Tromboprofylax vid kirurgi, ortopedi och trauma: riskbedömning, preparat och duration

Sammanfattning

Tromboprofylax vid kirurgi, ortopedi och trauma minskar risken för venös tromboembolism (VTE), men nyttan är mycket ojämnt fördelad. I en metaanalys av studier där patienterna stratifierats med Caprini-poäng varierade VTE-risken 14 gånger utan kemoprofylax (0,7 till 10,7 procent). Farmakologisk profylax gav ingen säkerställd riskminskning hos de tre fjärdedelar av patienterna som hade Caprini-poäng på 6 eller lägre [14]. Valet styrs därför i första hand av ingreppet, sedan av patientens egna riskfaktorer och av blödningsrisken.

Beslutsregler:

• Bedöm VTE-risk och blödningsrisk vid inskrivning och på nytt vid ändrat tillstånd [4]. Caprini-poängen är det vanligaste instrumentet, men ingreppets art väger tyngst: stor ortopedisk kirurgi, cancerkirurgi i buk och bäcken, svårt trauma och akut ryggmärgsskada ger profylaxindikation om inte blödningsrisken hindrar [1-4, 7].
• Allmän- och bukkirurgi: lågmolekylärt heparin (LMH) eller ofraktionerat heparin vid måttlig till hög risk, pneumatisk kompression (IPC) när blödningsrisken är hög [1, 3, 4].
• Cancerkirurgi i buk och bäcken: förläng profylaxen till 4 veckor. ACCP ger 1B för LMH, och i ENOXACAN II var venografidetekterad VTE 12,0 mot 4,8 procent efter en respektive fyra veckors enoxaparin [1, 23].
• Höft- och knäplastik: LMH eller DOAK. Produktresuméerna anger upp till 5 veckor efter höft och 10 till 14 dagar efter knä [29, 30]. Aspirin är ett riktlinjegodkänt alternativ, men CRISTAL gav fler symtomatiska VTE med aspirin än med enoxaparin (3,45 mot 1,82 procent), medan EPCAT II visade likvärdighet när aspirin följde på 5 dagars rivaroxaban [3, 4, 15, 16].
• Höftfraktur: LMH 6 till 12 timmar efter operation eller fondaparinux 6 timmar efter operation, i en månad [4, 22].
• Knäartroskopi och isolerad underbensimmobilisering: ingen rutinprofylax. Randomiserade studier (POT-KAST och POT-CAST) fann ingen effekt av LMH [2, 19].
• Trauma: IPC tidigt och farmakologisk profylax inom 24 timmar efter att blödningen kontrollerats [7]. Aspirin var inte sämre än LMH för dödlighet efter frakturer men gav fler DVT [18].
• Ryggbedövning: dalteparin 5 000 IE kräver 10 till 12 timmar och tinzaparin 12 timmar före punktion eller kateterinsättning. DOAK har egna intervall i produktresumén [9, 29, 30].
• Kompressionsstrumpor tillför inget till LMH hos elektivt opererade (GAPS: 1,4 procent med och 1,7 procent utan strumpor) [24]. IPC är det mekaniska alternativet när farmakologisk profylax inte kan ges [3, 5].

Profylax vid akut medicinsk sjukdom, HIT-diagnostik och njurdosering i detalj beskrivs i tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom. Den här artikeln gäller kirurgiska, ortopediska och traumapatienter.

Bakgrund och epidemiologi

VTE efter kirurgi är en förebyggbar men sällan förutsägbar komplikation. I det amerikanska kvalitetsregistret Patient Safety in Surgery (183 069 patienter efter allmän- och kärlkirurgi) fick 0,63 procent VTE inom 30 dagar, och 30-dagarsmortaliteten bland dem som drabbades var 11,2 procent [13]. Skillnaderna mellan ingrepp är stora. Efter större trauma fick 18 procent proximal DVT och 11 procent lungemboli utan profylax i en prospektiv studie som den europeiska traumariktlinjen refererar [7], och vid akut ryggmärgsskada anges total DVT hos 50 till 100 procent av obehandlade patienter [28].

Risken har dock sjunkit. Den europeiska anestesiriktlinjen från 2024 pekar på bättre anestesiteknik och fast track-kirurgi med tidig mobilisering, och väcker frågan om nyttan av profylax mot kliniskt relevant VTE fortfarande uppväger blödningsriskerna i grupper med låg risk. Samma text påpekar att merparten av studierna räknar screeningupptäckt DVT (ultraljud eller venografi) och inte symtomatiska händelser [5].

Riktlinjerna i korthet

ASH-riktlinjen bygger i stor utsträckning på evidens med låg eller mycket låg säkerhet, och formuleringarna är därför genomgående villkorade [3]. NICE-rekommendationerna är daterade 2018 och föregår CRISTAL och PEPPER [4, 16, 17].

Riskbedömning

Ingreppets betydelse

Ingreppstypen är en huvudfaktor i riskbedömningen. ACCP nämner laparoskopisk kolecystektomi, appendektomi och transuretral prostatakirurgi som exempel på relativt lågriskingrepp [1], och ASH föreslår att man avstår farmakologisk profylax vid laparoskopisk kolecystektomi, transuretral prostataresektion och radikal prostatektomi om inte tilläggsfaktorer som tidigare VTE, trombofili eller malignitet föreligger [3]. Stor ortopedisk kirurgi, öppen cancerkirurgi i buk och bäcken, svårt trauma och ryggmärgsskada hör till grupperna där profylax är indicerad som regel.

NICE föreslår att både VTE- och blödningsrisk bedöms med ett instrument som publicerats av en nationell organisation eller i en referentgranskad tidskrift, så snart som möjligt efter inskrivning eller senast vid första överläkarbedömningen, och att bedömningen görs om vid ändrat tillstånd [4]. Dagkirurgi med omedelbar mobilisering faller utanför: de europeiska riktlinjerna rekommenderar allmänna åtgärder (tidig mobilisering, vätska) framför mekanisk eller farmakologisk profylax vid låg trombosrisk (1B) [5], och för urologisk dagkirurgi (till exempel omskärelse, vasektomi, ureteroskopi) rekommenderas att man avstår båda (1B) [6]. NICE anger att profylax inte rutinmässigt ska ges vid ingrepp i lokalbedövning utan rörelsebegränsning [4].

