Åderbråck (varicer) och kronisk venös sjukdom: utredning och behandling

Sammanfattning

Åderbråck (varicer, varices) är slingriga och utvidgade ytliga vener i benet med en diameter på 3 mm eller mer. Orsaken är oftast klaffinsufficiens i vena saphena magna eller parva med ökat tryck i ytliga vener som följd. Tillståndet förekommer hos 20 till 30 procent av befolkningen i Sverige [1]. De flesta har inga eller lindriga besvär, men tyngdkänsla, svullnad, klåda och nattliga kramper är vanliga, och en del utvecklar eksem, pigmentering, lipodermatoskleros och venösa bensår. Termen kronisk venös sjukdom omfattar hela spektrumet från spindelvener (C1) till aktivt bensår (C6) enligt CEAP-klassifikationen [2,6].

Diagnosen ställs kliniskt, men beslut om behandling kräver duplexultraljud av ytliga och djupa vener, helst med patienten stående [1,2]. Hos patienter med bensår eller andra symtom från benen mäts ankeltrycksindex innan kompression ordineras. Differentialdiagnoser som hjärtsvikt, lymfödem, djup ventrombos och artärsjukdom ska övervägas, eftersom varicer är vanliga och ofta samexisterar med annan orsak till bensvullnad [1].

Förstahandsval vid duplexverifierad insufficiens i stamvenen är endovenös termisk ablation med laser eller radiofrekvens i lokalbedövning. Det rekommenderas av ESVS 2022, NICE, det svenska nationella vårdprogrammet och de amerikanska SVS/AVF/AVLS-riktlinjerna [1,2,3,4]. Öppen kirurgi med stripping är likvärdig på lång sikt och används när endovenös behandling inte är tillgänglig, ultraljudsledd skumskleroterapi vid smala vener eller när övriga metoder inte passar. Behandling av kosmetiska skäl hör inte till offentligt finansierad vård i Sverige. Kompressionsstrumpor ger symtomlindring men läker inte orsaken [1,12].

Remiss till kärlkirurgisk enhet eller varicerklinik bör skrivas vid blödning från varicer (bedömning inom två veckor), venöst bensår, läkt bensår, hudförändringar som misstänks bero på venös sjukdom, ytlig tromboflebit nära ljumsken eller knäveck och symtomgivande varicer som inte hjälpts av egenvård [1,3]. Ett öppet bensår bedöms och behandlas inom en månad [1]. Tidig ablation vid venöst bensår ger snabbare läkning och färre recidiv [19,20]. Efter ingrepp är recidiv av varicer vanligt, och patienten ska veta att fler än ett ingrepp kan behövas [3,4].

Bakgrund och epidemiologi

Terminologi

Svenska termer är åderbråck och varicer. På engelska används varicose veins, och latinets varices venarum extremitatum inferiorum motsvarar ICD-10 I83. Kronisk venös insufficiens (CVI) är en snävare term som ESVS reserverar för avancerad sjukdom med ödem, hudförändringar eller sår (C3 till C6) [2]. Retikulära vener är subdermala vener på 1 till under 3 mm och spindelvener (teleangiektasier, Besenreiser) är subdermala kärl under 1 mm [5].

CEAP-klassifikation

CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) beskriver patientens tillstånd vid en tidpunkt, och 2020 års revision lade till C4c, C2r och C6r [2,6]. Kliniska klasser enligt svenska vårdprogrammet:

Tilläggsbeteckningen S anger symtomgivande sjukdom (till exempel C2S). Etiologin anges som primär (Ep), sekundär (Es, till exempel efter djup ventrombos) eller kongenital, anatomin som ytlig (As), djup (Ad) eller perforant (Ap), och patofysiologin som reflux (Pr), obstruktion (Po) eller bådadera [2,6]. CEAP är en deskriptiv klassifikation och inte en gradering av svårighet. Svenska vårdprogrammet avråder uttryckligen från att använda klinisk klass som ensam grund för prioritering eller för att värdera behandlingseffekt, eftersom en patient som haft bensår aldrig kan klassas lägre än C5 [1]. För behandlingsuppföljning används i stället revised Venous Clinical Severity Score (rVCSS) eller patientrapporterade mått [2,5].

Förekomst och riskfaktorer

I en sammanställning av 19 populationsstudier var den poolade förekomsten C0S 9 procent, C1 26 procent, C2 19 procent, C3 8 procent, C4 4 procent, C5 1 procent och C6 0,42 procent. Kvinnligt kön (OR 2,26), högre ålder, fetma, långvarigt stående, ärftlighet och antal graviditeter är de vanligast rapporterade riskfaktorerna [7]. Heterogeniteten mellan studierna är stor. I Sverige uppskattas cirka 3 000 personer nyinsjukna i venösa bensår per år [1].

