Litiumförgiftning: klinisk bild och behandling

Sammanfattning

Litiumförgiftning ska misstänkas hos litiumbehandlade patienter med nytillkommen tremor, ataxi, dysartri, förvirring, somnolens, fall, gastrointestinala symtom eller försämrad njurfunktion. Förgiftningen kan vara akut, akut på kronisk eller kronisk. Kronisk exponering ger störst risk för allvarlig neurotoxicitet vid en given serumkoncentration, eftersom litium då redan har distribuerats till centrala nervsystemet. Serumlitium ska därför aldrig tolkas isolerat från symtom, exponeringsmönster, njurfunktion och koncentrationsförlopp.

Avbryt litium omedelbart. Stabilisering enligt ABCDE, intravenös isotonic natriumklorid vid hypovolemi och upprepade kontroller av serumlitium, kreatinin, natrium och vätskebalans utgör grunden för behandlingen. Aktivt kol binder litium dåligt och rekommenderas inte vid isolerad litiumförgiftning. Tarmsköljning kan övervägas tidigt efter ett stort tablettintag, särskilt av depåberedning, om luftvägen är säker och ileus eller tarmobstruktion saknas.

Litium är mycket dialyserbart. Intermittent hemodialys är förstahandsmetod vid allvarlig förgiftning. Enligt EXTRIP rekommenderas dialys vid nedsatt njurfunktion och serumlitium över 4,0 mmol/L, eller oberoende av koncentrationen vid sänkt medvetandegrad, kramper eller livshotande arytmi. Dialys bör dessutom övervägas vid serumlitium över 5,0 mmol/L, uttalad förvirring eller om koncentrationen inte förväntas understiga 1,0 mmol/L inom 36 timmar [1]. Dessa rekommendationer bygger främst på fallserier och expertkonsensus. Klinisk toxikolog, nefrolog och intensivvård bör kontaktas tidigt när dialys kan bli aktuell.

Bakgrund och epidemiologi

Litium används framför allt som stämningsstabiliserande behandling vid bipolär sjukdom och som tilläggsbehandling vid svårbehandlad depression. Behandlingen har ett smalt terapeutiskt intervall och eliminationen är nästan helt renal. Små förändringar i glomerulär filtration, natriumbalans eller cirkulerande volym kan därför ge en kliniskt betydelsefull ökning av serumkoncentrationen.

I en svensk populationsbaserad kohort med 1 340 litiumexponerade patienter hade 7,2 procent minst en koncentration på 1,5 mmol/L eller högre under 17 års observation. Incidensen var cirka 0,01 episod per behandlingsår. Av 91 närmare granskade episoder krävde 34 procent intensivvård och 13 procent hemodialys, men ingen patient avled [2]. Resultaten talar för att kliniskt betydelsefull litiumförgiftning är ovanlig men resurskrävande när den inträffar.

Litiumförgiftning delas efter exponeringsmönster:

Skillnaden är avgörande. Vid akut förgiftning kan serumkoncentrationen initialt vara mycket hög medan intracellulär och cerebral exponering ännu är begränsad. Vid kronisk förgiftning kan en lägre serumkoncentration motsvara betydligt högre vävnadskoncentration och allvarligare klinik [3].

Vanliga utlösande faktorer

Kronisk förgiftning beror vanligen på minskad renal elimination snarare än på felaktigt ordinerad dos. Vanliga utlösande faktorer är:

• gastroenterit, feber, sepsis eller annan sjukdom med minskat vätskeintag
• dehydrering på grund av värme, fasta, perioperativ situation eller ökad fysisk aktivitet
• akut njurskada eller progress av kronisk njursjukdom
• litiuminducerad polyuri och nefrogen diabetes insipidus
• insättning eller dosökning av interagerande läkemedel
• minskat saltintag
• hjärtsvikt, cirros eller andra tillstånd som ökar proximal natriumreabsorption
• felmedicinering eller avsiktlig överdos.

Litium filtreras glomerulärt och återresorberas delvis tillsammans med natrium i proximala tubuli. Natriumförlust och minskad effektiv cirkulerande volym ökar därför den tubulära återresorptionen av både natrium och litium.

