Proteinuri hos vuxna: utredning och klinisk betydelse

Sammanfattning

Proteinuri är ett fynd, inte en diagnos. Hos vuxna är albuminuri oftast den kliniskt viktigaste formen och bör i första hand kvantifieras som urin-albumin/kreatinin-kvot (U-ACR) i ett morgonprov. U-ACR under 3 mg/mmol klassificeras som A1, 3 till 30 mg/mmol som A2 och över 30 mg/mmol som A3. Ett enstaka avvikande prov räcker inte för diagnosen kronisk njursjukdom. Albuminurin ska normalt bekräftas i nya prover, helst när patienten är kliniskt stabil och utan urinvägsinfektion, feber, menstruation eller nylig hård fysisk ansträngning. Kronisk njursjukdom föreligger när albuminuri eller annan markör för njurskada kvarstår i minst tre månader, eller när eGFR är under 60 ml/min/1,73 m² under motsvarande tid [1,2].

Utredningen ska avgöra om proteinurin är övergående eller bestående, om den huvudsakligen består av albumin eller andra proteiner, om det finns glomerulär inflammation och om fyndet ingår i en systemsjukdom. U-ACR är känsligast för glomerulär albuminuri. U-protein/kreatinin-kvot (U-PCR) kompletterar vid uttalad proteinuri, misstänkt tubulär proteinuri eller diskrepans mellan urinsticka och U-ACR. Urinsediment, eGFR, blodtryck, serumalbumin och riktad serologi styr behovet av skyndsam nefrologbedömning och njurbiopsi.

Proteinuri har självständig prognostisk betydelse. Risken för njursvikt, akut njurskada, hjärtsvikt, andra kardiovaskulära händelser och död ökar kontinuerligt med stigande U-ACR, även vid bevarat eGFR [3,4]. Behandlingen riktas både mot orsaken och mot progressionsrisken. Viktiga generella åtgärder är blodtryckskontroll, hämmare av renin-angiotensinsystemet vid albuminurisk njursjukdom, SGLT2-hämmare hos lämpliga patienter och behandling av diabetes samt övriga kardiovaskulära riskfaktorer. Nefrotiskt syndrom, aktivt urinsediment, snabbt försämrad njurfunktion eller misstänkt vaskulit, anti-GBM-sjukdom eller monoklonal gammopati kräver snabb specialistutredning.

Bakgrund och klinisk betydelse

Definitioner

Normal proteinutsöndring i urin är låg, vanligen under cirka 150 mg per dygn. Albumin utgör normalt endast en mindre del. Proteinuri kan uppkomma genom fyra huvudsakliga mekanismer:

1. Glomerulär proteinuri: Ökad passage av albumin och andra större proteiner genom den glomerulära filtrationsbarriären. Detta är den vanligaste orsaken till uttalad proteinuri.
2. Tubulär proteinuri: Bristande återresorption av filtrerade lågmolekylära proteiner i proximala tubuli.
3. Överflödesproteinuri: Produktionen av filtrerbara proteiner överstiger tubulis återresorptionskapacitet, exempelvis fria lätta immunglobulinkedjor vid plasmacellssjukdom.
4. Postrenal proteinuri: Protein tillförs urinen distalt om njuren, exempelvis vid inflammation, blödning eller tumör i urinvägarna.

Begreppen albuminuri och proteinuri är därför inte synonyma. Albuminuri är den centrala markören vid diabetisk njursjukdom och flertalet glomerulära sjukdomar. Total proteinuri är särskilt relevant vid kraftig proteinutsöndring, tubulointerstitiell sjukdom och monoklonala immunglobuliner [5].

Albuminurikategorier

Nefrotisk proteinuri definieras traditionellt som en total proteinutsöndring över 3,5 g per dygn. En U-PCR över cirka 350 mg/mmol motsvarar ofta nefrotiskt område, men förhållandet påverkas av kreatininutsöndring och proteinsammansättning. Nefrotiskt syndrom innebär nefrotisk proteinuri tillsammans med hypoalbuminemi, vanligen ödem och ofta hyperlipidemi.

