Salmonellainfektion: diagnostik, behandling och smittskydd

Sammanfattning

Salmonellainfektion omfattar två kliniskt och epidemiologiskt skilda tillstånd. I Sverige dominerar icke-tyfoidal salmonellos, vanligen en zoonotisk och livsmedelsburen, självläkande gastroenterit. Tyfoidfeber och paratyfoidfeber orsakas av humananpassade serovarer och ska misstänkas vid långdragen feber efter vistelse i endemiskt område, särskilt Sydasien. Icke-tyfoidal salmonellos diagnostiseras med feces-PCR och odling. Blododling ska tas vid sepsis, hög eller ihållande feber, immunsuppression, spädbarnsålder eller misstanke om tyfoidfeber. Positiv molekylär diagnostik bör kompletteras med odling för serotypning, resistensbestämning och smittspårning.

Rehydrering är huvudbehandling vid okomplicerad gastroenterit. Antibiotika förkortar inte symtomen hos i övrigt friska patienter och ska normalt undvikas. Behandla däremot bakteriemi, fokal infektion, enterisk feber och svår gastroenterit hos patienter med hög risk för invasiv sjukdom. Empiriskt används vanligen ceftriaxon vid allvarlig infektion. Azitromycin kan användas vid okomplicerad enterisk feber och ciprofloxacin endast när resistensbestämningen visar full känslighet. Resistensläget varierar snabbt, framför allt efter smitta i Sydasien, och behandlingen ska därför alltid omprövas när odlingssvar föreligger.

Salmonellainfektion är i Sverige en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Behandlande läkare ska ge förhållningsregler, initiera smittspårning och göra klinisk anmälan. Personer som hanterar oförpackade livsmedel eller arbetar med spädbarn eller särskilt infektionskänsliga personer kan behöva arbetsrestriktion och kontrollprov. Handläggningen bör samordnas med regional smittskyddsenhet.

Bakgrund och epidemiologi

Klinisk indelning

Salmonella är gramnegativa, fakultativt intracellulära tarmbakterier. För klinisk handläggning är indelningen i tyfoidala och icke-tyfoidala serovarer viktigare än den fullständiga taxonomin.

Icke-tyfoidala salmonellabakterier finns hos fjäderfä, nötkreatur, svin, reptiler och andra djur. Smitta förmedlas ofta av otillräckligt upphettade ägg eller fjäderfäprodukter, kött, opastöriserade produkter, groddar, kryddor, nötter eller färska grönsaker. Även kontamination i köket kan orsaka smitta. Direkt eller indirekt kontakt med reptiler, amfibier och deras terrarier är särskilt relevant hos spädbarn och små barn. Reptiler kan bära och utsöndra Salmonella utan att vara sjuka [1,2].

Inkubationstiden vid icke-tyfoidal salmonellos är vanligen 6 timmar till 6 dygn, oftast 12 till 72 timmar. Kort inkubationstid talar för stor smittdos men är inte diagnostisk. Smitta mellan människor förekommer, särskilt vid bristande handhygien, diarré, blöjbarn och vårdberoende.

Enterisk feber har vanligen en inkubationstid på 7 till 14 dygn, men intervallet kan vara cirka 3 till 60 dygn. Smittan härrör från en akut sjuk person, en konvalescent utsöndrare eller en kronisk bärare. Förekomst är starkt kopplad till otillräcklig dricksvattenförsörjning och sanitet.

Sjukdomsbörda

Icke-tyfoidal salmonellos är en av världens vanligaste bakteriella tarminfektioner. Det verkliga antalet infektioner är betydligt större än antalet laboratorieverifierade fall eftersom många patienter aldrig söker vård eller provtas [1]. I höginkomstländer är invasiv sjukdom ovanlig, men risken ökar markant vid hög ålder, immunsuppression och vissa grundsjukdomar.

Den globala bördan av tyfoid- och paratyfoidfeber uppskattades för 2017 till 14,3 miljoner fall och cirka 136 000 dödsfall. Omkring 76 procent av fallen orsakades av S. Typhi. Mer än hälften av fallen inträffade hos barn under 15 år, och Sydasien stod för den största sjukdomsbördan [3].

