Avsnitt Progress
0% färdig

Medicinskt status innebär att man gör en systematisk kartläggning av organfunktioner. Om patientens anamnes är ospecifik eller bjuder många differentialdiagnoser är det nödvändigt att göra ett omfattande status. Om anamnesen däremot är uppenbar, alternativt om besöket har ett avgränsat syfte, kan det vara lämpligt att göra ett riktat status, vilket innebär att man selekterar vilka undersökningsmoment som erfordras. Tveka inte att klä av patienten om det är nödvändigt. Varsamt handlag och lugn och ro är avgörande för att status skall bli bra och kännas bra för patienten.

ABCDE: Akut sjuka patienter skall undersökas enligt ABCDE, istället för ett vanligt status. ABCDE är förkortning för:
– Airways (luftvägar)
– Breathing (andning)
– Circulation (cirkulation)
– Disability (neurologi)
– Exposure (exponeringar)

Allmäntillstånd

Allmäntillstånd beskriver patientens övergripande tillstånd. Syftet är att klargöra om det finns en påverkan på det allmänna tillståndet. Ett påverkat allmäntillstånd är alltid ett observandum. Om allmäntillståndet är normalt så brukar man dokumentera att det är ”Gott och opåverkat”, alternativt bara ”Opåverkad”.

De parametrar som skall/kan bedömas under allmäntillståndet är:

  • Cerebral förmåga: medvetandegrad, orientering till tid rum och person, psykiskt stämningsläge, förflyttningsförmåga.
  • Cirkulation: Är cirkulationen påverkad? Leta efter tecken till inkompensation, exempelvis halsvenstas, cyanos, perifera ödem, andningspåverkan. Central cyanos ger blå läppar och tunga. Perifer cyanos ger blå färg perifert (figrar).
  • Respiration: Bedöm andningsmönster, andningsfrekvens (normalt 12–16 / min). Hypoventilation? Hyperventilation? Takypné? Dyspné? Cheyne-Stokes andning som i livets slutskede? Kussmaulsk andning som vid ketoacidos?
  • Nutrition: Större avvikelser i nutrition noteras. Är patienten undernärd, normal eller överviktig?
  • Temperatur (normalt 36.0°C – 37.5°C). Subfebril: 37.5°C – 38.0°C.
  • Diverse: Hudkostym. Smärtpåverkan. Alkoholpåverkan. Drogpåverkan. Avvikande dofter. Dehydrering.

Termen habituell används för att beskriva ett stabilt (oförändrat) tillstånd.

Om patienten är medvetandepåverkad (medvetandesänkt) skall medvetandegraden kvantifieras med lämplig skala. Detta görs genom att stimulera patienten verbalt och/eller med smärtprovokoation och utvärdera responsen. Patienter som handläggs enligt ABCDE bedöms ofta med AVPU.

A (Alert)Alert och fullt vaken (RLS 1)
V (Voice responsive)Slö men reagerar på verbala stimuli (RLS 2)
P (Pain responsive)Reagerar på smärtor (RLS 3-7)
U (Unresponsive)Ingen reaktion (RLS 8)
AVPU.

RLS 85

RLS (Reaction Level Scale 85) används primärt i Sverige. RLS-skalan är som följer:

1Fullt vaken. Orienterad. Ingen svarslatens.
2Slö/oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (tilltal, beröring).
3Mycket slö/oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering.
4Medvetslös. Lokaliserar smärta men avvärjer inte.
5Medvetslös. Undandragande rörelser vid smärtstimuli.
6Medvetslös. Stereotypa böjrörelser vid smärtstimuli.
7Medvetslös. Stereotypa sträckrörelser vid smärtstimuli.
8Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
RLS-85.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Glasgow Coma Scale (GCS) dominerar i resten av världen. Skalan består av tre parametrar: motorik, verbal förmåga, ögonreaktion och man tilldelar poäng för varje parameter. Ju färre poäng desto kraftigare medvetandesänkning. GSC 15 motsvarar RLS 1 (fullt vaken). GSC 8 motsvarar RLS 4 poäng. GSC 3 motsvarar RLS 8. GCS-skalan är som följer:

PoängMotorreaktionVerbal reaktionÖgonreaktion
6Följer enkla uppmaningar

5Avvärjer vid smärtstimuliAlert och orienterad
4Reagerar oriktat på smärtorKonfusorisk, desorienteradÖppnar spontant
3Böjrörelse vid smärtstimuli (dekortikation)Talar osammanhängandeÖppnar på uppmaning
2Sträckrörelse vid smärtstimuli (decerebration)Obegripligt mumlandeÖppnar vid smärtstimuli
1Ingen responsInget ljudÖppnar inte
Glasgow Coma Scale (GCS)

Munhåla och svalg

Inspektera läpparna, munhålans slemhinna, tandstatus, bakre svalget, tungan och tonsillerna.

