Extrapulmonell sarkoidos: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Extrapulmonell sarkoidos förekommer hos cirka 30 till 50 procent av patienter med sarkoidos och kan drabba nästan vilket organ som helst. Hud, ögon, perifera lymfkörtlar, leder och lever är vanligast, medan hjärt-, nervsystems-, njur- och larynxengagemang medför störst risk för bestående funktionsnedsättning eller död [1]. Isolerad extrapulmonell sjukdom förekommer, men de flesta patienter har intratorakala förändringar som kan påvisas med lungröntgen eller DT thorax.

Diagnosen bygger på tre delar: en förenlig klinisk bild, histologiskt påvisade välformade icke-nekrotiserande granulom och rimlig uteslutning av infektion, malignitet, läkemedelsreaktion, främmandekroppsreaktion och annan granulomatös sjukdom. Biopsi tas från den säkraste och mest lättillgängliga aktiva förändringen, inte nödvändigtvis från det organ som medför störst risk. Serum-ACE kan stödja men varken bekräfta eller utesluta diagnosen. Vid ny sarkoidos bör anamnes och status kompletteras med blodstatus, kreatinin och eGFR, kalcium, leverstatus, 12-avlednings-EKG och oftast en initial ögonläkarbedömning.

Behandling behövs inte för varje granulomatös manifestation. Indikationen styrs av risken för irreversibel organskada, symtomens svårighetsgrad och påverkan på livskvaliteten. Hjärtsarkoidos, neurosarkoidos, synhotande ögonsjukdom, njurfunktionsnedsättning, uttalad hyperkalcemi och hotande övre luftvägsobstruktion behandlas skyndsamt och multidisciplinärt. Systemiska glukokortikoider är vanligen förstahandsbehandling. Metotrexat är det vanligaste steroidsparande läkemedlet, medan azatioprin, mykofenolatmofetil eller hydroxyklorokin kan vara lämpligare vid vissa organmanifestationer. Infliximab används främst vid svår eller behandlingsrefraktär sjukdom. Evidensen utanför lungsarkoidos består till stor del av observationsstudier och expertkonsensus.

Bakgrund och epidemiologi

Sarkoidos är en systemisk inflammatorisk sjukdom där granulom bildas efter ett sannolikt antigenutlöst immunsvar hos en genetiskt mottaglig individ. Incidensen varierar kraftigt mellan geografiska områden och befolkningsgrupper. Sjukdomen är vanligare i Nordeuropa och hos personer med afrikansk härkomst. Kvinnor har något högre förekomst och oftare ögon-, hud- och nervsystemsengagemang. Amerikanska studier visar mer multiorgansjukdom och högre mortalitet hos svarta patienter, men skillnaderna påverkas av både genetiska, miljömässiga och socioekonomiska faktorer [2].

Lungor och intratorakala lymfkörtlar engageras hos mer än 90 procent, men extrapulmonell sarkoidos förekommer hos cirka 30 till 50 procent [1,3]. I större kliniska kohorter har specifika hudlesioner rapporterats hos cirka 16 procent, perifera lymfkörtlar hos 11 till 15 procent, ögonengagemang hos 7 till 12 procent och kliniskt identifierad leversarkoidos hos 3 till 12 procent. Frekvenserna blir högre om subkliniska förändringar som endast påvisas med avancerad bilddiagnostik eller biopsi räknas med [1].

Ungefär 8 procent kan ha kvarstående sjukdom utan påvisbart pulmonellt engagemang. Extrapulmonella manifestationer kan föregå intratorakala fynd, förekomma samtidigt eller debutera flera år senare [1]. Hjärtsarkoidos och njursarkoidos kan exempelvis utvecklas trots att tidigare känd sjukdom förefaller stabil.

Prognosen varierar mellan självläkande akut sjukdom och kronisk, progressiv multiorgansarkoidos. Hud-, ögon-, hjärt- och nervsystemsengagemang kan ha stor psykologisk och funktionell betydelse även när mortalitetsrisken är låg [4]. Den kliniska handläggningen bör därför väga samman organrisk, symtom, livskvalitet och behandlingstoxicitet.

Patofysiologi av betydelse för handläggningen

Granulomet består huvudsakligen av epiteloida makrofager, flerkärniga jätteceller och aktiverade T-lymfocyter. Ett polariserat Th1- och Th17-svar med bland annat TNF-alfa, interferon-gamma och interleukin-2 bidrar till granulombildningen. Den centrala rollen för TNF-alfa förklarar effekten av monoklonala TNF-hämmare vid vissa svåra manifestationer.