Sjukdomen är progressiv hos många. I Edinburgh Vein Study progredierade 57,8 procent av dem med varicer eller CVI under 13 år, motsvarande 4,3 procent per år, och 31,9 procent av dem som bara hade varicer vid starten utvecklade hudförändringar. Familjehistoria av varicer, genomgången djup ventrombos, övervikt och reflux i vena saphena parva ökade risken, särskilt när ytlig och djup reflux förekom samtidigt [8]. Två tredjedelar av refluxen var begränsad till det ytliga systemet [2].

Patofysiologi

Benets venösa avflöde sker via djupa vener (femoralis, poplitea och underbensvener), ytliga vener och perforanter som förbinder systemen. De viktigaste ytliga venerna är vena saphena magna (VSM), som mynnar i vena femoralis communis vid saphenofemorala övergången, vena saphena parva (VSP) och den främre accessoriska saphenavenen (AASV). Stamvenerna ligger i ett eget saphenakompartment som är lätt att känna igen med ultraljud [2]. Perforanterna leder blod från ytliga till djupa vener när vadmuskulaturen kontraheras.

Vid primär sjukdom förlorar venklaffarna sin förmåga att hindra bakåtflöde. Därmed ökar trycket i de ytliga venerna vid stående, venerna dilateras och väggen omvandlas, vilket förvärrar klaffsvikten. Ursprunget kan vara nedåtgående, från junktionerna, eller uppåtgående, från varikösa grenar, och ofta förekommer båda [1]. Kroniskt förhöjt venöst tryck ger mikrocirkulatoriska förändringar med kapillärläckage, ödem, hemosiderinavlagring, inflammation och fibros i huden och underhuden, vilket förklarar eksem, pigmentering, lipodermatoskleros och sårbildning [1,2].

Sekundär sjukdom beror oftast på djup ventrombos med posttrombotiska förändringar i form av klaffskada, obstruktion eller båda. Övervikt och framför allt bukfetma höjer det intraabdominella trycket, komprimerar djupa buk- och bäckenvener och förvärrar venös hypertension i benen [1,2]. Varicer är till stor del ärftliga. Ytlig reflux utan samtidig djup insufficiens är den vanligaste formen, och begränsad djup reflux i vena poplitea kan gå tillbaka när den ytliga refluxen behandlas [1].

Klinisk bild

Symtom

Typiska symtom är tyngdkänsla, värk, svullnad, klåda, bultande känsla, stickningar, myrkrypningar och nattliga kramper. De är ospecifika. Venösa symtom förvärras av stående, tilltar under dagen och lindras av kompressionsstrumpor och högläge, medan de sällan är rörelserelaterade [1]. Venös claudicatio, smärta vid gång, förekommer sällsynt vid förträngning eller ocklusion i djupa vener och talar för posttrombotiskt syndrom. Besvären kan försämra arbetsförmåga och livskvalitet påtagligt även hos patienter utan hudförändringar, och kärlkirurgisk behandling kan ge en bestående förbättring som livsstilsåtgärder och kompression inte når upp till [1].

Blödning från varicer kan vara livshotande, eftersom även små vener kring fotleden har högt tryck och kan blöda kraftigt. Patienten instrueras att lägga sig med benet i högläge och anlägga tryckförband [1,2]. Ytlig tromboflebit ses som en öm, hård kärlsträng med rodnad och är vanligt hos patienter med varicer. Tillståndet beskrivs i ytlig ventrombos.

Fynd vid undersökning

Patienten undersöks stående med benen exponerade. Man noterar utbredning och grovlek av varicer, sidoskillnad, ödem och hudförändringar. Varicer i VSM-området ses på medialt lår och underben, och varicer i VSP-området på vadens baksida. Se efter brunaktig pigmentering, eksem (stasdermatit, se även kontakteksem vid misstänkt allergi mot salvor), lipodermatoskleros (förhårdnad och glansig hud som ger ett underben format som en upp och nedvänd champagneflaska), atrophie blanche, corona phlebectatica och sår kring fotknölarna [1]. Pulsar vid fotled och fotrygg palperas.

Hudförändringarna, kompression och sårvård beskrivs i detalj i artikeln om bensår och kompressionsbehandling. Venösa bensår sitter oftast kring fotknölarna, medialt vid VSM-insufficiens och lateralt vid VSP-insufficiens [1].

Spindelvener och retikulära vener

Spindelvener och retikulära vener (C1) är mycket vanliga, ofta ett kosmetiskt problem och ibland tecken på bakomliggande insufficiens i större vener. Hos många förekommer de tillsammans med varicer.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Fråga om symtom och när de uppträder, påverkan på arbete och vardag, tidigare blödning från varicer, tidigare ytlig eller djup ventrombos eller lungemboli, tidigare varicerbehandling, graviditeter, ärftlighet och upprepade episoder med rosfeber. Genomgången djup ventrombos kan påverka både val av metod och behov av trombosprofylax vid ingrepp [1]. Fråga också vad patienten själv gjort i form av kompression, träning och viktminskning, eftersom det ingår i bedömningen inför kärlkirurgisk åtgärd [1].