  • Läppar: Munvikelragader, ulcerationer, blåsor?
  • Tänder: Egna? Sanerade? Proteser?
  • Gingivae: Gingivit? Hyperplasi?
  • Tunga: Intorkad? Rodnad? Blek? Beläggningar? Atrofisk? Glatt?
  • Tonsiller: Rodnad? Beläggningar? Förstorade? Likstora?

Ytliga Lymfkörtlar

Palpera lymfkörtlar submandibulärt, på halsen, på nacken (occipitalt), supraklavikulärt, infraklavikulärt, axiller, ljumskar. Palpera båda sidor samtidigt för att jämföra storlek.

Undersökning av axiller är svårare (använd handskar om nödvändigt). Förslagsvis kan patienten placera sin hand på din axel, alternativt så håller du patientens hand med din lediga hand. Palpera axillen försiktigt men noggrant.

Är lymfkörtlarna rörliga mot underlaget? Är lymfkörtlarna ömma? Är de storleksförändrade? Konsistens?

Avvikelser: Alla palpabla lymfkörtlar skall dokumenteras. Lymfkörtlar 0.5 cm på halsen (särskilt på barn), 1 cm i ljumskarna  är vanligt förekommande (normalfynd), men skall ändock dokumenteras och vid behov följas upp.

Thyreoidea (sköldkörtel)

Inspektion: Sköldkörtelns konturer skall normalt inte synas på halsen. En synlig sköldkörtel är sannolikt förstorad. Be patienten svälja (erbjud vatten) för att se om sköldkörteln skjuts upp och ner längs halsen vid sväljning. Är sköldkörteln symmetrisk?

Palpation: Palpera ståendes framför och bakom patienten. Att palpera bimanuellt är lättare om man står bakom patienten. Undersök palpationsömhet, konsistens, storlek, förekomst av resistenser/oregelbundenheter och huruvida sköldkörteln är rörlig mot underlaget. En normal sköldkörtel är mjuk och jämn.

Anatomiska landmärken: precis under trachea finns isthmus, som känns som ett litet band. Loberna hittas genom att palpera på ömse sidor om isthmus, gärna med trachea fixerad mot ena handens fingrar.

Hypotyreos karaktäriseras av trötthet, nedstämdhet, torr hud, frusenhet, bradykardi, dålig hårkvalitet, heshet, ödem (ansikte, ögonlock).

Hypertyreos karaktäriseras av oro, takykardi, tremor, varm hud, myxödem. Uttalad hypertyreos (tyreotoxikos) leder till oftalmopati (Graves sjukdom), med exoftalmus, stirrande blick, periorbitalt ödem.

Bröst

Inspektion: Inspektera hudteckning. Rodnad? Svullnad? Sår? Ungefär likstora bröst? Viss sidoskillnad i bröstvolym är normalt.

Palpation: Resistens i bröstkörtel? Palpera igenom hela bröstet i sittande och liggande position. Använd cirkulerande rörelser. Be patienten visa vad den upptäckt. Palpationsömhet?

Anatomiska landmärken: Bröstet indelas i 4 kvadranter. Resistenser beskrivs med klockslag, med avstånd från areolakanten (t ex ”Klockan 3, 2 cm från areolakanten palperas en 1×1 cm stor resistens som är förankrad i underlaget”).

Hjärtstatus

Leta efter perifera tecken på inkompensation (hjärtsvikt) i form av ödem, dyspné, halsvenstas, cyanos. Vid minsta misstanke, fråga om bröstsmärta.

Auskultation

  • Rytm: Regelbunden rytm? Hjärtfrekvens normal (50-100 slag/min)? Extraslag?
  • Pulsdeficit? Lyssna på hjärtat och palpera radialispuls samtidigt. Pulsdeficit innebär att alla hjärtljud (kammarkontraktioner) inte resulterar i med palpabla pulsationer i radialis, vilket tyder på små slagvolymer (t ex pga förmaksflimmer).
  • Hjärtljud: Normalt två hjärttoner. Extratoner? Kluvna toner? Blåsljud? Beskriv om blåsljudet är systoliskt eller diastoliskt, samt var det är hörbart, inklusive punctum maximum (PM). Eftersom de flesta blåsljud utgör indikation för ekokardiografi (UCG) är det inte nödvändigt att investera mycket tid i karaktärisering av blåsljud (crescendo, decrescendo, lågfrekvent, högfrekvent).
  • Perikardiella gnidningsbiljud hörs vid perikardit.
  • Auskultera även carotis.

Att palpera hjärtspetsen (ictus) är ospecifikt och tillför sällan något.

Lungor

Bedöm patientens syresättning utifrån andningsfrekvens, syrgasmättnad (POX) och andningsmönster.