Tiaziddiuretika ger ofta en ökning av serumlitium med cirka 25 till 40 procent. Även ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och NSAID kan minska litiumeliminationen, men interindividuell variation är stor [4]. I en populationsbaserad studie av personer över 65 år var risken för sjukhusvård på grund av litiumförgiftning under den första månaden efter insättning 5,5 gånger högre med loopdiuretika och 7,6 gånger högre med ACE-hämmare [5]. Avsaknad av statistiskt säkerställd risk för ett visst läkemedel i en observationsstudie ska inte tolkas som att kombinationen är säker.

Långvarig litiumbehandling kan orsaka nedsatt urinkoncentrationsförmåga, nefrogen diabetes insipidus och kronisk tubulointerstitiell njurskada. Risken ökar med behandlingstid, stigande ålder, kumulativ exponering och tidigare episoder med höga litiumkoncentrationer [6].

Toxikokinetik och patofysiologi

Litium är en liten, vattenlöslig monovalent katjon med låg proteinbindning och en distributionsvolym som ungefär motsvarar kroppsvattnet. Dessa egenskaper gör ämnet väl dialyserbart. Eliminationen sker nästan helt via njurarna.

Absorptionen efter vanliga tabletter är normalt relativt snabb, men depåberedningar och mycket stora intag kan ge långdragen eller oregelbunden absorption. Tablettkonglomerat kan bildas i magtarmkanalen. En tidig koncentration utesluter därför inte en senare kraftig stegring.

Distributionen till hjärnan är långsammare än distributionen till serum. Detta förklarar två kliniskt viktiga fenomen:

1. Vid akut överdos kan serumkoncentrationen vara hög innan uttalad neurotoxicitet utvecklas.
2. Vid kronisk förgiftning kan serumkoncentrationen ha börjat sjunka samtidigt som neurologiska symtom kvarstår eller förvärras.

Litium stör flera intracellulära signalvägar och jontransportmekanismer. I njurens samlingsrör tas litium upp genom epiteliala natriumkanaler och reducerar njurens svar på vasopressin, bland annat genom minskad tillgång till aquaporin-2. Följden blir nedsatt urinkoncentrationsförmåga, polyuri och ibland nefrogen diabetes insipidus. Overt nefrogen diabetes insipidus har rapporterats hos upp till 20 till 40 procent av långtidsbehandlade patienter, beroende på definition och studerad population [7]. Vattenförlust kan i sin tur ge dehydrering, hypernatremi, akut njurskada och ytterligare litiumretention.

Klinisk bild

Den kliniska bilden domineras av neurologiska symtom. Symtomens svårighetsgrad korrelerar ofullständigt med en enskild serumkoncentration.

Tidiga och lindriga symtom

• tilltagande eller grov tremor
• muskelsvaghet
• trötthet och letargi
• illamående, kräkningar eller diarré
• yrsel
• lätt ostadighet
• koncentrationssvårigheter
• nytillkommen polyuri och polydipsi.

Finvågig postural tremor är en vanlig biverkning under terapeutisk behandling. Nytillkommen grov tremor, särskilt i kombination med gångsvårigheter, dysartri eller kognitiv påverkan, ska däremot betraktas som möjlig förgiftning.

Måttlig till svår neurotoxicitet

• ataxi och fall
• dysartri
• nystagmus
• hyperreflexi
• myoklonier
• muskelrigiditet
• agitation, delirium eller uttalad förvirring
• somnolens, stupor eller koma
• generaliserade kramper.

I den svenska kohorten var förändrad medvetandegrad det vanligaste dokumenterade symtomet. Tremor, ataxi och fall var vanligare vid kronisk än vid akut förgiftning [2]. Psykiatrisk grundsjukdom får inte leda till att nytillkommen förvirring, beteendeförändring eller motorisk påverkan felaktigt tolkas som ett psykiatriskt återinsjuknande.

Gastrointestinal påverkan

Illamående, kräkningar, buksmärta och diarré kan förekomma, särskilt tidigt efter akut intag. Frånvaro av gastrointestinala symtom utesluter dock inte akut förgiftning, och diarré kan även vara den utlösande orsaken till kronisk ackumulation.