Granulom kan antingen gå tillbaka eller efterlämna fibros och permanent vävnadsskada. Behandling har störst möjlighet att bevara funktion när aktiv inflammation dominerar. Redan etablerad ärrbildning, exempelvis myokardiell fibros, njurinterstitiell fibros eller kronisk nervskada, svarar sämre på immunhämning.

Aktiverade makrofager kan uttrycka 1-alfa-hydroxylas och omvandla 25-hydroxivitamin D till kalcitriol utan normal återkoppling från paratyreoideahormon. Följden kan bli PTH-oberoende hyperkalcemi, hyperkalciuri, njursten, nefrokalcinos och njurfunktionsnedsättning. Detta är skälet till att okritisk behandling med kalcium eller D-vitamin kan vara skadlig.

Klinisk bild

Hud och perifera lymfkörtlar

Hudengagemang kan vara specifikt, med granulom i biopsin, eller ospecifikt. Vanliga specifika förändringar är papler, plack, subkutana noduli och infiltration i ärr eller tatueringar. Lupus pernio ger kroniska rödvioletta, ofta indurerade förändringar på näsa, kinder eller öron och är associerad med kronisk sjukdom, övre luftvägsengagemang och ibland skelettförändringar. Specifika hudlesioner är ofta lämpliga biopsimål och hudbiopsi har hög diagnostisk träffsäkerhet [3].

Erythema nodosum är en reaktiv septal pannikulit utan sarkoida granulom. Den ger ömmande röda noduli, vanligen på underbenen. Kombinationen erythema nodosum, bilateral fotledsartrit eller periartikulär svullnad och bilateral hiluslymfadenopati utgör Löfgrens syndrom, som vanligen läker spontant inom några månader.

Perifera lymfkörtlar är oftast oömma och kan vara förstorade cervikalt, supraklavikulärt, axillärt eller inguinalt. Nytillkommen asymmetrisk, snabbt växande eller B-symtomassocierad lymfadenopati måste bedömas med särskild uppmärksamhet på infektion och lymfom.

Ögon

Ögonsarkoidos kan drabba uvea, konjunktiva, tårkörtlar, orbita, sklera eller synnerv. Uveit är vanligast. Anterior uveit ger vanligen smärta, ljuskänslighet, ciliär rodnad och synnedsättning. Intermediär eller posterior uveit kan ge grumlingar och smygande, ibland smärtfri synförlust. Typiska fynd är granulomatösa keratiska precipitat, irisnoduli, synekier, glaskroppsgrumlingar, retinal periflebit och koroidala lesioner [5].

Cystiskt makulaödem, retinal ischemi, glaukom, katarakt och optikusengagemang är synhotande komplikationer. Sarkoid uveit är ofta bilateral men kan vara asymmetrisk. Reviderade IWOS-kriterier kombinerar intraokulära tecken med systemiska undersökningar och biopsiresultat, efter att andra orsaker till granulomatös uveit har uteslutits [6].

Hjärta

Kliniskt manifest hjärtsarkoidos förekommer hos omkring 5 procent, medan subkliniskt engagemang påvisas hos 20 till 30 procent i obduktions- och bilddiagnostiska studier [7]. De viktigaste manifestationerna är:

• AV-block, särskilt Mobitz typ II eller komplett AV-block
• Kammararytmi eller frekventa ventrikulära extraslag
• Synkope eller presynkope
• Inflammatorisk eller fibrotisk kardiomyopati
• Hjärtsvikt med nedsatt eller bevarad ejektionsfraktion
• Plötslig hjärtdöd

Hjärtsarkoidos bör övervägas hos personer yngre än 60 år med oförklarat höggradigt AV-block eller idiopatisk kammartakykardi, även utan tidigare känd sarkoidos. Normal vänsterkammarfunktion utesluter inte arytmirisk.

Nervsystem

Neurosarkoidos förekommer hos ungefär 5 till 15 procent. Neurologiska symtom är första sarkoidosmanifestationen hos mer än hälften av dessa patienter [8]. Vanliga fenotyper är kranialnervspares, kronisk meningit, parenkymala hjärnlesioner, myelit, radikulopati, polyneuropati och hypotalamisk eller hypofysär sjukdom.

Facialispares kan vara unilateral eller bilateral. Optikusneuropati kan ge snabb och bestående synförlust. Leptomeningeal sjukdom ger huvudvärk, kranialnervspareser och hydrocefalus. Myelit är ofta longitudinellt utbredd över minst tre kotsegment och kan ge pares, känselstörning och blåsdysfunktion. Hypofysengagemang kan ge central diabetes insipidus, hyperprolaktinemi och multipla hypofyshormonbrister.