Invasiv icke-tyfoidal salmonellos har sin största betydelse i Afrika söder om Sahara. Där är sjukdomen starkt associerad med hiv, malaria, malnutrition, anemi och sicklecellsjukdom. Rapporterad dödlighet vid invasiv sjukdom har i flera afrikanska material varit omkring 20 procent, men dessa data kan inte direkt överföras till svensk sjukvård [4].

Riskfaktorer för invasiv sjukdom

De flesta immunfriska personer får en begränsad tarminfektion. Risken för bakteriemi, meningit eller annan extraintestinal infektion är ökad vid:

• spädbarnsålder, särskilt under 3 månader
• hög ålder och skörhet
• hivinfektion, särskilt vid lågt CD4-tal
• hematologisk eller annan malignitet
• neutropeni eller annan uttalad cellulär immunbrist
• behandling med höga doser glukokortikoider, biologiska läkemedel eller annan immunsuppression
• organ- eller stamcellstransplantation
• sicklecellsjukdom eller funktionell aspleni
• diabetes, uttalad malnutrition eller avancerad njursjukdom
• inflammatorisk tarmsjukdom
• protesmaterial, kärlgraft eller känd aneurysmsjukdom
• graviditet, framför allt vid febril eller systemisk infektion.

Intrauterin infektion med icke-tyfoidal Salmonella är sällsynt, men publicerade fall beskriver sepsis, missfall och fosterdöd. Feber och diarré under graviditet ska därför inte rutinmässigt avfärdas som en begränsad tarminfektion [5].

Syrahämmande behandling, tidigare antibiotikabehandling och genomgången magsäckskirurgi kan minska kolonisationsresistensen och underlätta infektion. Vid hiv, malaria och sicklecellsjukdom bidrar dessutom specifika defekter i det cellulära och humorala immunförsvaret till invasivitet [6].

Patofysiologi

Efter intag överlever bakterierna magsäckspassagen och invaderar tunntarmens eller kolonens epitel, bland annat via M-celler över Peyerska plaque. Lokal inflammation, neutrofil rekrytering och sekretion av vätska ger diarré, buksmärta och ibland blodtillblandning.

Icke-tyfoidala serovarer utlöser vanligen en kraftig lokal inflammatorisk reaktion som begränsar infektionen till tarmen. Vid nedsatt immunförsvar kan bakterierna överleva intracellulärt i makrofager och spridas hematogent. Bakteriemi kan följas av nedslag i kärlvägg, hjärtklaff, skelett, led, centrala nervsystemet eller annat protesmaterial.

Salmonella Typhi och S. Paratyphi är bättre anpassade för systemisk spridning. Efter tarminvasion transporteras bakterierna till retikuloendoteliala organ, framför allt lever, mjälte och benmärg, följt av sekundär bakteriemi. Kolonisering av gallblåsan kan medföra fortsatt fecal utsöndring. Gallsten och strukturell gallvägssjukdom ökar risken för kroniskt bärarskap [7].

Den intracellulära lokaliseringen har klinisk betydelse. Antibiotikum måste vara aktivt mot isolatet och nå tillräckliga koncentrationer intracellulärt och i det infekterade organet. Detta bidrar till att azitromycin och fluorokinoloner kan vara effektiva vid enterisk feber, men resistens begränsar användningen. Tredje generationens cefalosporiner har dokumenterad klinisk effekt trots mindre uttalad intracellulär penetration [8].

Klinisk bild

Icke-tyfoidal gastroenterit

Vanliga symtom är:

• akut diarré, oftast vattnig men ibland blod- eller slemtillblandad
• krampartad buksmärta
• feber och frossa
• illamående och ibland kräkningar
• huvudvärk och myalgi.

Symtomen varar vanligen 4 till 7 dygn. Diarrén kan kvarstå längre, särskilt hos små barn. Kliniken går inte säkert att skilja från infektion med Campylobacter, Yersinia, Shigella, enteroinvasiva Escherichia coli eller virus.

Tecken på svår sjukdom är uttalad dehydrering, cirkulatorisk påverkan, hög eller ihållande feber, tilltagande buksmärta, ileus, konfusion, oliguri eller laboratorietecken på organdysfunktion.

