Huvudvärk

• >90% av kvinnor och 75% av män i åldern 20-30 drabbas av intermittent huvudvärk. Incidens minskar med ökad ålder. Efter 70 års ålder är incidens 50% bland kvinnor och 25% bland män. Godartad huvudvärk förekommer således hela livet.
• Smärtreceptorer (nociceptorer) finns i blodkärl, hjärnhinnor, periost och muskulatur. Hjärnparenkym saknar nociceptorer.
• Diagnostik baseras på diagnoskriterier men vid misstanke om sekundär huvudvärk bör allvarliga etiologier uteslutas.
• Primär huvudvärk: inkluderar migrän, Hortons huvudvärk, och spänningshuvudvärk. Primär huvudvärk innebär att en organisk orsak saknas. Dessa huvudvärksformer har god långtidsprognos.
• Sekundär huvudvärk: inkluderar en lång rad orsaker, t ex hjärntumör, blödning, subaraknoidalblödning, etc. Vid sekundär huvudvärk finns en organisk förklaring. Prognos avhängig av etiologi..

De absolut vanligaste diagnoserna är migrän och huvudvärk av spänningstyp (spänningshuvudvärk). Dessa handläggs som regel i primärvården.

Varningsflaggor för sekundär huvudvärk:

> Urakut debut av svår huvudvärk → misstänk subaraknoidalblödning.
> Huvudvärk med feber, påverkat allmäntillstånd, nackstyvhet → misstänk meningit, encefalit.
> Huvudvärk med smärtutstrålning mot nacke/rygg → subaraknoidalblödning, kärldissektion, meningit, encefalit.
> Fokalneurologiska bortfall eller synkopé vid debut → misstänk cerebrovaskulär insult.
> Personlighetsförändring → encefalit, meningit, hjärntumör
> Debut efter 50 års ålder → ospecifikt men oftast tecken på sekundär huvudvärk.
> Ömma temporalisartärer, tuggclaudicatio → misstänk temporalisarterit (jättecellsarterit)
> Huvudvärk med förändrad karaktär, särskilt om tilltagande → tumör, läkemedelsinducerad huvudvärk, temporalisarterit, intrakraniell blödning, stroke.
> Huvudvärk vid fysisk ansträngning → oftast godartat, men blödning och karotisdissektion måste beaktas.
> Vid graviditet → sinustrombots, karotisdissektion, vertebralisdissektion, hypofysinfarkt.
> Immunsupprimerande → cerebral abscess, meningit, hjärntumör
> Synstörning → trångvinkelglaukom, temporalisarterit, ökat intrakraniellt tryck (t ex hjärntumör).
> Blödningsbenägenhet (warfarin, NOAK, ASA, DAPT, koagulationsrubbning) → intrakraniell blödning.
> Missbruk med amfetamin, kokain → intrakraniell blödning.

Anamnes och status vid huvudvärk

Anamnes

• Vilken karaktär har huvudvärken?
• Hur ofta och när kommer huvudvärken?
• Har det blivit bättre eller sämre över tid?
• Har huvudvärkens karaktär ändrats över tid?
• Föreligger andra symtom samtidigt med huvudvärken? T ex aura (vid migrän), illamående, kräkningar, feber, synpåverkan.
• Vilka läkemedel använder patienten? NSAID, kalciumantagonister, kärlvidgande läkemedel, läkemedel som kan öka intrakraniellt tryck (tetracyklin, doxycyklin), opioider, koffein, ergotamin och triptaner, kan ge huvudvärk. Långvarig användning av analgetika kan läkemedelsinducerad huvudvärk.