Vid neurosarkoidos har endast omkring en tredjedel full symtomfrihet efter behandling. Myelit, hydrocefalus och optikusengagemang har särskilt stor risk för bestående funktionsnedsättning [8].

Småfiberneuropati ger brännande smärta, parestesier och dysautonomi men är inte liktydigt med granulomatös nervinfiltration. Andra orsaker, exempelvis diabetes, alkohol, vitamin B12-brist, paraproteinemi och läkemedel, ska eftersökas.

Njurar och kalciummetabolism

Granulomatös interstitiell nefrit är den klassiska renala manifestationen. Kliniskt betydelsefull njursarkoidos är ovanlig, men subkliniska förändringar och störd kalciummetabolism är betydligt vanligare [9]. Patienten kan ha stigande kreatinin med diskreta eller normala urinfynd. Steril leukocyturi, mikroskopisk hematuri, lätt proteinuri, glukosuri eller tubulär acidos kan förekomma.

Hyperkalcemi orsakar törst, polyuri, dehydrering, förstoppning, muskelsvaghet, konfusion och arytmi. Hyperkalciuri kan förekomma trots normalt serumkalcium och medföra njursten eller nefrokalcinos. Renal funktionsnedsättning kan bli bestående om interstitiell fibros hunnit utvecklas.

Lever, mjälte och mag-tarmkanal

Histologiska levergranulom är vanliga, men de flesta patienter är asymtomatiska. Det typiska laboratoriemönstret är kolestas med förhöjt alkaliskt fosfatas och gamma-GT, medan transaminasstegringen oftast är mindre uttalad. Symtom kan vara trötthet, feber, viktnedgång, klåda och smärta under höger arcus. Ikterus är ovanligt.

Portal hypertension kan utvecklas med eller utan etablerad cirros. Splenomegali kan orsaka hypersplenism med anemi, leukopeni eller trombocytopeni. Cirros rapporteras hos en mindre andel och portal hypertension hos omkring 3 till 20 procent beroende på population och definition [1,10].

Sarkoidos i ventrikel eller tarm är sällsynt och kan ge buksmärta, illamående, diarré, blödning, striktur eller obstruktion. Sådan sjukdom får inte diagnostiseras enbart genom fynd av granulom, eftersom Crohns sjukdom, infektion och främmandekroppsreaktion kan ge samma histologiska bild.

Rörelseorgan

Akut sarkoid artrit är vanligen en symmetrisk oligoartrit eller periartikulär inflammation kring fotlederna. Ultraljud och MR visar ofta tenosynovit och subkutant ödem snarare än uttalad synovit. Förloppet är oftast självbegränsande.

Kronisk sarkoid artrit är ovanlig och kan efterlikna reumatoid artrit eller spondylartrit. Skelettsarkoidos förekommer i rapporterade serier hos 1 till 15 procent och kan ge lytiska, cystiska eller sklerotiska lesioner. Falangengagemang kan orsaka daktylit och ett nätliknande radiologiskt mönster. Kot- och bäckenlesioner kan vara svåra att skilja från metastaser [11].

Symtomgivande muskelengagemang är sällsynt. Det kan ge kronisk proximal svaghet, akut myosit eller smärtande muskelknutor. Kreatinkinas kan vara normalt. Differentialdiagnoser är bland annat glukokortikoidmyopati, inklusionskroppsmyosit och neuropatisk svaghet.

Övre luftvägar och salivkörtlar

Sinonasal sarkoidos ger långvarig nästäppa, skorpbildning, epistaxis, anosmi och ibland destruktiva benförändringar. Larynxsarkoidos är oftast supraglottisk och kan ge heshet, dysfagi, stridor och livshotande luftvägsobstruktion. Övre luftvägsengagemang förekom hos cirka 3 procent i en större prospektiv amerikansk studie [12].

Parotissarkoidos ger oftast akut, smärtfri, bilateral svullnad. Heerfordts syndrom omfattar parotissvullnad, uveit, feber och facialispares.

Icke-organspecifika manifestationer

Trötthet, smärta, kognitiva svårigheter, depression och nedsatt fysisk kapacitet kan dominera sjukdomsbilden utan att avspegla granulombördan. Trötthet har rapporterats av mer än 90 procent i patientenkäter och påverkas av sömnstörning, fysisk inaktivitet, inflammation, depression, smärta och läkemedelsbiverkningar [13]. Ökad immunsuppression bör inte ske enbart på grund av trötthet utan belägg för aktiv inflammatorisk sjukdom.