Bakteriemi och fokal infektion

Bakteriemi kan förekomma samtidigt med diarré men också utan tydliga tarmsymtom. Vid invasiv icke-tyfoidal salmonellos har endast en minoritet till omkring en tredjedel diarré i vissa högriskpopulationer [1,4].

Misstänk fokal infektion vid:

• kvarstående eller recidiverande feber efter initial förbättring
• nytillkommet blåsljud eller emboliska fenomen
• lokal skelett- eller ledsmärta
• ryggsmärta
• huvudvärk, nackstyvhet eller medvetandepåverkan
• bröst-, buk- eller ryggsmärta hos patient med ateroskleros eller aneurysm
• infektionstecken kring kärlgraft, ledprotes eller annat implantat.

Fokala manifestationer innefattar endokardit, infektiös aortit, infekterat aneurysm, osteomyelit, spondylodiskit, septisk artrit, meningit, hjärnabscess, leverabscess, mjältabscess, kolecystit och urinvägsinfektion. Salmonellaosteomyelit är klassiskt associerad med sicklecellsjukdom, men kan även förekomma vid annan immunsuppression [9].

Tyfoid- och paratyfoidfeber

Enterisk feber ska övervägas vid feber efter resa eller längre vistelse i endemiskt område, även om diarré saknas. Förloppet kan börja smygande med:

• stigande eller ihållande feber
• huvudvärk och uttalad sjukdomskänsla
• anorexi och viktnedgång
• diffus buksmärta
• förstoppning eller diarré
• torrhosta
• myalgi
• hepatosplenomegali.

Relativ bradykardi och rosafärgade makulopapler på bålen kan förekomma men har låg sensitivitet och otillräcklig specificitet. Leukocytantalet kan vara normalt eller lågt. Måttligt förhöjda transaminaser är vanligt. Tyfoid- och paratyfoidfeber kan inte skiljas säkert kliniskt [7,10].

Komplikationer uppträder framför allt efter mer än 2 veckors obehandlad eller ineffektivt behandlad sjukdom. Viktiga komplikationer är gastrointestinal blödning, ileumperforation, peritonit, encefalopati, chock, hepatit, myokardit och kolecystit. Komplikationer anges i internationella material hos cirka 10 till 15 procent av patienter med enterisk feber [8].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Kartlägg:

1. Symtomdebut, antal avföringar, blod eller slem, feber, kräkningar och urinproduktion.
2. Utlandsresa under de senaste 2 månaderna, med land, region, datum och mat- eller vattenexponering.
3. Gemensamma måltider och andra insjuknade.
4. Intag av ägg, fjäderfä, opastöriserade produkter, rått kött, groddar eller importerade livsmedel.
5. Kontakt med reptiler, amfibier, kycklingar eller andra djur.
6. Antibiotikabehandling och sjukhusvård.
7. Immunsuppression, hiv, malignitet, sicklecellsjukdom, graviditet, kärlsjukdom och implantat.
8. Arbete med oförpackade livsmedel, vård av spädbarn eller arbete nära särskilt infektionskänsliga personer.
9. Förskolevistelse, blöjbarn och behov av hjälp med personlig hygien.

Klinisk bedömning och laboratorieprover

Bedöm hydreringsgrad, blodtryck, puls, andningsfrekvens, temperatur, mentalt status och diures. Bukstatus ska särskilt uppmärksamma lokaliserad peritonit, ileus och hepatosplenomegali. Undersök hud, leder och vid behov neurologstatus och kärlstatus.

Vid måttlig eller svår sjukdom är följande prover relevanta:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• natrium, kalium och kreatinin
• leverstatus
• glukos
• blodgas och laktat vid cirkulatorisk påverkan
• koagulationsprover vid sepsis eller leversvikt.

Proverna är ospecifika och kan inte bekräfta eller utesluta salmonellos.

Fecesdiagnostik

Fecesprov rekommenderas vid blodig diarré, hög feber, svår buksmärta, sepsis, immunsuppression, utbrottsmisstanke, långdragna symtom eller när resultatet påverkar smittskydd och arbetsförmåga.

