Förmaksflimmer: utredning, handläggning, behandling

För behandling och handläggning av akut förmaksflimmer, se Förmaksflimmer: akut

Översikt

• Förmaksflimmer är den vanligaste takyarytmin i Sverige, liksom i resten av världen. Förekomst av förmaksflimmer är starkt korrelerat med ålder. Prevalensen är <0.5% bland personer <50 år; 10% bland personer ≥80 år; 2–3% i hela befolkningen. Livstidsrisken är 25%. Prevalensen kommer öka under kommande år eftersom befolkningen blir äldre och mortalitet i kardiovaskulära sjukdomar minskar, varför fler kommer att utveckla och leva med förmaksflimmer (Lip et al).
• Ett förmaksflimmer skall föreligga >30 sekunder för att betraktas som signifikant (diagnostiskt). Detta är en diagnostisk gräns som använts i de flesta studier.
• Patienter med förmaksflimmer har oftast även förmaksfladder.
• I 50% av fallen med nydebuterat förmaksflimmer hittar man ingen utlösande orsak (Magnani et al).
• Vid nydebuterat eller akut förmaksflimmer konverterar ca 70% till sinusrytm spontant inom 48 timmar (Pluymaekers et al). Man kan därför avvakta åtgärder under första dygnet. Spontan konvertering är mindre sannolikt om det finns en kvarstående utlösande orsak till arytmin (hjärtsvikt, lungemboli, infektion, etc).
• De flesta fall orsakas förmaksflimmer av elektrisk instabilitet i vänster förmaks lungvener (Haissaguerre et al). Lungvensisolering är en effektiv metod för behandling av förmaksflimmer (Wazni et al).
• Kardiovaskulär risk och långtidsöverlevnad är starkt avhängig av att (1) reducera kammarfrekvensen, antingen genom frekvenskontroll eller rytmkontroll, (2) behandla komorbiditet och (3) förhindra tromboembolism (stroke, perifera embolier) med hjälp av antikoagulation.
• De flesta patienter med förmaksflimmer behandlas genom frekvenskontroll, vilket innebär att man med hjälp av beta-blockerare, digoxin, verapamil eller diltiazem försöker hålla kammarfrekvensen så normal som möjligt. Inget av dessa läkemedel kan konvertera förmaksflimmer till sinusrytm (de har ingen antiarytmisk effekt). Alternativet till frekvenskontroll är rytmkontroll, vilket innebär att man använder antiarytmika (dronedarone [Multaq®], flekainid [Tambocor®], amiodarone [Cordarone®]) för att konvertera till och bibehålla sinusrytm. Rytmkontroll är svårare att uppnå och sköts som regel på kardiologklinik.
• Förmaksflimmer är oftast inte livshotande. Däremot kan komplikationer i form av stroke, perifer embolisering och hjärtsvikt resultera i avsevärd morbiditet och mortalitet. Den årliga incidensen stroke är mellan 1% och 20%, beroende på komorbiditet (se CHA₂DS₂-VASc). Var sjätte stroke orsakas av förmaksflimmer.
• I Sverige genomförs inte rutinmässig screening för förmaksflimmer. Screening kan göras med Holter-EKG, tum-EKG, loop recorder och sannolikt även smarta klockor (Apple Watch är FDA-godkänt; Perez et al).
• Subkliniskt förmaksflimmer innebär att man på Holter-EKG, pacemaker eller via loop recorder identifierat förmaksflimmer hos en asymtomatisk individ. I denna patientgruppen är det vetenskapliga underlaget bristfälligt.
• Patienter med normofrekvent förmaksflimmer (kammarfrekvens 50-100 spm) har antingen frekvensreglerande läkemedel (beta-blockerare, digoxin, verapamil, diltiazem) eller nedsatt AV-överledning. Beakta risken för bradykardi i samband med konvertering till sinusrytm i denna patientgrupp.
• Patienter som behandlas med antiarytmika (flekainid, amiodaron, dronedaron, etc) bör följas på hjärtmottagningen. Övriga kan följas i primärvården om komorbiditeten inte indikerar att medicinmottagning eller kardiologmottagning krävs för uppföljningen.

Förmaksflimmer är generellt enkelt att frekvensreglera. Förmaksfladder är generellt svårt att frekvensreglera. Rytmkontroll är en mer avancerad behandlingsstrategi och sköts av kardiolog och hjärtsjuksköterska.

Inläggningsindikationer

• Hemodynamisk påverkan.
• Hjärtsvikt.
• Akut koronart syndrom.
• Förmaksflimmer utlöst av behandlingsbar orsak.

Stabila och opåverkade patienter med nyupptäckt förmaksflimmer kan behandlas i öppenvården om det finns (1) en plan för utredning och uppföljning (inklusive beslut om konvertering, utredningar, antikoagulation, frekvenskontroll) samt (2) möjlighet att följa upp patient (även telefonledes) om en vecka. Remiss för ekokardiografi (UCG) skall skickas så snart diagnosen har etablerats.

Klassifikation av förmaksflimmer

Klassifikation utifrån genes

Denna klassifikation används ibland i kliniska sammanhang.