Njurar och vätskebalans

Akut njurskada är vanlig vid kronisk förgiftning och är ofta en orsak till, snarare än en följd av, litiumackumulation. I den svenska kohorten förekom akut njurskada i 34 procent av episoderna, medan njurfunktionen för gruppen som helhet inte var försämrad en månad efter förgiftningen [2].

Polyuri kan kvarstå trots dehydrering om patienten har nefrogen diabetes insipidus. Om patienten samtidigt har nedsatt medvetandegrad och inte kan kompensera vattenförlusten genom att dricka kan uttalad hypernatremi utvecklas. I en svensk kohort var misstänkt eller bekräftad nefrogen diabetes insipidus tydligt associerad med både aktuell och tidigare litiumexponering [8].

Kardiell påverkan

Kardiotoxicitet är mindre vanlig än neurotoxicitet men kan vara allvarlig. Rapporterade EKG-förändringar omfattar:

• T-vågsinversion eller avflackning
• sinusbradykardi och sinusknutedysfunktion
• sinoatriellt block
• PR-förlängning
• AV-block
• QT-förlängning
• Brugada-liknande mönster
• ventrikulär arytmi.

T-vågsförändringar är vanligast, medan livshotande arytmier är sällsynta. Risken ökar vid hög koncentration, lång behandlingstid, hög ålder, bakomliggande hjärtsjukdom och samtidiga elektrolytrubbningar [9].

Ungefärlig gradering efter serumkoncentration

Följande intervall används ofta deskriptivt men får inte ersätta klinisk bedömning:

Vid akut engångsintag kan en koncentration över 3,5 mmol/L vara förenad med förhållandevis lindrig tidig klinik. Vid kronisk förgiftning kan allvarlig neurotoxicitet förekomma vid betydligt lägre koncentration.

Utredning och diagnostik

Initial bedömning

Handlägg patienten enligt ABCDE. Dokumentera:

• tidpunkt och uppskattad mängd för senaste intag
• preparat och beredningsform, inklusive depåberedning
• om patienten behandlas kontinuerligt med litium
• ordinarie dos, senaste dosändring och följsamhet
• kräkning, diarré, feber, infektion, minskat vätskeintag och polyuri
• njur-, hjärt- och leversjukdom
• nyligen insatta läkemedel, särskilt diuretika, NSAID och läkemedel som blockerar renin-angiotensinsystemet
• samtidiga överdoser
• suicidavsikt.

Bedöm medvetandegrad, tal, ögonmotorik, tremor, tonus, reflexer, koordination och gång. Ett strukturerat neurologstatus bör upprepas eftersom symtomen kan tillta trots fallande serumkoncentration.

Laboratorieprover och övervakning

Ta initialt:

• serumlitium
• natrium, kalium, klorid och bikarbonat
• kreatinin, urea och beräknat GFR
• glukos
• kalcium och magnesium
• blodstatus
• leverprover vid misstänkt blandförgiftning
• blodgas och laktat vid allmänpåverkan
• serumosmolalitet och urin-osmolalitet vid polyuri eller hypernatremi
• paracetamolkoncentration och andra riktade analyser vid möjlig blandförgiftning
• graviditetstest när relevant.

Rutinmässig bred toxikologisk screening styr sällan akut handläggning, men riktad kvantifiering av litium är central eftersom resultatet påverkar bedömningen av dialysbehov [10].

Ta EKG och inled kontinuerlig rytmövervakning vid symtom, hög koncentration, elektrolytrubbning eller misstänkt blandförgiftning. Mät temperatur och följ urinproduktion, vätskeintag och vätskebalans noggrant.

Upprepade litiumkoncentrationer

En koncentration ska tas omedelbart men kan inte ensam definiera förgiftningens svårighetsgrad. Vid akut eller akut på kronisk förgiftning bör serumlitium följas ungefär varannan till var fjärde timme tills maximal koncentration har passerats och en tydlig sjunkande trend har etablerats. Vid depåberedning, stort intag eller fortsatt stigande koncentration krävs längre och tätare observation. När koncentrationen sjunker förutsägbart kan provintervallet glesas ut.