Många laboratorier använder multiplex-PCR som första analys. Ett positivt PCR-resultat visar bakteriellt DNA men ger inte automatiskt ett levande isolat. Odling behövs för:

• serotypning
• resistensbestämning
• nationell övervakning och utbrottsanalys
• jämförelse mellan patient-, livsmedels- och miljöisolat.

Vid stark klinisk misstanke och negativt första prov kan nytt fecesprov övervägas. Provtagning efter tillfrisknande är däremot inte rutinmässigt indicerad om det saknas smittskyddsmässig frågeställning.

Blododling

Ta minst två blododlingsset före antibiotika vid:

• sepsis eller cirkulatorisk påverkan
• hög, ihållande eller recidiverande feber
• misstänkt tyfoid- eller paratyfoidfeber
• immunsuppression
• spädbarn med feber och misstänkt salmonellos
• tecken på fokal eller extraintestinal infektion.

Blododling är den viktigaste praktiskt tillgängliga metoden vid enterisk feber, men sensitiviteten är begränsad, ofta omkring 40 till 80 procent. En systematisk uppskattning har varit cirka 61 procent. Utbytet är bäst under första sjukdomsveckan, vid tillräcklig blodvolym och före antibiotikastart [7,10,11].

Benmärgsodling har högre sensitivitet, ofta över 80 procent, och påverkas mindre av föregående antibiotikabehandling. Metoden är dock invasiv och används sällan i svensk rutinverksamhet. Fecesodling har låg sensitivitet tidigt vid enterisk feber, och ett positivt resultat kan representera bärarskap snarare än orsaken till aktuell feber [11].

Serologiska test såsom Widal, Typhidot och TUBEX har otillräcklig diagnostisk precision och ska inte användas för att bekräfta eller utesluta enterisk feber när odling är tillgänglig. Direkta molekylära test i blod begränsas av låg bakteriekoncentration och ger inte alltid resistensinformation [11].

Utredning av fokal infektion

Bilddiagnostik styrs av symtom och riskprofil:

• DT buk vid peritonit, misstänkt perforation eller abscess.
• DT-angiografi vid bakteriemi och nytillkommen bröst-, buk- eller ryggsmärta, särskilt hos äldre med ateroskleros, aneurysm eller kärlgraft.
• MR ryggrad vid fokal ryggsmärta eller neurologiska symtom.
• Ekokardiografi vid blåsljud, emboliska fenomen, klaffprotes eller ihållande bakteriemi.
• MR eller annan riktad bilddiagnostik vid misstänkt osteomyelit.
• Lumbalpunktion vid misstänkt meningit, om inga kontraindikationer föreligger.

Upprepade blododlingar ska tas vid bakteriemi tills de blir negativa. Kvarstående positiva odlingar talar för otillräcklig behandling, odränerat fokus, endovaskulär infektion eller infekterat implantat.

flowchart TD
A["Akut diarré eller<br>långdragen feber"] --> B["Bedöm dehydrering,<br>sepsis och riskfaktorer"]
B -->|"Lindrig diarré utan riskfaktor"| C["Rehydrering och<br>smittskyddsråd"]
B -->|"Svår sjukdom eller riskfaktor"| D["Feces-PCR och odling<br>samt relevanta blodprover"]
B -->|"Sepsis, hög feber eller<br>misstänkt enterisk feber"| E["Minst två blododlingsset<br>före antibiotika"]
E --> F["Starta empirisk behandling<br>vid allvarlig sjukdom"]
D --> G["Salmonella påvisad"]
F --> G
G --> H["Serotypning och<br>resistensbestämning"]
H -->|"Enbart okomplicerad gastroenterit"| I["Avstå normalt<br>från antibiotika"]
H -->|"Bakteriemi, enterisk feber<br>eller fokal infektion"| J["Riktad antibiotika och<br>sök efter infektionsfokus"]
G --> K["Anmälan, förhållningsregler<br>och smittspårning"]

Differentialdiagnoser

Behandling

Rehydrering och symtomlindring

Oral rehydrering är förstahandsbehandling vid mild och måttlig dehydrering. Använd balanserad oral rehydreringslösning, inte enbart vatten, juice eller läsk. Ge små, täta mängder vid illamående. Barn ska fortsätta ammas och återgå till åldersadekvat kost så snart det tolereras.