Typ	Definition
Primärt förmaksflimmer	Förmaksflimmer som uppkommer i frånvaro av akut sjukdom.
Sekundärt förmaksflimmer	Förmaksflimmer som uppkommer sekundärt till akut sjukdom/tillstånd (infektion, förgiftning, operation, thyretoxikos, etc)

Klassifikation enligt ESC

Denna klassifikation är den officiella som rekommenderas av ESC (Hindricks et al).

Typ av förmaksflimmer	Definition enligt ESC
Nyupptäckt förmaksflimmer	Förmaksflimmer som inte diagnostiserats tidigare, oavsett dess varaktighet, eller förekomst/svårighetsgrad av flimmerrelaterade symtom.
Paroxysmalt förmaksflimmer	Förmaksflimmer som terminerar spontant eller efter intervention inom <7 dagar från debut.
Persisterande förmaksflimmer	Förmaksflimmer som föreligger kontinuerligt ≥7 dagar, inklusive episoder som termineras genom konvertering.
Långvarigt persisterande förmaksflimmer	Kontinuerligt förmaksflimmer med >12 månader varaktighet, där strategin är rytmkontroll.
Permanent förmaksflimmer	Förmaksflimmer som accepteras av patienten och läkaren, och det görs inga ytterligare försök att återställa/upprätthålla sinusrytm. Om man beslutar att ånyo försök nå rytmkontroll så skall tillståndet omklassificeras som långvarigt permitterande förmaksflimmer.

Tvetydiga termer (bör inte användas enligt Hindricks et al, ESC):

• Lone atrial fibrillation (’lone AF’): Termen lone AF har tidigare använts för att indikera att ett förmaksflimmer saknar en orsak. Numera anser man att det finns en orsak till förmaksflimmer hos varje patient, varför termen inte längre skall användas.
• Valvulärt och icke-valvulärt förmaksflimmer: Valvulärt förmaksflimmer innebär att patienten har en måttlig eller svår vänstersidig kalffsjukdom (särskilt mitralisklaff) eller mekanisk klaff. Dessa flimmer är svårare att behandla och medför högre risk för tromboembolism.
• Kroniskt förmaksflimmer: Denna termen har under åren haft varierande definition och skall undvikas eftersom den saknar patofysiologisk och behandlingsmässig innerbörd.

Riskfaktorer och orsaker till förmaksflimmer och förmaksfladder

• Hypertoni.
• Hypertensiv kris.
• Rökning.
• Fetma, övervikt.
• Diabetes typ 1. Diabetes typ 2. Graviditetsdiabetes.
• Sömnapné (OSAS).
• KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom).
• Pulmonell hypertension.
• Lungemboli.
• Hypoxi.
• Hyperkapni.
• Alkoholism.
• Narkotika, kokain, amfetamin, metamfetamin.
• Beta-stimulerare (norepinefrin, epinefrin, dobutamin).
• Teofyllin.
• Koffein.
• Autonom dysfunktion.
• Kardiomyopati (med eller utan hjärtsvikt).
• Hjärtsvikt.
• Myokardischemi, akut hjärtinfarkt.
• Perikardit, myokardit, perimyokardit.
• Klaffsjukdom (med eller utan ökning av LAP).
  • Aortastenos (AS).
  • Aortainsufficiens (AI).
  • Mitralisinsufficiens (MI).
  • Mitralisstenos (MS).
  • Trikuspidalisstenos (TS).
  • Trikuspidalisinsufficiens (TI).
• Hjärtkateterisering (PA-kateter, PCI).
• Sepsis, infektion, pneumoni, urinvägsinfektion.
• Dehydrering.
• Övervätskning.
• Genetiskt orsakat förmaksflimmer
• Elektrolytstörningar (hypokalemi, hypomagnesemi).
• Adrenergt pådrag: smärta, aggression, hjärnblödning, stroke
• Postoperativ stress och inflammation, särskilt hjärtoperationer
• Hypotermi.
• Feokromocytom.
• Hypertyreos, thyreotoxikos (ovanlig orsak till förmaksflimmer).
• Subarachnoidalblödning, ischemisk stroke.
• Trauma.

Även om ett förmaksflimmer debuterar under akut sjukdom, och således har en tydlig utlösande orsak, så skall behovet av antikoagulantia prövas.

Patofysiologi

Se kapitel: EKG vid Förmaksflimmer.

Symptom på förmaksflimmer

Patienter som presenterar sig i öppenvården har ofta lättare och mer ospecifika symptom. Vissa har asymtomatiska förmaksflimmer. Patienter med akut debut kan ha uttalade kardiopulmonella symptom eller till och med dekompensation (hjärtsvikt). Vanliga symtom:

• Hjärtklappningar (palpitationer)
• Känsla av oregelbunden puls
• Trötthet
• Illamående
• Bröstsmärta, obehagskänsla
• Obehag upp mot halsen, käkarna, axlarna, armarna
• Hjärtsvikt
• Hemodynamisk instabilitet till följd av takykardi

Vid uppföljning av patienter med förmaksflimmer använder man EHRA score för att skatta symtombörda. EHRA score bör journalföras kontinuerligt.