Caprini och Rogers

Caprini-poängen summerar patientfaktorer (bland annat ålder, malignitet, tidigare VTE, trombofili, immobilitet och övervikt) och ingreppsfaktorer med 1, 2, 3 eller 5 poäng [12]. Kalkylator: Caprini VTE-poäng. ACCP 2012 kopplar poängen till fyra riskstrata med ungefärlig VTE-risk utan profylax [1]:

Poängens gränser för de fyra stratumen anges olika i olika källor och versioner av Caprini-modellen. Använd de gränser som gäller i den lokala rutinen.

Tröskelvärdet påverkar nyttan påtagligt. I metaanalysen av Pannucci och medarbetare (13 studier, varav 11 med VTE-data för 14 776 patienter) minskade kemoprofylax VTE signifikant bara vid Caprini 7 till 8 (OR 0,60; 95 procents konfidensintervall 0,37-0,97) och över 8 (OR 0,41; 0,26-0,65). Patienter med 6 poäng eller lägre utgjorde 75 procent av materialet och fick ingen signifikant riskminskning. Ingen koppling mellan postoperativ blödning och Caprini-poäng sågs. De flesta patienterna fick dessutom mekanisk profylax [14]. ACCP:s stratum för hög risk börjar alltså vid en lägre poäng än den där nyttan av kemoprofylax visats i data. Det talar för att man vid låg till måttlig poäng även väger in ingreppets natur och patientens enskilda tunga riskfaktorer.

Rogers-poängen utvecklades ur Patient Safety in Surgery-materialet och bygger på 15 variabler: kön, ASA-klass, ventilatorberoende, dyspné, disseminerad cancer, cytostatika inom 30 dagar, blodtransfusion, albumin, bilirubin, natrium, hematokrit samt ingreppets typ, arbetsbelastning (work relative value units), akut operation och infekterat sår (c-index 0,76) [13]. Den är framtagen på allmän- och kärlkirurgi och kräver laboratorievärden och operationsdata, vilket gör den mindre lämpad för bedömning vid inskrivning än Caprini. ACCP nämner den som ett alternativ för riskindelning [1].

Blödningsrisk och kontraindikationer

ACCP räknar följande som faktorer för hög risk för större blödning: pågående blödning, tidigare större blödning, känd obehandlad blödningsrubbning, svår njur- eller leversvikt, trombocytopeni, akut stroke och okontrollerad hypertoni [1]. Dessutom bör mekanisk profylax väljas när konsekvenserna av en blödning bedöms vara särskilt allvarliga [1]. Produktresuméerna lägger till preparatspecifika kontraindikationer:

• Enoxaparin: HIT med antikroppar inom 100 dagar eller kvarstående antikroppar, pågående signifikant blödning, hjärnblödning, magsår, malign tumör med hög blödningsrisk, nyligen genomgången operation i hjärna, centrala nervsystemet eller ögon, esofagusvaricer, kärlmissbildning, aneurysm samt spinal- eller epiduralanestesi inom 24 timmar efter terapeutisk dos [29].
• Dalteparin: akut gastroduodenalt ulcus, hjärnblödning eller annan aktiv blödning, svår koagulationsrubbning, septisk endokardit samt skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra [29].
• Tinzaparin: aktuell eller tidigare immunmedierad HIT samt allvarlig blödning eller tillstånd som predisponerar för allvarlig blödning [29].
• Fondaparinux: pågående kliniskt signifikant blödning, akut bakteriell endokardit och kreatininclearance under 20 ml/min. Försiktighet vid trombocyter under 50 000/mm3 [29].

Den europeiska traumariktlinjen nämner dessutom okontrollerad hypertoni (över 230/120), trombocyter under 50 x 10^9/L, obehandlad blödningsrubbning, högriskingrepp och ny hemorragisk stroke som skäl att vänta [7]. Se även trombocytopeni: orsaker och utredning. NICE tillägger att överväga profylax vid pågående trombocythämmare om VTE-risken överstiger blödningsrisken, och mekanisk profylax om blödningsrisken överväger [4].

Beslutsgång

flowchart TD
A["Vuxen patient inför eller efter<br>operation eller trauma"] --> B["Redan terapeutisk<br>antikoagulation?"]
B -->|Ja| C["Följ perioperativ plan för<br>antikoagulantia, överväg profylax<br>vid uppehåll"]
B -->|Nej| D["Dagkirurgi eller full<br>mobilisering direkt?"]
D -->|Ja| E["Tidig mobilisering och vätska<br>ingen rutinprofylax"]
D -->|Nej| F["Bedöm VTE-risk<br>ingrepp, Caprini, patientfaktorer"]
F --> G["Aktiv blödning eller<br>hög blödningsrisk?"]
G -->|Ja| H["IPC tills blödningsrisken<br>minskat, omvärdera dagligen"]
G -->|Nej| I["Farmakologisk profylax<br>enligt ingrepp och risknivå"]
I --> J["Kontrollera njurfunktion,<br>vikt och planerad ryggbedövning"]
J --> K["Start och duration enligt ingrepp<br>längre vid höftplastik och cancerkirurgi"]
H --> K
K --> L["Omvärdera vid utskrivning<br>patientinstruktion och slutdatum"]

Figur: Beslutsgång för tromboprofylax hos kirurgiska, ortopediska och traumapatienter. Tidpunkter, doser och duration för respektive ingrepp finns i tabellerna nedan.

Val av preparat och dos

Produktresuméer i Sverige

Doserna nedan följer de svenska produktresuméerna på FASS (Fragmin översyn 2025-10-14, Klexane 2026-09-16, Innohep 2024-11-21, Arixtra 04/2026, Eliquis 2026-02-20, Xarelto 06/2024, Pradaxa 10/2026) [29, 30]. Kontrollera alltid aktuell version.

Länkar till monografier: dalteparin, enoxaparin, fondaparinux, apixaban, rivaroxaban, dabigatran, acetylsalicylsyra och heparin. Se även lågmolekylärt heparin: dosering och monitorering och lathund för antikoagulantia.