Status och ankeltrycksindex

Ankeltrycksindex (ABI) mäts med handdoppler hos patienter med bensår, svåra hudförändringar eller symtom och om fotpulsar saknas. Normalvärdet är 0,9 till 1,4. ABI avgör också vilken kompressionsgrad som är säker, och undersökningen beskrivs i artikeln om ankeltrycksindex [1,2]. Vid diabetes är tåtryck ett bättre mått än ABI på grund av medial artärskleros [2]. Vid misstänkt blandad genes, se perifer arteriell sjukdom.

Duplexultraljud

Venduplex av djupa och ytliga vener är basen för både diagnos och behandlingsplanering (ESVS klass I, evidensgrad B; svenska vårdprogrammet klass I, grad B) [1,2]. Handdoppler har låg tillförlitlighet för refluxdiagnostik och ersätts av duplex [1,2].

Undersökningen görs helst med patienten stående eller sittande med avslappnade vadmuskler och i ett varmt rum. Reflux provoceras med Valsalva över saphenofemorala övergången och med vad- eller lårkompression (eller manschett) distalt om det undersökta segmentet. Patologisk reflux definieras som bakåtflöde i mer än 0,5 sekunder i ytliga vener och perforanter. För femoralis och poplitea används 1 sekund enligt ESVS, medan svenska vårdprogrammet räknar poplitea som patologisk redan vid 0,5 sekunder och accepterar fysiologisk reflux upp till 1 sekund i vena femoralis [1,2]. En insufficient perforant har dessutom utåtriktat flöde och diameter över 3,5 mm [2,5].

Den kompletta undersökningen dokumenterar reflux i saphenofemorala och saphenopopliteala övergångarna, VSM, VSP och AASV med största diameter (på låret cirka 10 till 15 cm nedom ljumskövergången, mätt stående), insufficienta lårperforanter, och vid hudförändringar eller recidiv perforanter på underbenet. Djupa systemet bedöms med andningsvarierat flöde i vena femoralis communis, kollateraler och komprimerbarhet [1]. Ytliga vener under 5 mm och kort refluxtid ger sällan uttalade symtom, medan axial reflux från låret ned på underbenet, stor diameter och insufficiens från junktionen talar för att kirurgisk åtgärd ger effekt [1]. SVS föreslår dock att stamvenens diameter inte ska användas som kriterium för att avgöra om ablation behövs [5].

Vid misstanke om obstruktion ovanför ljumsken, till exempel ensidigt kraftigt ödem, kollateraler på bukväggen eller avsaknad av andningsvariation i femoralis, kompletteras med ultraljud av buk och bäcken och därefter CT- eller MR-venografi inför eventuell intervention [2].

Remiss och tidsramar

Primärvården ställer den kliniska diagnosen och ska utesluta differentialdiagnoser. Eftersom många kärlkirurgiska enheter och varicerkliniker gör ultraljud vid första besöket behövs inte alltid venduplex före remiss, vilket skiljer mellan regioner [1].

Patienter med oklar symtombild där en venös orsak inte är entydig rekommenderas egenvård och vid behov remiss till primärvården för att utesluta differentialdiagnoser [1].

Differentialdiagnoser

Varicer är så vanliga att många patienter har en annan orsak till symtomen. Ödem som förekommer utan varicer ska inte tillskrivas venös sjukdom utan utredning, och ESVS rekommenderar att icke-venösa orsaker till ödem övervägs före ablation (klass IIa, nivå C) [2].

Differentialdiagnoser till bensår beskrivs i artikeln om bensår. Allmän utredning av bensvullnad finns i bensvullnad och benödem.

Behandling

Egenvård och konservativ behandling

Patienter bör före kärlkirurgisk bedömning ha prövat egenvård med kompression, regelbunden fysisk aktivitet och, vid övervikt, viktnedgång [1]. Träning som ökar fotledens rörlighet och vadmuskelpumpen, till exempel promenader, minskar venösa symtom (klass IIa, grad B), och viktnedgång vid övervikt rekommenderas för att minska symtom, ödem och hudförändringar (IIa, C) [1,2]. I vila rekommenderas högläge. Stöd för livsstilsförändring finns i artikeln om livsstilsbehandling vid obesitas.

Kompressionsstrumpor. ESVS rekommenderar elastiska kompressionsstrumpor med minst 15 mmHg vid fotleden för att lindra venösa symtom (I, B), och 20 till 40 mmHg vid ödem (C3) och vid lipodermatoskleros eller atrophie blanche (C4b) [2]. Det svenska vårdprogrammet anger kompressionsstrumpor klass I till III beroende på svårighetsgrad (klass I, grad B) till patienter som inte genomgår ingrepp, med klass I vid lindriga symtom och klass II till III vid svårare symtom [1]. Underbensstrumpor används rutinmässigt, och lårlång strumpa reserveras för särskilda situationer [2].