Den rutinmässiga 12-timmarskoncentrationen som används vid terapeutisk läkemedelsmonitorering är inte relevant för akut diagnostik. Tid sedan senaste dos ska ändå dokumenteras för att underlätta tolkningen.

Prov ska inte tas i provrör som innehåller litiumheparin. Sådana rör kan ge falskt höga resultat, särskilt om de inte fylls helt. I en experimentell studie uppmättes falska koncentrationer på upp till cirka 4 mmol/L hos personer som inte hade intagit litium [11]. Ett oväntat högt värde utan motsvarande klinik ska därför verifieras i korrekt provrör.

Bilddiagnostik

Datortomografi eller magnetkameraundersökning av hjärnan behövs inte för att diagnostisera litiumförgiftning men ska göras vid fokalneurologi, trauma, oklar medvetandesänkning eller misstanke om alternativ intrakraniell sjukdom.

Buköversikt har begränsad sensitivitet men kan i utvalda fall påvisa radiopaka tablettansamlingar efter ett mycket stort intag. Ett normalt fynd utesluter inte kvarvarande tabletter.

Klinisk handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Misstänkt litiumförgiftning"] --> B["ABCDE, EKG och neurologstatus<br>Avbryt litium"]
B --> C["Serumlitium, kreatinin, elektrolyter<br>Vätskebalans och upprepade prover"]
C --> D["Hypovolemi eller dehydrering"]
D -->|"Ja"| E["Isotonic natriumklorid<br>Följ natrium och urinproduktion"]
D -->|"Nej"| F["Underhållsvätska efter kliniskt behov"]
E --> G["Bedöm dialysindikation"]
F --> G
G -->|"Medvetandesänkning, kramper<br>eller livshotande arytmi"| H["Akut hemodialys<br>Kontakta nefrolog och toxikolog"]
G -->|"Nedsatt njurfunktion och<br>serumlitium över 4,0 mmol/L"| H
G -->|"Serumlitium över 5,0 mmol/L,<br>uttalad förvirring eller långsam elimination"| I["Överväg hemodialys skyndsamt"]
G -->|"Kriterier saknas"| J["Fortsatt övervakning<br>Seriella koncentrationer"]
H --> K["Följ rebound efter dialys<br>Upprepa dialys vid behov"]
I --> K
J --> L["Kliniskt återställd och<br>stabilt sjunkande koncentration"]
K --> L

Differentialdiagnoser

Litiumförgiftning har ingen unik klinisk presentation. Differentialdiagnostiken ska bedrivas parallellt, särskilt om symtomen inte motsvarar koncentrationsförloppet.

Serotonergt syndrom och malignt neuroleptikasyndrom kan förekomma samtidigt med litiumtoxicitet. Detta är särskilt relevant vid kombination med antidepressiva eller antipsykotiska läkemedel.

Behandling

Omedelbara åtgärder

1. Avbryt litium.
2. Säkra luftväg, andning och cirkulation.
3. Etablera venös infart och starta hjärtövervakning vid måttlig eller svår förgiftning.
4. Kontakta Giftinformationscentralen vid symtomgivande, oklar eller potentiellt allvarlig exponering.
5. Kontakta intensivvård, nefrolog och klinisk toxikolog tidigt om dialys kan bli aktuell.
6. Identifiera och avbryt om möjligt läkemedel som minskar litiumclearance.
7. Behandla infektion, dehydrering och andra utlösande tillstånd.

Intubation ska baseras på ofri luftväg, otillräcklig ventilation, uttalad neurologisk svikt eller behov av säker luftväg inför gastrointestinal dekontaminering. Glasgow Coma Scale är ett stöd men ska inte användas som ensamt intubationskriterium [10].

Vätskebehandling

Hypovolemi behandlas med intravenös isotonic natriumklorid. Målet är att återställa renal perfusion och normal vätskebalans, inte att framkalla supranormal diures. Infusionshastighet och total volym individualiseras efter blodtryck, kliniskt volymstatus, hjärt- och njurfunktion, natriumkoncentration samt urinproduktion.

Följ särskilt:

• serumlitium
• natrium och kalium
• kreatinin
• timdiures
• kumulativ vätskebalans
• tecken på lungödem.