Epidemiologi och prognos

Kronisk njursjukdom berör omkring 10 till 12 procent av den vuxna befolkningen globalt och är vanligare vid hög ålder, diabetes, hypertoni och obesitas [2]. Albuminuri kan vara den enda markören för njursjukdom när eGFR fortfarande är normalt. Om U-ACR inte analyseras missas därför många patienter med tidig, potentiellt behandlingsbar njursjukdom.

Albuminuri ska tolkas som en kontinuerlig riskmarkör och inte enbart som ett positivt eller negativt test. En individbaserad metaanalys med över 27 miljoner deltagare visade att både lägre eGFR och högre U-ACR var oberoende associerade med njursvikt, akut njurskada, sjukhusinläggning, hjärtsvikt, förmaksflimmer, aterosklerotisk sjukdom och död. Riskökningen var mätbar även inom de lindrigaste kategorierna [3].

U-ACR förbättrar dessutom kardiovaskulär riskklassificering utöver traditionella riskfaktorer. Sambandet är särskilt tydligt för kardiovaskulär död och hjärtsvikt, och U-ACR ger mer prognostisk information än urinsticka [4]. Proteinuri ska därför inte reduceras till ett mått på njurfunktion. Den är också en markör för systemisk kärlskada och kardiovaskulär risk.

Klinisk bild

Lätt till måttlig albuminuri är nästan alltid asymtomatisk. Skummande urin är ospecifikt och kan även bero på koncentrerad urin eller snabb urinstråle. Symtom och statusfynd blir vanligare vid nefrotiskt syndrom, inflammatorisk glomerulonefrit eller avancerad systemsjukdom.

Anamnes

Utredningen bör omfatta:

• Debut och tidigare U-ACR, U-PCR, urinstickor och kreatininvärden.
• Diabetesduration, glukoskontroll och mikrovaskulära komplikationer.
• Hypertoni, hjärt-kärlsjukdom, obesitas och obstruktiv sömnapné.
• Aktuell infektion, feber, gastroenterit, dehydrering eller nylig hård fysisk ansträngning.
• Makroskopisk hematuri, mörk urin, oliguri eller nytillkommen nocturi.
• Ödem, viktuppgång och dyspné.
• Utslag, purpura, artrit, sinuit, näsblödning, hemoptys, neuropati eller muskelsvaghet.
• Kronisk inflammation, malignitet eller återkommande infektion.
• Läkemedel, särskilt NSAID, litium, protonpumpshämmare, vissa antibiotika, interferon, bisfosfonater, tyrosinkinashämmare och vaskulär endotelial tillväxtfaktorhämmande behandling.
• Anabola steroider, kosttillskott och mycket högt proteinintag.
• Hereditet för njursjukdom, hörselnedsättning eller tidig njursvikt.
• Graviditet eller möjlighet till graviditet.
• Skelettsmärta, anemi, viktnedgång, karpaltunnelsyndrom, ortostatism eller annan misstanke om plasmacellssjukdom och amyloidos.

Status

Bedöm blodtryck med validerad metod, vikt och förändring från tidigare, ödem, jugularvenstas och tecken på hjärtsvikt. Leta efter purpura, livedo, artrit, neuropati och andra tecken på vaskulit eller systemsjukdom. Makroglossi, periorbitala blödningar, autonom neuropati och oförklarad hjärtsvikt kan tala för AL-amyloidos.

Kliniska syndrom

Utredning och diagnostik

Vilka bör undersökas?

Riktad provtagning är motiverad vid:

• diabetes,
• hypertoni,
• etablerad hjärt-kärlsjukdom eller hjärtsvikt,
• eGFR under 60 ml/min/1,73 m²,
• tidigare akut njurskada,
• systemisk autoimmun eller inflammatorisk sjukdom,
• känd eller misstänkt monoklonal gammopati,
• obesitas med andra metabola riskfaktorer,
• hereditet för njursjukdom,
• hematuri eller annan avvikande urinsticka,
• exponering för potentiellt nefrotoxiska läkemedel.

