Akut buksmärta (akut buk)

Buksmärta är mycket vanligt inom akutsjukvård, öppenvård, slutenvård och primärvård. Handläggning av buksmärta beror till stor del på buksmärtans debut. Akut uppkommen buksmärta definieras som akut buk och kräver handläggning på akutmottagning. Distinktionen mellan akut buk och icke-akut buk är inte alltid tydlig, varför man vid tveksamhet skall handlägga tillståndet som akut buk. Handläggning av akut buk kräver att allvarliga och potentiellt livshotande tillstånd snabbt diagnostiseras och behandlas. Flertalet tillstånd som manifesterar med akut buksmärta kräver kirurgisk åtgärd och därför måste kirurgisk förmåga finnas tillgänglig. Differentialdiagnoserna är många (Figur 1) och med en noggrann anamnes och undersökning kan man oftast inringa en eller ett par sannolika diagnoser.

Numera görs CT-BUK på en stor andel av alla som söker med akut buk, särskilt på större akutmottagningar. CT-BUK med kontrast upptäcker alla differentialdiagnoser som behöver snabb kirurgisk åtgärd. Säkerställ alltid att det finns en indikation för att göra CT-BUK eftersom undersökningen medför joniserande strålning.

En opåverkad patient med normala undersökningsfynd och godartad anamnes kan handläggas inom primärvården eller polikliniskt via mottagningen.

Typer av buksmärta

Visceral buksmärta

Visceral buksmärta är diffust lokaliserad och molande.

Parietal buksmärta

Parietal buksmärta är mer lokaliserad och skarp.

Förlagd buksmärta (referred pain)

Förlagd smärta (referred pain) innebär att smärtan som upplevas i ett område/struktur härrör från patologisk process i ett annat område/struktur. Exempelvis kan gallstenssmärta orsaka smärtor i höger axel. Ibland kan en hjärtinfarkt, särskilt inferior hjärtinfarkt, endast manifestera med epigastralgi (buksmärta i epigastriet). Referred pain uppstår för att afferenta nervtrådar (från smärtreceptorer) delar nervbanor och neuron i ryggmärgen.

Mer om smärta och smärtmekanismer: Smärta och smärtbehandling

Ett tillstånd som inledningsvis ger visceral buksmärta kan progrediera och övergå i parietal buksmärta. Exempelvis brukar appendicit inledningsvis ge diffust lokaliserat obehag i nedre delen av buken. Allteftersom appendiciten fortskrider så drar sig smärtan nedåt höger fossa och smärtan blir skarpare och mer vällokaliserad.

Initial handläggning vid akut buk

• Flera differentialdiagnoser kan orsaka hemodynamisk påverkan eller kollaps. Snabb hemodynamisk bedömning skall alltid göras.
• Allmänpåverkan och graden av smärta är viktiga att beakta.
• Vid hemodynamisk instabilitet skall behov av IVA-vård och kirurgi bedömas omedelbart.

Åtgärder vid ankomst

1. Bedöm vitalparametrar (blodtryck, puls, oxygensaturation [POX], hjärtfrekvens).
2. Bedöm hur frekvent vitalparametrar behöver kontrolleras och om patienten behöver övervakas med telemetri.
3. Etablera venösa infarter.
   • Dra blodprover: blodstatus, kreatinin, elektrolyter (Na, K), leverstatus (ALAT, ASAT, BR, ALP, gGT), CRP och eventuellt lipas, amylas och procalcitonin. Vid misstanke om hemodynamiskt betydande blödning genomförs blodgruppering och BAS-test. Koagulationsprover i utvalda fall.
   • Ge vätskeinfusion (Ringer-Acetat, NaCl) vid behov vid behov, förutsatt att kontraindikationer inte föreligger (risk för aortaruptur, förvärring av aortadissektion, dekompenserad hjärtsvikt).
   • Ge läkemedel intravenöst om indikation föreligger (analgetika, bredspektrum antibiotika, etc).
4. 12-avlednings EKG för bedömning av myokardischemi
5. Urinprover
   • Urinsticka på vida indikationer.
   • Urinodling behövs oftast inte.
   • Hematuri talar för njursten, UVI, tumörer
   • I princip alltid uHCG (graviditet) på kvinnor i fertil ålder.
6. Ultraljud buk och (om kompetens finns) ekokardiografi.
7. Datortomografi (CT) om indikation finns
8. Beslut om tidig inläggning
   • Flytt till medicinklinik?
   • Inläggning på kirurgisk vårdavdelning?
   • Behov av IVA-vård?