Vid nefrogen diabetes insipidus kan urinproduktionen vara stor även efter att den cirkulerande volymen korrigerats. Fortsatt ersättning med enbart isotonic natriumklorid kan då bidra till hypernatremi. Efter korrigering av hypovolemi ska fritt vatten ersättas kontrollerat, enteralt eller intravenöst som glukoslösning, utifrån natrium, osmolalitet och pågående vattenförlust. Hypernatremi ska korrigeras med hänsyn till duration och enligt sedvanliga principer.

Forcerad diures med loopdiuretikum rekommenderas inte rutinmässigt. Den har inte visats förbättra kliniskt utfall och kan förvärra volym- och elektrolytrubbningar. Observationsdata visar att metoden historiskt har använts utan tydlig skada, men dokumentationen är otillräcklig för att motivera rutinbruk [2].

Gastrointestinal dekontaminering

Aktivt kol adsorberar litium dåligt och ska inte ges vid isolerad litiumförgiftning. Kol kan vara indicerat om patienten samtidigt har intagit ett annat ämne som binds av kol, förutsatt att tidpunkt, dos och luftväg gör behandlingen lämplig.

Tarmsköljning med polyetylenglykollösning kan övervägas vid ett potentiellt allvarligt intag av litium, särskilt:

• vid stort intag av depåtabletter
• när patienten kommer mer än två timmar efter intaget och betydande mängd kan finnas kvar i tarmen
• vid fortsatt stigande serumkoncentration som talar för pågående absorption
• när tablettansamling misstänks.

Kontrollerade studier som visar förbättrat patientutfall saknas. Tarmsköljning är kontraindicerad vid ileus, tarmobstruktion, perforation, hemodynamisk instabilitet eller oskyddad luftväg [12]. Genomförandet bör ske efter samråd med Giftinformationscentralen eller klinisk toxikolog.

Natriumpolystyrensulfonat kan binda litium i tarmen och har i en retrospektiv studie förkortat litiums halveringstid från median 43,2 till 20,5 timmar. Hypokalemi och förstoppning förekom [13]. Underlaget räcker inte för rutinmässig användning, särskilt med tanke på preparatets gastrointestinala risker och tillgången till effektiv hemodialys.

Kramper, agitation och arytmier

Kramper behandlas i första hand med bensodiazepin enligt sedvanligt akutprotokoll. Korrigera samtidigt hypoglykemi, hypoxi och elektrolytrubbningar. Refraktära kramper och status epilepticus kräver intensivvård och stärker indikationen för omedelbar hemodialys.

Agitation ska i första hand hanteras med lugn miljö och försiktig sedering. Antipsykotika kan försvåra neurologisk bedömning och har ofta förekommit i rapporter om långvarig litiumneurotoxicitet, även om ett orsakssamband inte är fastställt.

Bradykardi eller annan arytmi behandlas enligt sedvanliga avancerade hjärt-lungräddningsprinciper, samtidigt som litium elimineras och elektrolytrubbningar korrigeras. Livshotande arytmi är i sig dialysindikation.

Hemodialys

Litium lämpar sig särskilt väl för extracorporeal elimination eftersom molekylen är liten, vattenlöslig, praktiskt taget obunden till protein och har relativt liten distributionsvolym. Intermittent hemodialys ger betydligt högre clearance än njurarnas egen elimination och är förstahandsmetod vid svår förgiftning [1].

EXTRIP-kriterier

Vid bedömningen av nedsatt njurfunktion ska hänsyn tas till ålder, baslinje-GFR, aktuell kreatininstegring, urinproduktion och om koncentrationen sjunker under optimal vätskebehandling. En normal kreatininkoncentration utesluter inte nedsatt GFR hos en äldre person med liten muskelmassa.

I en intensivvårdskohort med 128 patienter var Glasgow Coma Scale 10 eller lägre och serumlitium minst 5,2 mmol/L oberoende prediktorer för svår förgiftning. Svår förgiftning förekom hos 38 procent och fyra patienter avled [14]. Resultaten stödjer att uttalad neurologisk påverkan och mycket hög koncentration väger tungt i dialysbeslutet.