Vid diabetes bör U-ACR och eGFR följas regelbundet, i regel minst årligen. Generell befolkningsscreening är mer omdiskuterad, men riktad testning hos riskgrupper har stor klinisk relevans eftersom behandlingsbara fall annars förblir oupptäckta [1,2].

Steg 1: Bekräfta fyndet

Första provet bör vara U-ACR i ett morgonurinprov. Morgonprov minskar variationen till följd av fysisk aktivitet, kroppsläge och vätskeintag. Ett slumpmässigt urinprov kan användas initialt, men ett avvikande resultat bör helst bekräftas i morgonurin.

Övergående albuminuri kan ses vid:

• feber och akut infektion,
• hård fysisk ansträngning,
• dekompenserad hjärtsvikt,
• uttalad hyperglykemi,
• hypertensiv kris,
• dehydrering,
• urinvägsinfektion,
• menstruation eller annan urinvägsblödning.

Vid låggradigt avvikande U-ACR bör provet upprepas när det tillfälliga tillståndet gått över. Bestående albuminuri kräver vanligen minst två patologiska resultat under en period som visar att avvikelsen kvarstår. För diagnosen kronisk njursjukdom krävs minst tre månaders duration [1,2].

U-ACR har betydande biologisk variation. Variationskoefficienten är lägre i morgonurin än i slumpmässiga prov. En fördubbling av U-ACR vid uppföljning överskrider vanligen den förväntade variationen och bör föranleda bedömning av progress, behandlingsföljsamhet eller nytillkommen sjukdom [2,6].

Steg 2: Välj rätt urinanalys

U-ACR

U-ACR är förstahandsanalys eftersom den:

• är känslig för små mängder albumin,
• korrigerar delvis för urinens koncentration,
• används i definition och prognostisk klassificering av kronisk njursjukdom,
• har stark koppling till njur- och kardiovaskulära utfall.

Kvoten kan bli falskt hög hos personer med mycket låg kreatininutsöndring, exempelvis vid uttalad sarcopeni eller amputation, och falskt låg vid mycket hög muskelmassa. Resultatet måste därför tolkas i kliniskt sammanhang.

U-PCR

U-PCR mäter total mängd protein i förhållande till kreatinin. Analysen är lämplig när:

• proteinurin är uttalad,
• nefrotiskt område ska uppskattas,
• U-ACR inte förklarar positiv urinsticka,
• tubulär eller överflödesproteinuri misstänks,
• en känd icke-albuminbaserad proteinuri ska följas.

U-PCR och U-ACR kan inte omräknas exakt till varandra, framför allt inte vid låg proteinutsöndring. I en metaanalys med över 900 000 vuxna var sambandet mellan U-PCR och U-ACR särskilt osäkert vid U-PCR under 50 mg/g. U-ACR bör därför inte ersättas rutinmässigt med U-PCR [7].

Urinsticka

Konventionell urinsticka reagerar främst på albumin. Den är semikvantitativ och påverkas av urinens koncentration och pH. Falskt positiva resultat kan ses vid koncentrerad eller alkalisk urin, makroskopisk hematuri och kontamination med leukocyter, slem eller sädesvätska. Utspädd urin kan ge falskt negativt resultat. Lätta kedjor kan ge betydande total proteinuri trots negativ eller endast svagt positiv sticka [8].

Urinstickan är därför ett screeningverktyg, inte ett tillräckligt kvantitativt mått.

Dygnsurin

Dygnssamling behövs sällan i rutinutredningen. Stickprov med U-ACR eller U-PCR är enklare och vanligen tillräckligt tillförlitliga [5]. Dygnsurin kan övervägas när:

• kvot och klinisk bild inte stämmer överens,
• kreatininutsöndringen förväntas vara extremt låg eller hög,
• ett exakt resultat krävs inför särskilda behandlingsbeslut,
• adekvat samling kan säkerställas.