Utredning och diagnostik

Initial kartläggning

Vid nyupptäckt eller misstänkt sarkoidos bör utredningen både styrka diagnosen och kartlägga behandlingskrävande organengagemang.

Vid redan känd sarkoidos ska nya symtom inte automatiskt tillskrivas sjukdomen. Ju längre tid som gått sedan diagnosen, desto större blir sannolikheten för en oberoende komorbiditet.

Histologi och val av biopsiplats

Typisk histologi visar välformade icke-nekrotiserande epiteloidcellsgranulom med flerkärniga jätteceller. Små nekroser kan förekomma, men omfattande eller suppurativ nekros talar mer för infektion eller annan diagnos. Granulomet är inte specifikt för sarkoidos.

Biopsiplatsen väljs efter diagnostiskt utbyte och procedurrisk. Föredragna lokaler är:

1. Specifik hudlesion
2. Förstorad ytlig lymfkörtel
3. Konjunktival eller tårkörtelförändring
4. Intratorakal lymfkörtel via EBUS
5. Bronk- eller lungparenkym, om det behövs

EBUS-ledd nålprovtagning av hilära eller mediastinala lymfkörtlar har i lämpliga populationer ett diagnostiskt utbyte över 80 procent [3]. Hjärta, centrala nervsystemet, njure och lever biopsieras endast när resultatet förväntas ändra diagnostik eller behandling och säkrare biopsimål saknas eller är otillräckliga.

Biopsimaterial bör vid relevant misstanke färgas och odlas för mykobakterier och svamp. PCR och ytterligare mikrobiologisk diagnostik styrs av vävnad, epidemiologi och immunstatus.

Laboratorieprover och biomarkörer

Serum-ACE har låg diagnostisk känslighet och begränsad specificitet. Ett normalt värde utesluter inte sarkoidos och ett förhöjt värde bekräftar den inte. ACE-hämmare sänker mätvärdet. Värdet kan ibland användas som individuell aktivitetsmarkör om det var tydligt förhöjt före behandling, men ska inte ensamt styra terapi.

Löslig interleukin-2-receptor och chitotriosidas kan korrelera med inflammationsbörda, men är inte tillräckligt specifika för rutinmässig diagnostik. CRP och sänka kan vara normala vid aktiv organsarkoidos.

Vid hyperkalcemi mäts joniserat eller albuminkorrigerat kalcium, PTH, kreatinin, fosfat, 25-OH-D och vid oklarhet 1,25-(OH)2-D. Typiskt ses supprimerat PTH och relativt högt kalcitriol. Malignitet, primär hyperparatyreoidism, läkemedel och andra granulomatösa infektioner måste uteslutas.

FDG-PET

Helkropps-FDG-PET kan identifiera subkliniska aktiva förändringar, välja lämpligt biopsimål och kartlägga multiorgansjukdom. Undersökningen är känslig men inte specifik, eftersom infektion, vaskulit och malignitet också ger ökat upptag.

FDG-PET bör främst användas när svaret kan påverka biopsiplanering eller behandling, exempelvis vid misstänkt isolerad hjärt- eller neurosarkoidos, oförklarad inflammatorisk aktivitet eller bedömning av behandlingsrefraktär sjukdom. Upprepade helkroppsundersökningar bör undvikas när klinik, laboratorieprov eller organspecifik MR ger tillräcklig information [1].

Hjärtdiagnostik

Vid hjärtsymtom eller avvikande EKG görs långtids-EKG och ekokardiografi, följt av hjärt-MR och eller hjärt-FDG-PET. Hjärt-MR visar främst ödem och myokardiell skada eller fibros genom T2-sekvenser och sen gadoliniumuppladdning. FDG-PET visar aktiv glukosmetabolism och är särskilt användbar för bedömning av inflammatorisk aktivitet och behandlingssvar.

I en metaanalys hade hjärt-MR 95 procents känslighet och 85 procents specificitet, jämfört med 84 respektive 82 procent för FDG-PET. Studiernas referensstandarder och risk för bias begränsar precisionen i dessa skattningar [14]. Metoderna är kompletterande snarare än utbytbara.

Endomyokardiell biopsi har hög specificitet men låg känslighet, ofta omkring 20 till 25 procent, på grund av fläckvis sjukdom. Bild- eller elektroanatomiskt styrd biopsi kan öka utbytet. Diagnosen bör graderas efter sannolikhet, inte betraktas som en enkel positiv eller negativ kategori [7].