Evidensen för att dialys förbättrar neurologiskt utfall är emellertid osäker. En Cochraneöversikt fann inga randomiserade studier och kunde varken bekräfta eller avfärda klinisk nytta [15]. EXTRIP:s rekommendationer bygger på toxikokinetik, fallrapporter, små observationsstudier och expertkonsensus [1].

Senare kohortstudier har visat att en bokstavlig tillämpning av samtliga EXTRIP-kriterier kan leda till dialys av många patienter som återhämtar sig utan ingreppet. I en studie skulle 58 procent ha dialyserats enligt kriterierna, medan endast 2,5 procent faktiskt dialyserades. Neurologiska följdtillstånd koncentrerades främst till patienter med kronisk förgiftning som uppfyllde både kliniska kriterier och koncentrationskriterier [16]. En annan kohort fann att EXTRIP skulle ha rekommenderat extracorporeal behandling betydligt oftare än den faktiskt användes, utan visad förbättring av utfallet [17].

Samtidigt har en jämförande studie visat att patienter som uppfyllde EXTRIP men inte snävare så kallade Paris-kriterier ibland försämrades utan dialys. Fyra av 19 icke dialyserade patienter i denna diskordanta grupp försämrades neurologiskt och en avled [18]. Den kliniska slutsatsen är att kriterierna inte bör användas mekaniskt åt något håll. Uttalad eller progredierande neurotoxicitet, kronisk exponering, njursvikt och långsam elimination bör sänka tröskeln för behandling.

Nomogram som kombinerar initial serumkoncentration och eGFR för att förutsäga koncentrationen efter 36 timmar kan vara ett stöd vid kronisk ackumulation, men extern validering har visat endast måttlig träffsäkerhet. De ersätter därför inte seriella prover och klinisk bedömning [19].

Val av dialysmetod

Intermittent hemodialys är förstahandsval eftersom clearance är högst. Kontinuerlig njurersättningsbehandling är ett alternativ när intermittent behandling inte är tillgänglig eller när patienten är hemodynamiskt instabil. Kontinuerliga tekniker ger normalt 50 till 80 procent lägre clearance än intermittent hemodialys och kan vara otillräckliga som ensam initial behandling efter ett mycket stort intag [20].

Peritonealdialys ger låg clearance och rekommenderas inte när effektiv hemodialys finns tillgänglig.

Behandlingstid och rebound

Dialys fortsätter tills patienten förbättrats kliniskt eller serumlitium understiger 1,0 mmol/L. Om koncentrationen inte kan mätas skyndsamt rekommenderar EXTRIP minst sex timmars behandling [1].

Efter avslutad hemodialys kan serumkoncentrationen stiga igen genom omfördelning från vävnad till blod. Rebound kan också orsakas av fortsatt absorption från tarmen, särskilt efter depåberedning. Kontrollera därför serumlitium upprepade gånger under minst de följande 12 timmarna. Ny dialys ska övervägas vid:

• klinisk försämring
• betydande rebound
• kvarstående koncentration över behandlingsmålet
• fortsatt stigande koncentration
• otillräcklig neurologisk förbättring
• kvarstående njursvikt med långsam elimination.

Rebound genom vävnadsomfördelning är ofta måttlig och behöver inte motsvara ny klinisk försämring. En stor eller fortsatt stigande rebound ska väcka misstanke om pågående gastrointestinal absorption.

Vårdnivå och observation

Intensivvård är indicerad vid:

• sänkt medvetandegrad
• kramper
• uttalad eller progredierande neurologisk påverkan
• instabil cirkulation eller allvarlig arytmi
• behov av intubation
• uttalad hypernatremi eller annan svår elektrolytrubbning
• oliguri eller svår akut njurskada
• pågående eller nära förestående hemodialys.

En symtomfri patient efter ett säkert mycket litet akut engångsintag kan ibland följas utan sjukhusvård efter individuell riskbedömning och kontakt med Giftinformationscentralen. I en stor amerikansk serie av oavsiktliga engångsintag hos barn yngre än sex år var allvarliga utfall sällsynta, ingen patient dialyserades och inga dödsfall rapporterades [21]. Dessa data kan inte direkt överföras till kroniskt litiumbehandlade patienter.

