Avsnitt Progress
0% färdig

Djup ventrombos (DVT)

Djup ventrombos (DVT) innebär att det bildats tromber i djupa vener. Majoriteten av alla djupa ventromboser inträffar i benen och en mindre andel sker i vener i bäckenet, armarna och bukorganen. Ännu ovanligare är central ventrombos (sinustrombos), vars incidens är ca 5 fall per 1 miljon person-år. En betydande andel av alla med DVT drabbas a lungemboli om trombmaterial lossnar och förs via vensystemet till höger hjärthalva. Venös tromboembolism (VTE) är en samlingsterm för DVT och lungemboli. Små lungembolier kan vara helt asymptomatiska medan större lungembolier kan orsaka hjärtstopp. Det är viktigt att diagnostisera DVT tidigt och därmed förebygga risken för komplikationer, särskilt lungemboli.

Riskfaktorer för DVT (se nedan) inkluderar genomgången kirurgi, ortopediska ingrepp, trauma, hjärtsvikt, cancer, kardiovaskulär sjukdom, koagulationsstörning och immobilisering. DVT skall alltid misstänkas om patienten har svullnad, rodnad, smärta och palpationsömhet i benet (DVT kan vara bilateral). Anamnesen bör även inkludera kardiopulmonella symptom (dyspné, bröstsmärta).

DVT (djup ventrombos)
DVT (djup ventrombos)

Epidemiologi

  • Venös tromboembolism (VTE) är den tredje vanligaste kardiovaskulära dödsorsaken. Endast stroke och akut hjärtinfarkt är vanligare (Raskob et al).
  • De senaste decennierna har incidens i VTE ökat. Potentiella förklaringar till detta är ökad förekomst av cancer, hjärtsvikt, åldrande befolkning, ökat stillasittande och ökad förekomst av fetma.
  • Livstidsrisken att drabbas av venös tromboembolism är 8% för en person som är 45 år gammal idag (Raskob et al, Heit et al).
  • 30% av patienter med venös tromboembolism får recidiv inom 10 år.
  • 30–50% av all venös tromboembolism är oprovocerad. Resterande är provocerade av en eller multipla faktorer (se Orsaker nedan).

Riskfaktorer för DVT och lungemboli

Ökad koagulationsbenägenhet

  • Hög ålder
  • Cancer (aktiv)
  • Antifosfolipidsyndrom
  • Östrogenbehandling, p-piller
  • Graviditet, post-partum
  • Hereditet för tromboembolism
  • Fetma, övervikt
  • Dehydrering
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom, ulcerös kolit). Högst risk vid skov. Kan även ge artärtrombos.
  • HIT (heparininducerad trombocytopeni)
  • Hypoalbuminemi
  • Endometrios

Kirurgi, trauma, intervention

Immobilisering

  • Sängliggande mer än vanligt, inklusive inläggning på sjukhus.
  • Ryggmärgsskada
  • Långvarigt sittande.
  • Pares, paralys.

Ärftliga koagulationsrubbningar

  • Faktor V Leiden mutation
  • Mutation i prothrombin
  • Mutation iantithrombin
  • Brist på Protein C
  • Brist på Protein S

Övrigt

  • Katetrar och pacemakerelektroder (ICD, CRT) ökar risken för armvenstrombos

Koagulationsrubbning skall misstänkas om patienten är ung, saknar riskfaktorer för tromboembolism, har hereditet eller får recidiv av tromboembolism.

Symtom och kliniska fynd på DVT

  • Bensvullnad som nästan alltid är unilateral (ensidig).
  • Smärta och palpationsömhet unilateralt, särskilt över de djupa venerna.
  • Tyngdkänsla i benet.
  • Pittingödem
  • Vadsvullnad och ökat vadomfång.
  • Ökad venteckning (dilaterade vener i huden).
  • Huggsmärta vid gång.
  • Rodnad.
  • Cyanos.
  • Subfebrilitet (ofta).
  • CRP stiger ibland.
  • LPK stiger ofta.

De vanligaste symptomen på DVT är svullnad, rodnad, ödem (pittingödem), palpationsömhet och ökad venteckning.

Gravida har högre risk för trombos i bäckenet, vilket beror på att livmodern komprimerar bäckenvenerna.

Differentialdiagnoser till DVT

  • Varicer (utan trombotisering)
  • Erysipelas
  • Hematom
  • Lymfstas
  • Artros
  • Bakercysta
  • Tromboflebit
  • Post-trombotiskt syndrom
  • Hjärtsvikt med pittingödem
  • Muskelbristning
  • Muskelblödning

Utredning av misstänkt DVT

DVT bekräftas med ultraljudsundersökning. Med ultraljud kan de flesta tromboser i benens djupa vener upptäckas. Tromboser i bäckenet kan ses med ultraljud men vid misstanke om trombos i bäcken skall datortomografi göras.