Insamlingen är känslig för både underinsamling och överinsamling. Dygnsmängden kreatinin bör granskas för att bedöma rimligheten.

Steg 3: Bedöm njurfunktion och samsjuklighet

Basutredningen bör omfatta:

• serumkreatinin med eGFR,
• blodstatus,
• natrium, kalium och bikarbonat,
• serumalbumin och totalprotein,
• kalcium och fosfat vid nedsatt njurfunktion,
• glukos och HbA1c,
• blodfetter,
• U-ACR,
• U-PCR när det är indicerat,
• urinsticka för blod, leukocyter och nitrit,
• urinodling vid misstanke om infektion,
• blodtryck och vikt.

Kreatininbaserat eGFR är förstahandsmetod. Cystatin C eller kombinerat kreatinin- och cystatin C-baserat eGFR kan förbättra precisionen när muskelmassa, kost eller allmäntillstånd gör kreatinin svårtolkat, eller när noggrann njurfunktionsbedömning påverkar ett viktigt behandlingsbeslut [2].

Steg 4: Undersök urinsedimentet

Urinsediment är särskilt viktigt vid samtidig hematuri, snabbt sjunkande eGFR eller misstänkt glomerulonefrit. Dysmorfa erytrocyter, framför allt akantocyter, och erytrocytcylindrar talar starkt för glomerulär blödning. Specificiteten för glomerulär sjukdom kan vara 90 till 100 procent, men sensitiviteten varierar och undersökningen är operatörsberoende [9].

Leukocytcylindrar kan ses vid interstitiell nefrit och pyelonefrit. Granulära cylindrar och tubulära epitelceller talar för tubulär skada men är inte sjukdomsspecifika. Ett normalt sediment utesluter inte membranös nefropati, minimal change-nefropati, amyloidos eller diabetisk njursjukdom.

Steg 5: Riktad etiologisk utredning

Serologisk och hematologisk utredning ska styras av fenotypen, inte beställas som ett odifferentierat paket.

Glomerulära sjukdomar omfattar bland annat IgA-nefropati, membranös nefropati, minimal change-nefropati, fokal segmentell glomeruloskleros, lupusnefrit, infektiös glomerulonefrit och vaskulitsjukdomar [10].

Monoklonal gammopati och diskrepant proteinuri

Misstänk monoklonala lätta kedjor när U-PCR är tydligt förhöjd men U-ACR och urinsticka endast visar begränsad albuminuri. Normalt serumelforesresultat utesluter inte en liten plasmacellsklon. Kombinationen serum- och urinimmunfixation samt fria lätta kedjor ökar sensitiviteten.

Monoklonal gammopati av renal betydelse, MGRS, innebär att en liten B-cells- eller plasmacellsklon producerar ett nefrotoxiskt immunglobulin utan att kriterierna för behandlingskrävande malignitet behöver vara uppfyllda. Diagnosen kräver vanligen njurbiopsi med immunfluorescens och ofta elektronmikroskopi. Enbart samtidig MGUS och kronisk njursjukdom bevisar inte MGRS, särskilt inte hos äldre där båda tillstånden är vanliga [11].

AL-amyloidos bör övervägas vid nefrotisk proteinuri i kombination med hjärtsvikt, ortostatism, perifer neuropati, karpaltunnelsyndrom, viktnedgång eller makroglossi. Njuren är engagerad hos omkring två tredjedelar vid diagnos och manifestationen är ofta kraftig albuminuri. Histologisk demonstration och korrekt typning av amyloidet krävs, eftersom påvisad monoklonal komponent inte ensam fastställer AL-amyloidos [12].

Ultraljud och annan avbildning

Ultraljud njurar och urinvägar är lämpligt vid:

• nedsatt eGFR utan känd orsak,
• misstänkt avflödeshinder,
• återkommande urinvägsinfektioner eller sten,
• asymmetrisk njurfunktion,
• misstänkt polycystisk njursjukdom,
• planering inför njurbiopsi.