Några praktiska poänger:

• Enoxaparin har i den nuvarande produktresumén två doser vid kirurgi. 20 mg gäller måttlig risk och 40 mg hög risk [29].
• LMH framför ofraktionerat heparin vid ortopedisk kirurgi. ASH ger en stark rekommendation (måttlig säkerhet) [3]. Vid allmänkirurgi är LMH och lågdos UFH likvärdiga alternativ i både ASH och ACCP [1, 3]. UFH-dosering anges inte i de granskade källorna, så följ lokalt PM.
• Byt inte LMH-preparat enhet för enhet. Enhet, aktivitet och dosering skiljer sig [29].
• Rutinmässig anti-Xa-mätning behövs inte vid profylaxdos. Resumén för dalteparin anger att monitorering vanligen inte behövs men att den kan övervägas vid njursvikt, extrem kroppsvikt eller graviditet [29].
• Fondaparinux kräver särskild noggrannhet med tidpunkten för första dosen hos patienter som är 75 år eller äldre, med kroppsvikt under 50 kg eller med kreatininclearance 20 till 50 ml/min [29].
• DOAK har bara profylaxindikation efter elektiv höft- eller knäplastik i produktresuméerna. Användning vid andra ingrepp (till exempel efter gips eller artroskopi) är utanför indikation [30].

Start: före eller efter operation?

ACCP rekommenderar att start sker antingen minst 12 timmar före eller minst 12 timmar efter operation, hellre än inom 4 timmar (1B) [2]. ASH finner att tidig eller sen start (gräns 12 timmar efter operation) är likvärdiga, med mycket låg säkerhet [3]. Den europeiska urologiriktlinjen rekommenderar första dosen dagen efter operation, med hänvisning till att mer än 40 procent av de större blödningarna inträffar på operationsdagen medan VTE oftast tillkommer under första veckan och därefter fortsätter [6]. Preoperativ start är förenlig med produktresuméerna (se tabellen) men kräver att intervallet till en planerad ryggbedövning hinns, se nedan.

Val av strategi per ingrepp

Allmän- och bukkirurgi

Vid allmän- och bukkirurgi gäller riskstratifiering enligt tabellen ovan: IPC vid låg risk, LMH, lågdos UFH eller IPC vid måttlig risk och LMH eller lågdos UFH, gärna med mekanisk profylax som tillägg, vid hög risk [1]. ASH föreslår farmakologisk profylax framför ingen vid större allmänkirurgi (villkorad, låg säkerhet), med LMH eller UFH [3]. NICE föreslår IPC eller strumpor från inskrivning och tillägg av LMH eller fondaparinux i minst 7 dagar om VTE-risken överstiger blödningsrisken [4]. Vid hög blödningsrisk ges IPC tills risken minskat, och farmakologisk profylax påbörjas därefter [1, 5].

Laparoskopisk kirurgi är inte per definition lågrisk. ASH föreslår att man avstår farmakologisk profylax vid laparoskopisk kolecystektomi om inte patienten har andra riskfaktorer, till exempel tidigare VTE, trombofili eller malignitet [3].

Bukcancerkirurgi: förlängd profylax i 4 veckor

Optimal duration av profylax efter cancerkirurgi var länge oklar. I ENOXACAN II randomiserades patienter efter öppen kurativ cancerkirurgi i buk eller bäcken, som fått enoxaparin 40 mg dagligen i 6 till 10 dagar, till ytterligare enoxaparin eller placebo i 21 dagar. Venografidetekterad VTE vid dag 25 till 31 var 4,8 procent mot 12,0 procent (p=0,02), och skillnaden kvarstod efter tre månader (5,5 mot 13,8 procent). Blödningsfrekvensen skiljde sig inte [23]. ACCP rekommenderar därför 4 veckors postoperativ profylax med LMH vid abdominell eller pelvin cancerkirurgi med hög risk (1B) [1]. NICE föreslår att man överväger 28 dagar efter större cancerkirurgi i buken [4], ASH föreslår förlängd framför kort profylax (villkorad, mycket låg säkerhet) [3], och produktresuméerna för Klexane och Fragmin anger upp till 4 veckor [29].

ASCO lade 2023 till apixaban och rivaroxaban som alternativ för förlängd farmakologisk profylax efter cancerkirurgi, med svag rekommendation, efter två randomiserade studier som båda hade betydande begränsningar [8]. Preparaten saknar indikation för detta i svenska produktresuméer [30]. Cancerpatienter i övrigt behandlas under särskilda patientgrupper nedan.

Gynekologisk och urologisk kirurgi

ASH föreslår farmakologisk profylax framför ingen vid större gynekologisk kirurgi, med LMH eller UFH (villkorad, mycket låg säkerhet) [3]. NICE inkluderar gynekologisk och urologisk bukkirurgi i sin rekommendation för abdominell kirurgi [4]. NICE råder också att man överväger att sätta ut östrogenhaltiga p-piller och hormonbehandling 4 veckor före elektiv kirurgi [4].

Inom urologin föreslår ESAIC 2024 en tredelad hållning [6]:

• Dagkirurgi (omskärelse, vasektomi, hydrocelektomi, ureteroskopi): avstå både farmakologisk och mekanisk profylax (1B).
• Öppen radikal cystektomi och öppen radikal prostatektomi med utvidgad lymfadenektomi: farmakologisk profylax (1A eller 1B beroende på riskstratum) och mekanisk profylax tills patienten är mobil (2C).
• Övriga ingrepp: individuell bedömning efter ingrepp, kirurgisk teknik (öppen, laparoskopisk, robot), omfattning av lymfadenektomi och patientfaktorer som tidigare VTE, ålder och BMI.

När profylax ges rekommenderar panelen start dag 1 efter operation, 2 till 4 veckors duration, och LMH eller DOAK (DOAK med försiktighet vid ileus). ASH föreslår att man avstår farmakologisk profylax vid transuretral prostataresektion och radikal prostatektomi om inte tilläggsfaktorer finns, men att patienter med utvidgad lymfkörtelutrymning eller öppen prostatektomi kan ha nytta av den [3].

