Anamnes
Principer för bemötandet diskuterades i kapitlet Den Kliniska Konsultationen. Här diskuteras medicinska aspekter av anamnesen.
Anamnes är fundamental för all medicinsk diagnostik. Noggrann anamnes bör resultera i en diagnos i majoriteten av alla patientfall. Anamnesen behöver oftast kompletteras med kroppsundersökning (status) och ibland blodprover, radiologisk utredning eller andra undersökningar för att fastställa diagnosen. En bra anamnes börjar med att man läser patientens journal och annan relevant dokumentation innan. Konsultationen inleds med att du presenterar dig, välkomnar patienten och om nödvändigt berättar om strukturen för besöket. Anteckna på papper om du vill det. Öppna frågor som ”Vad söker du för idag?”, ”Hur kan jag hjälpa dig idag?”, ”Hur mår du?” används för att inleda anamnesen. Hjälp patienten att brodera ut sin berättelse. Säkerställ att du frågat om patientens föreställningar, förväntningar och farhågor. När patientens berättelse leder till att du inringat en eller ett par differentialdiagnoser kan du övergå till mer slutna frågor för att skärpa diagnostiken. Avbryt patienten om det är nödvändigt för att fokusera på det aktuella problemet. När patienten är färdig kan du sammanfatta vad du uppfattat och uppmana patienten att korrigera eller komplettera.
Dokumentation av anamnes (mall)
1. Kontaktorsak
Kontaktorsak är första rubriken och skall beskrivas med en eller ett par ord. Kontaktorsaken kan vara en diagnos. Här noteras också om patienten inkommer på remiss, akut, planerat, via ambulans och om någon ackompanjerar patienten. Exempel på kontaktorsaker:
- ”Bröstsmärta”,
- ”Uppföljning av huvudvärk”
- ”Blodiga kräkningar”
- ”Dekompenserad hjärtsvikt, kommer med ambulans”
- ”Uppföljning hjärtinfarkt, remiss Dr Svensson, medicinmotttagningen”.
2. Aktuellt
En sammanfattning av patientens aktuella problem. Huvudproblemet skall beskrivas så att en kollega skall kunna uppfatta essensen i anamnesen genom att läsa dessa rader. Följande frågor behöver ofta belysas:
- Vad är problemet?
- Var sitter problemet/smärtan/obehaget/besväret?
- Hur känns det?
- När började problemet?
- Hur började problemet?
- Hur uttalat är problemet/smärtan?
- Hur har besvären utvecklats över tid? Har något ändrats? Försvunnit? Tillkommit?
- Förekommer andra (associerade) problem samtidigt?
- Blir besvären bättre eller sämre av något?
Använd patientens egna ord och formuleringar. Ersätt inte patientens ord och formuleringar med medicinska termer eftersom din tolkning kan vara felaktig.
Under denna rubrik noteras patientens föreställningar, förväntningar och farhågor.
3. Nuvarande sjukdomar
Alla nuvarande sjukdomar skall listas.
4. Tidigare sjukdomar
Sjukdomar som patienten tidigare haft dokumenteras också.
Att extrahera information om tidigare och nuvarande sjukdomar är ibland lättare sagt än gjort. Exempelvis upplever inte alla med diabetes att det är en sjukdom, eftersom de inte nödvändigtvis har några symtom. Likaledes kan en patient som drabbats av en hjärtattack anse att den inte längre har kranskärlssjukdom eftersom hjärtattacken är flera år gammal och alla behandlingar är klara. Patientens definition av sjukdom kan således skilja sig från din definition. Det innebär att man ofta får ställa indirekta frågor, som t ex ”Har du någonsin varit inlagd på sjukhus?”, ”Har du någonsin blivit opererad?”, ”Använder du några läkemedel?” osv för att klargöra tidigare och nuvarande sjukdomar.
Ställ dessa frågor även om du har journaluppgifter. Om patienten ifrågasätter varför du ställer frågor som finns i journalen så kan du svara att det är ditt jobb att vara noggrann.
Glöm inte att notera sjukdomsduration. Att dokumentera ”Diabetes” är mindre informativt än ”Diabetes, sjukdomsduration 25 år”.
Under denna rubrik noterar du även förekomst av riskfaktorer.
5. Aktuella läkemedel
Ange läkemedel, styrka, dosering och beredningsform. Exempelvis ”Atorvastatin, tabl, 20 mg, 1×1”.