Normala njurstorlekar utesluter inte kronisk njursjukdom. Små, ekogena njurar talar för långvarig parenkymskada och minskar ofta det diagnostiska utbytet av biopsi.

Njurbiopsi

Njurbiopsi övervägs när histologin kan ändra behandling eller prognostisk bedömning. Viktiga indikationer är:

• nefrotiskt syndrom utan uppenbar förklaring,
• proteinuri tillsammans med glomerulär hematuri,
• snabbt sjunkande eGFR,
• misstänkt systemisk immunologisk njursjukdom,
• misstänkt MGRS eller amyloidos,
• bestående uttalad proteinuri av oklar orsak,
• diabetes med atypiskt förlopp.

Biopsi är särskilt värdefull vid samtidig hematuri och proteinuri samt vid nefrotiskt syndrom. Risken och det diagnostiska utbytet måste vägas individuellt, särskilt vid avancerad kronisk njursjukdom, koagulationsrubbning eller svårkontrollerad hypertoni [13].

Hos en person med diabetes talar snabbt insättande nefrotiskt syndrom, aktivt sediment, snabb eGFR-förlust, kort diabetesduration eller andra systemsymtom för alternativ eller samtidig njursjukdom. I biopsiserier har en betydande andel personer med diabetes haft icke-diabetisk eller blandad njursjukdom [14].

Praktiskt flödesschema

flowchart TD
A["Protein på sticka eller<br>förhöjt U-ACR"] --> B["Ta morgonprov med U-ACR<br>och bedöm tillfälliga orsaker"]
B --> C["Upprepa prov när patienten<br>är kliniskt stabil"]
C -->|"Normaliserat"| D["Övergående albuminuri<br>Ingen CKD-diagnos"]
C -->|"Kvarstående"| E["Ta U-PCR, urinsediment,<br>eGFR och serumalbumin"]
E --> F["Aktivt sediment, snabbt eGFR-fall,<br>nefrotiskt syndrom eller systemsymtom"]
F -->|"Ja"| G["Skyndsam nefrologkontakt<br>och riktad serologi"]
F -->|"Nej"| H["Bedöm diabetes, hypertoni,<br>läkemedel och systemsjukdom"]
H --> I["Diskrepans mellan<br>U-PCR och U-ACR"]
I -->|"Ja"| J["Utred lätta kedjor,<br>tubulär eller postrenal proteinuri"]
I -->|"Nej"| K["Klassificera CKD med<br>orsak, eGFR och albuminuri"]
K --> L["Riskbaserad behandling<br>och uppföljning"]

Differentialdiagnoser

Vanliga orsaker

Diabetisk njursjukdom ger ofta gradvis ökande albuminuri och senare sjunkande eGFR. Frånvaro av retinopati utesluter inte diagnosen. I vissa fall sjunker eGFR utan uttalad albuminuri.

Hypertonirelaterad njursjukdom ger vanligen låggradig eller måttlig albuminuri. Nefrotiskt syndrom, aktivt sediment eller snabb progress bör väcka misstanke om annan diagnos.

Obesitasrelaterad glomerulopati kan ge fokal segmentell glomeruloskleros och betydande proteinuri, ibland utan uttalad hypoalbuminemi.

Hjärtsvikt kan orsaka eller förstärka albuminuri genom venös stas, neurohormonell aktivering och sänkt njurperfusion. Albuminurin kan minska när cirkulationen stabiliseras.

Viktiga mindre vanliga orsaker

Ortostatisk proteinuri är vanligast hos ungdomar och unga vuxna och är ovanlig efter 30 års ålder. Den misstänks när proteinuri finns dagtid men saknas i första morgonurinen. Hos en äldre vuxen bör annan njursjukdom sökas.

Behandling

Proteinuri ska inte behandlas isolerat från grundsjukdomen. Ett fall av aktiv glomerulonefrit, MGRS eller amyloidos kräver specifik behandling, medan diabetes, hypertoni och stabil albuminurisk kronisk njursjukdom primärt behandlas med kardiovaskulär och njurskyddande terapi.