Intravenös kristalloid ges vid chock, uttalad dehydrering, ileus, svåra kräkningar eller oförmåga att dricka. Vätskevolym och infusionshastighet anpassas till ålder, vikt, hjärt- och njurfunktion samt elektrolytrubbningar.

Loperamid bör undvikas vid blodig diarré, hög feber, misstänkt inflammatorisk kolit, ileus eller toxisk kolonpåverkan. Det ska inte användas till små barn. Probiotika har ingen etablerad specifik roll vid salmonellos.

När antibiotika ska undvikas

Antibiotika ska normalt inte ges vid okomplicerad icke-tyfoidal gastroenterit hos en i övrigt frisk patient. En Cochraneöversikt med 12 studier och 767 deltagare visade ingen minskning av diarréns, feberns eller hela sjukdomens varaktighet. Antibiotikabehandlade patienter hade fler lindriga biverkningar och i äldre studier ökad sannolikhet för fortsatt utsöndring av samma serovar efter en månad, relativ risk 1,96 [12].

Nyare barnstudier ger inte starkt stöd för att moderna antibiotikaregimer i sig förlänger utsöndringen. Detta är viktigt eftersom rädsla för bärarskap inte ska leda till att antibiotika undanhålls ett spädbarn eller ett immunsupprimerat barn med misstänkt invasiv sjukdom [1].

Indikationer för antibiotika

Antibiotika rekommenderas vid:

• tyfoid- eller paratyfoidfeber
• Salmonellabakteriemi
• sepsis eller septisk chock
• meningit eller annan fokal extraintestinal infektion
• svår gastroenterit hos patient med uttalad immunsuppression
• svår gastroenterit hos mycket litet spädbarn
• svår gastroenterit hos skör äldre person eller patient med betydande kärlsjukdom
• gravid patient med febril eller systemisk infektion.

Enbart positiv fecesodling, hög ålder utan klinisk riskvärdering eller långvarig asymtomatisk fecal utsöndring är inte automatiskt behandlingsindikation.

Empiriskt antibiotikaval

Vid sepsis, bakteriemi eller misstänkt enterisk feber med allmänpåverkan är ceftriaxon ett vanligt empiriskt val. Vid svår sepsis ska behandlingen även täcka andra sannolika agens enligt lokala sepsisriktlinjer.

Azitromycin är ett alternativ vid okomplicerad enterisk feber när peroral behandling bedöms säker. Fluorokinoloner ska inte väljas empiriskt efter smitta i Sydasien eftersom nedsatt känslighet och resistens är vanlig. Även isolat som tidigare kategoriserades som känsliga kan ge långsam feberresolution eller behandlingssvikt vid förhöjt minsta hämmande koncentrationsvärde [7,13].

Vid misstänkt extensivt resistent S. Typhi, särskilt efter smitta i Pakistan, ska infektionsspecialist och klinisk mikrobiolog kontaktas omgående. Ceftriaxonresistenta isolat kan kräva meropenem vid allvarlig sjukdom. Azitromycin kan vara aktivt, men får inte användas okritiskt utan resistensbedömning [8].

Dosering

Tabellen visar vanliga specialistregimer för vuxna med normal njur- och leverfunktion. Exakt val och behandlingstid ska styras av serovar, infektionens lokalisation, resistensbestämning, tidigare antibiotika och kliniskt svar. Pediatriska fall, särskilt spädbarn, meningit och annan invasiv infektion, bör handläggas tillsammans med barninfektionsspecialist.

Ceftriaxon är en effektiv behandling vid enterisk feber, men jämförande studier är små och till stor del äldre. En Cochraneöversikt med 27 randomiserade studier och 2 231 deltagare fann låg eller mycket låg säkerhet i de flesta jämförelser mellan ceftriaxon, azitromycin och fluorokinoloner. Cefixim föreföll mindre tillförlitligt än fluorokinoloner i äldre studier och bör inte prioriteras vid allvarlig sjukdom [8].

Fluorokinoloner har god oral biotillgänglighet och intracellulär penetration, men resistensutvecklingen har kraftigt minskat deras empiriska användbarhet. Äldre behandlingsstudier kan inte direkt tillämpas på dagens resistensläge [13]. Ökande resistens mot både fluorokinoloner och tredje generationens cefalosporiner har rapporterats även hos icke-tyfoidala serovarer [14,15].