Status vid huvudvärk

• Allmäntillstånd
• Orientering till tid, rum, person.
• Minnesförmåga och sinnesstämmning.
• Kroppstemperatur: feber tyder på infektion, men förekommer vid blödning och tumörer.
• Blodtryck – kan var kausal orsak till huvudvärk, liksom utgöra riskfaktor för hjärnblödning.
• Muskuloskeletal
  • Nackstyvhet (meningism) som vid meningit / encefalit?
  • Palpera muskler och muskelfästen i nacke, axlar, skalp, käke.
  • Palpera och knacka på bihålorna → ömma som vid sinuit?
  • Palpera temporalisartärer → inflammerade som vid temporalisarterit?
  • Undersök mobilitet i halskotpelare.
• Nervstatus: Hela nervstatus görs. Särskilt fokus på följande parametrar:
  • Fokus på högre cerebrala funktioner.
  • Ögonbottenundersökning: papillödem?
  • Synfältsundersökning enligt Donders: defekter i synfält?
  • Pupillreaktion och ljusreflex?
  • Undersök ansiktsmimik: facialispares?
  • Sensibilitet, finmotoroik, grovmotorik, muskelstyrka och reflexer undersöks i armar (inklusive Grassét), bålen, benen (inklusive Babinskis tecken)
  • Koordinationstester (finger-näs, DDK, häl-knä).
  • Gång- och balansförmåga?

Utredningar vid huvudvärk

Anamnes räcker oftast för diagnos. Vid tveksamhet, dvs vid misstanke om sekundär huvudvärk, skall blodprover, neuroradiologi och lumbalpunktion övervägas.

Blodprover

• Blodstatus
• CRP, SR
• Elektrolyter, kreatinin
• Tyreoideaprover (TSH, T4, T3)

Radiologi och övrigt

Vid misstanke om sekundär huvudvärk skall neuroradiologi, i första hand med datortomografi (CT), övervägas. Lumbalpunktion görs vid misstanke om infektion eller blödning.

Normal CT-hjärna utesluter inte subaraknoidalblödning.

Primär huvudvärk

Huvudvärk av spänningstyp (spänningshuvudvärk)

• Vanligaste formen av huvudvärk. Ses i alla åldrar, även barn. Frekvensen avtar med åldern.
• Karaktär: molande, tryckande, som ett hårt band runt huvudet. Kan sitta endast i pannana, nacken eller bakhuvudet.
• Svårighetsgrad: besvärande men vardagsaktiviteter kan oftast genomföras.
• Duration: från 30 minuter till flera dagliga episoder under flera dygn.
• Utlösande orsaker: ångest, depression, stress, illabefinande, dålig arbetsställning, fysisk inaktivitet, bettproblematik, whiplash, commotio, cervikal spondylos.
• Kan vara episodisk eller kronisk.
• Oftast långdragen anamnes.
• Behandling:
  • I första hand åtgärda misstänkt utlösande orsaker.
  • Vid behov: paracetamol, ASA.
  • Överväg: fysioterapi, KBT, psykoterapi.
  • Tricykliska antidepressiva (TCA) kan hjälpa ibland.

Migrän

Stroke är en mycket ovanlig komplikation till migrän. Risken högst om man använder p-piller, som därför bör undvikas om man har migrän.

Migrän med aura

• 20% av alla med migrän uppvisar aurafas, som då föregår själva huvudvärken. Vissa patienter har alltid aura, medan andra har aura ibland.
• Aura definieras som neurologiska fenomen, oftast synfältsstörning i form av ljusa prickar, blixtar eller starka sick-sacklinjer (flimmerskotom) homonymt i båda ögonens synfält. Typiskt att flimmerskotom övergår i temporärt synfältsbortall.
• Aura varar mellan 5 och 60 minuter. Ovanligt med aura >60 minuter.
• Aura i form av ensidiga parestesier, domningar, dysfasi eller hallucinationer är ovanligt.
• Status migränosus: migrän med duration över 72 timmar.
• Kronisk migrän: >15 episoder/månad i 3 månader, utan uppenbar förklaring.
• Överkonsumtion av analgetika kan leda till läkemedelsinducerad huvudvärk.
• Behandling
  • Kausal behandling: stress, alkohol, dåliga vardagsrutiner, sömnbrist, psykosociala problem.
  • Vid huvudvärk: vila i mörkt rum, sov, lugn och ro.
  • NSAID och paracetamol vid huvudvärk.
  • Metoklopramid 10 mg p.o vid illamående.
  • Triptaner, ergotamin, dihydroergotamin (peroralt, nasalt, rektalt, subkutant).
    • Receptfria alternativ: Zomig Nasal (2,5 mg/ml, 5 mg/ml), tabl 50 mg sumatriptan.
  • Profylax mot migrän:
    • Betablockerare. Propranolol 80–160 mg; metoprolol 50–200 mg/dag. Dosökning under ett par veckor.
    • Specialist- eller licenspreparat: Pizotifen, topiramat, amitryptilin, valproat, flunarizin.