Inspektion: Andningsrörelser? Används auxillär andningsmuskulatur? Thoraxdeformitet? Andningsfrekvens? Hörbara andningsljud? Distansronki?

Auskultation: Perkussionston (normal, dämpad, hypersonor, tympanisk)? Lungränser? Normala (vesikulära) andningsljud? Dämpade lungljud? Biljud? Sidoskillnad? Lyssna även under en forcerad expiration.

Rassel, ronki, pleurala gnidningsljud och stridor skall beskrivas avseende lokalisation, typ och variation under andingscykeln.

Patientnära mätning av PEF/FEV1 (mikrospirometer) görs vid lungsymtom.

Blodtryck

Ange vilken arm blodtrycket uppmättes i (mät gärna i båda), samt om patienten var liggande eller sittande. Låt patient vila 5 min innan mätningen. Blodtrycksmanschetten skall vara i hjärthöjd och ha rätt storlek. Felaktig placering och felaktig manschett ger felaktiga mätvärden.

Perifera kärl

Palpera radialis, tibialis posterior, dorsalis pedis.

Sidoskillnad? Fylliga pulsar? Svaga pulsar?

Buk

Stigmata: ikterus, palmarerythem, caput medusae, muskelatrofi, parotissvullnad tyder på leversjukdom.

Inspektion: Bukkonfiguration? Ärr? Bukstorlek? Venteckning?

Perkussion: Normala perkussionstoner? Dämpad? 

Palpation: Palpera initialt ytligt och börja med områden som inte smärtar. Palpera djupare, och slutligen även området som smärtar. Försök palpera levern, mjälten och känna eventuella resistenser. Ascites?

Auskultation: Auskultera i minst 1 min innan du konkluderar om det saknas tarmljud eller inte. Blåsljud talar för ateroskleros i bukartärer. Stegrade tarmljud talar för obstruktion.

Undersökning av ändtarm (per rectum) görs när indicerat. Inspektera utvändigt och palpera med ett finger. Normalfärgad avföring på handsken är normalt.

Bråckportar inspekteras och palperas också. I stående ökar sannolikheten för att bråck framtärder.

Neurologi

Rutinnervstatus görs under hela konsultationen genom att observera patienten, samt genom specifika undersökningar i sittande, liggande, stående och gående. Avgör om det finns sidoskillnader.

Observationer under samtalet

Högre cerebrala funktioner

  • Påverkan av talet (dysartri, dysfasi)
  • Orientering, minne, spatial funktion, uppmärksamhetsstörning
  • Observera ofrivilliga rörelser, ansiktsmotorik, avklädning (patientens motorik).

Orienterad x 3 är en förkortning för att patienten är orienterad till tid, rum och person. Observera att även personer med demens kan sitt personnummer länge och väl.

Patienten stående

  • Gångmönster
  • Tå- och hälgång
  • Rombergs prov
  • Finger-näsförsök
  • Nigsittning och uppresning

Patienten sittande

  • Ögonbottnar (n. II)
  • Synfält enligt Donders (n. II)
  • Ögonrörelser (nn. III, IV, VI)
  • Nystagmus
  • Ptos
  • Pupillstorlek och ljusreaktion
  • Ansiktsmotorik (n. VII)
  • Hörsel (n. VIII)
  • Svalgreflex, svalgasymmetri (nn. IX, X)
  • Tungmotorik (n. XII)
  • Diadokokinesi (DDK).
  • Fingerspel
  • Armar uppåt sträck (Grassét)
  • Muskelkraft i armar (fingerspretning och axelabduktion)
  • Reflexer i biceps, triceps, brachioradialis, patella, achilles.

Patienten liggande

  • Sensibilitet för smärta och vibration (ansikte, distalt arm och ben)
  • Tonus i hand, armbågs- och knäleder
  • Häl-knä försök
  • Babinskis tecken
  • Reflexer i armar och ben

Lokalstatus

Vid behov görs specifika och djuplodande undersökningar av enskilda områden.

Leder

Inspektion: Normal hud? Rodnat? Inflammerat? Felställd?

Palpation: Värmeökad? Rörlighet?

Rörlighet undersöks i alla ledriktningar. Rörelseinskränkning kvantifieras.

Referenser

  1. Medvetslöshet, differentialdiagnostik. Ulf Martin Schilling. Internetmedicin.se
  2. Neurologstatus, Distriktsläkare.com
  3. Kompendium anamnes och status. Jarl Hellman. Uppsala universitet.
error: Innehållet är skyddat.
EKG Lathund fickhandbok pdf ladda ner

Gratis fickhandbok

Gå med i vårt nyhetsbrev och få vår fickhandbok för EKG-tolkning!

Lär dig EKG-tolkning på riktigt