Behandlingstid efter kliniskt syndrom

Febern vid enterisk feber kan kvarstå flera dygn efter insatt effektiv behandling. En stabil patient med gradvis sjunkande temperatur och förbättrat allmäntillstånd behöver därför inte få antibiotikabyte enbart på grund av feber de första 3 till 5 dygnen. Utebliven förbättring ska däremot föranleda förnyad odling, resistensgranskning och sökande efter komplikation eller alternativ diagnos.

Behandling av fokal infektion

Antibiotika är sällan tillräckligt som enda åtgärd vid abscess, nekrotisk vävnad, infekterat implantat, endokardit eller infekterat aneurysm. Tidig kontakt krävs med relevant kirurgisk specialitet.

Infektiös aortit och infekterat aneurysm kan progrediera snabbt till ruptur. Kombinationen Salmonellabakteriemi, aterosklerotisk kärlsjukdom och nytillkommen buk-, bröst- eller ryggsmärta ska därför handläggas skyndsamt.

Vid meningit används ett preparat med dokumenterad aktivitet och tillräcklig penetration till cerebrospinalvätska, ofta ceftriaxon. Kombination eller sekventiell behandling kan behöva diskuteras vid resistens eller långsamt kliniskt svar. Salmonellameningit har betydande risk för neurologiska resttillstånd och recidiv, särskilt hos spädbarn [9].

Kroniskt bärarskap efter enterisk feber

Kroniskt bärarskap definieras vanligen som utsöndring av S. Typhi eller S. Paratyphi i mer än 12 månader. Det utvecklas hos ungefär 1 till 5 procent efter tyfoidfeber och är vanligare vid högre ålder, kvinnligt kön, gallsten och gallvägssjukdom [7,8].

Misstänkt kronisk bärare ska bedömas av infektionsspecialist och smittskydd. Upprepade fecesodlingar krävs, och gallvägarna bör värderas. Ciprofloxacin 750 mg peroralt två gånger dagligen i 28 dygn har i äldre studier gett eradikering hos mer än 80 procent, men behandlingen är endast relevant om isolatet är fullt känsligt. Vid fluorokinolonresistens saknas lika väl etablerade regimer. Kolecystektomi kan behöva övervägas vid gallsten och kvarstående gallblåsebärarskap [7].

Asymtomatisk utsöndring av icke-tyfoidal Salmonella ska normalt inte antibiotikabehandlas. Eradikeringsförsök kan selektera resistens och ger inte säkert varaktig effekt.

Smittskydd

Anmälan och smittspårning

Salmonellainfektion är enligt svensk smittskyddslagstiftning en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Laboratoriet gör laboratorieanmälan och behandlande läkare ansvarar för klinisk anmälan, förhållningsregler och att smittspårning initieras.

Anmälan ska innehålla:

• sannolikt smittland
• misstänkt livsmedel, restaurang, gemensam måltid eller djurkontakt
• koppling till andra fall
• yrke och eventuell hantering av oförpackade livsmedel
• förskolevistelse
• arbete med spädbarn eller särskilt infektionskänsliga personer
• misstanke om inhemsk smitta eller pågående utbrott.

Kontakta regional smittskyddsenhet tidigt vid tyfoid- eller paratyfoidfeber, misstänkt inhemskt fall, anhopning av fall, vårdrelaterad smitta eller exponering i livsmedelsverksamhet.

Förhållningsregler

Patienten ska få muntliga och skriftliga råd om att:

• tvätta händerna noggrant med tvål och vatten efter toalettbesök, blöjbyte och före matlagning
• använda egen handduk eller engångshandduk
• inte laga mat åt andra vid diarré
• undvika bad i bassäng så länge diarré pågår
• rengöra toalett, spolknapp, kranar och andra kontaktytor
• inte dela mat eller smaka med samma bestick
• informera om riskyrke, förskolevistelse eller arbete med sårbara personer
• följa beslutad arbets- eller verksamhetsrestriktion.

Alkoholbaserad handdesinfektion kan användas som komplement men ersätter inte handtvätt när händerna är synligt smutsiga eller efter toalettbesök.