Bariatrisk kirurgi

NICE rekommenderar profylax till alla som genomgår obesitaskirurgi: IPC eller strumpor från inskrivning, och LMH eller fondaparinux i minst 7 dagar om VTE-risken överstiger blödningsrisken [4]. ESA:s riktlinje om opererade med obesitas (2018) fann inga randomiserade studier som stödjer en bestämd dosering. Lågdos-LMH (3 000 till 4 000 anti-Xa-IE var 12:e timme) var acceptabelt hos obesa med lägre VTE-risk, högre dos (4 000 till 6 000 anti-Xa-IE var 12:e timme) föreslogs vid högre risk, och högre antikoagulantiadoser kunde övervägas vid BMI över 40. Förlängd profylax i 10 till 15 dagar efter utskrivning tolererades väl hos högriskpatienter. Rekommendationerna är svaga [27]. I svensk produktresumé anges för dalteparin att överviktiga bör få profylax i högriskdosering, 5 000 till 7 500 IE dagligen, medan enoxaparin-resumén konstaterar att dosjustering vid BMI över 30 saknar konsensus [29]. Se obesitaskirurgi: metoder och indikationer och uppföljning och komplikationer efter obesitaskirurgi.

Höft- och knäplastik

Elektiv höft- och knäplastik är den grupp där valet mellan preparat är mest omdiskuterat.

LMH. Dalteparin 5 000 IE dagligen eller enoxaparin 40 mg dagligen. Två nordiska placebokontrollerade studier (496 patienter) med dalteparin 5 000 IE i upp till 35 dagar efter elektiv höftkirurgi gav signifikant färre venografidetekterade DVT men ingen säker effekt på lungemboli, och behandlingen kunde ges utan allvarliga blödningar [29].

DOAK. ASH föreslår villkorat DOAK framför LMH när antikoagulantia används (måttlig säkerhet) och godtar vilket godkänt DOAK som helst (låg säkerhet) [3]. Dosering och duration för apixaban, rivaroxaban och dabigatran finns i tabellen ovan.

Aspirin. Rekommendationerna är delade. ASH föreslår aspirin eller antikoagulantia (mycket låg säkerhet) [3]. NICE listar aspirin 75 eller 150 mg som ett av tre förstahandsalternativ: efter knäplastik i 14 dagar, efter höftplastik i 28 dagar efter 10 dagars LMH [4]. Tre studier belyser frågan:

Studierna är inte jämförbara rakt av. I EPCAT II fick samtliga 5 dagars rivaroxaban före aspirin, medan CRISTAL gav aspirin från början. Mönstret talar för att aspirin som enda medel är mer osäkert än LMH eller DOAK, framför allt vid höftplastik, men att aspirin efter en kort inledande antikoagulantiaperiod är rimligt. PEPPER har ännu inte publicerats som fullständig artikel, så abstraktets siffror kan förändras. Valet bör diskuteras med patienten, med hänsyn till VTE-anamnes, blödningsrisk och möjligheten till injektion.

Fondaparinux har indikation efter större ortopedisk kirurgi i nedre extremiteten [29].

Duration. Höft upp till 5 veckor, knä 10 till 14 dagar (se tabellen under rubriken Duration). ACCP föreslår förlängning upp till 35 dagar (2B) [2].

Höftfraktur

Höftfrakturkirurgi ingår i alla granskade riktlinjers rekommendation om profylax vid stor ortopedisk kirurgi [2-4]. NICE föreslår en månads profylax med antingen LMH som startar 6 till 12 timmar efter operation eller fondaparinux som startar 6 timmar efter operation, om blödningsrisken är låg. Om operationen dröjer längre än dagen efter inskrivning övervägs preoperativ profylax, med sista dosen minst 12 timmar före operation (LMH) eller 24 timmar före (fondaparinux). IPC vid inskrivning är ett alternativ om farmakologisk profylax är kontraindicerad [4]. ASH föreslår farmakologisk profylax framför ingen, med LMH eller UFH (mycket låg säkerhet) [3].

I PENTHIFRA (1 711 patienter) minskade fondaparinux 2,5 mg som startade efter operationen VTE till dag 11 från 19,1 till 8,3 procent jämfört med enoxaparin 40 mg som startade före operationen (relativ riskreduktion 56 procent), utan skillnad i dödlighet eller kliniskt relevant blödning. Utfallet byggde på obligatorisk venografi [22]. ACCP undantar höftfraktur från DOAK-rekommendationen, och rivaroxaban är inte studerat vid höftfrakturkirurgi [2, 30]. Se pertrokantär femurfraktur och cervikal femurfraktur.

Benbrott, gips och skena

Bevisläget är motstridigt. ACCP föreslår ingen profylax vid isolerad underbensskada som kräver immobilisering (2B), och NICE anger att man kan överväga LMH eller fondaparinux när VTE-risken överstiger blödningsrisken och att man överväger att avsluta profylaxen om immobiliseringen varar längre än 42 dagar [2, 4].

• POT-CAST (1 435 analyserade): LMH under hela gipstiden mot ingen profylax gav symtomatisk VTE hos 1,4 mot 1,8 procent (RR 0,8; 95 % KI 0,3-1,7) utan större blödning [19].
• POT-KAST (1 451 analyserade): LMH i 8 dagar efter knäartroskopi gav 0,7 mot 0,4 procent (RR 1,6; 0,4-6,8) [19].
• PROTECT: 467 patienter med fotleds- eller fotfraktur och minst 4 veckors underbensgips, som själva injicerade nadroparin 2 850 IE eller fondaparinux 2,5 mg dagligen eller inte fick någon profylax. DVT vid duplexundersökning efter gipsavtagning var 2,2 respektive 1,1 procent mot 11,7 procent. Endast 273 patienter kunde analyseras, och inga större komplikationer sågs [20].
• PRONOMOS: rivaroxaban 10 mg mot enoxaparin 40 mg efter mindre ortopedisk kirurgi i nedre extremitet med nedsatt rörlighet (3 604 patienter). Större VTE 0,2 mot 1,1 procent (RR 0,25; 0,09-0,75), med liknande blödning. Rivaroxaban har ingen sådan indikation i svensk produktresumé [21, 30].

POT-CAST och POT-KAST var stora pragmatiska studier med symtomatisk VTE som utfall, medan PROTECT var mindre, hade stort bortfall och mätte screeningupptäckt DVT. En rimlig hållning är ingen rutinprofylax, men individuell bedömning när flera riskfaktorer samverkar (tidigare VTE, aktiv cancer, trombofili, fetma, hög ålder, planerad lång immobilisering). Se gipsning och immobilisering.