Generella åtgärder

• Behandla rökning, obesitas, fysisk inaktivitet och dyslipidemi.
• Optimera glukoskontrollen utan att orsaka hypoglykemi.
• Begränsa högt saltintag, särskilt vid hypertoni eller ödem.
• Undvik NSAID och minska onödig exponering för andra nefrotoxiska läkemedel.
• Anpassa läkemedelsdoser efter eGFR.
• Behandla hjärtsvikt och volymöverskott.
• Säkerställ vaccinationer och infektionsprofylax när immunsuppressiv behandling planeras.

Blodtrycksbehandling och renin-angiotensinhämning

KDIGO rekommenderar för flertalet vuxna med kronisk njursjukdom och hypertoni ett systoliskt blodtryck under 120 mmHg, förutsatt standardiserad mottagningsmätning och att målet tolereras. Målet kan inte direkt tillämpas på rutinmässigt uppmätta mottagningsvärden. Det behöver individualiseras vid ortostatism, hög ålder, skörhet och omfattande samsjuklighet [15].

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare är förstahandsval vid albuminurisk kronisk njursjukdom med hypertoni. Dosen titreras till högsta tolererade och dokumenterat effektiva dos. Kontrollera kreatinin och kalium före insättning och vanligen inom en till två veckor efter insättning eller dosökning. Ett begränsat initialt kreatininpåslag är förväntat. Vid kreatininökning över cirka 30 procent bör volymstatus, NSAID-användning, njurartärstenos, hypotoni och andra orsaker bedömas innan behandlingen avslutas.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ska inte kombineras rutinmässigt. Hos personer med diabetes och albuminuri minskar blockad av renin-angiotensinsystemet risken för fördubbling av kreatinin, och angiotensinreceptorblockerare har även visat minskad risk för njursvikt i metaanalys [16].

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare minskar progression av kronisk njursjukdom även hos många patienter utan diabetes. I EMPA-KIDNEY minskade empagliflozin 10 mg dagligen risken för njursjukdomsprogress eller kardiovaskulär död med 28 procent, hazardkvot 0,72 med 95 procents konfidensintervall 0,64 till 0,82. Effekten var tydlig hos patienter med och utan diabetes och vid eGFR ned till 20 ml/min/1,73 m² [17].

Vid insättning uppkommer ofta en liten, hemodynamisk sänkning av eGFR. Den är vanligen reversibel och ska inte förväxlas med läkemedelstoxicitet. Gör tillfälligt uppehåll vid fasta, större kirurgi eller allvarlig akut sjukdom på grund av risk för ketoacidos och volymbrist.

Dapagliflozin och empagliflozin används i dosen 10 mg en gång dagligen för njurskydd i de populationer där respektive preparat är godkänt. Svensk subvention, godkänd indikation och lägsta eGFR för nyinsättning kan avvika mellan preparat och förändras över tid. Aktuell svensk produktinformation måste därför kontrolleras.

Finerenon

Finerenon kan övervägas vid typ 2-diabetes, eGFR minst 25 ml/min/1,73 m², kvarstående U-ACR minst 3 mg/mmol och normalt kalium trots högsta tolererade dos ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. I FIDELIO-DKD och FIGARO-DKD minskade finerenon njur- och kardiovaskulära händelser, men ökade risken för hyperkalemi [18].

Startdos är 10 eller 20 mg en gång dagligen beroende på eGFR. Kalium och njurfunktion kontrolleras före insättning och efter cirka fyra veckor. Samtidig behandling med starka CYP3A4-hämmare eller inducerare ska undvikas. Den svenska indikationen och subventionen kan vara snävare än internationella riktlinjerekommendationer.

Steroidala mineralkortikoidreceptorantagonister minskar proteinuri men ökar risken för hyperkalemi och akut njurskada när de läggs till ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. I en Cochraneöversikt var effekten på njursvikt, större kardiovaskulära händelser och död osäker [19].