Neurosarkoidos

MR av hjärna och relevant del av ryggrad görs med gadolinium. Likvor analyseras med celltal, differentialräkning, protein, glukoskvot, laktat, oligoklonala band och riktad mikrobiologi och cytologi. Vanliga men ospecifika fynd är mononukleär pleocytos, förhöjt protein och ibland lågt glukos. Likvor-ACE har otillräcklig diagnostisk träffsäkerhet.

Konsensuskriterier skiljer mellan [8,15]:

• Möjlig neurosarkoidos: förenlig neurologisk bild utan histologisk bekräftelse.
• Sannolik neurosarkoidos: förenlig neurologisk bild och histologiskt bekräftad sarkoidos i annat organ.
• Säker neurosarkoidos: granulomatös inflammation påvisad i nervsystemet, med förenlig klinik och rimlig uteslutning av andra orsaker.

Infektion och malignitet måste uteslutas innan potent immunsuppression inleds. Neural biopsi övervägs vid atypisk, progressiv eller behandlingsrefraktär sjukdom där diagnosen förblir osäker.

flowchart TD
A["Misstänkt extrapulmonell<br>sarkoidos"] --> B["Bedöm akut organrisk:<br>hjärta, CNS, syn, njure,<br>kalcium, luftväg"]
B -->|"Akut risk"| C["Sjukhusbedömning och<br>organspecialist"]
B -->|"Ingen akut risk"| D["Kartlägg organ och<br>möjliga differentialdiagnoser"]
C --> D
D --> E["DT thorax och sök<br>säkert biopsimål"]
E --> F["Biopsi med histologi<br>och riktad mikrobiologi"]
F -->|"Förenligt"| G["Bedöm aktivitet,<br>organskada och symtom"]
F -->|"Osäkert"| H["Ompröva infektion,<br>malignitet och annan<br>granulomatös sjukdom"]
G -->|"Låg risk och lindrigt"| I["Observation och<br>organspecifik uppföljning"]
G -->|"Organhotande eller svårt"| J["Glukokortikoid och tidig<br>steroidsparande behandling"]
J --> K["Utvärdera organspecifikt<br>behandlingssvar"]
K -->|"Otillräckligt"| L["Verifiera aktivitet och<br>diagnos, överväg infliximab"]

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnostiken styrs av organ, exponeringar och immunstatus.

Sarcoida granulom kan förekomma i dränerande lymfkörtlar vid cancer. Samtidig granulomatös histologi utesluter därför inte malignitet. Vid atypiskt förlopp eller uteblivet behandlingssvar ska diagnosen omprövas.

Behandling

När behandling ska inledas

Behandling är indicerad vid något av följande:

• Risk för död eller irreversibel organskada
• Progredierande organfunktionsnedsättning
• Uttalade eller funktionsbegränsande symtom
• Betydande kosmetisk eller psykosocial påverkan
• Behandlingsbar inflammatorisk aktivitet i ett organ där fibros eller skada kan förebyggas

Observation är ofta lämplig vid asymtomatiska lever- eller mjältförändringar, lindriga hudlesioner, okomplicerad perifer lymfadenopati, asymtomatiska skelettlesioner och akut Löfgrens syndrom.

ERS-riktlinjen rekommenderar att behandlingsbeslut grundas på organrisk och livskvalitet. Glukokortikoider är förstahandsval vid symtomgivande sjukdom, medan steroidsparande behandling används vid toxicitet, otillräckligt svar eller behov av långvarig behandling [16].

Systemisk läkemedelsbehandling

Doseringen måste anpassas till organ, svårighetsgrad, samsjuklighet och lokala behandlingsprogram. Läkemedlen används ofta utanför godkänd indikation för sarkoidos.

Glukokortikoidrespons bör bedömas inom några veckor vid aktiv inflammation. Långvarig behandling kräver plan för blodtryck, glukos, vikt, infektionsrisk, ögon och skelett. Bisfosfonat övervägs enligt allmänna riktlinjer för glukokortikoidinducerad osteoporos. Kalcium och D-vitamin ska inte ordineras rutinmässigt utan föregående bedömning av serumkalcium, njurfunktion och vid behov urin-kalcium.

Metotrexat har långsam effekt, ofta först efter 8 till 12 veckor. Det är vanligast som steroidsparande behandling men är olämpligt vid uttalad njursvikt och kan vara problematiskt vid aktiv leversjukdom. Azatioprin är ett alternativ, men har i jämförande observationsdata varit associerat med fler infektioner än metotrexat. Mykofenolat används ofta vid neuro-, njur- och hjärtsarkoidos, men evidensen är begränsad [17].