Personer med pågående diarré ska inte arbeta med oförpackade livsmedel. För personer i riskyrke kan kontrollodling krävas innan återgång. Detsamma kan gälla förskolebarn och personer som arbetar med spädbarn eller kraftigt immunsupprimerade patienter. Antal kontrollprov och tidpunkt varierar med serovar och regional rutin. Vid S. Typhi eller S. Paratyphi krävs striktare uppföljning, ofta flera negativa fecesodlingar. Aktuell regional smittskyddsinstruktion ska följas.

Smittspårningens omfattning

Provtagning av symtomfria hushållskontakter är inte rutinmässigt nödvändig vid ett enstaka fall av icke-tyfoidal salmonellos. Provtagning övervägs vid:

• symtom hos kontakten
• riskyrke
• förskolevistelse
• gemensam exponering
• misstänkt personsmitta
• tyfoid- eller paratyfoidfeber
• utbrottsmisstanke.

Livsmedel eller djurprover ska inte tas eller skickas av patienten på eget initiativ till kliniskt laboratorium. Sådan provtagning samordnas med smittskydd, kommunal miljöförvaltning och vid behov andra berörda myndigheter.

Förebyggande åtgärder

Förebyggande råd omfattar genomstekning av fjäderfä och köttfärs, kylförvaring av mat, separata redskap för rått kött och färdig mat samt undvikande av opastöriserade produkter. Handtvätt är viktig efter kontakt med reptiler, terrarier, fåglar och lantbruksdjur. Reptiler bör inte vistas i kök eller på ytor där mat tillreds. Små barn ska inte hantera reptiler utan nära vuxen tillsyn [2].

Resenärer till områden med hög förekomst av enterisk feber ska prioritera säkert dricksvatten, genomlagad mat och god handhygien. Vaccination mot tyfoidfeber kan övervägas inför resa beroende på resmål, längd, boendeform och individuell risk. Vaccination ersätter inte livsmedels- och vattenhygien och skyddar inte mot paratyfoidfeber eller icke-tyfoidal salmonellos.

Oralt Ty21a-vaccin och parenteralt Vi-polysackaridvaccin förebygger ungefär hälften till två tredjedelar av tyfoidfallen under de första åren efter vaccination. Nyare Vi-konjugatvacciner ger bättre immunogenicitet hos små barn och används i endemiska länders vaccinationsprogram [16,17]. Svensk resevaccinationspraxis och tillgängliga vacciner kan skilja sig från de globala program som studierna avser.

Uppföljning och prognos

Okomplicerad gastroenterit

De flesta patienter tillfrisknar inom en vecka. Informera om att fecal utsöndring kan fortsätta efter att symtomen har upphört. Hos barn under 5 år kan utsöndringen pågå i veckor eller månader. I en sammanställning utsöndrade 2,6 procent av små barn Salmonella i minst ett år, men så långvarigt bärarskap är ovanligt [1].

Rutinkontroll av fecesprov behövs inte efter kliniskt tillfrisknande om patienten inte omfattas av smittskyddsmässiga kontrollkrav. Kvarstående positiv odling hos en symtomfri person är inte i sig indikation för antibiotika.

Ny medicinsk bedömning behövs vid:

• feber som kvarstår eller återkommer
• tilltagande eller lokaliserad buksmärta
• blodig diarré som inte avtar
• tecken på dehydrering
• nytillkommen rygg-, led- eller skelettsmärta
• neurologiska symtom
• ofrivillig viktnedgång eller diarré som fortsätter flera veckor.

Uppföljning efter bakteriemi eller enterisk feber

Patienter med bakteriemi ska följas till klinisk förbättring och negativa blododlingar. Bedöm på nytt om det finns fokalt fokus, protesmaterial eller endovaskulär infektion. Recidiv efter avslutad behandling ska utredas med blododling och resistensbestämning och får inte enbart behandlas som en ny gastroenterit.

Vid enterisk feber är mortaliteten med tidig och effektiv behandling omkring 1 procent globalt, men högre vid försenad behandling, resistens, låg ålder, hög ålder och begränsad tillgång till intensivvård. Före antibiotikaeran var mortaliteten cirka 10 till 30 procent [3,7].