EHRA I	Inga symtom.
EHRA IIa	Lätta symtom som inte påverkar daglig aktivitet.
EHRA IIb	Besvär som endast måttligt påverkar daglig aktivitet.
EHRA III	Svåra/mer uttalade besvär som inskränker daglig aktivitet.
EHRA IV	Invalidiserande besvär.

Anamnes

Anamnes för ställningstagande till elkonvertering

• När började symptomen? Kunde patienten tydligt känna debuten?
  • Om patienten inte är antikoagulerad är konvertering (elkonvertering, farmakologisk) möjlig att genomföra om flimmerdurationen är <48 timmar och strokerisk betraktas som låg.
  • Om patienten är adekvat antikoagulerad så spelar durationen och strokerisken ingen roll; elkonvertering kan genomföras.
• När åt patienten mat senast?
  • Patienten måste vara fastande i 6 timmar innan elkonvertering (sövning) kan göras. 
  • Farmakologisk konvertering kan göras utan fasta. Det är dock önskvärt att ändå låta patienten fasta i 6 timmar eftersom akut elkonvertering kan krävas.
• Om patienten använder antikoagulantia: har patienten ätit alla tabletter NOAK? Om den äter warfarin (Waran) bör man granska PK-INR under senaste månaden för att vara säker på att PK-INR varit inom terapeutiskt intervall.

Dokumentera symptomdebut och tidpunkt för senaste måltid. Ordinera fasta frikostigt.

Allmän anamnes

• Hereditet för förmaksflimmer?
• Finns det en utlösande och reversibel orsak?
• Feber, hosta, infektionssymtom, dehydrering?
• Alkohol? Andra droger?
• Sympatikomimetika?
• Yrke?
• Har patienten pågående eller genomgånget akut koronart syndrom? Angina?
• Har patienten hjärtsvikt, med eller utan akut dekompensation?
• Bensvullnad? Dyspné? Hjärtsviktssymptom?
• Thyreoidasjukdom?
• DVT? Lungemboli?

Kontrollera

• Kontrollera aktuellt och alla tidigare EKG. Förmaksflimmer missas ofta vid EKG-tolkning.
• Klaffsjukdom? Vänsterkammarsvikt? Dilaterade förmak? Vid samtliga dessa tillstånd är det hög risk för att förmaksflimmer skall recidivera kort tid efter konvertering.
• Har ekokardiografi (UCG) gjorts? Förelåg hjärtsvikt? Förmaksstorlek? Klaffsjukdom?

Status

• EKG.
• Hjärtfrekvens. Puls. Syrgasmättnad (POX).
• Blodtryck.
• Feber?
• Hjärtsvikt?
• Thyreoidea?
• DVT?
• Eventuellt: blodgas.

Blodprover

• Alla patienter:
  • Blodstatus
  • CRP
  • TSH, T4, T3.
  • Leverstatus
  • Na, K, kreatinin, eGFR
  • PK-INR (särskilt om patienten använder warfarin).
  • Leverstatus (inför framtida behandlingsval).
• Misstanke om lungemboli: D-dimer (eventuellt).
• Misstanke om akut koronart syndrom: troponin I (TnI) eller troponin T (TnT).
• Vid misstanke om hjärtsvikt: NT-pro-BNP

EKG vid förmaksflimmer

• 

• 

• 

• 

• 

Se kapitel: EKG vid Förmaksflimmer.

• Helt oregelbunden hjärtfrekvens.
• Inga synliga P-vågor.
• Om baslinjen är vågig så är vågorna oregelbundna i frekvens och morfologi (grovvågigt flimmer). Oftast är baslinjen oscillerande med små/fina vågor (f-vågor).
• QRS-tiden kan inte användas för att avgöra om förmaksflimmer föreligger. QRS-tiden är normal (<120 ms) om depolarisation av kamrarna är normal. QRS-tiden är förlängd (≥120 ms) om depolarisation av kamrarna är onormal.
• Kammarfrekvensen (hjärtfrekvensen) kan inte användas för att avgöra om förmaksflimmer föreligger. Oftast är dock kammarfrekvensen >100 slag/min (takykardi) men den kan vara <50 slag/min.
• Ju högre kammarfrekvensen är, desto mer regelbunden kan kammarfrekvensen förefalla under förmaksflimmer.
• På telemetri uppvisar förmaksflimmer tydliga variationer i kammarfrekvens (hjärtfrekvens) under tiden arytmin föreligger.

EKG vid pre-exciterat förmaksflimmer

Se även EKG-boken: Pre-excitation (Wolff-Parkinson-White syndrom, WPW)

• Oregelbunden kammarfrekvens, inga synliga P-vågor, QRS-morfologi varierar, vissa QRS-komplex är breda.

EKG vid förmaksfladder

Se även EKG-boken: Förmaksfladder.