Dosöversikt

Nefrotiskt syndrom

Behandla ödem med natriumrestriktion och loopdiuretika. Vid uttalad diuretikaresistens kan sekventiell nefronblockad behövas under tät kontroll av elektrolyter, blodtryck och njurfunktion. Albumininfusion används restriktivt och främst i selekterade situationer.

Nefrotiskt syndrom medför ökad risk för venös tromboembolism, särskilt vid membranös nefropati och uttalad hypoalbuminemi. Den genomsnittliga incidensen av venös tromboembolism har uppskattats till omkring 10 procent, men evidensen för rutinmässig antikoagulationsprofylax är svag. I en systematisk översikt av kohortstudier var större blödning inte ovanlig och någon säker nettovinst kunde inte fastställas [20]. Beslutet ska därför väga serumalbumin, histologisk diagnos, tidigare trombos, immobilisering och individuell blödningsrisk.

Orsaksspecifik behandling

Immunhämmande behandling ska inte påbörjas enbart på grund av proteinurins storlek. Histologisk diagnos, serologi, eGFR, sjukdomsaktivitet och risk för spontan remission måste vägas samman. Behandlingsprinciperna skiljer sig väsentligt mellan exempelvis membranös nefropati, minimal change-nefropati, fokal segmentell glomeruloskleros, IgA-nefropati, lupusnefrit och ANCA-vaskulit [10].

MGRS och AL-amyloidos behandlas med klonriktad hematologisk behandling. Det är viktigt att inte avfärda en liten monoklonal komponent som betydelselös när njurmanifestationen är progressiv [11,12].

Uppföljning och prognos

Uppföljningsintervall

Uppföljningen styrs av orsak, eGFR, albuminurikategori, progresshastighet och samsjuklighet.

Vid varje kontroll bör eGFR, U-ACR eller relevant proteinmått, blodtryck och läkemedelsbehandling bedömas. Kalium kontrolleras efter förändring av ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller mineralkortikoidreceptorantagonist.

En förändring i eGFR över 20 procent eller en fördubbling av U-ACR överstiger vanligen förväntad biologisk variation och bör utredas [2]. En enstaka mindre förändring ska däremot inte automatiskt leda till att njurskyddande behandling avslutas.

Behandlingssvar

Minskande albuminuri är associerad med lägre framtida njursviktsrisk. I en metaanalys med 693 816 deltagare var en 30-procentig minskning av U-ACR under två år associerad med cirka 22 procent lägre risk för njursvikt efter korrigering för mätvariation. Den absoluta vinsten var störst vid hög albuminuri [6].

Hos den enskilda patienten måste förändringar ändå tolkas försiktigt på grund av biologisk variation. Bedöm trend över flera prover tillsammans med eGFR, blodtryck och kliniskt tillstånd.

När nefrolog bör kontaktas

Skyndsam eller akut kontakt är motiverad vid:

• snabbt stigande kreatinin eller snabbt fallande eGFR,
• erytrocytcylindrar eller stark misstanke om glomerulonefrit,
• proteinuri med hemoptys, purpura eller andra vaskulittecken,
• misstänkt anti-GBM-sjukdom,
• nefrotiskt syndrom med svåra ödem, trombos eller uttalad hypoalbuminemi,
• malign hypertoni,
• misstänkt myelom, MGRS eller amyloidos.

Planerad nefrologbedömning bör övervägas vid:

• eGFR under 30 ml/min/1,73 m²,
• bestående A3-albuminuri, särskilt om U-ACR är kraftigt förhöjt,
• proteinuri i nefrotiskt område,
• samtidig albuminuri och glomerulär hematuri,
• progress trots optimerad behandling,
• oklar orsak,
• misstänkt ärftlig njursjukdom,
• svårbehandlad hypertoni eller återkommande hyperkalemi.