Inför infliximab krävs bedömning av latent tuberkulos, hepatit B, infektion, malignitet och vaccinationsstatus. Etanercept har inte visat motsvarande effekt och bör inte användas som ersättning för infliximab. En systematisk översikt visar att infliximab har bäst stöd bland biologiska läkemedel, men den extrapulmonella evidensen är heterogen och bygger på små studier [18].

Organspecifik behandling

Hud

Enstaka eller begränsade lesioner behandlas med potent lokal glukokortikoid eller intralesionellt triamcinolon, vanligen 3 till 10 mg/ml. Utbredd, ulcererande eller vanställande sjukdom kräver systembehandling. Hydroxyklorokin eller metotrexat används ofta före långvarig prednisolonbehandling. Infliximab eller adalimumab kan övervägas vid kronisk refraktär lupus pernio eller annan svår hudsarkoidos [19,20].

Erythema nodosum behandlas symtomatiskt och ska inte användas som biopsimål för granulomdiagnostik.

Ögon

Anterior uveit behandlas initialt med lokala glukokortikoiddroppar och cykloplegika under ögonläkaruppföljning. Periokulär eller intraokulär glukokortikoid kan användas vid ensidig eller lokal sjukdom.

Systemisk behandling krävs vid bilateral posterior uveit, panuveit, makulaödem, retinal vaskulit, optikusengagemang eller otillräcklig effekt av lokal behandling. Prednisolon kombineras ofta tidigt med metotrexat, mykofenolat eller azatioprin för att begränsa glukokortikoidexponeringen. Adalimumab eller infliximab används vid synhotande refraktär sjukdom [5,21]. Glaukom och katarakt kan orsakas av både inflammationen och behandlingen.

Hjärta

Manifest hjärtsarkoidos handläggs gemensamt av kardiolog med arytmi- och hjärtsviktskompetens samt sarkoidoskunnig specialist. Immunsuppression används vid kliniska manifestationer och belägg för aktiv inflammation [7].

Prednisolon är förstahandsbehandling. Metotrexat, azatioprin eller mykofenolat läggs ofta till tidigt. Infliximab kan övervägas vid kvarstående aktiv inflammation, men försiktighet krävs vid avancerad hjärtsvikt.

Immunhämning ersätter inte arytmi- eller hjärtsviktsbehandling. Pacemaker är indicerad enligt sedvanliga kriterier vid höggradigt AV-block. ICD övervägs bland annat efter hjärtstopp, vid spontan ihållande kammartakykardi eller uttalat nedsatt ejektionsfraktion trots optimal behandling. Sen gadoliniumuppladdning, ärrbörda och inducerbar kammararytmi kan påverka riskvärderingen även vid relativt bevarad ejektionsfraktion. Kateterablation kan behövas vid återkommande kammartakykardi.

Nervsystem

Vid isolerad facialispares kan oral prednisolonbehandling vara tillräcklig. Meningit, myelit, optikusneuropati, hydrocefalus, parenkymal hjärnsjukdom och hypofysengagemang kräver vanligtvis högre glukokortikoiddos och tidig steroidsparande behandling.

Vid snabbt progredierande sjukdom används ofta intravenösa metylprednisolonpulser följt av oral behandling. Metotrexat är vanligast i andra linjen. Mykofenolat och azatioprin är alternativ. Observationsstudier av infliximab visar klinisk förbättring hos omkring 70 procent av svårt behandlade patienter, men infektioner förekommer och återfall är vanligt efter utsättning [8].

Hydrocefalus kräver neurokirurgisk bedömning. Majoriteten av rapporterade fall har behövt likvoravledning. Hypofyshormonbrist och central diabetes insipidus behandlas med sedvanlig hormonersättning, eftersom endokrin funktion sällan återkommer fullständigt trots inflammationskontroll.

Njurar, hyperkalcemi och hyperkalciuri

Njursarkoidos med funktionsnedsättning behandlas omgående med systemisk glukokortikoid. Metotrexat bör undvikas vid betydande njursvikt. Azatioprin eller mykofenolat är vanligare steroidsparande alternativ.

Akut symtomgivande eller uttalad hyperkalcemi behandlas med intravenös isoton natriumklorid och glukokortikoid. Antiresorptiv behandling kan behövas vid svår hyperkalcemi men behandlar inte granulomaktiviteten. Loopdiuretika ska inte ges rutinmässigt före korrigerad dehydrering.