Artroskopi och övrig ortopedi

ACCP föreslår ingen profylax efter knäartroskopi hos patienter utan tidigare VTE (2B) [2], vilket POT-KAST stöder [19]. NICE anger att profylax generellt inte behövs om total anestesitid är under 90 minuter och patienten har låg VTE-risk, men att man kan överväga LMH 6 till 12 timmar efter operation i 14 dagar om anestesitiden är längre eller risken överstiger blödningsrisken [4]. Vid fot- och fotledskirurgi kan farmakologisk profylax övervägas om ingreppet kräver immobilisering (avbryt vid över 42 dagar), anestesitiden överstiger 90 minuter eller risken är förhöjd. Överarmskirurgi i lokal eller regional anestesi kräver sällan profylax [4].

Trauma och ryggmärgsskada

Trauma. Den europeiska traumariktlinjen från 2023 rekommenderar tidig IPC så länge patienten är immobil och har blödningsrisk (1C), och kombinerad farmakologisk profylax och IPC inom 24 timmar efter att blödningen kontrollerats, tills patienten är mobil (1B). Graderade strumpor och rutinmässiga IVC-filter avråds (1C) [7]. NICE föreslår IPC vid inskrivning, daglig omprövning och LMH så snart risken överstiger blödningsrisken, i minst 7 dagar [4]. ASH föreslår farmakologisk profylax vid låg till måttlig blödningsrisk och avstår vid hög blödningsrisk (villkorade, mycket låg säkerhet), med LMH eller UFH [3].

Vid traumatisk hjärnskada visar retrospektiva data färre VTE om profylax startar inom 24 till 72 timmar. Traumariktlinjen föreslår LMH eller lågdos UFH (vid njursvikt) så tidigt som möjligt, först när datortomografi visat stabil intrakraniell blödning och ingen pågående blödning [7]. NICE avråder farmakologisk profylax vid spontan eller traumatisk intrakraniell blödning tills tillståndet stabiliserats [4]. Se traumatisk hjärnskada hos vuxna och trauma på akutmottagningen.

I PREVENT CLOT (12 211 patienter med operativt behandlad extremitetsfraktur, från höft till mellanfot eller från axel till handled, eller med bäcken- eller acetabulumfraktur) var aspirin 81 mg två gånger dagligen inte sämre än enoxaparin 30 mg två gånger dagligen för 90-dagarsdödlighet (0,78 mot 0,73 procent). Aspirin gav fler DVT (2,51 mot 1,71 procent) men lika många lungembolier (1,49 procent i båda grupperna) och lika mycket blödning. Patienterna var relativt unga (medelålder 44,6 år), 0,7 procent hade tidigare VTE och 2,5 procent tidigare cancer [18]. Resultaten är därför svårast att överföra till äldre frakturpatienter och patienter med tung riskprofil, och riktlinjerna ovan förordar fortfarande LMH [4, 7].

Ryggmärgsskada. Patienter med akut ryggmärgsskada har den högsta VTE-risken bland inneliggande patienter: total DVT 50 till 100 procent utan behandling, och lungemboli är tredje vanligaste dödsorsak. LMH är standardbehandling och ges ofta i 3 månader, men optimal start, regim och duration är dåligt belagda [28]. NICE föreslår IPC vid inskrivning (strumpor endast på specialiserad ryggmärgsskadeenhet efter teamdiskussion), ny blödningsbedömning efter 24 timmar, LMH från 24 timmar efter inskrivning om operation inte planeras inom 24 till 48 timmar och risken överstiger blödningsrisken, och fortsatt profylax i 30 dagar eller tills patienten är mobil eller utskriven [4].

Neurokirurgi

ASH föreslår att man avstår farmakologisk profylax vid större neurokirurgi och i stället ger mekanisk profylax, med LMH framför UFH om farmakologisk profylax används (mycket låg säkerhet). Farmakologisk profylax kan vara motiverad vid långvarig immobilitet efter operation eller vid ingrepp med låg blödningsrisk [3]. NICE ger mer detaljerade råd [4]:

• Elektiv ryggkirurgi: strumpor eller IPC från inskrivning till 30 dagar eller mobilisering. Överväg tillägg av LMH från 24 till 48 timmar efter operation, i 30 dagar eller tills patienten är mobil eller utskriven, om risken överstiger blödningsrisken, särskilt vid stor eller komplex kirurgi.
• Kraniotomi: överväg mekanisk profylax från inskrivning. LMH kan läggas till från 24 till 48 timmar efter operationen i minst 7 dagar, med sista preoperativa dosen minst 24 timmar före operation om preoperativ profylax används.
• Ingen farmakologisk profylax vid brustna kärlmissbildningar (till exempel aneurysm) eller intrakraniell blödning förrän lesionen är säkrad eller tillståndet stabiliserats.

Ryggbedövning och antikoagulantia

Spinalt eller epiduralt hematom är sällsynt men kan ge bestående förlamning. Risken ökar vid kvarliggande epiduralkateter, traumatisk eller upprepad punktion, tidigare ryggkirurgi eller ryggmissbildning och samtidig behandling med NSAID, trombocythämmare eller annat antikoagulantium [29]. Den gemensamma ESAIC/ESRA-riktlinjen (2022) formulerade 40 uttalanden med genomgående låg evidenssäkerhet. Tidsintervallen varierar med preparat, dos, njurfunktion och om punktionen var traumatisk. Ultraljudsledning, kombinationer av läkemedel och blödningsscore ändrar inte intervallen, och vid ytliga blockader i komprimerbara områden gäller de inte [9]. ASRA:s femte upplaga (2025) ersatte termerna profylax- och behandlingsdos med lågdos och högdos, lade till råd om läkemedelsspecifika analyser och behåller en konservativ, "antihemorragisk" linje [11]. Den skandinaviska anestesiföreningen (SSAI) har granskat och godkänt ESAIC/ESRA-riktlinjen för användning i Norden utan större anpassning, men noterar att doseringstidpunkter efter ingreppet inte beskrivs i detalj [10]. Riktlinjernas egna intervalltabeller återges inte här. Tabellen nedan bygger på de svenska produktresuméerna.

