical Microbiology 2023. PMID: 36943350
2. Wilkman L, Ahlm C, Evander M, Lwande OW. Mosquito-borne viruses causing human disease in Fennoscandia: Past, current, and future perspectives. Frontiers in Medicine 2023. PMID: 37051217
3. Espmark A, Niklasson B. Ockelbo disease in Sweden: epidemiological, clinical, and virological data from the 1982 outbreak. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1984. PMID: 6150654
4. Niklasson B, Espmark A, LeDuc JW m.fl. Association of a Sindbis-like virus with Ockelbo disease in Sweden. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 1984. PMID: 6150655
5. Ling J, Smura T, Lundström JO m.fl. Introduction and Dispersal of Sindbis Virus from Central Africa to Europe. Journal of Virology 2019. PMID: 31142666
6. Lundström JO, Hesson JC, Schäfer ML m.fl. Sindbis virus polyarthritis outbreak signalled by virus prevalence in the mosquito vectors. PLoS Neglected Tropical Diseases 2019. PMID: 31465453
7. Bergman A, Dahl E, Lundkvist Å, Hesson JC. Sindbis Virus Infection in Non-Blood-Fed Hibernating Culex pipiens Mosquitoes in Sweden. Viruses 2020. PMID: 33327649
8. Ahlm C, Eliasson M, Vapalahti O, Evander M. Seroprevalence of Sindbis virus and associated risk factors in northern Sweden. Epidemiology and Infection 2014. PMID: 24029159
9. Brummer-Korvenkontio M, Vapalahti O, Kuusisto P m.fl. Epidemiology of Sindbis virus infections in Finland 1981-96: possible factors explaining a peculiar disease pattern. Epidemiology and Infection 2002. PMID: 12403109
10. Suvanto MT, Uusitalo R, Otte im Kampe E m.fl. Sindbis virus outbreak and evidence for geographical expansion in Finland, 2021. Eurosurveillance 2022. PMID: 35929430
11. Kurkela S, Rätti O, Huhtamo E m.fl. Sindbis virus infection in resident birds, migratory birds, and humans, Finland. Emerging Infectious Diseases 2008. PMID: 18258075
12. Kurkela S, Manni T, Vaheri A, Vapalahti O. Causative agent of Pogosta disease isolated from blood and skin lesions. Emerging Infectious Diseases 2004. PMID: 15200824
13. Kurkela S, Manni T, Myllynen J, Vaheri A, Vapalahti O. Clinical and laboratory manifestations of Sindbis virus infection: prospective study, Finland, 2002-2003. Journal of Infectious Diseases 2005. PMID: 15871114
14. Turunen M, Kuusisto P, Uggeldahl PE, Toivanen A. Pogosta disease: clinical observations during an outbreak in the province of North Karelia, Finland. British Journal of Rheumatology 1998. PMID: 9851265
15. Gylfe Å, Ribers Å, Forsman O m.fl. Mosquitoborne Sindbis Virus Infection and Long-Term Illness. Emerging Infectious Diseases 2018. PMID: 29781426
16. Vassilopoulos D, Calabrese LH. Virally associated arthritis 2008: clinical, epidemiologic, and pathophysiologic considerations. Arthritis Research and Therapy 2008. PMID: 18828883
17. Manni T, Kurkela S, Vaheri A, Vapalahti O. Diagnostics of Pogosta disease: antigenic properties and evaluation of Sindbis virus IgM and IgG enzyme immunoassays. Vector-Borne and Zoonotic Diseases 2008. PMID: 18380591
18. Sane J, Kurkela S, Levanov L m.fl. Development and evaluation of a real-time RT-PCR assay for Sindbis virus detection. Journal of Virological Methods 2012. PMID: 22079621
19. Niklasson B, Espmark A. Ockelbo disease: arthralgia 3-4 years after infection with a Sindbis virus related agent. Lancet 1986. PMID: 2871323
20. Laine M, Luukkainen R, Toivanen A. Sindbis viruses and other alphaviruses as cause of human arthritic disease. Journal of Internal Medicine 2004. PMID: 15554947