Patienten bör undvika överdrivet intag av kalcium och D-vitamin samt intensiv UV-exponering. Hydroxyklorokin kan minska kalcitriolproduktionen och användas när glukokortikoid är olämpligt eller otillräckligt. Ketokonazol har också denna effekt men begränsas av levertoxicitet och läkemedelsinteraktioner. Den bakomliggande mekanismen är makrofagmedierad extrarenal kalcitriolproduktion [22].

Lever och mjälte

Asymtomatiska patienter med lindrigt avvikande leverprover, normal syntesfunktion och utan portal hypertension observeras. Hepatomegali eller granulom på biopsi är i sig inte behandlingsindikation.

Behandling övervägs vid symtomgivande kolestas, uttalad klåda, progressiv biokemisk aktivitet, fibros eller portal hypertension. Ursodeoxicholsyra kan förbättra klåda och leverprover. Prednisolon används vid uttalad inflammatorisk sjukdom. I en systematisk översikt av 268 behandlade patienter rapporterades symtomrespons hos cirka 60 procent och biokemisk respons hos 43 procent efter glukokortikoidbehandling. Evidensen bestod helt av fallserier och fallrapporter [10].

Azatioprin kan användas som steroidsparande behandling. Metotrexat används med försiktighet på grund av möjlig levertoxicitet. Etablerad cirros och portal hypertension behandlas enligt sedvanliga hepatologiska principer. Levertransplantation är möjlig vid terminal leversvikt.

Leder, skelett och muskler

Akut fotledsartrit vid Löfgrens syndrom behandlas vanligen med NSAID om njurfunktion och övriga riskfaktorer tillåter. Kort peroral prednisolonkur kan behövas vid svåra symtom. Kronisk synovit behandlas ofta med metotrexat eller hydroxyklorokin.

Asymtomatiska skelettlesioner kräver inte alltid behandling. Smärta, destruktion, instabilitet eller hotande neurologisk påverkan motiverar glukokortikoid och ofta steroidsparande läkemedel. Atypiska kotlesioner bör biopsieras innan de tillskrivs sarkoidos.

Symtomgivande myopati behandlas med prednisolon, vanligen med metotrexat eller azatioprin vid återfall. Vid nytillkommen proximal svaghet under glukokortikoidbehandling ska aktiv sarkoid myopati skiljas från glukokortikoidmyopati, där CK ofta är normalt och smärta saknas [11].

Övre luftvägar

Larynxsarkoidos med stridor eller tilltagande andningspåverkan är ett akut tillstånd. Patienten ska bedömas av ÖNH-specialist och anestesiolog med beredskap för luftvägsintervention. Lokal injektion, systemisk glukokortikoid, endoskopisk kirurgi och ibland trakeostomi kan behövas.

Sinonasal sjukdom behandlas med nässköljning, lokal glukokortikoid och vid uttalad sjukdom systemisk behandling. Svår övre luftvägssarkoidos svarar ofta otillräckligt på enbart lokal terapi och kan kräva långvarig steroidsparande behandling eller TNF-hämmare [12].

Uppföljning och prognos

Uppföljningen ska vara organspecifik och inriktad på funktion, inte enbart inflammationsmarkörer eller bildförändringar. Ett utgångsvärde före behandling är avgörande.

Efter ny diagnos är klinisk kontroll ofta lämplig efter 3 till 6 månader. Vid behandlingsstart följs patienten tätare, vanligen efter 4 till 12 veckor beroende på organrisk och läkemedel. Stabil sjukdom kan därefter följas var 6:e till 12:e månad. Nya palpitationer, synkope, synpåverkan, neurologiska bortfall, polyuri, njurfunktionsförsämring, ikterus eller stridor kräver omedelbar bedömning.

Glukokortikoider ska reduceras mot lägsta effektiva dos. Vid återfall under dosminskning, behov av mer än cirka 10 mg prednisolon dagligen under längre tid eller betydande toxicitet bör steroidsparande behandling optimeras. Innan behandling eskaleras ska infektion, fibrotisk skada, läkemedelsbiverkan och felaktig diagnos uteslutas.

Akut sarkoid artrit, erythema nodosum, parotissvullnad och isolerad facialispares har ofta god prognos. Lupus pernio, kronisk uveit, hjärtsarkoidos, myelit, optikusneuropati, granulomatös interstitiell nefrit med fibros samt leverengagemang med portal hypertension är förknippade med mer långvarigt eller komplicerat förlopp. Återfall efter utsättning av infliximab är vanligt.

Trötthet och småfiberneuropati kan kvarstå trots att organinflammationen är kontrollerad. Handläggningen bör omfatta sömnutredning vid indikation, fysisk rehabilitering, smärtbehandling, autonom symtombehandling och psykologiskt stöd. För småfiberneuropati saknas tillräckligt underlag för att rekommendera rutinmässig intensifiering av immunsuppression [13,16].