Den europeiska traumariktlinjen anger som tumregel att farmakologisk profylax inte ska ges om lumbalpunktion eller spinalanalgesi väntas inom 12 timmar eller utfördes för mindre än 4 timmar sedan (24 timmar om punktionen var traumatisk) [7]. Samarbetet mellan kirurg, anestesiolog och avdelning är avgörande: injektionstiden ska anpassas till operationslistan och kateterns borttagning planeras så att dosintervallet hålls. Patienten ska övervakas med täta neurologiska kontroller och instrueras att omedelbart rapportera ryggont, domning, svaghet i benen eller blås- och tarmpåverkan. Vid misstänkt spinalt eller epiduralt hematom ska akut diagnostik och behandling inledas, vilket kan omfatta dekompression av ryggmärgen [29]. NICE hänvisar till produktresumén för tidpunkter och noterar att regional anestesi sänker VTE-risken jämfört med generell anestesi [4].

Mekaniska metoder

Mekanisk profylax är kompressionsstrumpor (graderade, GCS) och intermittent pneumatisk kompression (IPC). Bevisläget är svagare för strumpor än för IPC.

• Kirurgiska patienter. Äldre studier visade att strumpor minskade DVT (i den ESAIC-refererade metaanalysen OR 0,35), men de flesta var gjorda 1971 till 1996, hade få händelser, byggde på screening och angav inte symtomatiska händelser [5]. GAPS (1 905 elektivt opererade med måttlig eller hög risk) randomiserade till LMH ensamt eller LMH plus strumpor: primärt utfall (bildverifierad DVT eller symtomatisk lungemboli inom 90 dagar) 1,7 procent med LMH ensamt mot 1,4 procent med tillägg av strumpor (riskskillnad 0,30 procentenheter; 95 % KI -0,65 till 1,26), alltså icke-underlägsenhet för enbart LMH [24].
• Stroke. CLOTS 1 (2 518 immobila strokepatienter) fann DVT hos 10,0 mot 10,5 procent med respektive utan lårlånga strumpor, men hudskador 5 mot 1 procent (OR 4,18; 2,40-7,27) [25]. CLOTS 3 (2 876 patienter) visade att IPC minskade proximal DVT (8,5 mot 12,1 procent; absolut skillnad 3,6 procentenheter; 1,4-5,8), med hudskador hos 3 mot 1 procent [26].
• IPC som tillägg. I en refererad Cochrane-översikt gav tillägg av farmakologisk profylax till IPC färre symtomatiska lungembolier (0,65 procent mot 1,34 procent med enbart IPC) och DVT, men mer blödning (5,88 procent mot 0,95 procent; OR 6,02). I en randomiserad studie på gastrektomipatienter var VTE 3,6 procent med enbart IPC mot 0,6 procent med IPC plus LMH, medan blödning var 1,2 mot 9,1 procent [5].

ESAIC:s samlade rekommendationer 2024 [5]:

ASH föreslår IPC framför strumpor och mekanisk profylax framför ingen när farmakologisk profylax inte kan ges (båda villkorade, mycket låg säkerhet) [3]. Den europeiska traumariktlinjen avråder från strumpor [7].

NICE:s anvisningar för strumpor: använd inte vid misstänkt perifer artärsjukdom, perifer artärbypass, perifer neuropati, skör eller skadad hud, känd allergi, uttalat benödem eller större deformitet. Strumpor ska ge 14 till 15 mmHg i vadnivå, mätas och passas av utbildad personal, bäras dygnet runt och tas av dagligen för hudkontroll, och avbrytas vid missfärgning, blåsor eller smärta [4]. Se även bensår och kompressionsbehandling.

Njurfunktion, kroppsvikt och ålder

Mer om njurdosering finns i lathund för antikoagulantia och läkemedelsdosering vid njursvikt. Beräkna kreatininclearance (till exempel med Cockcroft-Gault) eftersom produktresuméerna utgår från den.

Fetma kräver särskilt omdöme eftersom risken är hög medan evidensen för dosjustering är svag [27, 29].

Duration

Särskilda patientgrupper

Cancerpatienter

Cancer ingår som riskfaktor i flera poängsystem, till exempel Rogers-poängen (disseminerad cancer, cytostatika inom 30 dagar) [13]. Utöver förlängd profylax efter bukcancerkirurgi (ovan) gäller Khorana-score för cytostatikabehandlade i öppenvård, som beskrivs i tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom. Enoxaparin-resumén noterar att HIT är vanligare hos cancerpatienter och att antikoagulantia vid trombocyter under 80 g/L endast bör ges efter noga övervägande [29]. Dalteparin har särskilda dosreduktionsregler för kemoterapiinducerad trombocytopeni vid behandlingsdos, men dessa gäller inte profylax [29].

Graviditet och kejsarsnitt

NICE rekommenderar riskbedömning av alla gravida och kvinnor som fött barn, haft missfall eller avbrutit graviditet under de senaste 6 veckorna, med ny bedömning inom 6 timmar efter förlossning eller missfall [4]. Behandlingen styrs av graviditetsspecifik evidens, se venös tromboembolism under graviditet. I produktresumén för tinzaparin anges att förfyllda sprutor utan bensylalkohol ska användas under graviditet och att epiduralanestesi bör fördröjas minst 12 timmar efter profylaxdos och minst 24 timmar efter behandlingsdos [29]. Fondaparinux ska under graviditet endast användas när det är absolut nödvändigt [29].

Pågående antikoagulantia eller trombocythämmare

Patienter som avbryter antikoagulantia inför ingrepp kan behöva profylax under uppehållet. NICE föreslår att man överväger profylax hos patienter med ökad VTE-risk som avbryter antikoagulantia, och hos patienter med trombocythämmare för annan indikation om VTE-risken överväger blödningsrisken [4]. Se DOAK vid blödning och inför ingrepp, preoperativ bedömning inför icke-kardiella operationer och antikoagulantia, trombocythämmare och trombolytika.

Tidigare VTE och trombofili

ASH anger tidigare VTE, trombofili och malignitet som faktorer som kan motivera farmakologisk profylax även vid ingrepp där den annars inte föreslås, till exempel laparoskopisk kolecystektomi och prostatakirurgi [3]. Se trombofiliutredning vid venös tromboembolism.