Läkemedelsinducerad huvudvärk

Överanvändning av analgetika kan ge huvudvärk av spänningstyp eller migrän. Ju mer analgetika man använder, desto högre risk.

Behandlas genom avgiftning upp till 2 månader. Under avgiften blir huvudvärken initialt sämre, och därefter bättre.

Hortons huvudvärk

• Prevalens 1 / 1000 personer. 5 gånger vanligare bland män.
• Debuterar i tonåren. Debuterar sällan efter 60 års ålder.
• Kommer ofta i perioder och då har man dagliga attacker.
• Karaktär: Mycket svår ensidig huvudvärk, oftast värst kring ena ögat och tinningen. Smärtan är skärande coh borrande. Alltid ensidig.
• Duration: 15 minuter – 3 timmar.
• Vid attack får man även ögonrodnad, tårar, nästäppa. Ibland mios och ptos.

Ansträngningsutlöst huvudvärk

Drabbar oftast män. Explosiv huvudvärk, oftast svår. Erinrar symtomatiskt om subaraknoidalblödning. God prognos.

Allvarlig huvudvärk

Urakut debut (åskknallshuvudvärk)

• Subaraknoidalblödning (SAB)
• Icke rupturerat arteriellt aneurysm
• Karotisdissektion
• Vertebralisdissektion
• Sinustrombos
• Hypertensiv kris
• Intrakraniell blödning
• Hypofysapoplexi (t ex hos gravida)
• Trångvinkelglaukom
• Cerebralt vasokonstriktionssyndrom

Gradvis insättande

• Subduralhematom
• Infektiösa CNS-processer → feber, systemisk infektion.
• Tumör/metastaser
• Idiopatisk intrakraniell hypertension (”pseudotumor cerebri”)

Övriga orsaker

• Glaukom
• Sinuit
• Jättecellsarterit (temporalisarterit)
• Bettproblematik / käkledsproblematik
• Cerikal spondylos
• Nackmuskelsmärta
• Hypertoni
• Depression
• PTSD
• Anemi
• Njursvikt
• Läkemedelsbiverkan (NSAID, kalciumantagonister, SSRI)

Allvarlig huvudvärk

Plötsligt isättande (åskknallshuvudvärk)

Definition: akut och svår huvudvärk som når max intensitet inom någon minut.

• Subaraknoidalblödning (SAB)
• Icke rupturerat arteriellt aneurysm
• Karotisdissektion
• Vertebralisdissektion
• Sinustrombos
• Hypertensiv kris
• Intrakraniell blödning
• Hypofysapoplexi (t ex hos gravida)
• Trångvinkelglaukom
• Cerebralt vasokonstriktionssyndrom

Gradvis insättande

• Subduralhematom
• Infektiösa CNS-processer → feber, systemisk infektion.
• Tumör/metastaser
• Idiopatisk intrakraniell hypertension (”pseudotumor cerebri”)

Referenser

Allvarlig huvudvärk – Janusinfo, Huvudvärk, översikt.

Huvudvärk, av Jan Hasselström, Martin Jägervall, Elisabet Waldenlind. Läkemedelsboken.