• Vid förmaksfladder ses ofta distinkta vågor (F-vågor) som ger baslinjen ett sågtandat mönster i avledning II. I avledning V1 ses positiva P-vågor vars utseende skiljer sig från sinus-P-vågorna.
• Vid förmaksfladder brukar förmaksfrekvensen (frekvensen som beräknas med F-vågorna) vara ca 300/min (>250/min). Om överledningen är 2:1 så resulterar det i en kammarfrekvens på 150 slag/min.
• På telemetri karaktäriseras förmaksfladder av att kammarfrekvensen (hjärtfrekvensen) är mycket konstant (med väldigt små eller inga variationer under tiden arytmin föreligger).

Bedside UCG (ekokardiografi)

• Ejektionsfraktion (EF)? Klaffvitier? Förmaks- och kammardimensioner? Regionalitet? Kammarfunktion?
• Skatta CVT (centralenöst tryck). Hypovolemi?
• B-lines på lungultraljud?

Om patienten har lågt CVT, frånvaro av B-lines på lungor och ingen misstanke om lungödem, så bör man överväga att ge vätska tidigt.

Lungröntgen

Fråga efter pneumothorax, infiltrat, tecken till hjärtsvikt och pleuravätska.

CT (datotomografi)

Vid misstanke om lungemboli eller aortapatologi.

Ekokardiografi på klinfys

Ekokardiografi görs företrädesvis när kammarfrekvensen är normaliserad, eftersom flera parametrar är svåra att skatta vid takykardi.

Behandling av förmaksflimmer

Akut behandling

För behandling vid hemodynamisk påverkan eller uttalade symtom, vg se Förmaksflimmer: akut.

Långsiktig behandling

Följ nedanstående algoritm för evidensbaserad handläggning av förmaksflimmer.

1. Allmänna råd

• Rökstopp.
• Viktnedgång om överviktig, särskilt om ablation planeras.
• Träna 3-4 timmar/vecka med måttlig intensitet (snabb promenad). Detta ökar inte risken för förmaksflimmer.
• Att avstå alkohol minskar antal flimmerepisoder.
• Att avstå kaffe minskar antal flimmerepisoder.
• Överlämna patientinformation.
• Hänvisa till flimmerskola om sådan finns att tillgå.

2. Utred, behandla och optimera kardiovaskulära riskfaktorer och komorbiditet (exempelvis hypertoni, diabetes, sömnapné, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt).

3. Korrigera elektrolytrubbningar (särskilt kalium, magnesium)

4. Antikoagulation (strokeprevention)

Terminologi: NOAK = nya orala antikoagulantia. DOAK = direkt orala antikoagulantia. NOAK och DOAK är samma sak.

Alla patienter med förmaksflimmer skall bedömas avseende risk för stroke, TIA och systemisk embolisering. Detta görs oftast med CHA₂DS₂-VASc.

Engelska	Svenska	Definition	Poäng
C (Congestive Heart failure)	Hjärtsvikt	HFPEF eller HFREF	1
H (Hypertension)	Hypertoni	All form av hypertoni, inklusive välbehandlade hypertoni.	1
Age ≥75 years	Ålder ≥ 75 år		2
Diabetes	Diabetes	All form av diabetes	1
Stroke/TIA/Emboli	Stroke / TIA / Tromboembolism		2
Vascular disease	Kärlsjukdom	Kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt, PCI, CABG, perifer arteriell sjukdom, aterosklerotiska plack i aortabågen	1
Age 65-74 years	Ålder 65-74 år		1
Sex category	Kvinna		1

Poäng på CHA2DS2-VASc	Man	Kvinna
0	Erbjud inte	Erbjud inte
1	Erbjud	Erbjud inte
2 eller fler	Erbjud	Erbjud

• Den absoluta merparten av alla patienter skall erbjudas antikoagulation.
• I princip skall alla som är 65 år och äldre erbjudas antikoagulation.
• Om man har endast 1 poäng pga kvinnligt kön behöver antikoagulation inte erbjudas.

NOAK föredras framför warfarin (Waran). I följande fall väljs ändå warfarin:

• Om patienten drabbats av stroke/TIA/emboli under behandling med NOAK.
• Absolut indikation för warfarin (mekaniska hjärtklaffar).
• Måttlig till svår klaffsjukdom (mitralstenos).
• Njursvikt som gör att NOAK är kontraindicerat.

Poäng på CHA2DS2-VASc	Årlig trombosrisk
0	0.3%
1	1.0%
2	3.3%
3	5.3%
4	7.8%
5	11.7%
6	15.9%
7	18.4%
8	17.9%
9	20.3%

Antikoagulation

• Antikoagulantia minskar risken för stroke med 60% till 80%.
• Preparat:
  • Hämning av trombin: dabigatran (Pradaxa)
  • Hämning av Faktor Xa: apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto).
• Acetylsaliciylsyra (ASA, Trombyl) har ingen eller mycket liten effekt på trombosrisk, men medför signifikant blödningsrisk.
• Antikoagulation är indicerat vid alla typer av förmaksflimmer (oavsett klassifikation).
• Antikoagulation kanske reducerar risken för demens till följd av kronisk mikroembolisering.
• Använd CHA₂DS₂-VASC som beslutsstöd för behandling med antikoagulation. Använd inte CHA₂DS₂-VASC om patienten har mitralisstenos (måttlig-svår), mekanisk klaff eller HCM. Dessa skall ha antikoagulation.
• NOAK kräver inte bridging (användning av heparin tills antikoagulativ effekt uppnåtts), eftersom effekten inträder omedelbart. NOAK medför inga restriktioner avseende kost. Warfarin kräver bridging och kostrestriktioner.
• Av alla NOAK är det endast dabigatran (Pradaxa®) som kan reverseras med antidot (Praxbind®, 5 g i.v).