Patienten bör inte överföras till psykiatrisk vårdmiljö utan somatisk övervakning förrän neurologstatus är stabilt eller normaliserat, njurfunktionen är acceptabel och serumkoncentrationen sjunker på ett förutsägbart sätt.

Uppföljning och prognos

De flesta patienter återhämtar sig helt, särskilt efter isolerad akut exponering och tidig understödjande behandling. Prognosen påverkas framför allt av exponeringsmönster, neurologisk svårighetsgrad, behandlingens fördröjning, njurfunktion och samtidiga komplikationer.

Neurologisk uppföljning

Ataxi, dysartri, tremor eller kognitiv påverkan kan kvarstå efter att serumlitium normaliserats. Patienten bör då följas kliniskt och vid behov bedömas av neurolog samt rehabiliteringsmedicin.

Syndrome of irreversible lithium-effectuated neurotoxicity, SILENT, används för neurologiska följdtillstånd som kvarstår minst två månader efter att litium satts ut. Definitionen är omdiskuterad eftersom förbättring kan fortsätta under sex till nio månader. I en kartläggande översikt av 117 publicerade fall hade 77 procent kvarstående cerebellär dysfunktion. Kognitiv påverkan, parkinsonism, choreoatetos, tardiv dyskinesi och perifer neuropati förekom också. Under det akuta skedet hade 61 procent förändrad medvetandegrad, 54 procent dysartri eller ataxi och 41 procent tremor [22].

Feber eller infektion rapporterades i 42 procent och samtidig antipsykotikabehandling i 59 procent av SILENT-fallen, men materialet bestod nästan helt av fallrapporter och visar inte säkra orsakssamband [22]. Det finns inte belägg för att dialys med säkerhet förebygger SILENT, men risken för bestående skada motiverar snabb behandling av allvarlig neurotoxicitet.

Kvarstående besvär behandlas symtomatiskt med fysioterapi, arbetsterapi, gånghjälpmedel, logopedisk behandling vid dysartri eller dysfagi och kognitiv rehabilitering.

Njurfunktion och vätskebalans

Kontrollera kreatinin, eGFR, natrium och kliniska tecken på polyuri efter utskrivning. Vid kvarstående polyuri bör dygnsdiures, serum- och urin-osmolalitet samt natrium bedömas. Etablerad nefrogen diabetes insipidus kan kvarstå även efter att litium satts ut.

En enskild förgiftningsepisod leder inte nödvändigtvis till bestående förlust av GFR. I den svenska kohorten var njurfunktionen på gruppnivå oförändrad minst en månad efter episoden [2]. Upprepade förgiftningar och långvarig behandling kan däremot bidra till kronisk njurpåverkan och motiverar strukturerad nefrologisk uppföljning [6].

Återinsättning av litium

Återinsättning ska inte ske automatiskt när serumkoncentrationen normaliserats. Beslutet bör fattas gemensamt av psykiater, patient och vid behov nefrolog. Beakta:

• orsaken till förgiftningen och om den kan elimineras
• njurfunktion och tendens över tid
• kvarstående neurologiska symtom
• polyuri eller nefrogen diabetes insipidus
• patientens tidigare effekt av litium
• suicidrisk och tillgång till läkemedlet
• alternativa stämningsstabiliserande behandlingar
• möjlighet till säker provtagning och uppföljning.

Hos äldre bör lägre underhållskoncentrationer eftersträvas. En internationell expertgrupp rekommenderade 0,4 till 0,8 mmol/L för personer 60 till 79 år och 0,4 till 0,7 mmol/L från 80 års ålder [23]. Svensk lokal eller regional praxis kan använda delvis andra mål beroende på indikation, samsjuklighet och laboratoriets referensintervall.

Sekundärprevention

Före utskrivning bör patienten och närstående få tydliga råd om att:

• tillfälligt avbryta litium och kontakta sjukvården vid betydande kräkningar, diarré, feber eller oförmåga att dricka
• undvika egenbehandling med NSAID
• informera alla förskrivare om litiumbehandlingen
• inte ändra saltintaget kraftigt
• upprätthålla adekvat vätskeintag vid värme och fysisk aktivitet
• söka vård vid grov tremor, ostadighet, sluddrigt tal, nytillkommen förvirring eller uttalad trötthet.