Evidensen för kompression som enda initiala behandling vid varicer är svag. En Cochrane-översikt med 13 randomiserade studier och 1 021 deltagare fann subjektiv symtomförbättring men med låg till mycket låg säkerhet och stor heterogenitet, och biverkningar var framför allt klåda och irritation [12]. Någon effekt på progress eller recidiv av varicer är inte visad [2]. Riktlinjerna skiljer sig i hållning. NICE rekommenderar inte kompressionsstrumpor för att behandla varicer om intervention är lämplig [3]. SVS/AVF/AVLS föreslår kompression som primär behandling om patientens rörlighet, sjukdomar eller önskemål talar för det, rekommenderar intervention framför långvarig strumpbehandling hos patienter som är kandidater för ablation och föreslår att man inte kräver ett tre månaders prov med strumpa före ingreppet [5]. Det svenska vårdprogrammet förväntar sig att egenvård har prövats före bedömning för ingrepp, och noterar att symtomlindring av strumpa både kan stärka misstanken om venös orsak och i vissa fall vara tillräcklig behandling, åtminstone tillfälligt [1].

Kontraindikationer eller försiktighet för kompression är ABI under 0,6 eller ankeltryck under 60 mmHg, svår hjärtsvikt (NYHA IV, och NYHA III utan monitorering), bekräftad allergi mot materialet och svår diabetesneuropati med risk för hudnekros [2]. Se ankeltrycksindex, hjärtsvikt och diabetesfot.

Venoaktiva läkemedel. ESVS anger att venoaktiva läkemedel kan övervägas vid symtom hos dem som inte ska opereras eller väntar på ingrepp (IIa, A), och SVS föreslår mikroniserad renad flavonoidfraktion eller Ruscus-extrakt [2,5]. Det finns inga godkända läkemedel med indikationen venös insufficiens i Sverige, och vårdprogrammet avråder från att rekommendera köp av ej godkända preparat [1].

Indikation för ingrepp

Behandlingen syftar till att läka och förebygga bensår och eksem, lindra symtom och förbättra livskvaliteten [1]. Prioriteringen bygger på en sammanvägning av patientens berättelse, kliniska fynd och duplexfynd. Svenska vårdprogrammet rekommenderar ablation av duplexverifierad ytlig insufficiens vid:

ESVS rekommenderar intervention vid symtomgivande varicer (C2S; klass I, B) och vid hudförändringar C4 till C6 (I, C). Vid ödem utan varicer bör andra orsaker uteslutas först [2]. Enbart lättare hyperpigmentering utan andra symtom är sällan en indikation [1]. Det finns inget stöd för förebyggande ingrepp hos asymtomatiska patienter med C2, där viktkontroll, strumpor och undvikande av långvarigt stående kan vara nyttigt [5].

Evidens för att behandla. I REACTIV-studien (246 patienter med okomplicerade varicer, kirurgi mot livsstilsråd) gav operation en vinst i livskvalitet de första två åren på 0,083 QALY enligt SF-6D och 0,13 enligt EQ-5D, och symtom och anatomi förbättrades mer [11]. NICE rekommenderar ablation redan vid bekräftade varicer med reflux i stamvenen utan krav på föregående strumpbehandling, och ESVS refererar brittiska beräkningar enligt vilka endovenös termisk ablation är det mest kostnadseffektiva alternativet för dem den passar [2,3].

Endovenös och kirurgisk behandling

Svenska vårdprogrammet och ESVS är samstämmiga om att termisk endovenös ablation är första val och öppen kirurgi ett likvärdigt alternativ [1,2]. NICE har samma ordning men placerar ultraljudsledd skumskleroterapi före kirurgi [3]. SVS/AVF/AVLS rekommenderar ablation framför stripping vid GSV-reflux och menar att termisk och icke-termisk ablation kan väljas efter tillgänglig expertis och patientens önskemål [5]. ESVS och SVS/AVF/AVLS når i allt väsentligt samma slutsatser trots olika metodik [24].

Termisk ablation. En kateter förs in i venen under ultraljudsledning och värmer den när den dras tillbaka, så att kärlväggen skadas oåterkalleligt, medan tumescensvätska runt venen skyddar omgivningen och komprimerar kärlet [2]. Laser och radiofrekvens ger likvärdig effekt. I en dansk randomiserad studie med 500 patienter hade 5,8 procent (laser), 4,8 procent (radiofrekvens), 16,3 procent (skum) och 4,8 procent (stripping) kvarvarande öppen refluxande VSM efter ett år, och patienter efter radiofrekvens och skum återgick till normal funktion på median 1 dag, laser 2 dagar och stripping 4 dagar [13]. Efter fem år hade 31,5 procent i skumgruppen rekanalisering eller misslyckad behandling mot 5,8 till 6,8 procent efter radiofrekvens, laser och stripping, men återfall av synliga varicer var vanligt i alla grupper, 18,7 till 38,6 procent [14]. En metaanalys av studier med minst fem års uppföljning fann anatomisk framgång 88 procent efter laser, 83 procent efter stripping och 34 procent efter skumskleroterapi, och lägre frekvens av reflux vid saphenofemorala övergången efter stripping (12 procent) än efter laser (22 procent) [15].