Kontraindikationer för antikoagulantia

• Pågående blödning
• Hjärnblödning i anamnesen.
• Trombocytopeni (TPK<50).
• Hypertoni >180 mmHg systoliskt.

Antikoagulation innan elkonvertering

• Patienten skall vara adekvat antikoagulerad i 3 veckor innan elkonvertering kan göras. Om fortsatt antikoagulation inte är indicerad (0 poäng CHA₂DS₂-VASc för män och 1 poäng CHA₂DS₂-VASc för kvinnor) skall antikoagulation ändå fullföljas till 4 veckor efter lyckad elkonvertering.
• Patienter som inte kan uthärda 3 veckor väntan på konvertering kan konverteras tidigare (även samma dag) förutsatt att TEE utesluter förekomst av förmakstromb (vänster förmak). Antikoagulation skall då startas direkt.

Preparat	Produkt	Dos	Effekt jmf warfarin
Warfarin	Waran		Referens
Apixaban	Eliquis	5 mg x 2 normaldos. 2.5 mg x 2 om två av följande kriterier uppfyllda: ålder ≥ 80 år, kroppsvikt ≤ 60 kg eller s-kreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l).	Samma effekt på ischemisk stroke. ↓ risk för allvarliga blödningar. Reducerar mortalitet med 11%.
Dabigatran	Pradaxa	150 mg x 2 normaldos. 75 mg x 2 om eGFR 15-30 ml.	Med dos 150 mg ses ↓ risk för ischemisk stroke och IKB, men ↑ risk för GIB. Med lägre doser ses jämförbar effekt på ischemisk stroke och ↓ risk för allvarliga blödningar.
Edoxaban	Lixiana	60 mg x 1 normaldos. 30 mg x 1 om eGFR 15–50 ml.	Samma risk för ischemisk stroke och ↓  risk för allvarliga blödningar. 14% lägre risk för CV död. Högre risk för ischemisk CVI vid eGFR >95.
Rivaroxaban	Xarelto	20 mg x 1 normaldos. 15 mg x 1 om eGFR 15-50 ml.	Samma risk för ischemisk stroke och allvarliga blödningar, men ↓ risk för fatala blödningar, inklusive IKB.

Förmaksplugg

• Indicerat när antikoagulantia är kontraindicerat.
• Används vid icke-valvulärt flimmer och CHA₂DS₂-VASc ≥ 2.

5. Bedöm blödningsrisk

HASBLED används för att estimera blödningsrisk. Beslut om antikoagulation skall generellt inte påverkas av blödningsrisken. HASBLED indikerar hög blödningsrisk vid 3 eller fler poäng. Om HASBLED 3 poäng eller mer skall modifierbara riskfaktorer för blödning åtgärdas och en plan för monitorering och uppföljning ska etableras.

Bokstav	Betydelse	Poäng
H	Hypertoni, systoliskt blodtryck >160 mmHg.	1
A	Abnormala njurprover Abnormala leverprover	1/styck
S	Stroke	1
B	Blödning	1
L	Labilt PK-INR	1
E	Äldre (eng. elderly), 65 år eller sköra patienter	1
D	Droger som påverkar blödningsrisk (ASA, NSAID, alkohol).	1

6. Frekvenskontroll eller rytmkontroll

Bedöm om frekvenskontroll är tillräckligt eller om ambitionen skall vara rytmkontroll. Frekvenskontroll kan skötas i primärvården, medan rytmkontroll kräver specialistklinik, åtminstone inledningsvis. Det finns ett visst vetenskapligt stöd för att rytmkontroll ger minskad morbiditet och mortalitet.

Faktorer som talar för att frekvenskontroll bör väljas:

• Asymtomatiskt eller lätt symtomatiskt förmaksflimmer.
• Om flera tidigare försök att bibehålla sinusrytm misslyckats.
• Ju äldre patienten är, desto bättre strategi är frekvenskontroll. Riskerna med antiarytmika och för återfall i förmaksflimmer är hög bland äldre.
• Dålig compliance (följsamhet).

Frekvenskontroll

Målet är att nå en kammarfrekvens på ca 80 slag/minut (class IIa, level B). Högre kammarfrekvens (<110 spm) rekommenderas äldre och personer som har svårt att uthärda bradykardiepisoder.