Sena följdtillstånd

Reaktiv artrit kan debutera 1 till 4 veckor efter tarminfektionen, vanligen som asymmetrisk oligoartrit i nedre extremiteterna. En metaanalys uppskattade förekomsten efter salmonellos till 3,9 procent, men heterogeniteten mellan studierna var stor [18]. Antibiotikabehandling av den akuta gastroenteriten har inte visats förebygga reaktiv artrit [19].

Postinfektiöst irritabelt tarmsyndrom förekommer efter bakteriell gastroenterit. En metaanalys uppskattade prevalensen efter salmonellos till cirka 12 procent och oddskvoten jämfört med personer utan genomgången infektion till 5,5 [20]. Diagnosen ska övervägas först efter att aktiv infektion, inflammatorisk tarmsjukdom och andra organiska orsaker har värderats.

Långvarig trötthet, förändrade avföringsvanor och bukobehag kan kvarstå efter genomgången infektion. Detta ska inte automatiskt tolkas som kvarstående salmonellos, särskilt inte om fecesprov är negativt och inflammationsmarkörer normaliserats.

Källor

1. Leinert JL m.fl. Non-Typhoidal Salmonella Infection in Children: Influence of Antibiotic Therapy on Postconvalescent Excretion and Clinical Course-A Systematic Review. Antibiotics 2021. PMID: 34680768
2. Dróżdż M m.fl. Zoonotic potential and prevalence of Salmonella serovars isolated from pets. Infection Ecology & Epidemiology 2021. PMID: 34531964
3. GBD 2017 Typhoid and Paratyphoid Collaborators. The global burden of typhoid and paratyphoid fevers: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Infectious Diseases 2019. PMID: 30792131
4. Haselbeck AH m.fl. Current perspectives on invasive nontyphoidal Salmonella disease. Current Opinion in Infectious Diseases 2017. PMID: 28731899
5. Mollo B m.fl. Intrauterine infection caused by nontyphoidal Salmonella: a literature review. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2021. PMID: 31851562
6. Lokken KL m.fl. Disseminated infections with antibiotic-resistant non-typhoidal Salmonella strains: contributions of host and pathogen factors. Pathogens and Disease 2016. PMID: 27765795
7. Gibani MM m.fl. Typhoid and paratyphoid fever: a call to action. Current Opinion in Infectious Diseases 2018. PMID: 30138141
8. Kuehn R m.fl. Treatment of enteric fever (typhoid and paratyphoid fever) with cephalosporins. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36420914
9. Wen SC m.fl. Non-typhoidal Salmonella infections in children: Review of literature and recommendations for management. Journal of Paediatrics and Child Health 2017. PMID: 28556448
10. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006. PMID: 16825230
11. Andrews JR, Ryan ET. Diagnostics for invasive Salmonella infections: Current challenges and future directions. Vaccine 2015. PMID: 25937611
12. Onwuezobe IA m.fl. Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23152205
13. Effa EE m.fl. Fluoroquinolones for treating typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011. PMID: 21975746
14. Chen HM m.fl. Nontyphoid salmonella infection: microbiology, clinical features, and antimicrobial therapy. Pediatrics and Neonatology 2013. PMID: 23597525
15. McDermott PF m.fl. Antimicrobial Resistance in Nontyphoidal Salmonella. Microbiology Spectrum 2018. PMID: 30027887
16. Milligan R m.fl. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29851031
17. Sivanandy P m.fl. A systematic review of recent outbreaks and the efficacy and safety of drugs approved for the treatment of Salmonella infections. IJID Regions 2025. PMID: 39866847
18. Pogreba-Brown K m.fl. Enteric Pathogens and Reactive Arthritis: Systematic Review and Meta-Analyses of Pathogen-Associated Reactive Arthritis. Foodborne Pathogens and Disease 2021. PMID: 34255548
19. Esan OB m.fl. Factors Associated with Sequelae of Campylobacter and Non-typhoidal Salmonella Infections: A Systematic Review. EBioMedicine 2017. PMID: 27965105
20. Svendsen AT m.fl. Systematic review with meta-analyses: does the pathogen matter in post-infectious irritable bowel syndrome? Scandinavian Journal of Gastroenterology 2019. PMID: 31112663