I den brittiska CLASS-studien (798 patienter) var sjukdomsspecifik livskvalitet efter fem år bättre efter laser och kirurgi än efter skum, generell livskvalitet var lika, och laser var kostnadseffektivast i 77,2 procent av modelliterationerna [16]. Procedurrelaterade komplikationer var 1 procent efter laser mot 7 procent efter skum och 8 procent efter kirurgi [17].

Skumskleroterapi. Ultraljudsledning används under hela ingreppet (ESVS I, C), och ESVS anger 16 ml skum per tillfälle som försiktig gräns, medan vårdprogrammet hänvisar till FASS med maxdos 10 ml skum per dygn [1,2]. Skumskleroterapi kan övervägas för stamvener under 6 mm (IIb, B) och är användbar för tortuösa grenar och recidivvaricer. Komplikationer är övergående hyperpigmentering (10 till 15 procent), ytlig tromboflebit (5,9 till 13,7 procent), övergående neurologiska symtom som synstörning eller migrän (under 1 procent), sällsynt TIA eller stroke och i enstaka fall anafylaxi. Symtomgivande höger-vänster-shunt är en absolut kontraindikation, och intraarteriell injektion, särskilt vid sklerosering av perforanter, kan ge gangrän [1,2].

Lim och mekanokemisk ablation. VeClose-studien visade ocklusionsfrekvens 94,4 procent efter cyanoakrylat och 91,9 procent efter radiofrekvens efter 36 månader [18]. Överkänslighetsreaktioner uppskattas till 6 till 7 procent (varav 0,3 procent svåra), och sena granulomatösa reaktioner har rapporterats, vilket är skälet till svensk avvaktan [1,2]. En RCT av MOCA visade ocklusion 80 procent mot 100 procent efter laser eller radiofrekvens efter tre år [2].

Perforanter. SVS avråder (strong) från att behandla insufficienta perforanter samtidigt med den första ablationen av stamvenen vid C2 [4,5]. Stora insufficienta perforanter (3,5 till 4 mm eller mer) bör behandlas vid bensår och avancerade hudförändringar, och knävecksperforant kan vara ursprung till recidiv [1,2,5].

Särskilda situationer. Vid obesitas och stamveninsufficiens bör endovenös ablation övervägas (ESVS IIa, C). Stamvenen bör om möjligt behandlas ned till lägsta refluxpunkt, vilket vägs mot risken för nervskada, och termisk ablation ovan knät kombinerad med skleroterapi distalt kan minska den risken [1,2]. Vid kombinerad arteriell och venös sjukdom kan åtgärd av ytlig reflux ensam läka såret hos patienter med måttlig arteriell insufficiens [1].

Komplikationer

Djup ventrombos eller lungemboli förekommer i 0,5 till 3 procent efter öppen kirurgi, endovenösa metoder och sklerosering [1]. Tromb som växer in i djupa venen vid övergången kallas ablation-related thrombus extension (ARTE, tidigare EHIT). SVS anger kombinerad förekomst av ARTE, DVT och lungemboli på 1,3 till 1,7 procent och avråder från rutinmässigt tidigt duplex efter termisk ablation hos asymtomatiska patienter med genomsnittlig risk, men rekommenderar duplex vid symtom eller hög risk [5]. Trombosprofylax bör ges selektivt (klass IIa, B), och de flesta förordar lågmolekylärt heparin i 1 till 2 veckor vid hög ålder, övervikt, inaktivitet, tidigare DVT, svår systemsjukdom eller lång operationstid [1,2]. Vid misstänkt DVT se djup ventrombos.

Fläckvisa områden med nedsatt känsel är vanligt efter öppen kirurgi och termisk ablation, och i Swedvasc är sensoriskt bortfall följt av DVT de vanligast rapporterade komplikationerna [1,9]. Neuralgier förekommer i enstaka fall, motorisk nervskada och skada på djupa vener eller artärer är mycket sällsynta [1]. Nerven (n. saphenus) riskeras vid ablation under knäet. Hudpigmentering efter trombotiserade varicer ses efter alla metoder, vanligast efter skleroterapi (cirka 10 till 15 procent) [1]. Hematom, sårinfektion och blödning är vanligare efter kirurgi än efter endovenös behandling [2].