Efter insättning av ett läkemedel som kan påverka litiumclearance ska serumlitium och njurfunktion kontrolleras tidigare än vid rutinuppföljning. Det ska finnas en namngiven vårdgivare som ansvarar för provsvar och dosjustering.

Efter avsiktlig överdos krävs psykiatrisk bedömning och en konkret suicidpreventiv plan. Begränsad läkemedelsmängd per uttag och hjälp med läkemedelshantering kan vara motiverat.

Källor

1. Decker BS m.fl. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2015. PMID: 25583292
2. Ott M m.fl. Lithium intoxication: Incidence, clinical course and renal function, a population-based retrospective cohort study. Journal of Psychopharmacology 2016. PMID: 27307388
3. Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicological Reviews 2006. PMID: 17288494
4. Finley PR m.fl. Clinical relevance of drug interactions with lithium. Clinical Pharmacokinetics 1995. PMID: 8521679
5. Juurlink DN m.fl. Drug-induced lithium toxicity in the elderly: a population-based study. Journal of the American Geriatrics Society 2004. PMID: 15086664
6. Davis J m.fl. Lithium and nephrotoxicity: a literature review of approaches to clinical management and risk stratification. BMC Nephrology 2018. PMID: 30390660
7. Alsady M m.fl. Lithium in the Kidney: Friend and Foe? Journal of the American Society of Nephrology 2016. PMID: 26577775
8. Ott M m.fl. Lithium treatment, nephrogenic diabetes insipidus and the risk of hypernatraemia: a retrospective cohort study. Therapeutic Advances in Psychopharmacology 2019. PMID: 31007893
9. Mehta N, Vannozzi R. Lithium-induced electrocardiographic changes: A complete review. Clinical Cardiology 2017. PMID: 29247520
10. Mégarbane B m.fl. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
11. Wills BK m.fl. Factitious lithium toxicity secondary to lithium heparin-containing blood tubes. Journal of Medical Toxicology 2006. PMID: 18072115
12. Thanacoody R m.fl. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clinical Toxicology 2015. PMID: 25511637
13. Ghannoum M m.fl. Successful treatment of lithium toxicity with sodium polystyrene sulfonate: a retrospective cohort study. Clinical Toxicology 2010. PMID: 19842945
14. Vodovar D m.fl. Lithium poisoning in the intensive care unit: predictive factors of severity and indications for extracorporeal toxin removal to improve outcome. Clinical Toxicology 2016. PMID: 27251782
15. Lavonas EJ, Buchanan J. Hemodialysis for lithium poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26374731
16. Buckley NA m.fl. Haemodialysis for lithium poisoning: Translating EXTRIP recommendations into practical guidelines. British Journal of Clinical Pharmacology 2020. PMID: 31912536
17. Vodovar D m.fl. Assessment of Extracorporeal Treatments in Poisoning criteria for the decision of extracorporeal toxin removal in lithium poisoning. British Journal of Clinical Pharmacology 2020. PMID: 31378954
18. DiSalvo PC m.fl. Comparison of the EXtracorporeal TReatments In Poisoning and Paris criteria for neurotoxicity in lithium poisoned patients. British Journal of Clinical Pharmacology 2021. PMID: 33710651
19. Sam K m.fl. Validation of a nomogram used to predict lithium concentration in overdose. Clinical Toxicology 2022. PMID: 35289699
20. Jha VK, Padmaprakash KV. Extracorporeal Treatment in the Management of Acute Poisoning: What an Intensivist Should Know? Indian Journal of Critical Care Medicine 2018. PMID: 30662226
21. Minhaj FS m.fl. Outcomes of acute exploratory pediatric lithium ingestions. Clinical Toxicology 2020. PMID: 31913731
22. Konieczny K m.fl. The Syndrome of Irreversible Lithium-Effectuated Neurotoxicity: A Scoping Review. Alpha Psychiatry 2024. PMID: 38798809
23. Shulman KI m.fl. Delphi survey of maintenance lithium treatment in older adults with bipolar disorder: An ISBD task force report. Bipolar Disorders 2019. PMID: 30375703