För personer med eGFR under 60 ml/min/1,73 m² kan Kidney Failure Risk Equation användas som stöd. Den fyrvariabla modellen bygger på ålder, kön, eGFR och U-ACR och har validerats internationellt, men ska användas i den population och tidsram för vilken den är utvecklad [21]. Riskpoäng ersätter inte klinisk bedömning, särskilt inte vid aktiv inflammatorisk sjukdom eller nefrotiskt syndrom.

Prognostisk kommunikation

Förklara att albuminuri och eGFR beskriver olika dimensioner av njurhälsan. Ett normalt eGFR gör inte A3-albuminuri ofarlig, och ett lågt eGFR kan vara prognostiskt betydelsefullt även utan albuminuri. Kombinationen av orsak, GFR-kategori och albuminurikategori ger den mest användbara riskklassificeringen [1,2].

En stigande U-ACR är en signal om ökande njur- och kardiovaskulär risk. En sjunkande U-ACR under behandling är gynnsam, men målet är inte enbart att förbättra ett laboratorievärde. Det övergripande målet är att förebygga njursvikt, akut njurskada, hjärtsvikt, kardiovaskulära händelser och förtida död.

Källor

1. Levin A m.fl. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney International 2024. PMID: 38519239
2. Iatridi F m.fl. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease in Children and Adults: a commentary from the European Renal Best Practice. Nephrology Dialysis Transplantation 2025. PMID: 39299913
3. Grams ME m.fl. Estimated Glomerular Filtration Rate, Albuminuria, and Adverse Outcomes: An Individual-Participant Data Meta-Analysis. JAMA 2023. PMID: 37787795
4. Matsushita K m.fl. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes & Endocrinology 2015. PMID: 26028594
5. Viswanathan G, Upadhyay A. Assessment of proteinuria. Advances in Chronic Kidney Disease 2011. PMID: 21782130
6. Coresh J m.fl. Change in albuminuria and subsequent risk of end-stage kidney disease: an individual participant-level consortium meta-analysis of observational studies. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019. PMID: 30635225
7. Sumida K m.fl. Conversion of Urine Protein-Creatinine Ratio or Urine Dipstick Protein to Urine Albumin-Creatinine Ratio for Use in Chronic Kidney Disease Screening and Prognosis: An Individual Participant-Based Meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2020. PMID: 32658569
8. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. American Family Physician 2000. PMID: 11011862
9. Saha MK m.fl. Glomerular Hematuria and the Utility of Urine Microscopy: A Review. American Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35777984
10. Rovin BH m.fl. Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International 2021. PMID: 34556300
11. Leung N m.fl. The evaluation of monoclonal gammopathy of renal significance: a consensus report of the International Kidney and Monoclonal Gammopathy Research Group. Nature Reviews Nephrology 2019. PMID: 30510265
12. Desport E m.fl. AL amyloidosis. Orphanet Journal of Rare Diseases 2012. PMID: 22909024
13. Fiorentino M m.fl. Renal Biopsy in 2015: From Epidemiology to Evidence-Based Indications. American Journal of Nephrology 2016. PMID: 26844777
14. Furuichi K m.fl. Clinico-pathological features of kidney disease in diabetic cases. Clinical and Experimental Nephrology 2018. PMID: 29564666
15. Cheung AK m.fl. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637203
16. Wang K m.fl. Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality and Renal Outcomes in Patients with Diabetes and Albuminuria: a Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney and Blood Pressure Research 2018. PMID: 29794446
17. EMPA-KIDNEY Collaborative Group m.fl. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36331190
18. González-Juanatey JR m.fl. Cardiorenal benefits of finerenone: protecting kidney and heart. Annals of Medicine 2023. PMID: 36719097
19. Chung EYM m.fl. Aldosterone antagonists in addition to renin angiotensin system antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33107592
20. De Pascali F m.fl. Efficacy and safety of prophylactic anticoagulation in patients with primary nephrotic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 37713623
21. Tangri N m.fl. Multinational Assessment of Accuracy of Equations for Predicting Risk of Kidney Failure: A Meta-analysis. JAMA 2016. PMID: 26757465