Wells score (kriterier)

Vid misstanke om DVT används Wells score (Wells kriterier) för att bedöma risken för DVT. Om risken för DVT är låg enligt Wells score (0-1 poäng) så skall D-dimer analyseras. Om D-dimer är negativ (normal) så kan utredningen avslutas (annan etiologi får sökas). Om D-dimer är positiv (förhöjd) skall ultraljud göras. Ultraljud skall också göras om patienten har 2 poäng eller mer på Wells score.

Observera att Wells score inte beaktar flera riskfaktorer för DVT, däribland p-piller (östrogenbehandling) och graviditet. Dessa riskfaktorer bör föranleda utredning med ultraljud.

Ultraljud har högst sensitivitet för tromboser mellan ljumsken och knät. Nedom knät och ovanför ljumsken kan ultraljudet missa även större tromboser. Ultraljud utesluter därför inte DVT. Vid misstanke om DVT (särskilt om D-dimer är förhöjd) och negativt ultraljud bör datortomografi övervägas. Flebografi är ett alternativt men används allt mer sällan.

  • Ultraljud kan göras ånyo vid kvarstående misstanke och negativt ultraljud.

D-dimer kan vara falskt negativt (normalt) i följande situationer:

  • Vid symptomduration >7 dagar, eftersom D-dimer filtreras ut.
  • Vid pågående behandling med antikoagulantia.

D-dimer kan vara förhöjt vid en lång rad tillstånd utöver DVT, däribland:

  • Cancer
  • Tromboser som inte är DVT
  • Akut sjukdom
  • Infektion
  • Hög ålder
  • Truma
  • Graviditet, post-partum

Wells score (kriterier) för DVT (djup ventrombos)

Tabell 1. Wells score för DVTPOÄNG
Aktiv cancer+1
Paralys, pares, gipsad extremitet+1
Nyligen immobiliserad >3 dagar eller genomgången större kirurgi senaste 4 veckor+1
Lokal ömhet över djupa vener+1
Helbenssvullnad+1
Vadsvullnad >3 cm jämfört med asymptomatisk sida+1
Unilateralt pittingödem+1
Ytliga vener på huden (ökad venteckning)+1
Tidigare DVT+1
Alternativ diagnos minst lika sannolikt–2

Tolkning av Wells score:

Wells scoreRisk för DVTÅtgärd
≥2DVT sannolik (hög risk)Gör ultraljud direkt
0-1DVT osannolik (låg risk)Analysera D-dimer
DVT (djup ventrombos) i v. femoralis communis.
DVT (djup ventrombos) i v. femoralis communis. Av James Heilman.

Behandling av DVT

Indikationer för inläggning: svåra smärtor, mycket uttalad svullnad, blödning, njursvikt, leversvikt, misstanke om lungemboli, graviditet, trombocytopeni, påverkat allmäntillstånd, andra komplicerande omständigheter.

Om ultraljud inte kan göras samma dag

Om DVT misstänks men ultraljud inte kan göras samma dag skall patienten ges lågmolekylärt heparin (LMH) i fulldos tills ultraljudsundersökning är genomförd. Fulldos dalteparin (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) är förstahandsalternativ.

Att göra på akutmottagning

  1. Blodprover: Blodstatus, PK-INR, elektrolytstatus, eGFR (kreatinin), leverstatus.
  2. Överväg sannolikhet för samtidig lungemboli.
  3. Starta behandling med antikoagulantia (se nedan). Överväg att konsultera koagulationsexpert om komplicerande omständigheter föreligger.
  4. Informationsbroschyr om patienten skall hem.
  5. Information om stödstrumpa (klass 2) och eventuellt remiss. Bedöm risk för arteriell insufficiens, som är kontraindikation för stödstrumpa klass 2.
  6. Bedöm behov av koagulationsutredning (se nedan).
  7. Bedöm behov av malignitetsutredning (se nedan).
  8. Bedöm om uppföljning skall ske på vårdcentral eller medicinmottagning (trombosmottagning).

Trombolys & kärlkirurgisk intervention

Vid omfattande trombotisering och symptomduration <14 dagar övervägs trombolys eller kärlkirurgisk intervention. Den vanligaste indikationen är proximal uttalad DVT, särskilt om det finns hemodynamisk påverkan. För armvenstrombos finns möjlighet att göra lokal trombolys via kateter.

Vid hemodynamisk påverkan är heparininfusion ett alternativ till trombolys.