Differentialdiagnoser till akut buksmärta

Som framgår i Figur 1 finns en lång rad orsaker till buksmärta. Bland differentialdiagnoserna finns bland annat kardiella, pulmonella, intestinala, infektiösa och vaskulära orsaker. Buksmärtans kvalitet, lokalisation och naturalförlopp utgör viktiga ledtrådar. Utifrån dessa ledtrådar fattas beslut om fortsatt handläggning.

Allvarliga eller potentiellt livshotande orsaker till akut buksmärta

• Akut myokardischemi (akuta koronara syndrom)
• Lungemboli.
• Lunginfarkt.
• Aortaaneurysm.
• Aortadissektion.
• Pankreatit.
• Appendicit med abscess och/eller påverkad hemodynamik.
• Perforationer (t ex ulcus).
• Akut tarmobstruktion
• Volvolus.
• Tarmischemi.
• Testistorsion
• Ektopisk graviditet.
• Pyelonefrit.
• Abscesser.
• Ovarialtorsion.
• Graviditetskomplikationer som hotar foster, placenta.
• Kolangit.
• Diabetes ketoacidos.
• Binjurebarkssvikt (Addisons sjukdom, Addisonkris).

Anamnes vid akut buksmärta

Utöver nedanstående parametrar skall anamnes inbegripa sedvanlig anamnestisk information (kön, ålder, yrke, etc):

• Feber. Kräkningar. Illamående. Ikterus (gulsot).
• Utlandsresor.
• Alkohol. Narkotika.
• Buksmärta
  • Debut: hur och när debuterade buksmärtan?
  • Lokalisation: var är smärtan lokaliserad?
  • Kvalitet: hur känns buksmärtan? Började det gradvis, plötsligt? Är smärtan molande, skärande, svidande, brännande, etc?
  • Utveckling: har smärtans kvalitet eller lokalisation ändrats över tid?
  • Smärtgrad: hur ont har patienten?
  • Lindrande och förvärrande faktorer: Lindras/förvärras smärtan av matintag, dricka vatten, ligga, sitta, röra sig, hosta etc.
• Naturliga funktioner kartläggas noggrant
  • Avföring
  • Vattenkastning
• Viktförändring: viktnedgång, viktuppgång?
• Reproduktionsorgan: symptom från gynorgan, penis, skrotum?
• Kardiopulmonella symptom?
• Tidigare graviditeter, sjukdomar, genomgången krirugi etc?
• Trauma?

Patienter som tidigare genomgått bukkirurgi har med stor sannolikhet adherenser, och dessa kan orsaka tarmobstruktion.

Tarmobstruktion skall också misstänkas bland patienter som inte haft avföring eller gasavgång, liksom patient med malignitet eller bråck (tarmslyngor kan fasta i bråckportar).

Buksmärta hos gravid kvinna, eller kvinna i fertil ålder, kan alltid vara ektopisk graviditet, vilket måste uteslutas.

Mycket svår buksmärta utan tydligt bukstatus (mjuk och relativt oöm buk vid palpation) bör föra tankarna till tarmischemi (mesenterialkärlsocklusion); särskilt bland personer med förmaksflimmer, riskfaktorer för tromboembolism eller ateroskleros.