Komplex hjärt-, neuro-, ögon-, njur- eller multiorgansarkoidos bör handläggas vid eller i samråd med ett centrum som har multidisciplinär erfarenhet. Svensk tillgång, subvention och formell indikation för exempelvis infliximab och andra biologiska läkemedel kan avvika från internationell litteratur. Lokal läkemedelskommitté och aktuella svenska produkt- och ersättningsvillkor behöver därför kontrolleras före behandling.

Källor

1. Valeyre D, Jeny F, Rotenberg C m.fl. How to Tackle the Diagnosis and Treatment in the Diverse Scenarios of Extrapulmonary Sarcoidosis. Advances in Therapy 2021. PMID: 34296400
2. Hena KM. Sarcoidosis Epidemiology: Race Matters. Frontiers in Immunology 2020. PMID: 33042137
3. Ungprasert P, Ryu JH, Matteson EL. Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Sarcoidosis. Mayo Clinic Proceedings: Innovations, Quality & Outcomes 2019. PMID: 31485575
4. Spagnolo P, Kouranos V, Singh-Curry V m.fl. Extrapulmonary sarcoidosis. Journal of Autoimmunity 2024. PMID: 39370330
5. Jamilloux Y, Kodjikian L, Broussolle C m.fl. Sarcoidosis and uveitis. Autoimmunity Reviews 2014. PMID: 24704868
6. Mochizuki M, Smith JR, Takase H m.fl. Revised criteria of International Workshop on Ocular Sarcoidosis for the diagnosis of ocular sarcoidosis. British Journal of Ophthalmology 2019. PMID: 30798264
7. Cheng RK, Kittleson MM, Beavers CJ m.fl. Diagnosis and Management of Cardiac Sarcoidosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2024. PMID: 38634276
8. Westendorp WF, van de Beek D, Brouwer MC. Neurosarcoidosis: a review from diagnosis and future perspectives. EClinicalMedicine 2025. PMID: 41328180
9. Bonella F, Vorselaars ADM, Wilde B. Kidney manifestations of sarcoidosis. Journal of Autoimmunity 2024. PMID: 38521611
10. Sinnanaidu RP, Kumar VC, Shunmugam RH m.fl. The clinical management of hepatic sarcoidosis: A systematic review. JGH Open 2024. PMID: 38903487
11. Day J, Hamann PDH. Rheumatic Manifestations of Sarcoidosis. Diagnostics 2024. PMID: 39767202
12. Edriss H, Kelley JS, Demke J m.fl. Sinonasal and Laryngeal Sarcoidosis: An Uncommon Presentation and Management Challenge. American Journal of the Medical Sciences 2019. PMID: 30665498
13. Tavee J, Culver D. Nonorgan manifestations of sarcoidosis. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2019. PMID: 31365388
14. Aitken M, Chan MV, Urzua Fresno C m.fl. Diagnostic Accuracy of Cardiac MRI versus FDG PET for Cardiac Sarcoidosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology 2022. PMID: 35579526
15. Stern BJ, Royal W 3rd, Gelfand JM m.fl. Definition and Consensus Diagnostic Criteria for Neurosarcoidosis: From the Neurosarcoidosis Consortium Consensus Group. JAMA Neurology 2018. PMID: 30167654
16. Baughman RP, Valeyre D, Korsten P m.fl. ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. European Respiratory Journal 2021. PMID: 34140301
17. Dhanani Z, Gupta R. Immunosuppressive Therapies in Pulmonary Sarcoidosis: A Practical, Evidence-Based Review. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 41095908
18. Bechman K, Biddle K, Miracle A m.fl. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of biologic and targeted synthetic therapies in sarcoidosis. Thorax 2025. PMID: 40393718
19. Doherty CB, Rosen T. Evidence-based therapy for cutaneous sarcoidosis. Drugs 2008. PMID: 18578557
20. Dai C, Shih S, Ansari A m.fl. Biologic Therapy in the Treatment of Cutaneous Sarcoidosis: A Literature Review. American Journal of Clinical Dermatology 2019. PMID: 30895525
21. Hwang DK, Sheu SJ. An update on the diagnosis and management of ocular sarcoidosis. Current Opinion in Ophthalmology 2020. PMID: 33009085
22. Tebben PJ, Singh RJ, Kumar R. Vitamin D-Mediated Hypercalcemia: Mechanisms, Diagnosis, and Treatment. Endocrine Reviews 2016. PMID: 27588937