Postoperativ kompression. Rekommendationerna varierar. NICE anger att kompression efter ingrepp inte ska användas längre än 7 dagar, ESVS rekommenderar att varaktigheten bestäms individuellt (I, A) och att kompression ges efter stripping och omfattande flebektomier (I, A) [2,3]. Efter ingrepp vid bensår fortsätter kompressionen till 2 till 4 veckor efter läkning, och därefter bara vid kvarvarande obehandlingsbar insufficiens eller annan orsak till ödem som hjärtsvikt eller övervikt [1].

Recidiv

Återfall är vanligt. Efter kirurgi anges recidivvaricer hos 6,6 till 37 procent efter två år och upp mot 50 procent efter fem [5]. Orsakerna är kvarlämnade grenar, rekanalisering efter endovenös behandling eller sklerosering, kvarlämnad stump med reflux i AASV, neovaskularisering i ljumsken efter stripping och sjukdomsprogression med ny reflux i tidigare friska vener. Rekanalisering är vanligast efter endovenös behandling och neovaskularisering efter kirurgi [2]. Riskfaktorer är hög ålder, kvinnligt kön, långvarigt stående, ökat BMI, bäckenreflux hos flerbörderskor och tidigare recidiv [2].

Vid recidiv ska ny duplex klargöra källan innan åtgärd (SVS konsensus) [5]. Behandlingsalternativ är endovenös ablation eller skumskleroterapi med eller utan flebektomi (IIa, B), medan ny exploration av ljumsken eller knävecket avråds från när endovenös behandling är möjlig (III, B) [2]. Patienten ska redan före första ingreppet få veta att nya varicer kan uppstå [3]. Kvalitetsmålet i svenska vårdprogrammet är en andel reoperationer på under 20 procent [1].

Ytlig tromboflebit

Ytlig tromboflebit i varicer eller i stamvener behandlas i artikeln ytlig ventrombos. Kortfattat gäller att duplex av både ytliga och djupa vener görs för att bestämma utbredning och utesluta DVT. Vid trombos på minst 5 cm i stamven eller större gren ovan knät och mer än 3 cm från saphenofemorala övergången är fondaparinux 2,5 mg subkutant en gång dagligen i 45 dagar bäst belagt, och SVS rekommenderar det starkt (grad 1, A). CALISTO-studien (3 002 patienter) visade kompositresultat av död, lungemboli, DVT, utbredning mot övergången eller recidiv hos 0,9 procent mot 5,9 procent med placebo (relativ riskreduktion 85 procent), och lungemboli eller DVT hos 0,2 procent mot 1,3 procent [5,22]. En Cochrane-översikt fann att lågmolekylärt heparin och NSAID minskade utbredning men inte symtomatisk VTE [23]. Trombos inom 3 cm från övergången handläggs som DVT med full antikoagulation i minst sex veckor (SVS konsensus) [5]. Kärlkirurgisk åtgärd för kvarvarande reflux övervägs tidigast tre månader efter senaste episoden, när inflammationen läkt [1,5].

Venösa bensår

Kompression är basbehandling, men åtgärd av ytlig reflux läker orsaken. I ESCHAR-studien (500 patienter) gav kirurgi tillsammans med kompression lika läkning efter 24 veckor som enbart kompression (65 procent i båda grupperna) men minskade ettårsrecidiven från 28 till 12 procent [21]. EVRA-studien (450 patienter) visade att tidig endovenös ablation inom två veckor gav snabbare läkning (HR 1,38, mediantid 56 mot 82 dagar), högre andel läkta efter 24 veckor (85,6 mot 76,3 procent) och längre sårfri tid än fördröjd behandling [19]. Vid långtidsuppföljning var tiden till första recidiv inte tydligt annorlunda (HR 0,82), men recidivfrekvensen var lägre (0,11 mot 0,16 per person och år) och behandlingen sannolikt kostnadseffektiv [20]. Det svenska vårdprogrammet rekommenderar att patienter med öppet eller läkt bensår alltid erbjuds åtgärd av ytlig reflux (I, A) [1].

Kompression med minst 40 mmHg, sårvård och bedömning med ABI beskrivs i bensår och kompressionsbehandling. Kompression får inte fördröja kärlkirurgisk bedömning [1].

Graviditet

Graviditet ökar förekomsten av teleangiektasier, retikulära vener, varicer (även vulvavaricer) och ödem, och ödem drabbar upp till 80 procent av gravida, mest i tredje trimestern [2]. Behandlingen är kompressionsstrumpor för symtomlindring, och NICE avråder från ingrepp under graviditet utom i undantagsfall [2,3]. Förändringarna går ofta delvis tillbaka under de första månaderna efter förlossningen, och åtgärd bör därför skjutas upp. Det svenska vårdprogrammet anger tidigast sex månader efter förlossning, ESVS tre till sex månader [1,2]. Gravida har också ökad risk för djup ventrombos, se venös tromboembolism under graviditet.