Mycket svåra buksmärtor skall också föra tankarna till aortadissektion (skärande buksmärta, oftast tilltagande men kan stanna upp), perforation (ventrikel, tarm), ektopisk graviditet, testistorsion, ovarialtorsion, aortaruptur.

Ileus ger intervallartade buksmärtor.

Patienter med njursten har svårt att sitta eller ligga stilla.

Alkoholism bör föra tankarna till hepatit och pankreatit.

Mycket höga triglycerider bör föra tankarna till pankreatit.

Peritonit (bukhinneinflammation)

Peritonit är inflammation i peritoneum och detta leder till uttalad buksmärta och ofrivilligt muskelförsvar vid palpation (défense musculaire). Peritonitstatus innebär att buken är hård och mycket öm vid palpation och detta är ett tecken på peritonit. Hosttest kan vara användbart; buksmärta vid framkallad hostning är tecken på peritonit. Själva peritoniten uppstår om blod, magsyra, galla, urin, tarminnehåll, abscess eller annan inflammerad struktur hamnar på peritoneum. En peritonit kan inledningsvis vara lokaliserad för att sedan bli mer generell.

Peritonit talar mycket starkt för kirurgisk etiologi.

Status vid akut buk

• Allmäntillstånd, vitalparametrar.
• Vätskestatus: dehydrerad? Dekompenserad?
• Hudkostym: ikterus? blekhet? perfusion?
• Kardiopulmonellt status.

Bukstatus

• Inspektion: distension? ärr? oregelbundenhet? ökad venteckning? hudteckning?
• Auskultation: finns tarmljud? Lyssna minst 1 min.
• Palpation:
  • Flektera i höft och knäled för att relaxera bukväggsmuskulatur
  • Börja palpera/perkutera där det inte gör ont.
  • Perkutera: normal perkussinston?
  • Palpera inledningsvis ytligt och gå djupare. Klargör om det gör ont vid palpation och hur ont det gör? Finns misstänkta tumörer? Ett ofribilligt bukförsvar är tecken på peritonit.
• Palpera buken igen efter en stund om nödvändigt.
• Rektalpalptatin (per rektum) vid misstanke om rektal patologi, GI-blödning, prostatit, prostatacancer,
• Kvinnor där gynekologisk orsak kan misstänkas bör genomgå gynundersökning
• Bråckportar skall alid undersökas, särskilt ljumskarna.

Stegrade tarmljud talar för ileus. Tarmparalys (tyst buk) innebär att inga tarmljud kan höras trots 90 sekunder auskultation. Tyst buk talar för kirurgisk etiologi.

Smärta vid tryck på gallblåsan kallas Murphys tecken (Murphy’s sign) och talar för gallsten eller kolecystit.

Smärta på platsen för appendix talar för appendicit.

Pulserande resistens i buken skall föra tankarna till aortaaneurysm.

Radiologiska undersökningar

• Slätröntgen thorax behövs oftast inte. CT-thorax för att utesluta allvarliga kardiopulmonella tillstånd som kräver kirurgisk åtgärd.
• Slätröntgen buk görs allt mer sällan, men kan visa distenderade tarmar, gas-vätskenivåer, främmandekropp, tarmobstruktion.
• Ultraljud buk blir allt vanligare: utmärkt för gynorgan, gallvägar, lever. Bra för pankreas och för att påvisa fri vätska i buken. Appendicit kan ofta diagnostiseras.
• CT-BUK upptäcker majoriteten av alla patologier, med mycket hög sensitivitet och specificitet. Medför dock joniserande strålning och bör göras med kontrast.
• MR-BUK har ingen plats i akut diagnostik.

Övriga åtgärder

• Smärtlindra patienten ordentligt.
• Besluta om patienten skall läggas in för observation.
• Besluta om patienten behöver åtgärd akut. Mer erfaren kollega bör värdera patientens tillstånd vid minsta tvivel.
• Besluta om patienten behöver KAD (urinkateter) för att följa diures.
• Besluta om bredspektrum antibiotika skall ges omedelbart.