Uppföljning och komplikationer

• Blödning. Kontrollera operationssår, dränage, Hb och tecken på hematom. Ökad risk vid samtidig NSAID, trombocythämmare eller annat antikoagulantium, vilket dalteparin-resumén avråder från [29]. Intramuskulär injektion av andra läkemedel bör undvikas vid dalteparindos över 5 000 IE per dygn [29].
• Trombocyter. Mät före start och regelbundet under behandlingen [29]. Enoxaparin-resumén anger att trombocytopeni vid HIT vanligen uppstår dag 5 till 21, att risken är högre postoperativt och hos cancerpatienter, och att trombocytvärdet också ska kontrolleras vid kliniska tecken (ny arteriell eller venös tromboembolism, smärtsamma hudförändringar vid injektionsstället, allergisk eller anafylaktisk reaktion). Bekräftad minskning med 30 till 50 procent av utgångsvärdet innebär att behandlingen avbryts omedelbart och byts mot icke-heparinbaserat antikoagulantium [29]. Diagnostik och behandling vid HIT beskrivs i tromboprofylax vid akut medicinsk sjukdom. Kalkylator: 4Ts-score.
• Kalium. Heparin kan ge hyperkalemi, särskilt vid diabetes, njursvikt och metabol acidos. Dalteparin-resumén rekommenderar kaliumkontroll hos riskpatienter innan start och regelbundet därefter, särskilt vid behandling längre än cirka 7 dagar [29].
• Hudreaktioner. Hudnekros och kutan vaskulit har rapporterats med LMH och ska leda till snabb utsättning [29].
• Njurfunktion. Kontrollera kreatinin vid inläggning, hos äldre, efter operation med stor volymförlust och vid akut njurskada, eftersom doserna beror på kreatininclearance.
• VTE trots profylax. Profylax utesluter inte DVT eller lungemboli. Se djup ventrombos och lungemboli.
• Omprövning. NICE: bedöm om VTE- och blödningsrisk vid varje överläkarbedömning eller ändrat tillstånd [4]. Rutinmässig screening med kompressionsultraljud före utskrivning rekommenderas inte [1, 2].

Efter utskrivning: hemmaprofylax och patientinstruktion

Många behandlingstider är längre än vårdtiden: bukcancerkirurgi upp till 4 veckor, höftplastik upp till 5 veckor och höftfraktur en månad. NICE rekommenderar att den som skrivs ut med profylax och dess närstående får muntlig och skriftlig information om hur profylaxen används korrekt (inklusive administrering och kassering), vikten av att fullfölja behandlingen, tecken på biverkningar och vem man kontaktar. Patienten ska kunna ta injektionerna själv eller ha hjälp, och husläkaren ska underrättas [4]. I PROTECT injicerade patienterna själva dagligen utan större komplikationer [20].

Praktisk checklista inför utskrivning:

• Slutdatum ska stå i utskrivningsanteckningen. Skriv både preparat, dos och sista dag, och vem som ansvarar för uppföljning.
• Träna injektionen före utskrivning. Enoxaparin ges som djup subkutan injektion helst i liggande, med växling mellan vänster och höger anterolateral eller posterolateral bukvägg, huden hålls i ett veck under hela injektionen, luftbubblan skjuts inte ut och stället gnuggas inte. Nålskyddet utlöses vid injektionens slut [29]. Dalteparin ges subkutant i buken eller på lårets utsida [29]. Ingen intramuskulär injektion.
• Kassering av använda sprutor. Ge instruktion om var avfallet lämnas [4].
• Skriftlig information om vad som är alarmerande. Ensidigt svullet, smärtande ben, plötslig andfåddhet, bröstsmärta eller blodhosta kräver omedelbar bedömning. Blödning som inte slutar, svart avföring, blod i urinen och hematom som växer kräver kontakt. Domning eller svaghet i benen efter ryggbedövning kräver akut bedömning [4, 29].
• Undvik NSAID och andra blödningsbefrämjande läkemedel utan ordination, eftersom de ökar blödningsrisken [29].
• Strumpor (om de ordinerats): ska kunna tas av och på dagligen, skinnet ses över, och patienten vet när de får sluta [4].
• Rörelse och vätska. Tidig mobilisering och undvikande av uttorkning är grundåtgärder oavsett farmakologisk profylax [4].

Efter hemgång kan patienten söka primärvården med ensidig svullnad, andfåddhet, blödning eller smärtsamma hudförändringar vid injektionsstället under pågående injektioner. Då gäller DVT-utredning och lungemboliutredning.

Omstridda punkter

1. Aspirin. CRISTAL och PEPPER pekar mot sämre skydd än LMH respektive antikoagulantia efter höftplastik, EPCAT II och PREVENT CLOT mot likvärdighet i de studerade upplägg [15-18].
2. Symtomatiska mot screeningupptäckta utfall. Flera studier, till exempel PENTHIFRA, räknade venografidetekterad DVT, och den kliniska betydelsen av asymtomatisk distal DVT är omdiskuterad [5, 22].
3. Strumpor. Evidensen för enbart strumpor är svag, och GAPS visar inget tillskott till LMH [5, 24].
4. Caprini-gränser. ACCP:s gräns för hög risk (stratum med cirka 6 procent) ligger lägre än där nyttan visades i metaanalysen [1, 14].
5. Extremitetsfrakturer och gips. POT-CAST och PROTECT leder till olika slutsatser [19, 20].
6. Duration efter utskrivning. Källorna anger olika längd för samma ingrepp (till exempel 28 dagar eller upp till 5 veckor efter höftplastik), se tabellen under rubriken Duration [2, 4, 29, 30].

Vanliga frågor

Hur länge ska man ta sprutor efter en höftprotesoperation?

Upp till 5 veckor enligt produktresuméerna för dalteparin, enoxaparin och rivaroxaban. Apixaban ges 32 till 38 dagar och dabigatran 28 till 35 dagar [29, 30]. NICE anger LMH i 28 dagar, eller LMH i 10 dagar följt av aspirin 75 eller 150 mg i ytterligare 28 dagar [4]. Efter knäplastik räcker 10 till 14 dagar [2, 4, 30].

Behövs blodförtunnande efter gips eller knäartroskopi?

Inte som rutin. POT-CAST och POT-KAST fann ingen effekt av LMH på symtomatisk VTE efter underbensgips och knäartroskopi, och ACCP föreslår ingen profylax [2, 19]. Vid flera riskfaktorer eller lång immobilisering kan LMH eller fondaparinux övervägas, och NICE anger omprövning efter 42 dagar [4]. PROTECT visade däremot färre screeningupptäckta DVT hos patienter med fotleds- och fotfraktur [20].