• Frekvenskontroll är generellt en ofarlig strategi och den absolut vanligaste behandlingen vid förmaksflimmer.
• Preparat: beta-blockerare (metoprolol, bisoprolol), kalciumflödeshämmare (verapamil, diltiazem), digoxin.
• Det finns data som talar för att diltiazem är bättre än metoprolol för frekvenskontroll. Diltiazem och verapamil kan dock inte ges till patienter med akut hjärtsvikt eller sänkt ejektionsfraktion (EF).
• Beta-blockerare kan användas vid hypertyreos och thyreotoxikos.
• Beta-blockerare kan ges till de flesta med KOL eller astma. Vid uttalad obstruktivitet kan bisoprolol testas, eller så avstås beta-blockerare.
• Digoxin har lägst risk för hypotension. Det tar minst 3 timmar innan maximal effekt av digoxin uppnås efter påbörjad digitalisering.

Preparat	Produkt	Underhållsdos	Övrigt
Metoprolol	Seloken, generika	50-200 mg/dag	Kan försämra hjärtsvikt i akutskedet.
Bisoprolol	Emconcor, generika	2.5 – 10 mg/dag	Kan försämra hjärtsvikt i akutskedet.
Diltiazem	Cardizem, generika	120-240 mg 1-2 gånger dagligen	Ges inte vid hjärtsvikt. Bra alternativ vid svår luftvägsobstruktion. Kontraindicerat vid pre-excitation (WPW). Kombineras inte med beta-blockerare. Leder till ökad koncentration digoxin i blodet.
Verapamil	Isoptin Retard, generika	120-240 mg 1-2 gånger dagligen	Ges inte vid hjärtsvikt. Bra alternativ vid svår luftvägsobstruktion. Kontraindicerat vid pre-excitation (WPW). Kombineras inte med beta-blockerare. Leder till ökad koncentration digoxin i blodet.
Digoxin	Digoxin	0.13 – 0.25 mg/dag	Kan ges vid hjärtsvikt. Kan adderas till beta-blockad eller kalciumhämmare. P-Kalium kontrolleras alltid innan digoxin ges (digoxin är särskilt pro-arytmogent vid hyperkalemi).
Amiodaron	Cordarone	200–400 mg x 1.	Kan ges vid nedsatt hjärtfunktion. Bra i akutskede. Sämre alternativ för långtidsbehandling pga biverkningar.

Beta-blockerare och kalciumflödeshämmare kombineras inte. Beta-blockerare och kalciumflödeshämmare används med stor försiktighet vid hjärtsvikt. Vid dekompenserad hjärtsvikt är digoxin och amiodaron bättre alternativ.

Digoxin kan adderas till beta-blockerare eller kalciumflödeshämmare (verapamil, diltiazem). Laddningsdos digoxin kan ges till alla, oavsett njurfunktion. Långtidsbehandling med digoxin behöver dosjusteras efter njurfunktion. Efter insättning av digoxin kontrolleras S-digoxin efter 5-7 dagar. Verapamil ökar S-digoxin (lägre dos digoxin behövs).

Rytmkontroll

Preparat	Produkt	Konverteringsdos	Underhållsdos	Övrigt
Amiodaron	Cordarone	Ja. 300 mg på 1 h, därefter 10–50 mg/h. Dygnsdos 900-1200 mg. Kan upprepas innan övergång till per oral behandling.	200–400 mg x 1	↑QT-tid. TdP sällsynt. Konverteringen dröjer ofta flera timmar. Interagerar med warfarin. På sikt lever- och lungtoxiskt.
Dronedaron	Multaq	Nej	400 mg x 2	Samma biverkningar som amiodaron, men mindre uttalade och mindre effektivt än amiodaron.
Flekainid	Tambocor	Ja. 300 mg per oralt x 1.	100–150 mg x 2.	Kontraindicerat vid strukturell hjärtsjukdom.
Sotalol	Sotacor	Nej	80-160 mg x 2	↑QT-tid. TdP sällsynt. Kontraindicerat vid strukturell hjärtsjukdom och IHD.
Propafenon	Rytmonorm	Ja. 600 mg per oralt x 1.	150-300 x 3	Kontraindicerat vid strukturell hjärtsjukdom och IHD.
Vernakalant	Brinavess	Viktbaserad infusion	–	Används endast för konvertering till sinusrytm
Prokainamid		–	–	Används inte i Sverige
Ibutilid	Corvert	–	–	Används inte i Sverige

Konvertering till sinusrytm (elkonvertering, farmakologisk konvertering)

För akut elkonvertering, se Förmaksflimmer: akut.

• Om flimmerdurationen är >48 timmar får konvertering endast försökas efter 3 veckor adekvat antikoagulation. Risk för stroke är 2-5% vid konvertering av förmaksflimmer med duration >48 timmar.
• Om flimmerduration är <48 timmar kan konvertering försökas direkt. Notera dock att strokerisk är hög vid (1) samtidig mitralisstenos, (2) höga CHA₂DS₂-VASc poäng (2 för män, 3 för kvinnor), och (3) tidigare stroke / TIA / emboli, och då bör ändå antikoagulation föregå konverteringen.