Spindelvener och retikulära vener

Behandling är sällan medicinskt nödvändig och sker oftast av kosmetiska skäl, som inte omfattas av offentligt finansierad vård i Sverige [1,2]. ESVS rekommenderar duplex före behandling för att hitta samtidig insufficiens (I, C) och att signifikant insufficienta större vener behandlas först (I, C) [2]. Skleroterapi är förstahandsval vid retikulära vener (I, A) och bör övervägas vid teleangiektasier (IIa), där transkutan laser också bör övervägas (IIa, B). Vätskeformad sklerosant används oftast för de minsta kärlen, och synstörningar är vanligare efter skum [2]. Pigmentering och matting (nya små kärl) är vanliga biverkningar.

Bäckenvenös insufficiens

Varicer som sitter atypiskt, i vulva, perineum eller på övre låret, och recidiv efter tidigare behandling kan ha ursprung i insufficienta bäckenvener. ESVS rekommenderar att andra orsaker till bäckensmärta utesluts (I, C) och att duplex av utgångsställen från bäckenet (pelvic escape points) görs vid misstanke (I, C). Eftersom de flesta saknar bäckensymtom räcker lokal behandling av varicerna och utgångsställena med skumskleroterapi eller ligatur (IIa, C), och embolisering av bäckenvener reserveras för dem med bäckensmärta eller tidigt recidiv [2]. Det svenska vårdprogrammet rekommenderar specialiserad klinik vid bäckensymtom eller större vulvavaricer [1].

Svensk praxis och Swedvasc-data

Swedvasc är det nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi, och varicermodulen i dess nuvarande form startade 2016. Under 2025 registrerades 8 136 ingrepp, fler än 2024 (7 793) och 2023 (5 913), men färre än toppen 2019 (11 046). Det gör variceringrepp till den vanligaste ingreppstypen i registret [9]. Det nationella vårdprogrammet anger målvärdet 100 till 150 ingrepp per 100 000 invånare och år, men bara 6 av 21 regioner uppnådde det [1,9].

Av ingreppen 2025 var 63 procent på kvinnor, och medelåldern var 57,7 år. Klinisk CEAP-klass var C2 hos 18,9 procent, C3 hos 35,1 procent, C4 hos 31,6 procent och C5 till C6 hos 14,2 procent. Tidigare variceringrepp förelåg i 23,4 procent. Termisk endovenös behandling (laser eller radiofrekvens) användes vid 84,9 procent av ingreppen, och två eller fler metoder kombinerades vid 69,0 procent. Cirka 89 procent var helt eller delvis skattefinansierade [9].

Registrerad uppföljning efter ingrepp var 13,6 procent, att jämföra med 20,8 procent året innan, och målet är en patientrapporterad uppföljning efter ett år med det validerade sjupunktsformuläret VARIShort [1,9,10]. Kunskapen om komplikationer och behandlingsresultat i svensk praxis är därför begränsad. Internationellt visar ett amerikanskt kvalitetsregister med 32 558 ablationer av stamvener att 90,1 procent följde riktlinjernas lämplighetskriterier, med vissa centra som avvek oftare [25].

Uppföljning och prognos

Patienter som inte opereras uppmanas söka vård vid nya hudförändringar, sår eller försämring av symtomen utan annan förklaring [1]. Patienter med bensår och komplicerade fall följs av den opererande kliniken efter tre månader och till dess att läkning påbörjats, och alla bör om möjligt följas upp efter ett år med PROM [1]. Problem efter ingreppet ska i första hand hanteras av opererande klinik, medan primärvården har ansvar för patienten i övrigt och för bensårsbehandling [1]. Kompression fortsätter efter ingrepp enligt avsnittet ovan, och vid kvarvarande obehandlingsbar insufficiens även därefter. Patienten ska vara upplyst om risken för recidiv.

Prognosen är god när behandlingen är anpassad till duplexfynden. Obehandlade varicer kan fortskrida, och en tredjedel av dem som har enbart varicer utvecklar hudförändringar inom 13 år [8]. Behandling lindrar symtom och förbättrar livskvaliteten långsiktigt [1,11]. Recidiv av varicer är vanligt men betyder inte att tidigare behandling misslyckats, och återbesök bör erbjudas vid nya besvär.

Vanliga frågor

Är åderbråck farliga?

Oftast inte, men de kan ge besvär och i vissa fall komplikationer. Blödning från varicer kan vara kraftig, ytlig tromboflebit är vanligt och hudförändringar och bensår kan utvecklas. Cirka en tredjedel av dem som har enbart varicer utvecklar venösa hudförändringar inom 13 år [1,8].

Behöver åderbråck opereras?

Nej, inte alla. Besvär och komplikationer avgör. Ingrepp rekommenderas vid blödning, bensår, hudförändringar och symtom som begränsar arbete och livskvalitet. Kosmetiska besvär behandlas inte inom offentligt finansierad vård i Sverige. Kompressionsstrumpor, motion och viktnedgång kan lindra symtomen men tar inte bort varicerna [1,2].