Kan aspirin ersätta LMH efter höft- eller knäplastik?

Det beror på upplägget. ASH och NICE godtar aspirin, och i EPCAT II var aspirin efter 5 dagars rivaroxaban likvärdigt med fortsatt rivaroxaban. I CRISTAL, där aspirin gavs från start, var symtomatisk VTE vanligare med aspirin än med enoxaparin (3,45 mot 1,82 procent) [3, 4, 15, 16]. Avgör tillsammans med patienten och beakta tidigare VTE.

Hur lång tid ska gå mellan sprutan och en ryggbedövning?

För dalteparin 5 000 IE gäller 10 till 12 timmar och för tinzaparin minst 12 timmar efter profylaxdosen. Efter punktion eller kateterborttagning kan tinzaparin återupptas tidigast efter 4 till 6 timmar. För DOAK har varje preparat egna intervall (till exempel rivaroxaban 18 timmar före kateterborttagning) [29, 30]. Anestesiologen avgör i varje fall, med hänsyn till njurfunktion och om punktionen var traumatisk [9].

Är kompressionsstrumpor nödvändiga efter operation?

Nej, inte som tillägg till LMH. GAPS visade ingen skillnad i VTE, och efter stroke har strumpor inte minskat DVT [24, 25]. IPC är bättre belagt när farmakologisk profylax inte kan ges [3, 5, 26].

Källor

1. Gould MK, Garcia DA, Wren SM m.fl. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315263
2. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA m.fl. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315265
3. Anderson DR, Morgano GP, Bennett C m.fl. American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients. Blood Adv 2019. PMID: 31794602
4. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. NICE guideline NG89. 2018, senast uppdaterad 2019.
5. Fenger-Eriksen C, Kamphuisen PW, Verhamme P, Jenny JY. European guidelines on peri-operative venous thromboembolism prophylaxis: first update. Chapter 5: Mechanical prophylaxis. Eur J Anaesthesiol 2024. PMID: 38957024
6. Tikkinen KAO, Cartwright R, Jensen AG, Violette PD. European guidelines on peri-operative venous thromboembolism prophylaxis: first update. Chapter 12: Urology. Eur J Anaesthesiol 2024. PMID: 38957030
7. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. PMID: 36859355
8. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM m.fl. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol 2023. PMID: 37075273
9. Kietaibl S, Ferrandis R, Godier A m.fl. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: Joint ESAIC/ESRA guidelines. Eur J Anaesthesiol 2022. PMID: 34980845
10. Møller MH, Sigurðsson MI, Olkkola KT m.fl. Regional anaesthesia in patients on antithrombotic drugs: a joint ESAIC/ESRA guideline: endorsement by the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2022. PMID: 35585832
11. Kopp SL, Vandermeulen E, McBane RD m.fl. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (fifth edition). Reg Anesth Pain Med 2025. PMID: 39880411
12. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005. PMID: 15900257
13. Rogers SO, Kilaru RK, Hosokawa P m.fl. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg 2007. PMID: 17544079
14. Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald JK m.fl. Individualized venous thromboembolism risk stratification using the 2005 Caprini score to identify the benefits and harms of chemoprophylaxis in surgical patients: a meta-analysis. Ann Surg 2017. PMID: 28106607
15. Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J m.fl. Aspirin or rivaroxaban for VTE prophylaxis after hip or knee arthroplasty. N Engl J Med 2018. PMID: 29466159
16. CRISTAL Study Group, Sidhu VS, Kelly TL m.fl. Effect of aspirin vs enoxaparin on symptomatic venous thromboembolism in patients undergoing hip or knee arthroplasty: the CRISTAL randomized trial. JAMA 2022. PMID: 35997730
17. Pellegrini VD och PEPPER Trial Investigators. Pulmonary embolism prevention after hip and knee arthroplasty: the PEPPER trial (kongressabstrakt, International Hip Society, mars 2026). Orthop Proc 2026;108-B(Supp 4):29. DOI: 10.1302/1358-992X.2026.4.029
18. O'Toole RV, Stein DM, O'Hara NN m.fl. Aspirin or low-molecular-weight heparin for thromboprophylaxis after a fracture. N Engl J Med 2023. PMID: 36652352
19. van Adrichem RA, Nemeth B, Algra A m.fl. Thromboprophylaxis after knee arthroscopy and lower-leg casting. N Engl J Med 2017. PMID: 27959702
20. Bruntink MM, Groutars YME, Schipper IB m.fl. Nadroparin or fondaparinux versus no thromboprophylaxis in patients immobilised in a below-knee plaster cast (PROTECT): a randomised controlled trial. Injury 2017. PMID: 28279428
21. Samama CM, Laporte S, Rosencher N m.fl. Rivaroxaban or enoxaparin in nonmajor orthopedic surgery. N Engl J Med 2020. PMID: 32223113
22. Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AG. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N Engl J Med 2001. PMID: 11794148
23. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT m.fl. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002. PMID: 11919306
24. Shalhoub J, Lawton R, Hudson J m.fl. Graduated compression stockings as adjuvant to pharmaco-thromboprophylaxis in elective surgical patients (GAPS study): randomised controlled trial. BMJ 2020. PMID: 32404430
25. CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock PA m.fl. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1). Lancet 2009. PMID: 19477503
26. CLOTS Trials Collaboration, Dennis M, Sandercock P m.fl. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3). Lancet 2013. PMID: 23727163
27. Venclauskas L, Maleckas A, Arcelus JI. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery in the obese patient. Eur J Anaesthesiol 2018. PMID: 29112546
28. Piran S, Schulman S. Thromboprophylaxis in patients with acute spinal cord injury: a narrative review. Semin Thromb Hemost 2019. PMID: 30743281
29. Läkemedelsverket/FASS. Produktresuméer: Fragmin (dalteparin, översyn 2025-10-14), Klexane (enoxaparin, 2026-09-16), Innohep (tinzaparin, 2024-11-21), Arixtra (fondaparinux, 04/2026). fass.se.
30. Läkemedelsverket/FASS. Produktresuméer: Eliquis (apixaban, översyn 2026-02-20), Xarelto (rivaroxaban, 06/2024), Pradaxa (dabigatran, 10/2026). fass.se.