Initial behandling av DVT

NOAK som inte behöver föregås av behandling med LMH

Apixaban (Eliquis)
  • Behandling med apixaban behöver inte föregås av behandling med LMH.
  • 10 mg × 2 i 7 dagar och därefter 5 mg × 2.
  • Efter 6 månader överväg dosminskning till 2,5 mg × 2.
  • Dosreducera vid njursvikt.
  • Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min.
Rivaroxaban (Xarelto)
  • Behandling med rivaroxaban behöver inte föregås av behandling med LMH.
  • 15 mg × 2 i 21 dagar och därefter 20 mg × 1.
  • Sekundärpreventiv dos 10 mg × 1.
  • Dosreducera vid njursvikt.
  • Kontraindicerat vid GFR <15 ml/min.

NOAK som behöver föregås av LMH

Edoxaban (Lixiana)
  • Behandling med edoxaban skall föregås av behandling med LMH i 5 dagar.
  • 60 mg 1 × 1 po.
  • Dosreduktion vid njursvikt och låg kroppsvikt.
Dabigatran (Pradaxa)
  • Behandling med dabigatran skall föregås av behandling med LMH i 5 dagar.
  • 150 mg × 2 eller 110 mg × 2 om ålder ≥80 år eller GFR 30-50 ml/min eller vikt <50 kg.
  • Kontraindikation: GFR <30 ml/min.
  • Antidot: Praxbind.

Lågmolekylärt heparin

  • Föredras som långtidsbehandling för gravida och patienter med cancer.
  • Ges som initial behandling om man väljer dabigatran eller edoxaban.
  • Dalteparin (Fragmin), tinzaparin (Innohep) är förstahandsvalen.
    • Dalteparin (Fragmin): 200 E / kg / dygn. För detaljer, se FASS.
    • Tinzaparin (Innohep): 175 E / kg / dygn. För detaljer, se FASS.
  • En dos per dygn. Om stor risk för blödning kan dosen delas på två.
  • Första dosen kan ges när som helst på dygnet i fulldos.
  • Dosreducera vid trombocytpeni och njursvikt. Se FASS för respektive.
  • Monitorering av LMH-effekt görs genom analys av anti-Xa aktivitet.

Behandlingsduration

Behandlingslängd (NOAK, LMH) vid DVT är 3 månader om man finner en utlösande orsak och 6 månader om man inte finner en utlösande orsak. Vid recidiv eller underliggande cancer ges 12 månader behandling.

Kompressionsbehandling vid DVT i ben

Kompressionsbehandling rekommenderas vid proximala DVT med bensvullnad. Stödstrumpa (knästrumpa) klass I i 5 veckor och därefter klass II i 5 veckor. Om svullnad kvarstår kan behandling med kompressionsstrumpa fortsätta 6 till 12 månader, och i enstaka fall livslångt. Remiss till sjukgymnast eller distriktssköterska rekommenderas.

Cava filter

Överväges vid proximal DVT med/utan lungemboli då adekvat antikoagulation inte kan ges.

Långtidskomplikationer

Post-trombotiskt syndrom

Cirka 20-50% av patienter med DVT får post-trombotiskt syndrom. Dessa patienter besväras av kvarstående smärta, klåda, tyngdhetskänsla, svullnad, varicer, missfärgad hud (brun, röd) och bensår. Man tror post-trombotiskt syndrom uppstår till följd av inflammation i venerna, samt skada på venklaffarna.

Post-trombotiskt syndrom efter DVT (djup ventrombos). CC.

Malignitetsutredning vid konstaterad DVT

Vid misstanke om malignitet skall detta utredas. På akuten kan följande undersökningar göras/övervägas:

  • bukpalpation, per rectum
  • undersökning av bröst, remiss mammografi
  • Lungröntgen

Ju högre misstanke om cancer desto mer aggressiv utredning. Recidiverande lungemboli eller DVT talar för malignitet, liksom progress av trombos under pågående antikoagulation.

Viktnedgång, nattliga svettningar, hematuri, långdragen hosta, kräkningar, hematemes, blod i avföring talar för malignitet.

Migrerande tromboflebit talar för cancer (Trousseaus syndrom), liksom gör bilateral DVT.

Utredning av koagulationsrubbning vid konstaterad DVT

Indikation för utredning:

  • DVT eller lungemboli hos patient < 50 år
  • Recidiverande tromboembolism utan utlösande orsak
  • Hereditet för tromboembolism
  • Anhöriga med påvisad koagulationsrubbning
error: Innehållet är skyddat.

Lär dig EKG-tolkning på riktigt

EKG Lathund fickhandbok pdf ladda ner

Gratis fickhandbok

Gå med i vårt nyhetsbrev och få vår fickhandbok för EKG-tolkning!