Doseringsanvisning kan göras i fritext (”en dagligen”), med multiplikation (n x n) eller med klockslagen (1+1+1+1). En tablett klockan 08:00 kan skrivas som ”1×1” eller ”1+0+0+0”. Två tabletter klockan 08:00 kan skrivas ”2×1” eller ”2+0+0+0”. Två tabletter fyra gånger per dag skrivs som ”2×4” eller ”2+2+2+2”.
Notera om patienten har Apodos.
Noter om patienten använder hälsokostpreparat.
Noter om patienten använder receptfria läkemedel.
Notera patientens compliance/adherence (följsamhet) till behandlingarna. Fråga ”Tar du alla tabletterna?”, ”Hur ofta hoppar du över tabletter?”.
Fråga om patienten tar droger.
6. Överkänslighet (Allergier)
Allergiska reaktioner på läkemedel, kontrastmedel och andra substanser skall alltid efterfrågas och dokumenteras. Både patienter och vårdpersonal förväxlar olika typer av allergiska reaktioner.
| Äkta allergisk reaktion (typ 1 reaktion) | Anafylaxi (anafylaktisk reaktion): ödem, urtikaria, andningssvårigheter |
| Biverkning | Många läkemedel kan orsaka utslag, klåda, illamående, diarré, trötthet och huvudvärk, etc. Dessa är inte äkta allergiska reaktioner och det föreligger ingen nämnvärd risk för anafylaxi. |
| Toxisk effekt | Överdosering av läkemedel kan ha toxiska effekter. Kontrollera alltid mot beskrivningen i FASS. |
| Läkemedelsinteraktion | Vissa biverkningar är ett resultat av interaktioner mellan läkemedel. |
Typ 1 reaktion (äkta allergi) medieras av IgE (immunoglobulin E). Reaktionen startar omedelbart efter kontakt med allergenen. Första gången man påträffar allergenen brukar man dock inte få en fulminant allergisk reaktion. Det förklaras av att man först måste sensitiseras (bilda antikroppar) mot allergenen. Vid nästa möte med allergenen kan då en fulminant allergisk reaktion utvecklas.
7. Naturliga funktioner
Sömn, avföringsvanor, fiktion, viktutveckling.
8. Socialt
Levnadsvanor, kostvanor, civilstatus, familjesituation, yrke/sysselsättning/arbetslöshet, boendeförhållande.
För äldre personer är boendesituation viktig, särskilt avseende behov i hemmet, gånghjälpmedel, rollator, hemtjänst osv.
Här noteras också om patienten är rökare (dokumentar antal paketår) och/eller snusare. Alkoholvanor dokumenteras (antal enheter alkohol per vecka). Vid misstanke om alkoholmissbruk eller riskbruk görs CAGE eller AUDIT.
Vid misstanke om infektionssjukdomar skall resor kartläggas.
Exempel på frågor:
- Hur bor du? Bor du ensam? Har du familj?
- Arbetar du? Med vad?
- Hur ser situationen hemma ut?
- Klarar du dig hemma? Vem handlar och lagar mat? Kan du ta dig in och ut ur bostaden?
- Har du familj, vänner eller grannar som kan hjälpa dig?
En enhet alkohol: 1 enhet = 8g etanol = 1 spritmått = 1/2 glas vin = 33 cl öl.
Paketår cigaretter: 20 cigaretter/dag I 1 år är 1 paketår rökning. Ett paketår innebär alltså att man rökt 20 cigaretter per dag i 1 år. Två paketår innebär att man rökt 20 cigaretter per dag i 2 år. Om man röker 10 cigaretter per dag i 2 år så har man rökt 1 paketår.
9. Hereditet (ärftlighet)
Notera om förstagradssläktingar (mor, far, syskon, barn) drabbats av sjukdom, särskilt i ung ålder. Notera sjukdomar, debutålder, dödsorsaker.
10. Bedömning (preliminär bedömning, PBD)
Här görs en sammanfattning av (1) vem patienten är, (2) aktuella problemet och (3) sannolika diagnoser och fortsatt planering.
Exempel: ”Man med diabetes, hypertoni och dyslipidemi, söker för molande bröstsmärtor som sedan två dygn föreligger i vila. EKG visar ST-sänkningar. Tolkas som instabil angina och får 500 mg ASA, ticagrelol 180 mg. I samråd med HIA-jour Dr Peter Petersson läggs patienten på HIA.”