Hur går en behandling med laser eller radiofrekvens till?

Ingreppet görs i lokalbedövning på mottagning. Under ultraljudsledning förs en tunn kateter in i venen, och en bedövningsvätska sprutas runt venen. Venen värms upp och slutes. I en dansk jämförelse var mediantiden till normal funktion 1 dag efter radiofrekvens och 2 dagar efter laser, och sjukfrånvaron i genomsnitt cirka 3 respektive 4 dagar [13].

Kan åderbråck komma tillbaka efter behandling?

Ja. Nya varicer kan uppstå även efter lyckad behandling, till exempel genom rekanalisering, nya kärl vid tidigare operationsområde eller progression av sjukdomen. Därför får patienten information om att nya ingrepp kan behövas [3,5].

Kan man behandla åderbråck under graviditet?

Ingrepp bör undvikas under graviditet, och kompressionsstrumpor används för symtomlindring. Varicer går ofta delvis tillbaka efter förlossningen, och eventuell behandling planeras tidigast tre till sex månader efter förlossning [1,2,3].

Källor

1. Nationellt programområde för hjärt- och kärlsjukdomar. Nationellt vårdprogram för venös sjukdom i benen: varicer och venösa bensår. Version 1, 2022-04-19. https://vardpersonal.1177.se/globalassets/nkk/nationell/media/dokument/kunskapsstod/vardprogram/nationellt-vardprogram-venos-sjukdom-i-benen.pdf
2. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T m.fl. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022. PMID: 35027279
3. National Institute for Health and Care Excellence. Varicose veins: diagnosis and management. Clinical guideline CG168. Publicerad 24 juli 2013, senast uppdaterad mars 2025 (uppdatering av länkar). https://www.nice.org.uk/guidance/cg168
4. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM m.fl. The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part I. Duplex scanning and treatment of superficial truncal reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 36326210
5. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM m.fl. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024. PMID: 37652254
6. Lurie F, Passman M, Meisner M m.fl. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020. PMID: 32113854
7. Salim S, Machin M, Patterson BO, Onida S, Davies AH. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis. Ann Surg 2021. PMID: 33214466
8. Lee AJ, Robertson LA, Boghossian SM m.fl. Progression of varicose veins and chronic venous insufficiency in the general population in the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015. PMID: 26993676
9. Swedvasc. Swedvascs årsrapport 2026 för 2025 års verksamhet, kapitlet Vener (Nelzén O). Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi. https://www.ucr.uu.se/swedvasc/arsrapporter
10. Hultman KH, Sinabulya H, Blomgren L. Validation of a Swedish version of a short patient-reported outcome measure for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021. PMID: 32736096
11. Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB m.fl. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006. PMID: 16432825
12. Knight Shingler SL, Robertson L, Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34271595
13. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L m.fl. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011. PMID: 21725957
14. Lawaetz M, Serup J, Lawaetz B m.fl. Comparison of endovenous ablation techniques, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Extended 5-year follow-up of a RCT. Int Angiol 2017. PMID: 28217989
15. Hamann SAS, Giang J, De Maeseneer MGR, Nijsten TEC, van den Bos RR. Five year results of great saphenous vein treatment: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017. PMID: 29033337
16. Brittenden J, Cooper D, Dimitrova M m.fl. Five-year outcomes of a randomized trial of treatments for varicose veins. N Engl J Med 2019. PMID: 31483962
17. Brittenden J, Cotton SC, Elders A m.fl. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the CLASS randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015. PMID: 25858333
18. Morrison N, Kolluri R, Vasquez M m.fl. Comparison of cyanoacrylate closure and radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins: 36-month outcomes of the VeClose randomized controlled trial. Phlebology 2019. PMID: 30403154
19. Gohel MS, Heatley F, Liu X m.fl. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration (EVRA). N Engl J Med 2018. PMID: 29688123
20. Gohel MS, Mora J, Szigeti M m.fl. Long-term clinical and cost-effectiveness of early endovenous ablation in venous ulceration: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2020. PMID: 32965493
21. Barwell JR, Davies CE, Deacon J m.fl. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004. PMID: 15183623
22. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P m.fl. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs (CALISTO). N Engl J Med 2010. PMID: 20860504
23. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29478266
24. Tedesco A, O'Donnell TF, Gendelman I, Salehi P. A comparison and AGREE II analysis of the revised SVS/AVF/AVLS and ESVS clinical practice guidelines in the management of varicose veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2025. PMID: 40154779
25. Fassler MJ, Góngora A, Stinson G m.fl. Frequency of inappropriate endovenous truncal ablation therapy within the Vascular Quality Initiative varicose vein registry. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2026. PMID: 41895470