Om man beslutar om elkonvertering skall patienten ges NOAK eller UFH (heparin) strax innan konverteringen och behandlingen (NOAK eller warfarin) skall fortsätta i 4 veckor efter konverteringen; undantaget från 4 veckor antikoagulation efter konvertering är patienter med flimmerduration <24 timmar och med låg poäng på CHA₂DS₂-VASc (1 poäng män, 2 poäng kvinnor).

Ablation (lungvensiolsering) 

Indikationer

• Se lokala vårdprogram. Kan provas vid paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer om man inte beslutat sig för frekvenskontroll. Cirka 70% besvärsfria i 12 månader.
• Om HFREF med NYHA 2–4 bör ablation övervägas (Marrouche et al).
• Om frekvens- och rytmkontroll misslyckas kan ablation av AV-nod (His-ablation) göras efter implantation av pacemaker.

Utvärdering av behandling

• Frekvenskontroll kan utvärderas med anamnes och 12-avlednings-EKG. Holter, UCG och arbets-EKG görs i särskilda situationer (bedöma flimmerbörda, arbetsförmåga, pulsreaktion under arbete).
• Patienten ska följas upp en månad efter konvertering.

Pre-exiterat förmaksflimmer

• Definition: Förmaksflimmer med överledning via accessorisk retledningsbana mellan förmak och kammare.
• Ger högre kammarfrekvens eftersom AV-nodens fysiologiska refraktäritet kan förbigås. Ger mycket hög kammarfrekvens (>200 slag/min) och kan leda till kammarflimmer (VF, ventrikelflimmer) och hjärtstillestånd.
• Rytmen är snabb (>200 slag/min), oregelbunden, med varierande och breda QRS-komplex och ofta varierande R-amplituder. Fusionsslag kan ses.
• Läkemedel som inhiberar eller reducerar överledning via AV-noden är kontraindicerade eftersom inhibition av AV-nod leder till att samtliga impulser överleds via extrabanan, varvid ett ventrikelflimmer (VF) kan uppkomma.
• Behandling: Elkonvertering.

Förmaksfladder

• Svårt att frekvensreglera.
• Brukar inte vara långvarigt och konverterar ofta spontant till sinusrytm. Kan bli persisterande eller permanent, särskilt efter interventioner i förmaken.
• Samma handläggning. Enklare att elkonvertera (50 J räcker).

Referenser

1. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Gerhard Hindricks, Tatjana Potpara, Nikolaos Dagres, Elena Arbelo, Jeroen J Bax, Carina Blomström-Lundqvist, Giuseppe Boriani, Manuel Castella, Gheorghe-Andrei Dan, Polychronis E Dilaveris, Laurent Fauchier, Gerasimos Filippatos, Jonathan M Kalman, Mark La Meir, Deirdre A Lane, Jean-Pierre Lebeau, Maddalena Lettino, Gregory Y H Lip, Fausto J Pinto, G Neil Thomas, Marco Valgimigli, Isabelle C Van Gelder, Bart P Van Putte, Caroline L Watkins, ESC Scientific Document Group. Eur Heart J . 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.
2. Atrial fibrillation. Gregory Y. H. Lip, Laurent Fauchier, Saul B. Freedman, Isabelle Van Gelder, Andrea Natale, Carola Gianni, Stanley Nattel, Tatjana Potpara, Michiel Rienstra, Hung-Fat Tse & Deirdre A. Lane. Nature Reviews Disease Primers volume 2 (2016).
3. Atrial fibrillation: current knowledge and future directions in epidemiology and genomics Jared W Magnani 1, Michiel Rienstra, Honghuang Lin, Moritz F Sinner, Steven A Lubitz, David D McManus, Josée Dupuis, Patrick T Ellinor, Emelia J Benjamin Circulation . 2011 Nov 1;124(18):1982-93. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.039677.
4. N Engl J Med . 2019 Nov 14;381(20):1909-1917. doi: 10.1056/NEJMoa1901183. Large-Scale Assessment of a Smartwatch to Identify Atrial Fibrillation Marco V Perez 1, Kenneth W Mahaffey 1, Haley Hedlin 1, John S Rumsfeld 1, Ariadna Garcia 1, Todd Ferris 1, Vidhya Balasubramanian 1, Andrea M Russo 1, Amol Rajmane 1, Lauren Cheung 1, Grace Hung 1, Justin Lee 1, Peter Kowey 1, Nisha Talati 1, Divya Nag 1, Santosh E Gummidipundi 1, Alexis Beatty 1, Mellanie True Hills 1, Sumbul Desai 1, Christopher B Granger 1, Manisha Desai 1, Mintu P Turakhia 1, Apple Heart Study Investigators.
5. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. Nikki A H A Pluymaekers 1, Elton A M P Dudink 1, Justin G L M Luermans 1, Joan G Meeder 1, Timo Lenderink 1, Jos Widdershoven 1, Jeroen J J Bucx 1, Michiel Rienstra 1, Otto Kamp 1, Jurren M Van Opstal 1, Marco Alings 1, Anton Oomen 1, Charles J Kirchhof 1, Vincent F Van Dijk 1, Hemanth Ramanna 1, Anho Liem 1, Lukas R Dekker 1, Brigitte A B Essers 1, Jan G P Tijssen 1, Isabelle C Van Gelder 1, Harry J G M Crijns 1, RACE 7 ACWAS Investigators. Randomized Controlled Trial N Engl J Med . 2019 Apr 18;380(16):1499-1508. doi: 10.1056/NEJMoa1900353. Epub 2019 Mar 18.
6. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure Nassir F Marrouche 1, Johannes Brachmann 1, Dietrich Andresen 1, Jürgen Siebels 1, Lucas Boersma 1, Luc Jordaens 1, Béla Merkely 1, Evgeny Pokushalov 1, Prashanthan Sanders 1, Jochen Proff 1, Heribert Schunkert 1, Hildegard Christ 1, Jürgen Vogt 1, Dietmar Bänsch 1, CASTLE-AF Investigators. N Engl J Med . 2018 Feb 1;378(5):417-427. doi: 10.1056/NEJMoa1707855.
7. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation Oussama M Wazni 1, Gopi Dandamudi 1, Nitesh Sood 1, Robert Hoyt 1, Jaret Tyler 1, Sarfraz Durrani 1, Mark Niebauer 1, Kevin Makati 1, Blair Halperin 1, Andre Gauri 1, Gustavo Morales 1, Mingyuan Shao 1, Jeffrey Cerkvenik 1, Rachelle E Kaplon 1, Steven E Nissen 1, STOP AF First Trial Investigators. N Engl J Med . 2021 Jan 28;384(4):316-324.
8. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins M Haïssaguerre 1, P Jaïs, D C Shah, A Takahashi, M Hocini, G Quiniou, S Garrigue, A Le Mouroux, P Le Métayer, J Clémenty. N Engl J Med . 1998 Sep 3;339(10):659-66. doi: 10.1056/NEJM199809033391003.
9. Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I, et al. Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol. 2013;62(13):1187-1192. doi:10.1016/j.jacc.2013.04.089.
10. 10.Andrade JG, Verma A, Mitchell LB, et al. 2018 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol. 2018;34(11):1371-1392. doi:10.1016/j.cjca.2018.08.026
11. 11.Ballard DW, Reed ME, Singh N, et al. Emergency Department Management of Atrial Fibrillation and Flutter and Patient Quality of Life at One Month Postvisit. Ann Emerg Med. 2015;66(6):646-654.e2. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.04.011
12. 12.Barrett TW, Storrow AB, Jenkins CA, et al. The AFFORD clinical decision aid to identify emergency department patients with atrial fibrillation at low risk for 30-day adverse events. Am J Cardiol. 2015;115(6):763-770. doi:10.1016/j.amjcard.2014.12.036
13. 13.Friberg L, Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39(6):453-460. doi:10.1093/eurheartj/ehx579
14. 14.January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons [published correction appears in Circulation. 2019 Aug 6;140(6):e285]. Circulation. 2019;140(2):e125-e151. doi:10.1161/CIR.0000000000000665
15. 15.Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J Am Coll Cardiol. 2011;57(2):173-180. doi:10.1016/j.jacc.2010.09.024
16. 16.Lip GY. Recommendations for thromboprophylaxis in the 2012 focused update of the ESC guidelines on atrial fibrillation: a commentary. J Thromb Haemost. 2013;11(4):615-626. doi:10.1111/jth.12140
17. 17.Nuotio I, Hartikainen JE, Grönberg T, Biancari F, Airaksinen KE. Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic complications. JAMA. 2014;312(6):647-649. doi:10.1001/jama.2014.3824
18. 18.Oral H, Souza JJ, Michaud GF, et al. Facilitating transthoracic cardioversion of atrial fibrillation with ibutilide pretreatment. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854. doi:10.1056/NEJM199906173402401
19. 19.Passman R, Bernstein RA. New Appraisal of Atrial Fibrillation Burden and Stroke Prevention. Stroke. 2016;47(2):570-576. doi:10.1161/STROKEAHA.115.009930
20. 20.Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-1100. doi:10.1378/chest.10-0134
21. 21.Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM, et al. Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2019;380(16):1499-1508. doi:10.1056/NEJMoa1900353
22. 22.Steinberg BA, Kim S, Thomas L, et al. Lack of concordance between empirical scores and physician assessments of stroke and bleeding risk in atrial fibrillation: results from the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) registry. Circulation. 2014;129(20):2005-2012. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008643
23. 23.Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Outcomes for Emergency Department Patients With Recent-Onset Atrial Fibrillation and Flutter Treated in Canadian Hospitals. Ann Emerg Med. 2017;69(5):562-571.e2. doi:10.1016/j.annemergmed.2016.10.013
24. 24.Stiell IG, Sivilotti MLA, Taljaard M, et al. Electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. Lancet. 2020;395(10221):339-349. doi:10.1016/S0140-6736(19)32994-0
25. 25.Sundararajan K, Strbian D, Sundararajan S. Evaluation of patients for paroxysmal atrial fibrillation after ischemic stroke. Stroke. 2013;44(12):e168-e170. doi:10.1161/STROKEAHA.113.003163